Differentialdiagnostik

Glutenunverträglichkeit (von Zöliakie bis Glutensensitivität) erkennen, behandeln und abrechnen Dr. Dr. P. Schlüter Differentialdiagnostik SYMPTOME Zöliakie Glutensensitivität Weizenallergie Angeborene autoimmun-reaktion Ungeklärte immunologische Allergische Reaktion Reaktion Reduktion der Darmzotten Abdominelle Schmerzen Bronchiale Reaktion Erhöhung der intraepithelialen fehlt fehlt Lymphozyten Typische Enteropathie Enteropathie fehlt Enteropathie möglich Urtikaria Angioödem Zunahme bei atop. Dermatitis 2 1

Zöliakie Zöliakie glutensensitive Enteropathie (Vorsicht mit der Nomenklatur!) gluteninduzierte Enteropathie, nichttropische Sprue, einheimische Sprue, Heubner-Herter-Krankheit Glutenunverträglichkeit 3 Zöliakie Zöliakie Charakteristik chronische Erkrankung Dünndarmschleimhaut Überempfindlichkeitsreaktion auf Klebereiweiß (Gluten) Spezifische Antikörperbildung Die Überempfindlichkeit bleibt lebenslang bestehen Sie ist zum Teil erblich 4 2

Glutensensitivität Charakteristik Glutensensitivität Keine chronische Erkrankung Überempfindlichkeitsreaktion auf Klebereiweiß (Gluten) Keine spezifische Antikörperbildung Die Überempfindlichkeit bleibt nicht unbedingt lebenslang bestehen Erblichkeit bisher nicht nachgewiesen 5 Weizenallergie Charakteristik Weizenallergie Typisch allergische Erkrankung Reaktion nicht auf die Dünndarmschleimhaut begrenzt IgE-Antikörperbildung Die allergische Reaktion tritt nur bei Verzehr des Allergens auf Erblichkeit bisher nicht nachgewiesen Auftreten häufiger im Kindesalter 6 3

Gluten Gluten Sammelbegriff für ein Stoffgemisch aus Proteinen Hoher Glutengehalt Weizen, Dinkel, Roggen, Kamut, Emmer, Einkorn und Hartweizen Niedriger Glutengehalt Hafer und Gerste Gluten-frei Teff, Hirse, Mais und Reis Quinoa, Amarant und Buchweizen - sogenannte Pseudogetreide 7 Zöliakie S2k-Leitlinie S2k-Leitlinie Zöliakie zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität Danach werden unterschieden: Intestinale Symptome Extraintestinale Symptome 8 4

Zöliakie Symptomatik Extraintestinale Symptomatik Gewichtsverlust Anämie Osteomalazie, Osteoporose, Neuropathie, Polyneuropathie Muskelschwäche/Tetanie Nachrblindheit im Kindesalter eine verlangsamte körperliche Entwicklung Ödeme 9 Zöliakie Symptomatik Intestinale Symptomatik Motilitätsstörung Diarrhoe (bis Obstipation) Übelkeit, Erbrechen Geblähtes Abdomen, Flatulenz chronische Bauchschmerzen 10 5

Zöliakie Charakteristik 11 Glutensensitivität Symptomatik Keine Zottenatrophie, keine Zerstörung der Zellen der Darmschleimhaut Weizenallergie keine Zerstörung der Zellen der Darmschleimhaut ABER: durch allergische Reaktionen Störung der Darmflora möglich! 12 6

Zöliakiefälle aufspüren Zöliakie Suche bei Erstgradigen Verwandten (Eltern, Kindern, Geschwistern) von Zöliakiepatienten Diesen soll eine Antikörperdiagnostik angeboten werden, auch wenn sie keine typischen Symptome haben. Bei Kindern und Jugendlichen kann diese Diagnostik alle 1-2 Jahre und soll beim Auftreten von Zöliakie-assoziierten Symptomen wiederholt werden. Bei Erwachsenen sollte diese Testung einmal erfolgen, weitere Male nur bei Zöliakie-assoziierten Symptomen. 13 Anamnese Zöliakie Diagnostik Erblicher Faktor Bei mehr als 99% bestimmte Konstellation von sogenannten Histokompatibilitätsantigenen (HLA DQ2, DQ7 und DQ8) 14 7

