Inhaltsverzeichnis Vorwort... VII Inhaltsverzeichnis... IX Abbildungsverzeichnis... XVII Tabellenverzeichnis... XVIII Abkürzungsverzeichnis... XIX Einleitung... 1 Gang der Darstellung... 3 1. Kapitel: Allgemeines... 5 A. Grundbegriffe... 5 I. Rationalisierung... 5 II. Rationierung... 6 III. Priorisierung... 7 IV. Gegenüberstellung von Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung... 9 B. Länderberichte... 11 I. Schweden... 11 1. Das schwedische Gesundheitssystem... 11 2. Priorisierung in Schweden... 12 II. Großbritannien... 15 1. Das britische Gesundheitssystem... 15 2. Priorisierung in Großbritannien... 17 IX
X III. Schweiz...18 1. Das schweizerische Gesundheitssystem... 18 2. (Keine) Priorisierung in der Schweiz und Besprechung des Urteils des Schweizerischen Bundesgerichts vom 23. November 2010... 20 a) Zum Sachverhalt... 20 b) Darstellung der Erwägungen... 21 c) Fazit... 23 C. Geltendes Recht und Rechtsprechung...24 I. Grundgesetz...24 1. Besonders zu beachtende Grundrechte... 24 2. Weitere Grundrechte... 26 a) Art. 12 Abs. 1 GG... 26 b) Art. 14 Abs. 1 GG... 28 II. Regelungen des Sozialgesetzbuches...29 III. Die Entwicklung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts...31 1. (Frühere) Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts... 31 2. Der Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005... 32 a) Zum Sachverhalt... 33 b) Darstellung der Entscheidungsgründe... 34 c) Fazit... 37 3. Aktuelle Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts... 40 2. Kapitel: Die Verfassungsmäßigkeit ausgewählter Verteilungskriterien...41 A. Formelle Kriterien...41 I. Art und Weise der Festlegung...41 II. Legitimation...43 1. Die Frage der demokratischen Legitimation... 43
2. Die Kompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Erlass von Priorisierungs-Richtlinien... 45 III. Transparenz... 47 1. Klar erkennbare Kriterien Grundsatz der Klarheit und der Bestimmtheit der Norm... 47 2. Öffentlich zugängliche Verfahren Richtlinienverfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses und Gesetzgebungsverfahren des parlamentarischen Gesetzgebers... 49 IV. Begründung... 50 V. Evidenzbasierung... 52 VI. Konsistenz... 53 VII. Offenlegung und Ausgleich von Interessenkonflikten... 53 VIII. Wirksamer Rechtsschutz... 54 B. Inhaltliche Kriterien nach Auffassung der Zentralen Ethikkommission... 56 I. Darstellung des Konzepts und Begriffserklärungen... 56 1. Medizinische Bedürftigkeit... 56 2. Erwarteter medizinischer Nutzen... 58 3. Kosteneffektivität... 59 II. Rechtliche Würdigung... 60 1. Medizinische Bedürftigkeit... 60 a) Vereinbarkeit mit Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 GG... 60 aa) Schutzbereich... 61 (1) Personeller Schutzbereich... 61 (2) Sachlicher Schutzbereich... 61 bb) Beeinträchtigungen... 61 cc) Ergebnis... 65 XI
XII b) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 1 GG... 65 aa) Schutzbereich... 65 bb) Eingriff... 66 cc) Rechtfertigung... 66 (1) Grundsatz der Verhältnismäßigkeit... 66 (a) Finanzielle Stabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung als legitimer Zweck... 67 (b) Geeignetheit... 69 (c) Erforderlichkeit... 69 (d) Angemessenheit (Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne)... 69 (2) Zwischenergebnis... 71 dd) Ergebnis... 71 c) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG... 71 aa) Bestehen und Umfang einer staatlichen Schutzpflicht... 71 (1) Art, Nähe und Ausmaß möglicher Gefahren... 72 (2) Art und Rang des verfassungsrechtlich geschützten Rechtsgutes... 74 (3) Bereits vorhandene Regelungen... 74 bb) Erfüllung der Schutzpflicht durch Einführung des Kriteriums der medizinischen Bedürftigkeit... 75 (1) Evidenzkontrolle... 75 (2) Untermaßverbot... 76 (3) Stellungnahme... 79 cc) Ergebnis... 80 d) Vereinbarkeit mit Art. 3 Abs. 1 GG... 80 aa) Rechtlich relevante Ungleichbehandlung... 80 bb) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung... 81 (1) Willkürformel... 81 (2) Neue Formel... 82 (3) Stellungnahme... 83 cc) Ergebnis... 84 2. Erwarteter medizinischer Nutzen... 84
