Methodische Anforderungen an die Evidenzbasierung bei komplexen Interventionen Wolfgang Bödeker

Methodische Anforderungen an die Evidenzbasierung bei komplexen Interventionen Wolfgang Bödeker Dr. Wolfgang Bödeker BKK Bundesverband Abt. Statistik & Analysen Tel 0201 179 1370 boedekerw@bkk-bv.de

Was kommt? 1. Warum befassen wir uns mit Evidenzbasierung? 2. Wie geht Evidenzbasierung? 3. Was sind komplexe Interventionen? 4. Wie passt das zusammen? 5. Lösungen 6. Fazit

Warum befassen wir uns mit Evidenz?

Was ist Evidenz basierte Medizin (EBM) EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.

Was ist Evidenz basierte Medizin (EBM) Die Praxis der EBM erfordert die Integration der individuellen klinischen Erfahrung mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung und den einzigartigen Werten und Lebensverhältnissen des Patienten.

Die Cochrane Collaboration 1992: Gründung des UK Cochrane Centres 1993: Gründung der Cochrane Collaboration heute: weltweites Netzwerk von über 10.000 Wissenschaftlern, Ärzten, Entscheidungsträgern, Konsumenten aus ca. 80 Ländern mit dem Ziel, systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von medizinischen Interventionen zu erstellen, aktuell zu halten und zu verbreiten

Vorgehensweise der EBM 1. Formulierung einer konkreten und prinzipiell beantwortbaren Frage 2. Durchführung einer strukturierten, systematischen Recherche nach einschlägigen Studien und Übersichtsarbeiten 3. Qualitätsbewertung der einbezogenen Studien 4. formelle zusammenführenden Analyse der Studien, die Mindestanforderungen für eine valide Aussage erfüllen

Theorie der EBM Die Evidenzhierachie Randomisierte Kontrollierte +++ Studie (RCT) Kontrollierte Studie (CT) ++ Fallberichte + Expertenmeinung

Was sind komplexe soziale Interventionen? bedienen sich mehrerer sozialer Strategien (ÖA, OrgEnt, Beratung, ) sind kontextabhängig, verlaufsoffen, akteursplural Nach Noack, Trojan

Was sind komplexe soziale Interventionen? a number of separate elements which seem essential to the proper functioning of the interventions although the active ingedient of the intervention that is effective is difficult to specify UK Medical Research Council, nach Shepperd et al. 2009

Worum geht es? Programme höherer Komplexität Aktions- bzw. Politikprogramme (statt Angebotsprogrammen) unspezifische Adressaten (Öffentlichkeit, Medien, Bevölkerung, statt Individuen) Mischung aus Akteuren (Staat, Bürgergruppen, Marktsektor) Mischung aus politischen Bereichen (z.b. Umwelt, Soziales, Stadtentwicklung, Bildung) Mischung unterschiedlicher Interventionsansätze und Projekte Trojan 2001

Praxis der EBM Die Evidenzhierachie Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT) +++ Kontrollierte Studie (CT) Fallberichte Expertenmeinung

Was wird kritisiert? Komplex an EBM R C T Randomisierung nicht immer möglichsinnvoll Kontollgruppen nicht immer verfügbar Versuch nicht immer machbar Passt nicht zu kontextabhängig, verlaufsoffen, akteursplural

Was wird kritisiert? EBM an Komplex Unklare Fragestellung: Beispiel medizinische Rehabilitation Evidenz des sozialrechtlichen Konstrukts einer Versorgungskette (das Reha-System ) Evidenz der Programmgestaltung von indikationsbezogenen sozialmedizinischen Maßnahmen (das Reha-Programm ) Evidenz der Präventionsmaßnahme selbst (die Reha-Maßnahme ) Komplexität ist normativ Auf welcher Basis erfolgte die Planung der Intervention? Warum nicht einfacher? Y = F(x) was ist der Effekt, was die Intervention?