Zöliakie Diagnostik Serologische Diagnostik (Gliadin-Antikörper) Tissue-Transglutaminase (ttg). 15 Zöliakie Diagnostik Endoskopische Diagnostik Gastroduodenoskopie mit anschließender Histologie Nach den Leitlinien sollen für die histologische Diagnostik der Zöliakie mindestens sechs Biopsien aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums einschließlich Bulbus duodeni und mittlerem und distalem Duodenum (jeweils zwei) entnommen werden. 16 8

Zöliakie Diagnostik Wichtig für die Diagnostik Die Diagnostik soll unter einer glutenhaltigen Ernährung erfolgen. Wenn der Patient jedoch bereits eine glutenfreie Kost begonnen hat, sollte eine Glutenbelastung erfolgen 17 (Differential)-Dagnostik Wichtig für die Diagnostik der Zöliakie: Im Vordergrund stehen die Beschwerden, die Anamnese des Betroffenen sowie die körperliche Untersuchung Bei familiärer Häufung von Glutenunverträglichkeit, kann eine kurzzeitige glutenfreie Ernährung erste Hinweise darauf geben, ob Zöliakie vorliegt. Zur weiteren differerentialdiagnostischen Abklärung sind dann ggf. Oberbauchsonographie, EKG, Lungenfunktion und Laboruntersuchungen vorzunehmen. 18 9

(Differential)-Dagnostik Wichtig für die Diagnostik der Glutensensitivität: Weizenallergie muss ausgeschlossen sein Zöliakie muss ausgeschlossen sein 19 Die Abrechnung Versichertenpauschale GO-Nrn. 03001 03005 Fachinternistische Grundpauschale GO-Nrn. 13210 13212 GO-Nr. 13250 Gastroenterologische Grundpauschale GO-Nrn. 13390 13392 20 10

Die Abrechnung Fachärztlich-internistischer Versorgungsbereich GO-Nr. Punkte Euro Legende 13420 179 18,13 Saugbiopsie des Dünndarms bei einem Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen 13421 1766 178,90 Zusatzpauschale Koloskopie 13422 1080 109,40 Zusatzpauschale (Teil-)Koloskopie 13423 262 26,54 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13 421 oder 13 422 13430 1429 144,76 Zusatzpauschale bilio-pankreatische Diagnostik 21 Die Abrechnung Endoskopie Kinderärztlicher Fachbereich GO-Nr. Punkte Euro Legende 04511 835 84,59 Zusatzpauschale Ösophago- Gastroduodenoskopie 04514 1766 178,90 Zusatzpauschale Koloskopie beim Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen 04518 1080 109,40 Zusatzpauschale (Teil-)Koloskopie und/oder Sigmoidoskopie beim Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen 04520 262 26,54 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 04 514 oder 04 518 04521 179 18,13 Saugbiopsie des Dünndarms bei einem Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen 22 11

Die Abrechnung Die Abrechnung nach GOÄ GO-Nr. Punkte F.:2,3 F.:3,5 Leistungslegende 1 80 10,72 16,32 Beratung auch mittels Fern-sprecher 3 150 20,11 30,60 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung 4 220 29,49 44,88 Erhebung der Fremdanamnese und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) 23 Die Abrechnung Die Untersuchungsleistungen 5 80 10,72 16,32 Symptombezogene Untersuchung 7 160 21,45 32,64 Vollständige körperliche Untersuchung z.b. des Abdomens 8 260 34,86 53,04 Ganzkörperstatus, gegebenenfalls einschließlich Dokumentation 11 60 8,04 12,24 Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata 605 242 25,39 35,26 Ruhespirographische Untersu-chung (im geschlossenen oder offenen System) mit fortlaufend registrierenden Methoden 605a 140 14,69 20,40 Darstellung der Flussvolumen-kurve bei spirographischen Unter-suchungen einschl. graphischer Registrierung und Dokumentation 651 253 26,54 36,87 Elektrokardiographische Unter-suchung in Ruhe auch ggf. nach Belastung mit Extremitäten und Brustwandableitungen 410 + 3x 420 200 + 3 x 80 26,81 + 3x10,72 40,80+ 3x16,32 Oberbauchsonographie 24 12

