Diagnostische Strategien: Dyspnoe Michael Beldoch, Dr. Susanne Anton, Julia Pfeiffer, Dr. Heike Seidel PD Dr. Alex Frydrychowicz
Lernziele Typische Ursachen der Dyspnoe, die mit radiologischen Verfahren diagnostiziert werden können Vorstellung der typischen radiologischen Verfahren und (Stufen-) Strategie zu deren Einsatz Typische Befundkriterien der einzelnen Krankheitsbilder
Systematische Befundung Rö-Thorax 1. Bildqualität 2. Fremdkörper 3. Zwerchfell 4. Pleura 5. Oberes Mediastinum 6. Herz 7. Hili 8. Lunge 9. knöcherner Thorax 10. weitere Aufnahmen/Ebenen
Fall 1 Anamnese / klinischer Befund: Mann, 20 J, asthenischer Typ, plötzlich beim Fußballspielen einsetzende und progrediente Dyspnoe, kein Husten, kein Fieber, schwaches AG und hypersonorer Klopfschall links Verdachtsdiagnose: Pneumothorax Diagnostik: Rö-Thorax
Fall 1
Fall 1 Zwerchfell links abgeflacht breiter hypertransparenter Pleuraspalt links ohne Lungenzeichung Geringer Tracheal- und Mediastinalshift nach rechts Geringe pulmonale Verdichtungen links basal Diagnose: Spannungspneumothorax links
Fall 1 Verlaufskontrolle bei abgeklemmter Bülaudrainage. Restpneumothorax? residualer Pneumothorax links apikal, max. Saumbreite von etwa 1,5 cm
Fall 2 Anamnese / klinischer Befund: Frau, 86 J, Z.n. ACVB bei 3-Gefäß KHK, seit mehreren Tagen progrediente Dyspnoe, Husten, kein Auswurf, kein Fieber, gering abgeschwächtes AG links basal, Knöchelödeme Verdachtsdiagnose: Pneumonie, kardiale Dekompensation, pulmonalvenöse Stauung Diagnostik: Labor unauffälliger Befund, EKG nicht wegweisend Rö-Thorax
Fall 2
Fall 2 Sternalzerklagen und 3 ACVB Markierungsringe einliegend Herz grenzwertig groß und mitral konfiguriert Aortensklerose Hili unschaf basoapikale Gleichverteilung peribronchiales Cuffing Kerley-Linien (Apikal, Basal, Central) feinfleckige, symetrische Infiltrate Diagnose: Stauungsinfiltrate bei kardialer Insuffizienz
Fall 2 In der Seitaufnahme Nachweis eines geringen dorsalen Pleuraergusses. Auf welcher Seite? links Silhouettenphänomen (durchgehender Zwerchfellschenkel rechts)
Fall 3 Anamnese / klinischer Befund: Frau, 58 J, seit paar Tagen progrediente Dyspnoe, Husten, gelblicher Auswurf, feinblasige RG und gering abgeschwächtes AG links, Abgeschlagenheit, Fieber Verdachtsdiagnose: Pneumonie Diagnostik: Labor BB Rö-Thorax positive Entzündungszeichen
Fall 3
Fall 3 Zwerchfell links unscharf abgrenzbar inhomogene Verschattung linkes MF und UF (feinfleckig konfluierende Infiltrate) positives Bronchopneumogramm Herzsilhouette links nicht abgrenzbar Diagnose: pneumonische Infiltrate Lokalisation: OL oder UL? Silhouettenphänomen
Fall 3 Pneumonie im basalen OL links (typische Pneumonie/Lobärpneumonie)
Fall 4 Anamnese / klinischer Befund: Mann, 67 J, seit Wochen progrediente Dyspnoe, Husten, kein Auswurf, aufgehobenes AG links basal, kein Fieber Verdachtsdiagnose: Pleuraerguss, Atelektase, Tumor Diagnostik: Labor BB keine Entzündungszeichen Rö-Thorax, Sonographie, ggf. Punktion
Fall 4
Fall 4 Zwerchfell links nur indirekt abgrenzbar homogene Verschattung linkes UF kein Bronchopneumogramm Herzsilhouette links nicht abgrenzbar Diagnose: Pleuraerguss links
Fall 4 Pleuraerguss unklarer Genese Welcher Zewerchfellschenkel ist abgrenzbar? rechts Silhouettenphänomen
Fall 5 Anamnese / klinischer Befund: Frau, 63 J, bekannte COPD, seit Monaten progrediente Dyspnoe, Husten, klarer Auswurf (AHA-Symptomatik) Verdachtsdiagnose: progredienter Lungengerüstumbau, Infektexazerbation der COPD Diagnostik: Labor keine Infektparameter Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax
