Postoperatives Delir und seine Folgen

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Reinhold Schräder
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Intensivmedizin Campus Charité Mitte und

1 Postoperatives Delir und seine Folgen BERLINER MEDIZINISCHE GESELLSCHAFT 23. März 2017 Claudia Spies Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Campus Charité Mitte und Campus Virchow Klinikum Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Delir: Häufigkeiten Bei älteren Patienten (> 60J): 14-56% Nach Hüft-OP : 35-65% Nach Kardiochirurgie: 3-72% Inouye et al., JAMA 1996 Rockwood J of Gerontology 1993 Bellelli et al., J Am Ger Soc 2006 Kalisvaart et al., JAGS 2005 Konttinen et al., A Anaesthesiol Scand 2006 Koster et al., Thorac Surg 2008 Marcantonio et al., JAGS 2001 Sockalingam et al., J Card Surg 2005 In der Intensivmedizin : 19-82% Ely et al., JAMA 2004 Martin et al., Anaesth Intensiv 2005 Dubois et al., Intensive Care Med 2001

3 Sind die Patienten nach 5 Tagen wieder genesen? Ist es nur ein Durchgangssyndrom?

4 Nein, höhere LETALITÄT Überlebenswahrscheinlichkeit [%] Kein Delir (n = 41) Delir (n = 183) P = Monate nach ITS Aufnahme Ely et al., JAMA. (14): , 2004

5 Nein, mehr KOGNITIVE DYSFUNKTION Inouye SK et al., Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association 2016; 12:

6 Hazard-/ Odds-Ratio (KI) Nein, häufiger DEMENZ & PLEGEBEDÜRFTIGKEIT ,1 Mortalität Pflegeheim Demenz Witlox J et al., JAMA. 2010;304:

8 Delir und postoperative kognitive Dysfunktion 1955 He s never been the same since his operation. Bedford, Lancet 269(6884):259-63,1955

Kognitive Komplikationen hohe Dunkelziffern OP 16 Millionen Operative Eingriffe bei vollstationären Patienten im Jahr 2015 J. Silverstein, Anesthesiology, (2008) E.W. Ely et al.

9 Kognitive Komplikationen hohe Dunkelziffern OP 16 Millionen Operative Eingriffe bei vollstationären Patienten im Jahr 2015 J. Silverstein, Anesthesiology, (2008) E.W. Ely et al., JAMA 291, 1753 (2004) C. Lepouse et al., Br. J Anaesth 96, 747 (2006) T. G. Monk et al., Anesthesiology 108, 18 (2008) F.Radtke et al., Minerva Anesthesiol. (2010) Delir ~ 3 Millionen Betroffene pro Jahr (10%-50%) ~ 2 Millionen Betroffene pro Jahr (10%-50%) POCD

10 Delir und Kosten für das Gesundheitssystem Kardiovask. Erkrank. Milliarden US$/Jahr Hüftfraktur Sturz Diabetes mellitus Delir Leslie DL et al., Intern. Med. 2008; 168:27 32.

11 Delir: Definition nach DSM-5 und ICD-10 DSM-5 A Bewusstseinsstörung und Aufmerksamkeitsstörung B Veränderung der Kognition (Erinnerung, Sprache, Aufmerksamkeit) ICD-10 1 Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit 2 Global veränderte Kognition C Störung entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen und fluktuiert im Verlauf. D Es existiert eine zugrunde liegender medizinischer Faktor 3 Psychomotorische Störung 4 Störung von Schlaf-Wach-Rhythmus 5 Emotionale Störung, Affektstörung Dürfen nicht kausal auf Koma/Sedierung zurückzuführen sein.

13 Delirdauer und Behandlungsergebnis Hazard Ratio 1,10 Verbesserung des Behandlungsergebnisses ist zeitabhängig! Pisani MA et al., Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:

14 Leitlinie

15 Delirerkennung: validierte Messinstrumente DSM CAM DDS Nu- DESC ICDSC NEECHA M CTD MDAS DRS CAM- ICU CTD-R DRS-R98 pcam- ICU

16 Symptomorientierte Delirtherapie: frühzeitig beginnen Observationsstudie, Therapiesteuerung nach DDS Verspätet (> 24 h), N = 20 Sofort ( 24 h), N = 184 p < 0,001 Überlebenswahrscheinlichkeit Zeit seit der Erstmanifestation eines Delirs Heymann A et al., J Int Med Res. 2010;38:

