Workshop Diabetes: Tipps für die Praxis Peter Diem Endokrinologie, Diabetologie und Klin. Ernährung Inselspital - Bern Steroide und Diabetes 1. Vor Steroidtherapie kein DM 2. DM 2 mit OAD 3. DM 2 mit Insulin 4. DM 1 2 1
Vorbemerkung zu 1: Diagnose 3 Prednison 60mg 1-0-0 Morgen Mittag Abend Bettruhe Mo 5.9 12.9 13.3 10.1 Di 6.8 14.3 14.1 9.3 Mi 7.9 18.2 12.7 8.6 Do 6.3 19.0 13.9 8.9 Fr 7.2 14.2 15.2 11.5 Sa 6.1 11.4 13.3 8.2 2
Vorbemerkung zu 2 und 3 60 Insulin sensitivity 80 Beta-cell function HOMA % sensitivity 40 20 HOMA % beta 60 40 20 0 0 2 4 6 Years from diagnosis 0 0 2 4 6 Years from diagnosis Adapted from Levy J et al. Diabet Med 1998;15:290 296. 5 Vorbemerkung zu 4 Palmer et al., Diabetes 53: 250-264, 2004 6 3
Pharmakokinetik & Pharmakodynamik Plasma Peak Plasma Halbwertszeit Prednison 1-2 Std. 1 Std. Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std. Max. Wirkung Wirkdauer Prednison 4-8 Std. 12-16 Std. Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std. Frequency of Hyperglycemia in Patients on High-Dose Steroids 90 1 BG >200 mg/dl 2 BG >200 mg/dl 81 75 64 Patients (%) 60 30 52 56 41 0 All No Hx DM Hx DM Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262. 8 4
Steroid Therapy and Inpatient Glycemic Control Steroids are counterregulatory hormones Impair insulin action (induce insulin resistance) Appear to diminish insulin secretion Majority of patients receiving >2 days of glucocorticoid therapy at a dose equivalent to 40 mg/day of prednisone developed hyperglycemia No glucose monitoring was performed in 24% of patients receiving high-dose glucocorticoid therapy Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262. 9 Effekte der Glucocorticoide Glucose-Uptake Muskulatur Gluconeogenese Lipolyse Hemmung Insulinsekretion Glucotoxität 10 5
11 Prednison 60mg 1-0-0 Morgen Mittag Abend Bettruhe Mo 5.9 12.9 13.3 10.1 Di 6.8 14.3 14.1 9.3 Mi 7.9 18.2 12.7 8.6 Do 6.3 19.0 13.9 8.9 Fr 7.2 14.2 15.2 11.5 Sa 6.1 11.4 13.3 8.2 6
Therapie Steroiddiabetes Wenig Evidenz, keine RCTs BZ-Messung Lifestylemodifikation wirksam OADs nur bei "leichten Fällen" KH einschränken Keine Zwischenmahlzeiten Insulin / Injektionstechnik 13 Insulin-Wirkprofile Rapid-acting (Humalog, Novorapid) Plasma Insulin Levels Regular insulin (Actrapid) NPH (Insulatard) Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 Time Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082. 14 7
Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT) Meist 2-mal täglich Mischinsulin Insulinspiegel Insulinbedarf Mischinsulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Kurz wirksames Insulin nur zu den Mahlzeiten, solange noch ausreichend eigenes Insulin für den Grundbedarf vorhanden ist Insulinspiegel Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung 8
Typ 2 Diabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nüchtern und nach dem Essen Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten Basisinsulin über Nacht bei Bedarf Insulinspiegel Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin Lang wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Prednison 60mg 1-0-0 Morgen Mittag Abend Bettruhe Mo 5.9 12.9 13.3 10.1 Di 6.8 14.3 14.1 9.3 Mi 7.9 18.2 12.7 8.6 Do 6.3 19.0 13.9 8.9 Fr 7.2 14.2 15.2 11.5 Sa 6.1 11.4 13.3 8.2 9
Steroiddiabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nach dem Essen Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten Basisinsulin über Nacht bei Bedarf Insulinspiegel Insulinbedarf Kurz wirksames Insulin Lang wirksames Insulin 7:00 13:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Uhrzeit Schematische Darstellung Insulin-Wirkprofile Rapid-acting (Humalog, Novorapid) Plasma Insulin Levels Regular insulin (Actrapid) NPH (Insulatard) Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 Time Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082. 20 10
Insulin degludec in T2DM at steady state AUC: area under the curve AUC GIR,τ, total area under the GIR curve over a 24-hour dosing interval at steady state Nosek et al. IDF 2011:P-1452; Diabetologia 2011;54(suppl. 1):S429 (1055-P) 21 Cave Dosisänderung der Glukokortikoide Vermehrte BZ-Kontrollen Änderung der Insulindosis Sofort Über etwa 5 Tage 22 11
Metformin Sulfonylureas / Glinides GLP-1 Analoga SGLT2-Inh. α-glucosidase inhibitors DPP-4 Inhibition Glitazones 23 23 Bedenken bei OADs Sulfonylharnstoffe Hypos nachts DPP-4 Hemmer Nicht sehr potent Metformin Hemmen Glukoneogenese Nicht sehr potent Glitazone =Insulinsensitizer "Falscher" Wirkmechanismus 24 12
Zukunft? SGLT-2-Blocker Hemmung der renalen Glucose- Rückresorption Keine Erfahrung GLP-1-Analoga Insulinsekretion Glukagonsekretion 25 26 13