Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein. Eingangsstempel der Behörde Aktenzeichen der Behörde Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab. Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden! 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde Auszug aus dem Familienbuch beifügen Namensänderungen bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim etc. An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage Aufenthaltstitel bei Kindern mit ausländischer ohne Staatsangehörigkeit (bitte Aufenthaltsberechtigung bzw. Aufenthaltserlaubnis beifügen) Das Kind / Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz - einer Aufenthaltsberechtigung nach 27 AuslG. - einer Aufenthaltserlaubnis nach 15 AuslG. - einer Aufenthaltserlaubnis nach 3 7a Aufenthaltsgesetz/EWG. - einer Anerkennung als Asylberechtigte/r Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil / Sterbeurkunde beifügen) vom Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) Stand: 01.07.2003 Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. 1
3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Beruf Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse Telefonnummer beschäftigt bei selbständig als krankenversichert bei Arbeitgeber, Firma genaue Bezeichnung Name der Krankenversicherungsanstalt Anschrift Anschrift Anschrift arbeitslos Zuständiges Arbeitsamt Rentenempfänger Zuständiger Rentenversicherungsträger Sozialhilfeempfänger Zuständiges Sozialamt besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.) besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl 4. weitere gemeinsame Kinder Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei 5. bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Die Vaterschaft ist anerkannt festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen 6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen 2 7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag nein ja, monatlich in Höhe von
Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von Betrag am Sind Vorauszahlungen / Abfindungszahlungen geleistet worden? nein ja, am für die Zeit von - bis Betrag Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? nein ja (bitte Nachweise beifügen) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? nein ja, in Höhe von 8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Betrag Art Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.b. Mietzahlungen für Ihre Wohnung, Tilgungen für gemeinsam aufgenommene Kredite, Übernahme von Kindertagesstättenbeiträgen in manchen Fällen auch Sachleistungen. Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? nein ja 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie der gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? nein ja, am Art und Weise, Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt? nein ja, am - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? nein ja, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? nein ja, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? nein ja, am Welche Rechtsanwältin / Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer 10. Leistungen von Anderen Waisenbezüge, Abfindungen Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenrente wird nicht bezogen wird bezogen von Grund des Nichtbezugs Bezeichnung der Stelle Betrag - monatlich - wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet / gewährt am Betrag Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am Betrag 3
Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz. - Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes. - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung Kinderzuschuss aus den gesetzlichen Rentenversicherungen. - eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebiets die von einer zwischen- überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und dem Kindergeld vergleichbar ist. - eine Leistung Dritter (z.b. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben.) - Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. das Kind selbst. Name, Bezeichnung, Anschrift eine andere Person. Sozialhilfe Wurde für das Kind Sozialhilfe beantragt? nein ja, bei Bezeichnung der Behörde / Sozialamt in Das Kind erhält Sozialhilfe von Bezeichnung der Behörde / Sozialamt in Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt. nein ja, bei Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in Ergebnis Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen) nein ja, von Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in für die Zeit von bis 11. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer Bankleitzahl Name der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers Geldinstitut 12. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund Pfleger ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers 4
Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt aufmerksam. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschussstelle. Zur Angabe der Daten im Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sind Sie gem. 60 ff. Sozialgesetzbuch Erstes Buch sowie 1 Abs. 3 UVG verpflichtet. Stand: 01.07.2003 I. Wer hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Berechtigt nach dem UVG ist das Kind. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen müssen deshalb in der Person des Kindes erfüllt sein. Ein Kind hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung, wenn es a) das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat und b) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, der - ledig, verwitwet geschieden ist - von seinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes dauernd getrennt lebt - dessen Ehegatte / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes für voraussichtlich sechs Monate in einer Anstalt untergebracht ist, und c) nicht nicht regelmäßig wenigstens in der nach Abschnitt III in Betracht kommenden Höhe Unterhalt von dem anderen Elternteil, wenn dieser gestorben ist, Waisenbezüge erhält. d) Ein ausländisches Kind hat einen Anspruch nur, wenn es der allein erziehende Elternteil im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung Aufenthaltserlaubnis ist. II. Wann besteht k e i n Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Der Anspruch ist ausgeschlossen, - wenn beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (unabhängig davon, ob sie miteinander verheiratet sind nicht), - wenn der Elternteil, bei dem das Kind lebt, heiratet (auch wenn es sich dabei nicht um den anderen Elternteil handelt) eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht, - wenn in der häuslichen Gemeinschaft von Kind und Elternteil auch ein Stiefvater eine Stiefmutter des Kindes ein Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes lebt (z.b. durch Heirat Wiederheirat des Elternteils, bei dem das Kind lebt, durch die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt), - wenn das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern sich z.b. in einem Heim in Vollpflege bei einer anderen Familie befindet, - wenn von z.b. zwei Kindern je eines bei einem der Elternteile wohnt und jeder der Elternteile für den vollen Unterhalt des bei ihm lebenden Kindes alleine aufkommt, - wenn der allein erziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchführung des UVG erforderlichen Auskünfte zu erteilen bei der Feststellung der Vaterschaft des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken, - wenn das Kind Unterhaltszahlungen in ausreichender Höhe (vgl. Abschnitt III) von dem anderen Elternteil bzw. demjenigen, der sich für den Vater des Kindes hält, erhält (Als Unterhaltszahlungen gelten z.b. auch die Zahlung von Kindertagesstättenbeiträgen und Mietzahlungen für die Wohnung, in der das Kind lebt, sowie die Tilgung gemeinsam aufgenommener Kredite für den Erwerb einer Eigentumswohnung bzw. eines Hauses.), - wenn der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat von der Unterhaltszahlung freigestellt worden ist. III. Wie hoch ist die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Die Unterhaltsleistung wird bis zur Höhe des für die betreffende Altersstufe maßgeblichen Regelbetrags nach der am Wohnort des Kindes geltenden Bestimmung der Regelbetrag-Verordnung gezahlt. Hiervon wird der Betrag eines halben Erstkindergeldes abgezogen, wenn der allein stehende Elternteil Anspruch auf das volle Kindergeld hat.
