Patiententag am UniversitätsSpital Zürich für stammzelltransplantierte Patienten Vitamin D und Knochenhaushalt PD Dr. med. Jochen Grassinger Klinik für Hämatologie 24.09.2016
Vitamine Definition Vitamine sind lebenswichtige (essentielle) Wirkstoffe, die der Körper (in der Regel*) nicht selbst herstellen kann. Die meisten Vitamine wirken als Hilfsstoffe von Enzymen. Wasserlösliche Vitamine werden nicht gespeichert C (Ascorbinsäure) B 1 (Thiamin) B 2 (Riboflavin) B 3 (Nicotinsäure, Niacin)* B 5 (Pantothensäure) B 6 (Pyridoxin) B 7 (Biotin, Vitamin H) B 9 (Folsäure) B 12 (Cobalamin) Fettlösliche Vitamine Speicherung in z.b. Leber A (Retinol) D (Cholecalciferol*) E (Tocopherol) K (Phyllochinon) Vitamin D = Steroidhormon Wirkung von Vitamin D im Knochenstoffwechsel: Steigerung von Kalzium- und Phosphatresorption aus dem Darm Steigerung der Kalzium Re-Adsorption in der Niere Stimulation des Knochenumbaus
Vitamin D Stoffwechsel UVB-Strahlen Haut Leber Nieren 7-Dehydrocholesterol Cholecalciferol = Vitamin D 3 Ergocalciferol = Vitamin D 2 Calcidiol = 25(OH)Vit. D 3 Calcitriol = 1,25(OH) 2 Vit. D 3 = Wirksames Hormon Cholecalciferol Duodenum Ergocalciferol
Knochenstoffwechsel Nieren Schilddrüse Duodenum + - - PTH Nebenschilddrüsen Kalzium + Calcitriol + Calcitonin Gonaden Mineralien Kalzium Phosphat Fluor Osteoid Kollagen Proteoglykane Osteopontin Osteonectin + + + Knochengrundsubstanz - - Östrogen Testosteron Osteoklasten = Abbau Osteoblasten = Aufbau
Skelettale Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation Warum sind Vitamin D und der Knochenstoffwechsel so wichtig? Bis zu 50% Osteopenie nach 4-6 Jahren Bis zu 20% Osteoporose nach 2 Jahren Bis zu 10% Risiko einer pathologischen Fraktur Knochenschwund vorwiegend 6-12 Monate nach allogener Transplantation Die meisten Patienten haben einen Vitmain D Mangel nach Transplantation Pathologische Frakturen - Hüfte - Wirbelsäule - Unterarm Stern et al. 2001, Schimmer er at. 2001
Pathologische Frakturen Wirbelbrüche Schenkelhalsbruch
Mechanismen für Knochenschwund nach allogener Transplantation Warum sind transplantierte Patienten gefährdet? Problem Vitamin D Mangel Bewegungsmangel Maladsorption im Darm Kortisontherapie > 5mg pro Tag für 3 Monate Nierenfunktionsstörung Leberfunktionsstörung Östrogen / Testosteronmangel (Hypogonadismus) Ursache Hospitalisation Sonnenschutz (SPF 50+) Ernährungsumstellung Hospitalisation GvHD, Chemotherapie, Mukositis GvHD Ciclosporin A, Medikamente GvHD, Medikamente Chemotherapie / Strahlentherapie
NACHSORGE! Laborchemische Messungen regelmässig bzw. zu den Remissionskontrollen o Calcium, Phosphat, Magnesium o 25-OH Vitamin D3 (Calcidiol, HWZ 15 Tage = Speicherform) o Parathormon (PTH) o LH/FSH (Postmenopause / Hypophysenfunktionsstörung) o Östrogen / Testosteron (Hypogonadismus) Knochendichtemessung (DXA) nach einem Jahr, unter Behandlung alle 2 Jahre Bei klinischem Verdacht auf Fraktur: Röngten, besser CT oder MRT
Vitamin D und Knochenhaushalt Knochendichtemessung (DXA) Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) Dauer: 5-10 Minuten Strahlenbelastung: 1-2 μsv (im Vergleich: Transatlantikflug 50 μsv) USZ: Klinik für Rheumatologie Lendenwirbelsäule DXA Oberschenkelhals Beispiel USZ: Hologic Discovery
Vitamin D und Knochenhaushalt Knochendichtemessung (DXA) Kosten: o Messung alleine: 80 SFR o Mit Befundung und Therapieempfehlung: 130 SFR KrankenkassenpflichtigeIndikationen (nur 1 Lokalisation; LWS): o Klinisch manifeste Osteopororse nach Knochenbruch o Langzeit-Kortisontherapie o Hypogonadismus o Maladsorptionssyndrom (GvHD) o Primärer Hyperthyreoidismus o Osteogenesis Imperfecta o HIV Ergebnis: T-Wert verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe laut WHO o Normal: T-Wert von > -1 o Osteopenie: T-Wert von -1.0 bis -2.5 o Osteoporose: T-Wert von < -2.5
