23. Kardiologisches Seminar Süd 17./18.3.2016 Ulm/Neu-Ulm Das Notfall-EKG Dr. med. Alexander Pott Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin II Kardiologie Angiologie Pneumologie Internistische Intensivmedizin
EKG-Einführung
Diagnostik im Notfall muss Schnell Sicher und zuverlässig Überall verfügbar Sowie bezahlbar sein
Gliederung Das EKG liefert im Notfall entscheidende Hinweise bei: 1. Rhythmusstörungen 2. Myokardinfarkt 3. Lungenarterienembolie 4. Elektrolytstörungen 5. Medikamentenintoxikation 6. Long-QT-Syndrom
Das Reizleitungssystem - Grundlagen
Grundlagen der Elektrokardiographie P-Welle PQ-Strecke ST-Strecke T-Welle QRS-Komplex
Erregungsbildung- und Ausbreitung Quelle: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=438140
Die verschiedenen Taktgeber des Herzens 1. Sinusknoten: HF: 60 80/min 2. AV-Knoten: HF: 60 40/min 3. Ventrikuläres Myokard: 40 20/min Bei Ausfall des übergeordneten Taktgebers springen die nachgeordneten Erregungszentren als Sicherheitssystem ein.
Einteilung der Arrhythmien Arrhythmie Langsam vs. schnell Regelmäßig vs. unregelmäßig Supraventrikulär vs. ventrikulär
Einteilung der Arrhythmien Bradykarde Herzrhythmusstörungen <60/min (Normofrequente Herzrhythmusstörungen) 60-100/min Tachykarde Herzrhythmusstörungen >100/min
Langsame Herzrhythmusstörungen Sinusbradykardie/Sick-Sinus-Syndrom Störung der Erregungsbildung AV-Block Störung der Überleitung Bradyarrhthmia absoluta
Sick-Sinus-Syndrom Sinusbradykardie HF < 60/min primäre Erregung aus dem Sinusknoten => p-wellen Intakte AV-Überleitung Im Extremfall Ersatzrhythmus nachweisbar Klinik: Schwindel, Müdigkeit, Leistungsabnahme Ursache: Degenerativ, Infarkt, Sklerose des Vorhofs, sehr selten angeboren (genetisch) 25mm/s. (1 großes Kästchen = 200 msec.)
Sick-Sinus-Syndrom Sinusarrest/-block Sinusarrest: totaler Ausfall der Sinusknotenaktivität Sinusblock: Erregung aus dem Sinusknoten wird nicht auf umliegendes Myokard weitergeleitet
Take-Home-Messages: Sick-Sinus-Syndrom permanente Sinusbradykardie Sinusbradyarrhythmie Ausfall des Sinusknotens z.t. junktionaler Ersatzrhythmus Klinik: Synkopen, Schwindel, Leistungsknick Therapie: 1. Absetzen bradykardisierender Medikamente 2. ggf. Schrittmacherimplantation
Überleitungsstörungen: AV-Block Überleitung von Vorhof auf Kammer ist gestört
Überleitungsstörungen: AV-Block I Gutartige Herzrhythmusstörung prognostisch keine Relevanz 0,3 sec Keine Behandlung notwendig
Überleitungsstörungen: AV-Block II AV-Block II - Mobitz I: 1. Zunahme der PQ-Zeit 2. periodischer Ausfall der Überleitung Gutartige Herzrhythmusstörung Behandlung nur bei Beschwerden
Überleitungsstörungen: AV-Block II Erhöhtes Risiko für Übergang in einen totalen AV-Block AV-Block II - Mobitz II: 1. Gleichbleibende PQ-Zeit 2. Überleitung jeder 2. oder 3. Vorhoferregung
Überleitungsstörungen: AV-Block III Dissoziation von Vorhof und Kammer Regelmäßige Vorhoferregung ohne Weiterleitung in Kammer Notfall-Situation: Elektrisches oder pharmakologisches Pacing!
Take-Home-Message: AV-Block I und II (Mobitz I) Lokalisation im AV-Knoten ( suprahissär ) Ursache meist Vagotonus Oft bei jungen Menschen oder Sportlern in Ruhe Praktisch niemals Ursache eines Notfalls In der Regel nicht therapiebedürftig
Take-Home-Message: AV-Block II (Mobitz II) und III Lokalisation auf HIS-Bündel/Tawara-Schenkel-Ebene ( infrahissär ) Ursache meist degenerativ Häufigste bradykarde Rhythmusstörung im Notfall Eventuell externe Schrittmacherstimulation Immer stationäre Abklärung (-> ggf. Myokardinfarkt!)
Fragen?