Die Abrechnung Endoskopische Leistungen GO-Nr. Punkte F.: 2,3 F.: 3,5 Leistungslegende 687 1500 201,09 306,01 Hohe Koloskopie bis zum Coecum ggf. einschließlichprobeexzision/probepunktion 688 900 120,65 183,60 Partielle Koloskopie ggf. ein-schließlich Rektoskopie, Probeexzision/Probepunktion 689 700 93,84 142,80 Sigmoidoskopie unter Einsatz vollflexibler optischer Instrumente einschließlich Rektoskopie, ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion 695 400 53,62 81,60 Entfernung eines oder mehrerer Polypen oder Schlingenbiopsie mittels Hochfrequenzelektroschlinge ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion zu den Nrn. 682 bis 685 und 687 bis 689 696 200 26,81 40,80 Entfernung eines oder mehrerer Polypen oder Schlingenbiopsie mittels Hochfre-quenzelektroschlinge ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion zu Nr. 690 697 400 53,62 81,60 Saugbiopsie des Dünndarms ggf. Röntgenkontrolle, Probeexzision/-Punktion 25 Die Therapie Ob Weizenallergie, Zöliakie oder Glutensensitivität die Behandlung immer die gleiche! 26 13

Therapie Die glutenfreien Ernährung! Unabhängig davon, ob Weizenallergie, Zöliakie oder Glutensensitivität vorliegt, die Behandlung ist immer die gleiche: Es geht darum, Gluten aus der Ernährung zu verbannen. Dazu sind entsprechende Ernährungsberatungen anzubieten. Bei der Glutensensitivität kann nach einiger Zeit (mindestens 2 Jahre) die glutenfreie Diät gelockert werden, um die Toleranzschwelle zu ermitteln 27 Therapiemöglichkeiten Therapie Momentan ist die einzige gesicherte Möglichkeit, die Zöliakie zu behandeln, eine lebenslange glutenfreie Diät, wodurch sich die Darmschleimhaut wieder erholt und auch die Risiken der Langzeitfolgen sinken. 28 14

Zöliakie Therapie Strikt zu vermeiden sind alle Getreidesorten mit hohem Glutengehalt: Weizen, Gerste, Roggen Dinkel, Grünkern, Kamut, Einkorn, Emmer Triticale 29 Therapie Was sind die Alternativen? Hirse, Mais, Reis, Amarant, Tapioka, Buchweizen, Quinoa, Sojabohnen, Teff, Kastanie, Kochbanane. Ausdrücklich erlaubt sind: Gemüse und Kartoffeln, Salate, Früchte, Fleisch und Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte. 30 15

Leistungsabrechnung Therapie Es geht darum, Gluten aus der Ernährung zu verbannen. Dazu sind auch entsprechende Ernährungsberatungen anzubieten im Rahmen der GKV nicht gesondert berechnungsfähig sind. 31 Therapie Zöliakie Abrechnung GO- Nr. Punkte F.: 2,3 F.: 3,5 Leistungslegende 1 80 10,72 16,32 Beratung auch mittels Fernsprecher 3 150 20,11 30,60 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung 15 300 40,22 61,20 Betreuung chronisch Kranker 33 300 40,22 61,20 Strukturierte Schulung, Ernährungsberatung 34 300 40,22 61,20 Eingehende Erörterung, mindest. 20 Min. 76 70 9,38 14,28 Schriftl. Ernährungsplan 78 10,49 24,13 36,72 Behandlungsplan / Unterlagen Mindestdauer 10 Minuten Analog 6 32 16

Amarant 33 Ernährung Ein Teil der glutenfreien Getreidearten wird beispielsweise auch zur Herstellung von glutenfreiem Bier verwendet. 34 17

Na dann Zum Wohl 35 18