Blutungsstörungen und Adoleszenz Fragen der Gynäkologin an die Exper:n Dr. med. Katharina Schiessl Klinische Dozen:n der Universität Zürich Frauenpraxis55 8. Symposium Jugendsexualität und Kontrazep:on 12.03.2015
15- jährige Sekundarschülerin: US
15- jährige Sekundarschülerin mit erstmaliger Dauerblutung Meine Kollegin fragt um Rat: o immer stärker werdende Blutungen seit 4 Wochen. Seit drei Tagen blutet sie überregelstark. o Menarche vor 8 Monaten, seither Menstrua:onen mit normaler Blutungsstärke und mässiger Dysmenorrhoe. o Allgemeinanamnese unauffällig, übliche Kinderkrankheiten, keine auffällige Blutungsneigung. o Familienanamnese leer bis auf einen Grossvater mit arterieller Hypertonie
15- jährige Sekundarschülerin:? o Was erwarten Sie noch im US? o Ihre Verdachtsdiagnose?
Blutungsstörungen in der Adoleszenz Ursache: Zusammenspiel Hypothalamus/HVL und Ovarien noch nicht perfekt Apter et al. 1993
Blutungsstörungen in der Adoleszenz o Regeltempoanomalien Oligomenorrhoe > Polymenorrhoe o Dysfunk:onelle Blutungen Monophasische Zyklen mit ungenügender Endometriumstransforma:on Follikelpersistenz
15- jährige Sekundarschülerin:? o Macht eine hormonelle Diagnos:k Sinn? o Würde es die Verdachtsdiagnose verändern, wenn das Endometrium schmal gewesen wäre? o Was geben Sie unserer Pa:en:n?
Follikelpersistenz Typisch: frühe Adoleszens, Perimenopause Hyperöstrogene Dauerblutung > 3 Wochen < 3 Wochen Kombiniert Östrogen- Gestagen Gestagene
15- j- Sekundarschülerin: US nach Abbruchblutung
14 jährige Schülerin mit HT o Kommt zu Ihrer Gynäkologin: hat wegen Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe ein zyklisches Hormonpräparat bekommen Muss ich dieses Medikament wirklich einnehmen? Meine Freundin hat für die gleichen Beschwerden die Pille bekommen, die möchte ich auch!
14- jährige Schülerin mit HT o Einnahme sinnvoll? Polymenorrhoe alle 2-3 Wochen o Was wären Vor- und Nachteile eines Ovula:onshemmers? Kosten Indika:on versus Risiken Knochendichte
Kombinierte Ovulationshemmer und Knochendichte Fallkontrollstudie (3 Kontrollen pro Fall): 64.548 Fälle vs. 193.641 Kontrollen Gemeldete Frakturfälle des landesweiten Klinikregisters im Jahr 2000 Abgleich mit Register der verschriebenen Medikamente seit 1996 Altersgruppen: < 19, 19-25, 25.1-35, >35 Jahre o Kein Unterschied in Knochendichte bei jungen Mädchen und kurzem follow-up o Bei 4-5 Jahren follow-up geringerer Knochendichteanstieg unter OVH o Frakturen scheinen nicht gehäuft (Dänisches Register) Vestergaard et al. Contracep:on 2008;78:358-64
Knochendichte: Depot- Gestagenen versus OVH Prospektive Längsstudie Südafrika über 5 Jahre (2000-2002 bis 2006) 15-19 Jahre, Neu beginnend mit hormoneller AC: DMPA n=115 NET-EN n=115 COC n=116 Kontrollen n=144 64 % vollenden 2-3 Jahre, 43 % 4.5 Jahre o Knochendichte steigt bei allen Gruppen o Signifikant weniger bei NET-EN und COC o Effekt war nicht zeitabhängig verstärkt o Unter Depotgestagenen deutliche Gewichtszunahme Mags E.et al. Contracep:on 2009;79:345-49
14 jährige Schülerin mit HT o Kommt zu Ihrer Gynäkologin: hat wegen Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe ein zyklisches Hormonpräparat bekommen Muss ich dieses Medikament wirklich einnehmen? Meine Freundin hat für die gleichen Beschwerden die Pille bekommen, die möchte ich auch! o Nur sinnvoll, wenn zusätzlich Verhütung wich:g!
