Inhaltsverzeichnis Vorwort Inhaltsverzeichnis Abkürzung sv erz ei chni s 15 Einleitung A. Thematik der Arbeit I. Aktualität und Berichterstattung in den Medien I[. Häufigkeit m. Problemstellung und thematische Eingrenzung B. Darstellung desnachfolgendenprüfungsverlauß r. zielsetnrngder nachfolgenden untersuchung tr. Abriss des Prüfungsablauß im Einzernen t9 r9 t9 25 29 Erster Teil: Das Abrechnungswesen im Vertrag sarztrecht und seine Auswirkungen auf die möglichen Betrugskonstellationen A. Abrechnungssystem im vertr agsarztrecht I. HistorischeEntwicklungdesAbrechnungssystems l. Einführung der gesetztichen Krankenversicherung durch das Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 18S3 Gesetzesnovelle vom 10. April 1892 - Krankenversicherungsgesetz (KVG) Gesetzesnovelle des KVG vom 25.Mai 1903 Erlass der Reichsversicherungsordnung (RVO) vom 19. Juli lgl l Berliner Abkommen vom 23.Dezember9r3 Neufassung der RVo vom z\.dezenber rg24 Verordnungen von lg31 und lg3} Gesetz über das Kassenarutrecht (GKAR) vom 17. August 1955 Gesetz zrn Weiterentwicklung des Kassen arztrecht"r IfVWG) vom 28. Dezanfrer 1976 und Gesetz rurdäimpfung der Ausgabenentwicklung und zln Strukturverbesse*rg in der gesetzlichen Krankenversicherung (KVKG) vom 27. Iuni lg77 10. Gesundheits-Refonngesetz (GRG) vom 2g.Dezember 19gg 11. Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezerctber lgg1, 37 40 4A 42 42 4:3 45 46 47 9
B. Erstes und Zweites GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 und Gesetz ntr Reform der gesetzlichen Krankenversicherung 2000 12. Gesetz zanmodernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14. November 2003 II. Gesetzliche und vertragliche Grundlagen für die Abrechnung l- GesetzlicheGrundlage im Fünften Buch Sozialgesetzbuch 2. Bundesmantelverträge,$$ 82, 87 SGB V 3. Gesamtverträge,$$ 82, 83 SGB V m. Die an der verhagsärztlichen Vergüfung beteiligten Parteien 1. Vertrag sdrzte 2. Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 3. GesetzlicheKrankenkassen 4. Kassenärztliche Vereinigungen IV. Die vertragsärztliche Vergütung 1. Bemessungnach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab(EBM) 2. Bewertungsmaßstabfrtr arztliche Leisfungen und ErsatzkassenGebührenordnung 3. Prinzip der Gesamtvergütung und seine Auswirkungen a. Vereinbarung dergesamtvergütung b. Verteilung der Gesamfuergütung- Honorarverteilungsmaßstabbzw. -vertrag V. ZusammenfassendeDarstellung der Rechtsbeziehungender am Abrechnung ssystem B eteiligten VI. Einfluss der Praxisorganisationauf die Abrechnung 1. Praxisgemeinschaft 2. Gemeinschaftspraris 3. Anstellung von /rrzten Vf[. Abrechnungsablauf unter Einschluss der Prüfu erfahren l. Abrechnung durch den Vertrag sarut 2. Abrechnung durch die KV a. Sachlich-rechnerischePrüfung unter Einschluss der Pl ausib ilitätskontro I Ien b. Erlass des Flonorarbescheides 3. Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse 4. Wirtschaftlichkeitsprüfung Begünstigungsfaktoren für die Entstehung der relevanten Betrugskonstellationen I. 10 48 50 57 58 60 64 66 66 70 73 75 79 79 85 86 86 81 97 100 100 101 104 106 106 108 108 I12 1r4 116 118 Komplexitätund Intransparenzdes vertragsärztlichen Abrechnungssystems 119 1. Aus derberechnungsgrundlage desebm mit BMA unde-go folgender Anreiz 119 2. Anreiz durch Mengenbegrenzungen 12L 3. Auswirkungen der Praxisgebühr r22
