Anesthesiology Vollnarkose Risiko für das Gedächtnis? Dr. med. Nicolai Göttel Departement für Anästhesie, Operative Intensivbehandlung, Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie Universitätsspital Basel nicolai.goettel@usb.ch
Übersicht 1. Was ist POCD? 2. Wie wird POCD diagnostiziert? 3. Was sind Risikofaktoren für eine POCD? 4. Wie entsteht eine POCD? 5. Was ist neu in der POCD-Forschung? POCD = postoperative kognitive Dysfunktion
N 2 O Midazolam Isofluran Aktivierte Caspase-3 Non clinical studies in juvenile animal models show that exposure to some anesthetics and sedatives is associated with memory and learning deficits and other neurodegenerative changes in the central nervous system. J Neurosci 2003; 23:876-882
Ist die Narkose sicher für das junge Gehirn?
Anesthesiology 2009;110:796-804
Entwicklung der Weltbevölkerung «Die meisten Anästhesisten werden zu geriatrischen Anästhesisten.»
Ist die Narkose sicher für das alte Gehirn?
Was ist POCD?
Definitionen POCD POCD = postoperative kognitive Dysfunktion Erstmalig 1955 beschrieben (Bedford) Keine universell gültige Definition Neu auftretende Hirnleistungsstörung nach einer Operation Einbussen in der Gedächtnisleistung, Lernfähigkeit, exekutiven Funktion, Aufmerksamkeit und Sprache Beginn mehrere Tage bis Wochen nach Operation, Symptomdauer von einigen Wochen bis wenige Monate, gute Prognose Benötigt prä- und postoperative psychometrische Tests Inzidenz von bis zu 40% Lancet 1955; 269:259-63
Zeitleiste POCD Br J Anaesth 2014; 112:440-51
Grösste bislang durchgeführte POCD-Studie, n=1218 Weltweit teilnehmende Zentren Patienten 60 Jahre alt 30 25 p<0.0001 20 15 10 5 0 p=0.004 7 Tage 3 Monate POCD Kontrolle Lancet 1998;351:857-61
Langzeitfolgen POCD ist assoziiert mit: verlängerter Rehabilitationszeit Verlust der Selbstständigkeit erhöhter Abhängigkeit von Sozialleistungen leicht erhöhter Sterblichkeit (HR=1.63) Anesthesiology 2009;110:548-55
Postop. Delir POCD Demenz? Br J Anaesth 2013;110:91-97
BMC Geriatrics 2011,11:83
Wie wird POCD diagnostiziert?
Diagnostische Kriterien Gedächtnis- oder Lernschwächen Probleme beim Planen, Organisieren oder Abstrahieren Aufmerksamkeitsstörung, Verlangsamung Sprachstörungen, Verständnisprobleme, Wortfindungsstörungen Mit freundlicher Genehmigung von L. Steiner
Trail Making Test A & B
Was sind Risikofaktoren für eine POCD?
Risikofaktoren Chirurgie Patient Vorgeschrittenes Alter Vorbestehende kognitive Einschränkung Vorbestehende Hirnerkrankungen Diabetes Alkoholismus Bildungsniveau Genetik? Anästhesie? POCD Dauer Mehrfacheingriffe Infektionen Postoperatives Delir? Lancet 1998;351:857-61 Dtsch Arztebl Int 2014;111:119-25 Anesthesiology 2010;112:852-9
Indian J Anaesth 2011;55:358-63
Wie entsteht eine POCD?
Mögliche Entstehungsmechanismen Hirnminderdurchblutung? Neuronale Entzündung? Botenstoffe im Gehirn? Genetische Ursachen? Stresshormone? Anhaltende Wirkung der Narkosemittel? Toxizität der Narkosemittel? Mit freundlicher Genehmigung von L. Steiner
Was ist neu in der POCD-Forschung?
AD, Alzheimer disease; BSL, baseline; DX, direct expansion; MCI, mild cognitive impairment; NL, normal. Anesthesiology 2012;116:603-12
POCD-MRI Studie Ziel: Entdeckung eines hirnanatomischen «Biomarkers» für POCD Hypothesen: Chirurgie in Vollnarkose ist bei älteren Patienten mit einem Hirnvolumenverlust vergesellschaftet. Der Grad der kognitiven Störungen korreliert mit dem Grad des Hirnvolumenverlusts in für die Gedächtnisleistung relevanten Hirnregionen (z.b. Hippocampus). Studiendesign: Prospektive, beobachtende Kohortenstudie Studienteilnehmer (n=100), 65 Jahre alt 2 Gruppen: Patienten mit Operation in Vollnarkose, chirurgische Gruppe (n=70) Gesunde Probanden, Kontrollgruppe (n=30)
1. Untersuchungstermin präoperativ 2. Untersuchungstermin 3 Monate 3. Untersuchungstermin 1 Jahr BMC Anesthesiol 2016; 16:118
Neuropsychologische Untersuchungen OPERATION 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4a 4a 4a 4a 4b 4b 4b 4b 4c 4c 4c 4c 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 z-werte -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 z-werte -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 z-werte -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 z-werte Präoperativ 7 Tage 3 Monate 1 Jahr
Segmentierung von Hirnregionen OPERATION Präoperativ Postoperativ (3 Monate)
Rekrutierungsübersicht 60 50 40 Patienten Probanden 30 20 10 0
Patientennutzen Kein direkter Nutzen für die Studienteilnehmer (Beobachtungsstudie!) Ein Drittel der am Universitätsspital Basel operierten Patienten sind älter als 65 Jahre, Tendenz steigend. Hohe POCD-Inzidenz in dieser Altersgruppe: 46% (Basel) «Biomarker» = Anatomisches Gegenstück der POCD Identifizierung von Hochrisiko-Patienten schon vor der Operation Verbesserung der medizinischen Therapie oder sogar Verhüttung von Hirnleistungsstörungen (POCD) nach chirurgischen Operationen bei älteren Patienten (Interventionelle) Folgestudien geplant Anesth Analg 2017; 124:934-42
Vielen Dank! Fragen? nicolai.goettel@usb.ch