Interdisziplinäre Viszeralchirurgische Fortbildung Februar 2017 Diabetes und Adipositas : Sport, Insulin oder Magenbypass? Epidemiologie 1,5 Mia mit Übergewicht 503 Mio mit Adipositas 500 000 Operationen / Jahr (0,1 %!) Alessandro Wildisen LUKS Sursee Adipositas I : Reduktion Lebenserwartung 7,1 Jahre CH : 10,3 % adipös > 30 BMI ( Op 0,8 %!) CH : Kosten 7990 Mio CHF Probleme Adipositas Diskriminierung? Status Adipositas als Krankheit Risiko der Stigmatisierung Persönliche Verantwortung der Gesundheit Verschiebung gesellschaftlicher Probleme durch chirurgische Behandlung < 2 % der Patienten in USA erhält konserv Therapie < 1 % der Patienten in USA erhält operat Therapie AMA 2013: proclamation of Obesity = Disease Finucane MM, Lancet 2011; 377 Adipositas Diskriminierung? Sport - Insulin - Bypass Inakzeptable Wartezeit! Adequate Therapie muss erst verdient werden! Christou Nv, Can J Surg 2009 ; 52 1
the first duty of the internist /GP is to keep the patient out of the hands of surgeons surgery is the only truly effective antiobesity treatment R Loeb, Prof of Medicine, 2005, Columbia University S Bloom, Gastroenterology, 2007 Kosten-Effektivitäts -Analysen Mit DM 261 x grösseres Risiko! Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) : 14 000 $ /QALY (Op) - Komplikationen mit metabolem Syndrom The 1st Diabetes Surgery Summit (DSS I) 2007 Metaboles Syndrom 40 % in USA, 25 % in EU Kolonresektionen 40 vs 11 % Nierenkomplikationen 7 fach Lungenkomplikationen 2 fach Neurologische Komplikationen 2 fach 22 Oktober 2008, Neue Zürcher Zeitung Mit dem Skalpell gegen Diabetes Erste Erfahrungen mit der Magenbypass-Operation als Therapie gegen die Zuckerkrankheit Mit chirurgischen Veränderungen im Magen-Darm-Trakt kann offenbar ein Diabetes Typ 2 mit Erfolg behandelt werden Nun schlagen Experten vor, die entsprechenden Operationen nicht mehr nur stark Übergewichtigen, sondern auch Diabetikern zu empfehlen Doch eine solche Massnahme findet nicht bei allen Fachleuten Anklang P Tzimas, Br J Anaesth, 2015, 115 2
Lifestyle - Änderung Konservative Therapie 5-10 % Gewichtsverlust : verzögert DM- Entwicklung Studien: 7 10 % Gewichtsverlust nur in Kombination mit Lebensstilmassnahmen! Unter Alltagsbedingungen in der Praxis sieht es anders aus Yanovski SZ,JAMA 2014 ; 311 Antiadipositas - Medikamente Antiadipositas Medikamente Wahrscheinlichkeit von 5-10 % Gewichtsverlust Verbessern kardiovaskuläre Risikofaktoren Reduzieren aber nicht kardiovask Morbidität und Mortalität Problem der Zulassung (off label!!) Problem der Langzeitbehandlung (NW!) Missbrauchpotential Noradrenerge (Phentermin) in den USA 4, max 12 Wo Gewichtsverlust vs Placebo 3,6 kg Lipaseinhibitoren (Orlistat) max 12 Mt Gewichtsverlust vs Placebo 3,4 kg Serotoninrez aktivator (Lorcaserin) Gewichtsverlust vs Placebo 3,2 kg, poseffekt DM! GLP1 - Agonist (Victoza) Inkretinmimetika 6-12 Mt Gewichtsverlust vs Placebo 3,5-5,8 kg, pos Effekt DM Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311 Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311 Antiadipositas Medikamente Fluoxetin (off label) Metformin (off label) Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311 Tages Anzeiger, Freitag 2012017 3
Anzahl Adipositasoperationen CH Prävalenz Adipositas CH Bauknecht F, SMOB 2016 BFS Neuchatel,2014 Alter bei Adipositasoperationen CH Adipositaschirurgie However beautiful the strategy, you occasionally look at the results Bauknecht F, SMOB 2016 Sir Winston Churchill Kosteneffizienz : KVG Art 32 Swiss Medical Board Health Technology Assessment : Wirksamkeit Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit 4
