Endokrinologie D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster
Diagnostik der Nebennieren D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster
Nebenniere - Funktion Radiologische Differenzierung nicht möglich
Radiologische Diagnostik der Nebenniere Typische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Störungen DD von NN-Tumoren bei onkologischen Patienten Einteilung von Zufallsbefunden (Inzidentalome)
Anatomie der Nebennieren CT Normalbefund
Anatomie der Nebennieren Rechte Nebenniere dreieckig (3%) linear (9%) linear deltaförmig (36-87%) Linke Nebenniere v- förmig (50-50%) (32%) dreieick (9-40%) v-förmig (9-52%) aus Wegener
Normalmaße der Nebenniere links (mm) ± SD rechts (mm) ± SD Schenkellänge Karstaedt Montagne Heuck Schenkeldicke Karstaedt Montagne Heuck 21,5 ± 4,6 21,5 ± 3,2 24,3 ± 7,9 6,7 ± 1,7 ~ 10 5,7 ± 1,2 22,8 ± 6,3 22,1 ± 4,6 26,8 ± 6,4 5,1 ± 1,1 ~ 10 5,5 ± 1,0
Diagnostische Methoden Spiral-Computertomographie ubiquitär verfügbar, kostengünstig Magnetresonanztomographie teurer, keine Strahlenexposition Sonographie ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar
Bewertungskriterien Lokalisation Begrenzung Größe Morphologie Dichte (Myelolipom/Zyste/Einblutung) KM-Verhalten Funktion
Nebennieren: Sonographie Z.n. Op eines Bronchialkarzinoms
CT der Nebennieren Indikationen inzidentelle NN-Raumforderungen werden bei CT-Abdomen festgestellt Charakterisierung von NN-RF anhand der Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika Operationsplanung bei NN-Karzinomen
MR der Nebennieren Indikationen Charakterisierung inzidenteller NN-Raumforderungen Lokalisation von Phäochromozytomen Operationsplanung bei NN-Karzinomen Patienten mit allergoider KM-Reaktion oder eingeschränkter Nierenfunktion
Nebenniere - Signalverhalten im MR ohne Fettsättigung T1 iso- oder hypointens zum Lebergewebe T2 iso- oder hypointens zum Lebergewebe mit Fettsättigung T1 hyperintens zum Lebergewebe T2 hyperintens zum Lebergewebe
Normalbefund T2 T1 SPIR
Nebenniere - Raumforderungen häufig selten Adenome Hyperplasien Metastasen Phäochromozytome Myelolipome Zysten Blutungen NN-Karzinome
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Hintergrund Zunahme der Schnittbilduntersuchungen verbesserte Technik mehr Zufallsbefunde fragliche klinische Relevanz
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Klassische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Auffälligkeiten DD von Nebennierentumoren bei onkologischen Patienten
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Problem Beim Inzidentalom wird das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt: Erst das Bild und dann die Fragestellung!!! Einordnung von Zufallsbefunden
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Aufgaben der Radiologie 1. 2. Artdiagnostische Einordnung Sicherer Ausschluss eines Malignoms Die Methoden, die die Probleme schaffen, lösen sie auch Computertomographie Magnetresonanztomographie
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Differentialdiagnosen des Inzidentaloms Maligne Metastase Phäochromozytom Karzinom Neuroblastom Benigne Adenom Angiomyolipom Zyste Blutung
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT maligne versus benigne Malignitätskriterien Grösse (> 3 cm) Einblutung Nekrose Verkalkungen Inhomogene Binnenstruktur starkes Enhancement langsamer wash out Benignitätskriterien Grösse (< 3 cm) Homogene Binnenstruktur glatt begrenzt Dichte < 10 HE Signalabfall out of phase schneller wash out
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Untersuchungstechnik CT / MR Spiral CT (Single- oder Multisclice) Schichtdicke 3mm (höchstens 5 mm) Dichtemessung nativ < 10 HE KM-Gabe: delayed scan 15 min nach KM Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller wash out MR i.v. KM nicht notwendig
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale: Adenome haben in 70% hohen zytoplasmatischen Fettanteil Differenzierung von Strukturen mit hohem und niedrigem Lipidgehalt CT: Dichtemessung nativ <10 HE MR: chemical shift imaging Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98%
Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT-Densitometrie
Differenzierung NN-Metastase vs Adenom: CT-Densitometrie Nativ-CT > 20 HE Malignom 0-20 HE unsicher => MRT < 0 HE Adenom delayed-ct (1 h nach Routine KM-CT) > 30 HE Malignom < 30 HE Adenom McNicholas et al. 1995, Korobkin et al. 1996
Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Adenom Dichtewerte unter 10 HE 4 HE
Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Metastsae BC Dichtewerte über 30 HE 32 HE
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Wash Out Rate HE KM venös (70s) - HE KM Spätphase (15 min) HE KM venös (70s) - HE nativ > 60%: wahrscheinlich benigne Ersatzweise: delayed scan < 30 HE. Scatterplot shows the percentage enhancement washout values for lipid-poor aden omas and nonadenomas. Nearly all lipid-poor adenomas could be diagnosed with the 60% threshold Radiology: March 2002 Caoili et al