Tachykarde Herzrhythmusstörung Schnelle Arrhythmien Regelmäßig vs. unregelmäßig Supraventrikulär vs. ventrikulär
Tachykarde Herzrhythmusstörungen Tachykardie (HF >100/min) Supraventrikulär meist schmale QRS Ventrikulär immer breite QRS Regelmäßig Unregel-mäßig AVNRT AVRT Atriale Tachykardie Vorhof-flattern Sinustachykardie Vorhofflimmern
Supraventrikuläre Tachykardien Unregelmäßig: Vorhofflimmern halbwegs regelmäßig: Vorhofflattern, atriale Tachykardie Regelmäßig: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie und AV-Reentry-Tachykardie
Vorhofflimmern häufigste Herzrhythmusstörung in den westlichen Industrienationen unkoordinierte Vorhoferregung (Flimmerwellen), p-welle nicht abgrenzbar auch absolute Arrhythmie genannt, da Überleitung auf Kammer absolut unregelmäßig ist Quelle: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=438140
Vorhofflimmern RR-Abstand RR-Abstand Absolut arrhythmisch = Arrhythmia absoluta
Supraventrikuläre Tachykardie AVNRT mit über 90% häufigste Form Vorhofflattern häufig Fokale atriale Tachykardie selten WPW-Syndrom sehr selten Zur Unterscheidung im EKG: Adenosintest
Supraventrikuläre Tachykardien Gutartige schnelle Herzrhythmusstörung aus den Vorhöfen Regelmäßig und schmal Oft selbstlimitierend, oder durch Durch Vagusreiz (kaltes Wasser, Valsalva-Manöver) terminierbar In der Regel hämodynamisch stabil Therapie: 1. Adenosin (???) 2. Ablation
Vorhofflattern Kreisende Erregung im Bereich der Vorhöfe mit F ~ 280-320/min Fortlaufender Wechsel von Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung Typisch vs. atypisch
Typisches Vorhofflattern Kreisende Erregung im Bereich des rechten Vorhofs Die Vorhoferregung bezieht immer den cavottrikuspidalen Isthmus (CTI) mit ein Im EKG: neg. p-wellen in II, III und avf Sägezahnmuster Nicht jede Vorhoferregung wird übergeleitet (2:1, 3:1, etc.)
Typisches Vorhofflattern: 4:1 Überleitung 400 msec Cavot-trikuspidaler Isthmus AF: 330/min HF: 83/min Als atypisches Vorhofflattern werden alle Formen des Vorhofflatterns bezeichnet, die nicht den CTI durchlaufen.
Ektope atriale Tachykardie (EAT) Im Gegensatz zum Vorhofflattern liegt bei der EAT keine kreisende Erregung vor Bei der EAT liegt ein zusätzliches fokales Erregungszentrum, welches mit einer höheren Frequenz als der Sinusknoten den Vorhof erregt. P-Wellen sind sichtbar, meistens wird nur jede 2. oder 3. Vorhoferregung übergeleitet Vorhoffrequenz << 280/min
Ektope atriale Tachykardie Zusätzliches fokales Erregungszentrum mit höheren Frequenz als der Sinusknoten
Ektope atriale Tachykardie - EKG P-Welle 230 ms. 240 ms. 480 ms. Vorhoffrequenz: 60.000/240msec.=250/min Kammerfrequenz: 60.000/480msec.= 125/min
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Es existieren 2 Bahnen im AV-Knoten (slowund fast-pathway) Meistens: Leitung über den slow-pathway in die Kammer und retrograde Leitung in den Vorhof über den fast-pathway Elektrischer Kurzschluss = kreisende Erregung Vorhoferregung retrograd aus der Kammer Quelle: www.en.ecgpedia.org
AVNRT - EKG Regelmäßige Schmalkomplex tachykardie HF: 180/min (CL ~ 340msec.) Keine P-Wellen abgrenzbar Schreibgeschwindigkeit: 50mm/s
AV-Reentry-Tachykardie WPW-Syndrom Akzessorische Leitungsbahn von Atrium zum Ventrikel Orthodrome Reentrytachykardie: - antegrad über AV-Knoten - retrograd über akzessorische Leitungsbahn - in der Regel Schmalkomplextachykardie - keine delta-welle Antidrome Reentrytachykardie: - antegrad über akzessorische Bahn - vorzeitige Erregung des Ventrikels - daher breiter QRS-Komplex - delta-welle - retrograd über AV-Knoten
AVRT - EKG Breitkomplextachykardie 1. Breiter QRS-Komplex 2. Regelmäßig 3. delta-welle 4. Antidrome Leitung
Fragen?
Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Tachykardie Supraventrikulär Ventrikulär Monomorph Polymorph Polymorphe VT Torsade-de- Pointes Kammerflimmern
Einteilung ventrikulärer Tachykardien Ursprung kann sowohl der rechte als auch der linke Ventrikel sein: Monomorphe ventrikuläre Tachykardien Polymorphe ventrikuläre Tachykardien Torsade-de-pointes Tachykardien Kammerflimmern
Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen immer Tachykardien da aus dem Ventrikel stammend immer breiter QRS-Komplex prognostisch ungünstig; d.h. erhöhtes Risiko für Sekundenherztod gehäuftes Auftreten bei Patienten mit schlechter Pumpfunktion
Ventrikuläre Tachykardie Ursachen akute Myokardischämie Myokardinfarkt (-> meist polymorphe VT) eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (-> monomorphe VT, VF) Kardiomyopathien (DCM, HCM, ARVC) (alle VT Varianten) Angeborene Ionenkanaldefekte (Long-QT, Short-QT, Brugada, CPVT, etc.) (-> polymorphe VT, Torsade-de-pointes-Tachykardie, Kammerflimmern) Selten: gutartige Tachykardien ohne strukturelle Herzerkrankung: RVOT/LVOT-Tachykardie; faszikuläre VT (-> monomorphe VT)
Monomorphe ventrikuläre Tachykardie regelmäßig breiter QRS-Komplex Herzfrequenz > 100/min Vorhof und Kammer werden unabhängig voneinander erregt CAVE: Verwechselungsgefahr mit SVT und Blockbild
Monomorphe ventrikuläre Tachykardie Hämodynamisch stabil (RRs <90 mmhg)? Ja? Antiarrhythmika Nein? elektr. Kardioversion
Supraventrikuläre Tachykardie + Blockbild Bis zum Beweis des Gegenteils immer von einer VT ausgehen!
Polymorphe ventrikuläre Tachykardie Ursprungsort der Tachykardie wechselt Daher entstehen verschiedene Vektoren und damit Sonderform der polymorphen VT: Torsade-de-Pointes-Tachykardie Verschiedenartige QRS- Komplexe Hämodynamisch eher instabil Quelle: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6088248
Kammerflimmern - Sekundenherztod Herzfrequenz > 300/min chaotische Erregung und Kontraktion des Ventrikels funktioneller Herzstillstand => kardiogener Schock führt unbehandelt zum Tod Therapie: sofortige Kardiopulmonale Reanimation
Take-Home-Messages: Ventrikuläre Tachykardie Breitkomplextachkardie Bis zum Beweis des Gegenteils als VT behandeln 12-Kanal-EKG schreiben Bei hämodynamischer Instabilität elektrische Kardioversion Bei hämodynamischer Stabilität Termination durch Antiarrhythmika wie Ajmalin oder Amiodaron Immer weitere Abklärung (Koronarstatus, Elektrolyte, QT-Intervall, Echo)!
Fragen?
Das Infarkt-EKG
Akutes Koronarsyndrom - Einteilung Thoraxschmerz + + + Troponin + + - ST-Hebungen + - - Akutes Koronarsyndrom Myokardinfarkt ACS ohne Infarkt ST- Hebungsinfarkt (STEMI) Nicht-ST- Hebungsinfarkt (NSTEMI) Instabile Angina pectoris (IAP)
Die Phasen des Infarkts
Koronararterien - Schema Identifizierung des betroffenen Gefäßes durch EKG zuverlässig möglich!
Elektrodenlage 12-Kanal-EKG
Vorderwandinfarkt Meist proximale LAD ST-Hebung
Anteroseptaler Infarkt Meist RD1 Quelle: http://www.acilci.net/wp-content/uploads/2013/12/recent-anteroseptal1.jpg
Anterolateraler Infarkt Meist RD2 oder Ramus marginalis Quelle: http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/10/anterolateral.jpg
Inferiorer Infarkt Verschluss der rechten Koronararterie Quelle:http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/10/inf1.jpg
Posterolateraler Infarkt Verschluss der RCX CAVE: Dorsale Ableitungen immer mitschreiben! Quelle: http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/09/posterior-mi-v789.jpg
Ist jede ST-Hebung ein Infarkt? jede ST-Streckenveränderung im EKG muss ernstgenommen und abgeklärt werden Hebungen aus dem absteigenden Anteil der R-Zacke => Infarkttypisch passend zu bestimmten Versorgungsgebieten der Koronarien => Infarkttypisch Hebungen aus dem tiefen S eher untypisch für einen Infarkt Im Zweifel immer wie im Falle eines Infarktes handeln! Frischer Infarkt Perikarditis Alter Infarkt Aneurysma
Take-Home-Messages Das Notfall-EKG ist essentiell zur Klassifizierung... von Rhythmusstörungen Von ACS-Patienten (schnelle Diagnose eines STEMI) Rhythmusstörungen: SVT sind meist ungefährlich, VT s potentiell lebensbedrohlich Breitkomplextachykardien immer zunächst als VT wahrnehmen ACS/Infarkt: ST-Hebungen in II, III, avf: Hinterwandinfarkt ST-Hebungen in Brustwandableitungen: Vorderwandinfarkt
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!