Gemälde Felix-Nussbaums I WATCH DEATH Delir: kausale Therapie Infections (UTI, pneumonia, wounds) Withdrawal (alcohol, drugs) Acute metabolic disorder (electrolyt, renal) Trauma (postoperative) CNS

17 Gemälde Felix-Nussbaums I WATCH DEATH Delir: kausale Therapie Infections (UTI, pneumonia, wounds) Withdrawal (alcohol, drugs) Acute metabolic disorder (electrolyt, renal) Trauma (postoperative) CNS pathology (stroke, seizure, depression) Hypoxia (anemia, cardiac, emboli) Deficiencies (vitamines, glucose, fluids) Endocrinopathies (thyroid, parathyroid) Acute vascular (shock, hemorhage, HTN) Toxins (anesthetics, anticholinergics) Heavy metals (arsenic, lead, mercury) Todesengel mit Schwanenflügeln: Ausschnitt aus Triumph des Todes (1944) von Felix Nussbaum

18 Welche Rolle spielt die Narkose?

(spatially coherent occipital alpha mode shuts off and a spatially coherent

19 Physiologische EEG Aktivität während Narkose erhöhte α, θ, δ Aktivität von LOC bis ROC LOC ROC LOC ROC Änderung kohärenter α Oszillationen bei LOC (spatially coherent occipital alpha mode shuts off and a spatially coherent frontal alpha mode engages) Veränderungen reversibel bei ROC. Purdon P, PNAS 2013

20 Zerebraler Metabolismus and EEG Stadien Brown EN New Engl J Med Dec 30;363(27):

21 Narkosetiefe Relevant für POD/POCD EEG-Monitoroing reduziert POD um 23-35% POCD nach 3 Monaten um 22-31% Bei älteren Patienten kann durch EEG-Monitoring während Narkose in Fällen von 1000 POD / POCD vermieden werden Whitlock et al.; Anesth Analg 2014

22 Burst Suppression Risikofaktor für POD Burst suppression Rate / Dauer unabhängige Risikofaktoren für POD Assoziiert mit höheren Anästhestika- & geringeren Opioidddosen Soehle M et al. BMC Anesthesiology 2015

23 Intraoperative EEG Suppression - Risikofaktor für POD Fritz et al.; Anesth Analg Jan;122(1):

24 Pathophysiologie POD / POCD Trotz der Relevanz, sind wir ziemlich ignorant. Robert D. Sanders, Medical Hypotheses 77 (2011) ,

25 Acetylcholin und Delirium when microglial cells escape from cholinergic inhibition... [2] van Gool, WA. et al. Lancet 375, , 2010.

26 Geringe Kognitive Einschränkung: Risiko Medikamente mit Anticholinergen Nebenwirkungen Kognitive Performanz nach 1 Jahr: Patienten mit und ohne Anticholinergen Medikamenten 80% vs. 35% MCI Anticholinergika Stärkste Prädiktoren for MCI (odds ratio 5.12, P = 0.001). Ancelin ML et al. BMJ Feb 25;332(7539):455-9.

Anticholinerge Medikamentenevaluation Prescription: WBELT ***1939 DATE: 05/05/2014, DR WOLF Ranitidin 150 mg 1-0-0-1 Bisoprolol 10 mg 1-0-0-0 Furosemide 20 mg 1-0-0-0 Beclometason 0,2 mg 1-0-1-0

27 Anticholinerge Medikamentenevaluation Prescription: WBELT ***1939 DATE: 05/05/2014, DR WOLF Ranitidin 150 mg Bisoprolol 10 mg Furosemide 20 mg Beclometason 0,2 mg Formoterol 12 µg Thiotropiumbromide 18 µg Salbutamol b.b. Codein 30 mg Metformin 1000 mg ASS 100 mg Warfarin 5 mg Tramadol 200 mg Metamizol 500 mg Amitriptyline 75 mg Oxybutynin 5 mg Anticholinerger Load: 15 Punkte Carnahan B et al., J Clin Pharmacol Dec;46(12):

28 Forschungsprojekt BioCog

29 Zirkadiane Rhythmik, Schlaf und Kognition Pathophysiologisches Modell Cholinerges System Melatonin Schlaf Kognition SCN Delir TRH Gais S et al., Nat Neurosci. 2000;3: Figueroa-Ramos MI et al., Intensive Care Med. 2009;35:

30 Physiologisches Schlafprofil Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin

31 Schlafprofil eines postoperativen ITS-Patient TST 15:39:00 REM (%) 1,2 SEI (%) 65,2 Std. 1+2 (%) 79,4 SOL 00:14:30 Std. 3+4 (%) 19,4 Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin

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