Lösung 1: Verzicht auf Evidenzbasierung Evidenzbasierung zielt auf die Frage, ob ein komplexer, spezieller Einzelfälle durch möglichst einfache Fundamentalitäten beschrieben werden kann. Rational: Vor einem kausal homogenen Hintergrund wahrnehmbare Effekte sind Folge der Intervention

Lösung 1: Verzicht auf Evidenzbasierung Evidenzbasierung ist grundsätzlich ein reduktionistischer Ansatz und basiert auf Subjekt-Objekt-Trennung Separierbarkeit von Objekten/Prozessen

Denn: falls Reduktion der Komplexität nicht möglich: Dann ist das System mit Intervention als ontologische Entität nur durch alle einzelnen Konstituenten gesamt beschreibbar. Ein Vergleich mit anderen ontologischen Entitäten ist nicht möglich, da kein kausal homogener Hintergrund vorhanden. Welches Kausalitätsmodell soll der Diskussion dann Sinn geben?

Falls Reduktion der Komplexität nicht möglich ist Für die traditionell eingestellten Ärzte,, ist Medizin eine Kunst, die auf der Intuition und dem Instinkt des Praktikers aufbaute: Intuition und Instinkt manifestieren sich im Verlauf des singulären Kolloquiums zwischen Arzt und Patient und führten zu einer Indikation, die aus der Individualität des betreffenden Falles resultierte. Jeder Versuch, diesen Fall mit einer generischen Kategorie zu vergleichen, würde die Spezifität dieser persönlichen Wechselwirkung und die auf Erfahrung begründete Intuition des Falls zerstören. (Desrosieres 2005, p 95)

Lösung 2: Überspringen methodischer Hindernisse 1. Wozu soll Evidenzbasierung dienen? 2. Wie kann Komplexität reduziert werden? 3. Wie können Methoden angepasst werden? Annahme: Zur Beschreibung der Welt sind nicht alle ihre Konstituenten erforderlich

1. Wozu soll Evidenzbasierung dienen: Zyklus von Evaluation und Qualitätssicherung Politische Entscheidung Projekte zu Erprobung Projektevaluation Evidenzbasierung Qualitätsstandards Politische Entscheidung

2. Wie kann Komplexität reduziert werden? 1. Nicht jede Intervention zur Verminderung sozialer gesundheitlicher Ungleichheit ist eine komplexe soziale Intervention 2. Reduktion der Komplexität möglich - Schärfen der Fragestellung - Spezifizieren der Intervention - Spezifizieren der Endpunkte Jede Menge kontrollierter und sogar randomisierter Interventionstudien in Cochrane Library 3. Zulassen schwächerer Studiendesigns

3. Wie können Methoden angepasst werden? Initiativen zur Evidenz von Gesundheitsförderung IUHPE Health Development Agency / National Health Service GPHPE GEP CRD EPPI WHO Health Evidence Network GUIDE Cochrane Collaboration = national = europäisch Centres for Disease Control and Prevention = international Campbell Collaboration

3. Wie können Methoden angepasst werden?

Fazit: Derjenige handelt evidenzbasiert, der sich aktiv um die vorliegende Evidenz kümmert, dieses Kümmern transparent macht und sein Handeln erkennbar daran ausrichtet. Er legt sich immer wieder Rechenschaft darüber ab, welche Qualität verfügbare Evidenz hat bzw. ob Evidenz ausreichender Qualität existiert (Windeler 2008)

Fazit: Was ist der Stand? - Komplexe Interventionen stellen keine grundsätzlich neuen Anforderungen an die Evidenzbasierung - Öffnung der EBM Adepten für nicht randomisierte, nicht kontrollierte Studiendesign und integrative Bewertungen - Zunehmende Wertschätzung von RCT bei den Kritikern von RCT - Erweiterung/Meidung des Evidenzbegriffs

aber: die Welt ist nicht lokal! Vielen Dank!

Y = F(x 1, x 2,,x n; c 1, c 2,,c n; ) + e Der Philosoph der tritt herein Und beweist euch, es müßt so sein: Das Erst wär so, das Zweite so, Und drum das Dritt und Vierte so, Und wenn das Erst und Zweit nicht wär, Das Dritt und Viert wär nimmermehr.

Der Anspruch bestimmt das Evidenzkonzept Mathematische Gewissheit eines Beweises Physikalische Gewissheit der sensorischen Evidenz Moralische Gewissheit von Aussage und Vermutung