a) Grundsätzliches zur Ermittlung des medizinischen Nutzens... 84 aa) Evidenzbasierte Medizin... 84 bb) Gesundheitsbezogene Lebensqualität... 87 cc) Quality Adjusted Life Years (QALY)... 89 b) Vereinbarkeit mit Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG... 92 aa) Behinderungsbezogene Ungleichbehandlung... 92 (1) Die Frage der Ungleichbehandlung bei EbM... 93 (2) Die Frage der Ungleichbehandlung bei gesundheitsbezogener Lebensqualität... 93 (3) Die Frage der Ungleichbehandlung bei QALYs... 95 (4) Zwischenergebnis... 95 bb) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung... 96 (1) Gesundheitsbezogene Lebensqualität... 96 (2) QALY... 97 cc) Ergebnis... 97 c) Vereinbarkeit mit Art. 3 Abs. 1 GG... 98 aa) Rechtlich relevante Ungleichbehandlung... 98 bb) Ergebnis... 98 d) Vereinbarkeit mit Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 GG... 99 aa) Schutzbereich... 99 bb) Beeinträchtigungen... 99 cc) Ergebnis... 100 e) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 1 GG... 100 aa) Schutzbereich... 100 bb) Eingriff... 100 cc) Rechtfertigung... 101 (1) Grundsatz der Verhältnismäßigkeit... 101 (2) Zwischenergebnis... 102 cc) Ergebnis... 103 f) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG... 103 XIII
aa) Bestehen und Umfang einer staatlichen Schutzpflicht... 103 bb) Erfüllung der Schutzpflicht durch Einführung des Kriteriums des zu erwartenden medizinischen Nutzens... 103 cc) Ergebnis... 105 3. Kosteneffektivität... 105 a) Verfassungsmäßigkeit des Kriteriums der Kosteneffektivität der Maßnahme... 106 aa) Vereinbarkeit mit Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 GG... 106 bb) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 1 GG... 107 cc) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG... 107 dd) Vereinbarkeit mit Art. 3 GG... 108 b) Gesundheitsökonomische Evaluationsverfahren... 108 aa) Kosten-Effektivitäts-Analyse... 108 bb) Kosten-Nutzwert-Analyse... 109 cc) Kosten-Nutzen-Analyse... 110 dd) Kosten-Nutzen-Bewertung des IQWiG... 112 III. Gesamtergebnis und daraus folgendes Verhältnis der Unter-Kriterien zueinander... 116 C. Weitere inhaltliche Kriterien... 118 I. Das Alter als Anknüpfung für Leistungsbeschränkungen... 118 1. Ausgangslage der Untersuchung... 118 2. Vereinbarkeit mit Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 GG... 118 a) Schutzbereich... 119 b) Beeinträchtigungen... 119 c) Ergebnis... 119 3) Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 1 GG... 120 a) Schutzbereich... 120 b) Eingriff... 120 c) Rechtfertigung... 120 d) Ergebnis... 122 XIV
4. Vereinbarkeit mit Art. 2 Abs. 2 S. 1... 122 a) Bestehen einer Schutzpflicht... 123 aa) Art, Nähe und Ausmaß möglicher Gefahren... 123 bb) Art und Rang des verfassungsrechtlich geschützten Rechtsgutes... 123 cc) Bereits vorhandene Regelungen... 124 b) Erfüllung der Schutzpflicht durch Einführung des Alterskriteriums... 124 aa) Evidenzkontrolle... 125 bb) Untermaßverbot... 126 cc) Zwischenergebnis... 126 c) Ergebnis... 127 5. Vereinbarkeit mit Art. 3 Abs. 1 GG... 127 a) Rechtlich relevante Ungleichbehandlung... 127 b) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung... 128 c) Ergebnis... 129 6. Vereinbarkeit mit Art. 21 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union... 129 7. Gesamtergebnis... 130 II. Die Eigenverantwortung für die Gesundheit als Anknüpfung für Leistungsbeschränkungen... 131 1. Der Verantwortungsbegriff... 131 a) Prospektive Verantwortung... 132 b) Retrospektive Verantwortung... 132 aa) Problem der kausalen Verursachung... 133 bb) Problem der Entscheidungsautonomie... 134 cc) Problem der normativen Standards... 134 2. Rechtliches... 135 3. Ergebnis... 136 3. Kapitel: Zusammenfassung und Schlussbetrachtung... 137 Literaturverzeichnis... 140 XV
Sonstige Quellen... 157 XVI