In Niedersachsen ergeben sich hieraus derzeit die folgenden Leistungsbeträge: Kinder bis zu 6 Jahren: 122,00 Kinder von 6 Jahren bis unter 12 Jahren: 164,00 Erhält das Kind (regelmäßig) Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils nach dessen Tod nach dem Tod eines Stiefelternteils Waisenbezüge, so werden diese von dem Betrag der o.g. Leistung nach dem UVG abgezogen. Nicht abgezogen werden sonstiges Einkommen des Kindes und das Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt. IV. Für welchen Zeitraum wird die Unterhaltsleistung nach dem UVG gezahlt? Die Unterhaltsleistung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Bei der Berechnung dieser Höchstleistungsdauer sind sämtliche Zeiten zu berücksichtigen, für die bereits eine Unterhaltsvorschussstelle Leistungen nach dem UVG für das Kind gezahlt hat. Auch Zeiten, für die das Kind die Unterhaltsleistung nach dem UVG zu Unrecht erhalten hat, sind auf die Höchstleistungsdauer anzurechnen. Die Zahlung endet spätestens, wenn das Kind das 12. Lebensjahr vollendet hat. Dieses gilt auch, wenn die Unterhaltsleistung noch nicht volle 72 Monate gezahlt worden ist. Die Unterhaltsleistung kann rückwirkend für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, soweit die in Abschnitt I genannten Voraussetzungen bereits in dieser Zeit erfüllt waren und es nicht an zumutbaren Bemühungen gefehlt hat, den anderen unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen. V. Welche Pflichten haben der allein erziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des Kindes, wenn sie die Unterhaltsleistung beantragt haben erhalten? Sie müssen nach der Antragstellung unverzüglich alle Änderungen der Unterhaltsvorschussstelle anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere - wenn das Kind nicht mehr ausschließlich bei dem allein erziehenden Elternteil lebt (z.b. wegen des Aufenthalts in einem Heim, bei Pflegeeltern, bei dem anderen Elternteil), - wenn der allein erziehende Elternteil heiratet (auch, wenn es sich bei dem Ehepartner nicht um den anderen Elternteil handelt) eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht, - wenn der allein erziehende Elternteil mit dem anderen Elternteil dem Stiefelternteil zusammen zieht, - wenn ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, - wenn sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren, - wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlt bzw. zahlen will, - wenn der andere Elternteil das Kind gestorben ist, - wenn für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird, - wenn sich die Anschrift des Kindes bzw. des allein erziehenden Elternteils die Bankverbindung des allein erziehenden Elternteils ändert. Bitte teilen Sie die (Wieder-)Heirat bzw. die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt, sowie den Umzug des Kindes von einem Elternteil zum anderen Elternteil vorab mit! Die fahrlässige vorsätzliche Verletzung der Mitteilungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden. Die Verletzung der Pflicht führt weiterhin zur Ersatzpflicht bzgl. gezahlter Leistungen (vgl. Abschnitt VI.). VI. In welchen Fällen muss die Leistung nach dem UVG ersetzt zurückgezahlt werden? Die Leistung nach dem UVG muss ersetzt zurückgezahlt werden, wenn - bei der Antragstellung fahrlässig vorsätzlich falsche unvollständige Angaben gemacht worden sind, - nach der Antragstellung die Mitteilungspflichten nach Abschnitt V dieses Merkblatts verletzt worden sind, - der allein erziehende Elternteil gewusst infolge Fahrlässigkeit nicht gewusst hat, dass die Voraussetzungen für die Zahlung der Unterhaltsleistung nicht erfüllt waren, - das Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (vgl. Abschnitt III). Die Ersatzpflicht beginnt nach Ablauf des Tages der Änderung der Verhältnisse. Ich habe eine Ausfertigung dieses Merkblattes erhalten, genau durchgelesen und verstanden. Ort, Unterschrift