C. 4. Erleichterungvon Manipulationendurchcomputergestützte Abrechnung t22 5. Erleichterungvon ManipulationenaufgrundKrankenversichertenkarten(Chipkarten) t24 6. MangelndeTransparenzdesAbrechnungsablaufs IZ5 U. ErschwerteVerfolgungsmöglichkeitendurchdieKontrollinstanzen IZt Abriss der einzelnenpotentiellenbetrugskonstellationen l}g I. FehlerhafteAbrechnungdurchFalschabrechnungderLeistungenl2g l. Abrechnungnichterbrachterleistungen 129 2. Ab'rechnungerbrachterLeistungenunter einer anderen Leistungsposition,unterAngabeeinesfalschenDatumsoderunter Abrechnungbei einer anderenals der behandeltenperson 130 tr. FehlerhafteAbrechnungdurchVerstoßgegenweiterevertragsmztrechtlicheVorschriften. 1. Abrechnungnicht persönlicherbrachterleistungen 2. Abrechnungmittelserschlichener Zulassung a. Abrechnungbei Auftahme von Scheinparhrern b. Abrechnungmittels erschlichenerzulassungim übrigen 1 3. Anstellungvon Scheinassistenten I 4. Abrechnungvon Leistungenunter Verstoßgegendas Wirtschaftlichkeitsgebot t Zweiter Teil: Prüfung der potentiellen Betrugskonstellationen auf das tatsächliche Vorliegen von Abrechnungsbetrug - Konsequenzen für den Vertrag sarzt 1 A. 1 Prüfung der einzelnen Konstellationen I. Abrechnung nicht erbrachter Leisfungen sowie Abrechnung tatsächlich erbrachter, aber falsch abgerechneterleisfungen 1. Täuschungshandlungund Irtum Abgrenzung zttmcomputerbetrug Persondeshrendenbei Intum innerhalbder KV als KörperschaftöffentlichenRechts c. ErforderlicheAusprägungder Vorstellungbeim Irrtum d. Vorhandensein von Zweifeln e. Wissenszurechnung innerhalbderkv 1 136 136 138 r40 r44 t49 aa. Zttrechnung der Kenntnis des verfügenden Sachbearbeiters150 bb. Ztxechnung der Kenntnis des prüfenden Sachbearbeiters 153 se. Zttrechnung der Kenntnis des Vorstandes 158 f. Täuschung und Infum des zuständigensachbearbeitersbei der Krankenkasse r62 2. Vermögensverfügung t64 a. Unmittelbare Vermögensminderung bei der KV 165 11
b. IJnmittelbare Vermögensminderung bei der Krankenkasse 169 c. unmiftelbare vermögensminderung bei der übrigen Vertragsärzteschaft 177 3. Vermögensschaden 183 a. Krankenkasse als Geschädigte 183 b. Übrige Vertragsärzteschaft als Geschädigte 186 4. Ermittlung der genauen Schadenshöhe - Zulässigkeit von Hochrechnungen II. Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leisfungen l. TäuschungshandhHrg, Intum und Vermögensverfügung 2. Vermögensschaden a. Krankenkasse als Geschädigte aa. Befreiung von einem Anspruch auf Zahlung bb. Befreiung von einem Anspruch auf Behandlung cc. Ersparte Aufivendungen b. Übrige Vertragsärzteschaft als Geschädigte m. Abrechnung mittels erschlichener Zulassung 1. Abrechnung bei der,,scheingemeinschaftspraxis" a. Täuschungshandlung und Irrtum b. Vermögensverfügung aa. Vsrmögensminderung bb. Zulas sung serteilung al s Vermög ensminderung c. Vermögensschaden aa. Krankenkasse als Geschädigte bb. Übrige Vertragsdrzteschaft als Geschädigte 2. Abrechnung mittels erschlichener Zulassung wegen mangelnder Approbation 224 a. Täuschungshandlung, Irrtum und Vermögensverfügung 224 b. Vermögensschaden 224 aa. Fachliche Voraussetzungen 225 bb. PersönlicheVoraussetzungen 226 IV. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot 228 1. Abrechnung medizinisch nicht indizierter Leistungen Z2B a. Täuschungshandlung,IrrtumundVermögensverfügung 229 b. Vennögensschaden 231 2. Abrechnung medizinisch indizierter Leistungen 2 a. Täuschungshandlung 2 b. Irrtum und Vermögensverfügung 2 c. Vermögensschaden 236 aa. Bei kostengünstigereralternative 237 bb. Ohne kostengünstigere Altemative 238 B. Shafrechtliche, berufsrechtliche und verhagsarztrechtliche Konsequenzen 243 I. Strafrechtliche Konsequenzen 243 t2 r86 195 197 197 198 198 200 207 208 209 209 249 216 216 2T6 217 218 223
II. Bmrßrechtliche Konsequenzen f[r. Vertrag sarztrechtliche Konsequenze,ll 244 247 Dritter Teil: Schlussbehachtung 251 A. B. Zusammenfassung der Ergebnisse Ausblick 25r 258 Antrang A. Muster Fragebogen KV B. Muster Sammelerklärung (Auszug) 263 263 265 Literaturverzeichnis 267 l3