Fall 5
Fall 5 Zwerchfell beidseits abgeflacht geringe retikuläre Zeichnungsvermehrung bipulmonal perihilär keine Infiltrate geringe Hypertransparenz UF bds. Erweiterte Interkostalräume und horizontal verlaufenden Rippen Diagnose: Lungenemphysem bei COPD, keine Infiltrate
Fall 6 Anamnese / klinischer Befund: Frau, 69 J, seit 2001 bekannte systemische Sklerose (Sklerodermie), seit Monaten progrediente Dyspnoe, kein Husten, kein Auswurf Verdachtsdiagnose: Lungengerüstumbau Diagnostik: Labor/BGA Rö-Thorax, CT-Thorax respiratorische Partialinsuffizienz
Fall 6
Fall 6 Recessus lateralis links teilverlegt retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung, betont basal Diagnose: V.a. fibrotischen Lungengerüstumbau Weiterführende Diagnostik mittels CT notwendig
Fall 6 In der ergänzenden CT-Thorax Nachweis intestitieller, feinretikulärer und teils nodulärer Zeichnungsvermehrung bipulmonal. Honigwaben. Lungenfibrose
Fall 7 Anamnese / klinischer Befund: Mann, 81 J, immobil, heute plötzlich einsetzende Dyspnoe, Husten, Hämoptösen, atemabhängiger Thoraxschmerz, geringes Fieber Verdachtsdiagnose: LAE, Tumor, Pneumonie Diagnostik: Labor BB EKG D-Dimere stark erhöht S-I Q-III - Typ Rö-Thorax, pulmonale CTA, Perfusions/Ventilationsszinthigraphie
Fall 7
Fall 7 Zwerchfell rechts unscharf abgrenzbar streifige Verdichtungen im rechten UF und keilförmig am Interlobärspalt Diagnose: V.a. LAE rechts basal / dd pneumonische Infiltrate weiterführende Diagnostik: CTA
Fall 7 In der pulmonalen CTA KM-Abbruch in den Mittellappenarterien und Hampton hump Diagnose: LAE im ML mit begleitendem Lungeninfarkt
Fall 7 Perfusions- / Ventilationsszinthigraphie als Alternative zur CTA. Anderer Patient mit einem Perfusionsdefekt im apikalen OL rechts. Diagnose: LAE im apikalen OL rechts
Fall 8 Anamnese / klinischer Befund: Frau, 62 J, Z.n. malignem Melanom am Oberarm, seit Wochen progrediente Dyspnoe, Husten, kein Auswurf, gelegentlich Fieber und Nachtschweiß, Gewichtsverlust Verdachtsdiagnose: Pneumonie, pulmonale Metastasen Diagnostik: Labor unauffälliger Befund Rö-Thorax, CT-Thorax, Skelettszinthigraphie, CCT
Fall 8
Fall 8 multiple, bipulmonale Fleckschatten unterschiedlicher Größe Diagnose: pulmonale Metastasen Weiterführende Diagnostik / Staging notwendig
Fall 8 In der Seitaufnahme ebenfalls Nachweis multipler Metastasen. In der ergänzenden CT-Thorax Nachweis bipulmonaler Rundherde aller Lungenlappen und unterschiedlicher Größe.
Fall 9 67 jährige Patientin Raucherin progrediente Belastungsdyspnoe Lungenfunktion unauffällig Rö-Thorax unauffällig Belastungs-EKG bei Arthrose nicht möglich
CTA der Koronararterien V.a. LAD Stenose Koro: LAD Stenose
Fall 10 63 jähriger Mann Bekannte 3-Gefäß KHK Eingeschränkte LV Funktion Dyspnoe
Stress MRT Myokardiale Ischämie
Zusammenfassung Typische Ursachen der Dyspnoe typische Befunkriterien - Pneumonie - COPD - Lungearterienembolie - Tumorerkrankungen - Pneumothorax - Pleuraerguss - Lungenfibrose - Herzinsuffizienz / KHK
Zusammenfassung Typische radiologische Verfahren - Röntgen Thorax Standardtechnik Behelfstechnik Qualitätsbeurteilung - weitere Verfahren in Abhängigkeit von Anamnese, Klinik, Labor, Rö-Th Computertomografie (CT) Pulmonalis-CTA Kardiale CTA Magnetresonanztomografie (MRT) Echokardiografie Angiografie (Herzkatheter)