Grundlegende Osteoporoseprophylaxe und Therapie Körperliche Aktivität o Physiotherapie und Muskelaufbautraining o Gleichgewichtstraining zur Sturzprophylaxe o Sportliche Aktivitäten wie z.b. Laufen Hartkäse 800mg Ca 2+ Vollmilch 160mg Ca 2+ Ausgewogene Ernährung o Kalzium 1000 1500mg/Tag o Vitamin D 800 2000 IE/Tag Zielspiegel 30μg/L - 56μg/L o Eiweise 1g/kgKG/Tag Lachs 640IE Vit. D Eigelb 220IE Vit. D Untergewicht vermeiden o BMI > 20kg/m 2 pro 100 g NICHT RAUCHEN
EBMT Empfehlung zur Therapie Medikamentöse Therapie Kalzium und Vitamin D Knochenaufbau Bisphosphonate RANKL Antagonisten (Antikörper) o Denosumab Hormonersatztherapie bei Hypogonadismus o Östrogene o Testosteron o CAVE: Thromboserisiko o CAVE: Hormonaktive Zweittumore Knochenabbau Selektive Östrogenrezeptorenblocker o Raloxifen o Agonistische Wirkung o Protektiv gegen Brusttumore Teriparatid o Parathormonfragment o Zweite Linie McClune et al. BMT 2011
Vitamin D und Kalziumpräparate zur Osteoporose-Prophylaxe Name Inhalt Dosierung* Preis CHF + Calcimagon D3 Vi-De 3 Vitamin D3 Öl Wild Calcitriol (Rocatrol) Kalzium 500mg Vit. D3 800IE 1ml 4500IE 1 Tropfen = 100IE 1ml 20000IE 1 Tropfen = 500IE Calcitriol 0.25ug 1-0-1 Bei Nierenschaden 1-0-1 60 Stk 22.00 6-50 gtt bzw. nach Spiegel 10ml 4.60 1-10 gtt bzw. nach Spiegel 10ml 22.50 30 Stk 20.40 * Abhängig ob Prophylaxe, Therapie oder Maladsorption + Preis laut Internet Bei Vitamin D Präparaten alleine ausreichend Kalziumzufuhr sicherstellen Regelmässige Spiegelmessungen einschliesslich Kalzium und PTH
Medikamentöse Therapie der Osteoporose Indikation: Osteoporose (DXA Wert T < -2.5) Osteopenie (DXA Wert T von -1 bis -2.5) bei Hochrisikopatienten Bisphosphonate - Hemmen Osteoklasten - Persistieren in Knochen - Nicht bei schwerer Niereninsuffizienz - NW: Knochennekrosen (Kiefer) RANKL Antagonist (Denosumab) - Antikörper gegen RANKL - Blockiert Osteoklastenreifung und -aktivität - Bei Niereninsuffizienz eine Alternative - Häufigere Infekte RANKL Denosumab Bisphosphonat RANK RANKL= Receptor Activator of NF-κB Ligand
Medikamentöse Therapie der Osteomalazie / Osteoporose: Name Wirkstoff Inhalt Dosierung Preis CHF + Sonstiges Ataclast Zoledronat 5mg/100ml i.v 1x jährlich 420.60 * Zometa Zoledronat 4mg/5ml i.v. 4x jährlich 212.25 ** Alendronat Alendronat 70mg p.o. 1/Woche 4 Stk. 34.25 *** Prolia Denosumab 60 mg/ml s.c. alle 6 Monate 333.34 Bei NI* Studienlage bezüglich der Dosierung von Bisphosphonaten ist unklar Dauer der Therapie ist unklar, individuell ca. 2-5 Jahre, Denosumab lebenslang DXA-Kontrollen alle 2-3 Jahre * Limitatio: Dokumentierte Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern und zur Behandlung der Kortison induzierten Osteoporose in allen Fällen bei einer Reduktion um mehr als 2.5 Standard-Abweichungen oder bei Fraktur ** Hausmann et al. 2012 untersucht. Kostengutsprache jedoch notwendig *** nur wenn keine Resorptionsstörung bekannt, Einnahme kompliziert + Preis laut Internet
Zusammenfassung Bis zu 25% der allogen transplantierten Patienten haben eine Osteoporose Die Gefahr von pathologischen Frakturen ist deutlich erhöht Vitamin D und Kalzium Einnahme bei Vitamin D Mangel bzw. Osteopenie empfohlen Bei Osteoporose und/oder Risikofaktoren Beginn einer Therapie mit z.b. Bisphosphonaten
Zusammenfassung Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!