Swiss Medical Board The 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) Consequence : Genügend Evidenz für metabole Chirurgie zur Diabetes -Behandlung (inkl Adipositas) Mehr Studien zum Langzeitverlauf sind gefordert Rubino F Diabetes Care 2016 ; 3 The 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) The 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) Rubino F Diabetes Care 2016 ; 3 Rubino F Diabetes Care 2016 ; 3 Bypass und Diabetes Diabetes II nach Bypass Chirurgie besser als medikamentöse Therapie im 5 -J- Verlauf Diabetesremission 56,7 95,1 %! Auch andere Komorbiditäten Metabolische Chirurgie (bariatrische Chirurgie) 50 % vs 0% Erfolg, (dh keine Antidiabetica mehr) 80 % HbA1c < 7,0% Bypass Op 1 Wahl Sleeve-Resektion mit mehr Rezidive Buchwald H Am J Med 2009 ; 122 B Mc Call, Lancet 2015; 386 5
Diabetes II nach Bypass Kosten? n = 150 P, randomisiert Op vs intensive medik Therapie : Jeder 3 Verzicht auf Antidiabetika nach 3 J Bessere Zuckerkontrolle Geringer Insulinbedarf Ohne Op nur 5 % Verbesserung Op Kons P Schauer, N Engl J Med, 2014 ; 370 Diabetes II nach Bypass Medikamente nach Bypass 832 operierte vs 786 kons Therapierte 40 % Kostenreduktion 70 % bei zusätzlichem DM Ohne DM Gesundheitskosten: 1 J - 12 % - 23 % 2 J - 28 % - 49 % 3 J - 37 % - 61 % 4 J - 35 % - 69 % John Morton, Obesity Week, 2015, Stanford University DM 951 Pat, 6 J Follow up: Operierte Kosteneffizienz ab 4 J + - Notfallkosten = = Physiotherapie = = Labor = = Medikamente ab 3 J + - Medikamente ab 6 J =!* = ( * ausser Antidiabetika, Antihypertensiva, Dyslipidämika) VMyers,Southern Medical Ass 2012;105 Kontrollgr Sterberate im 15 Jahre Follow up Skepsis! 3328 Operierte Gruppe: 11,8% 66109 Kontrollgruppe: 16,3% 33 % Reduktion des Risikos an den Folgen des Übergewichts zu sterben! Flum DR, J Am Coll Surg 2004 6
Bypass the Bypass Neue Psychiatrische Komplikationen Emotional Eating, Erbrechen Loss of control eating 35 % nach 5 Jahren BMI > 35 Neue Süchte : Alkohol Suizid Spielsucht Sexsucht Erhöhte Unfallrate Christou Can J Surg 2009 Adams T NEJM 2007; 357 Suzuki J Obes Surg 2012; 22 Anstelle von Diabetes Neue Allergien Dumping Hypoglykämien Neisidioblastose Proteinverdauung im Magen IgE Spiegel Zytokin IFN-y Christou Can J Surg 2009 Shakeri S, Obes Surg 2015 ; 25 Diabetes II, BMI < 35 und Bypass? Diabetes II, BMI < 35 und Bypass? International Diabetes Federation 2011: Although small trials have shown glycemic benefit of bariatric surgery in patients with type 2 diabetes and BMI 30-35 kg/m2, there is currently insufficient evidence to generally recommend surgery in patients with BMI <35 kg/m2 outside of a research protocol Ther Option bei schlechter Einstellung / Hb A1c > 7,5 % Bei Gewichtszunahme trotz Therapie und DM < 10 J American Diabetes Association Diabetes Care 2014 ; 37 Dixon JB Diabet Med 2011 ; 28 7
Swiss Medical Board : Schlussfolgerung I Swiss Medical Board : Schlussfolgerung II Swiss Medical Board : Schlussfolgerung III Was ist effektiv messbar? O p Kon s Zukunft Ist die Chirurgie es wert?? Künftige Studien fokussieren auf: Gewichtsabnahme und Folgen! Lebensqualität, langfristig! Echter potentieller Benefit! JWeiner, JAMA Surg 2013; 148; M Maciejewski,Arch Surg 2012,147 8