15- jährige mit Akne 15 jährige Schülerin am Gymnasium kommt erstmals zur Frauenärz:n Ich hab immer mehr Pickel im Gesicht und am Rücken, das ist absolut katastrophal! Ich kann mich nirgends mehr sehen lassen! Die Periode kommt auch schon seit vier Monaten nicht mehr, dass stört mich eigentlich nicht so. Ich hab nur Angst, dass ich vielleicht mal keine Kinder kriegen kann. Schiessl
15- jährige mit Akne: Fragen der Kollegin o Hat die Pa:en:n ein PCOS? o Welche Untersuchungen sind sinnvoll, um die Diagnose zu stellen?
PCO-S: Rotterdam-Kriterien 2003 o Chronische Anovulation (Oligo-, Amenorrhoe) o Hyperandrogenismus (klinisch o. laborchemisch) o Polyzystische Ovarien 12 oder mehr Follikel von 2 9 mm Durchmesser in jedem Ovar und/ oder ein erhöhtes Ovarialvolumen > 10 ml Mindestens zwei Kriterien müssen erfüllt und andere Ursachen ausgeschlossen sein
Wie gehen Sie vor? o Anamnese Menarche, bisheriger Zyklus, Sex. Erfahrung Familienanamnese Fer:litätsstörung Muler Diabetes mellitus, Arterielle Hypertonie o Inspek:on o Akne Hirsu:smus Klitorishypertrophie o US transabdominell/transvaginal/- rektal Schiessl
Was ist Ihr Problem? o Für sehr junge Frauen ist ein antraler Follikelcount über 12 nicht zwingend pathologisch o Es ist möglicherweise noch zu wenig Zeit vergangen, um das klassische Ultraschallbild zu erreichen o Auch Frauen und Mädchen mit einer hypothalamisch- hypophysären Ovarialinsuffizienz haben viele antrale Follikel Schiessl
Was ist Ihr Problem? o Akne ist typisch für das Lebensalter o Zyklusstörungen sind noch häufig o Hormonelle Störungen haben noch keine langfris:gen Auswirkungen gezeigt Schiessl
Welche Hormone bestimmen? o LH, FSH, AMH? Schiessl
AMH bei Jugendlichen o Studie New York o 23 Jugendliche mit PCOS vs. 12 Kontrollen 12-16 Jahre o Vergleich AMH, Follikelzahl, - verteilung, Ovarvolumen AMH o dtl. höher in PCOS- Gruppe o korreliert mit Ovarvolumen u. peripherer Follikelverteilung J Pediatr Endocrinol Metab. 2012; 25(0): 983 989. doi: 10.1515/jpem- 2012-0013
Welche Hormone bestimmen? o LH, FSH, AMH? o DHEAS, Testosteron o Androstendion, 17 α -Hydroxyprogesteron Schiessl
Adrenogenitales Syndrom Produk:on é 3β- Hydroxysteroiddehydrogenase + 21-Hydroxylase 2 8 Testosteron 11β- Hydroxylase - Schiessl
Welche Hormone bestimmen? o LH, FSH, AMH? o DHEAS, Testosteron o Androstendion, 17 α -Hydroxyprogesteron o Nüchtern-Insulin und nüchtern- BZ? Schiessl
HOMA- IR Insulin µu/ml x BZ mmmol/l 22,5
Labordiagnostik PCOS LH/FSH: 3 HOMA-IR: 3.56 Schiessl
PCO-Syndrom Gene:sche Disposi:on Mangelnde Bewegung Übergewicht Insulinresistenz Hypophyse Insulin ñ LH ñ NNR: Androgeneñ Leber: SHBG ò Ovar: Androgene ñ Schiessl
Therapiemöglichkeiten o Ovula:onshemmer
Testosteron + Ethinylestradiol Östrogene L-Thyroxin - Insulin Gestagene SHBG SHBG SHBG T T T Wirksam ist nur das freie Testosteron (1-2%)
Therapiemöglichkeiten o Ovula:onshemmer o Zyklische An:androgene Hormontherapie Cave: An:konzep:on! o Mevormin