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale der Wasser-Fett Bildgebung Adenome haben meistens einen hohen zytoplasmatischen Fettgehalt Ausgangspunkt: unterschiedliche Resonanzfrequenz der Wasser- und Fettprotonen
Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: chemical shift imaging out of phase in phase Wasser Fett Wasser Fett 2,3 ms 2,3 ms (bei 1,5T) 4,6 ms (bei 1,5T)
Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom Signalabfall out of phase in phase out of phase
Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom KM-Anreicherung T1 nativ T1 KM
Adrenales Inzidentalom: Radiologie Zusammenfassung Diagnostische Strategie Mach das Inzidentalom zum Adenom!!! Fettnachweis im Inzidentalom: CT (Dichte nativ) MRT (chemical shift imaging) Nicht fetthaltige Inzidentalome Funktionelle Kriterien (CT: wash out rate > 60%, delayed scan < 30 HE) Morphologische Kriterien
Nebennierenadenom glatte Begrenzung homogene Binnenstruktur isointens zur Leber im T1- und T2-Bild mäßiges Enhancement und rasche KM- Elimination bei dynamischen Serien Signalreduktion im Gegenphase-Bild
Phäochromozytom glatte Begrenzung typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten, Verkalkungen hohe Signalintensität im T2-Bild deutliches Enhancement und langsame KM-Elimination bei dynamischen Serien hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild
Phäochromozytom: CT und MR CT: KM Dynamik MR: hyperintens T2
Phäochromozytom II
Phäochromozytom
Adrenales Inzidentalom: CT: Conn-Syndrom Radiologie T1 KM
CT bei Conn-Syndrom
Myelolipom gut abgrenzbare Kapsel reife Fett- und hämatopoetische Zellen T1 und T2 hyperintens zur Leber Signalabnahme bei Fettsättigung CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE) deutliches Enhancement der myeloischen Gewebsanteile DD: retroperitoneales Lipom und Liposarkom, renales Angiomyolipom
Neuroblastome zweithäufigster abdomineller Tumor im Kindesalter Lokalisation: 50% Nebenniere 25% extraadrenal-intraabdominell Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer Degeneration, und Verkalkung frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen DD Wilms-Tumor
Neuroblastom T2/FS T1W/GD
Neuroblastom II T1W T1W/GD
Nebennierenmetastasen CT-Carakteristika tendenziell größer als Adenome unscharfe Begrenzung inhomogene Binnenstruktur Dichte > 10 HE
Nebennierenkarzinome CT-Carakteristika > 5 cm zentrale Nekrose Tumorverkalkung Metastasierung (Hepar, LK, Gefäße)
Adrenokortikales Karzinom typisch ausgedehnte Raumforderungen T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe zentrale Einblutung und Nekrose peripheres noduläres Enhancement Verkalkungen
Zusammenfassung CT-Abdomen erbringt Zufallsbefunde: = Inzidentalome MDCT zum Nachweis kleiner, funktioneller adrenokortikaler Tumore (Cushing- oder Conn-Syndrom) MRT zur Einordnung raumfordernder NN-Befunde
Zusammenfassung Wasser-Fett-Bildgebung (Chemical Shift imaging) zur Unterscheidung von NN-Adenomen und primären oder sekundären Malignomen höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim Adenom führt zum Signalabfall in Gegenphase
Hypophyse D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster
Hypophyse: Anatomie und Physiologie
Hypophyse: Anatomie und Physiologie Steuerhormone RH, Liberine IH, Statine Effektorhormone TRH CRH Gn-RH GH-RH GH-IH MSH-RH MSH-IH PRL-RH PRL-IH Adiuretin Oxytocin
Hypophyse: Anatomie
Akromegalie
Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ
Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ T1 post KM
Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse MRT - Normalbefund eine kranial-konvexe Vorwölbung der Hypophyse bei Frauen bis 10 mm, bei Männern bis 7 mm ist normal! die Ursache der signalintensiven Darstellung der Neurohypophyse im T1-Bild bei 50-90% aller Untersuchungen ist kontrovers wahrscheinlich ADH-Komplex ein Fehlen ist kein Indikator für einen Diabetes Insipidus! in bis zu 15% asymptomatischer Patienten findet man intrasellär fokale Signalminderungen nach KM (asympt. Mikroadenome Zysten der Pars intermedia Kolloidzysten)
MRT der Hypophyse (Leitlinien der BÄK) Lagerung und Einstellung: vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagitallen, erfoderlichenfalls auch axialen Schichten Referenzstrukturen: Diff. Adeno-/Neurohypophyse, Infundibulum, Hypophysenstiel, Binnenstrukturen des Sinus cavernosus KM-Gabe notwendig: eine schnelle Meßfolge für den Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer Meßzeit von höchstens 25 s muß durchgeführt werden können
CT Normalbefund
Häufigkeitsanalyse sellärer und iuxtasellärer Läsionen (n=450) Adenom 36 % Gliom 11 % Meningiom 10 % Kraniopharyngeom 9 % Aneurysma 7 % Empty Sella 3 % Metastase 2 % Arachnoidalzyste 2 % Rathke sche Tasche 2 % Hamartom 2 % Hyperplasie 1 % Hypoplasie 1 % u.a. aus Osborn 1991
Hypophyse Intraselläre Raumforderungen typisch: physiologische Hyperplasie Mikroadenom nichtneoplast. Zysten ungewöhnlich: Kraniopharyngeom Metastase selten: Meningeom Epidermoid oder Dermoidzyste selten, aber wichtig: Aneurysma
Hypophysenadenom 6 7 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: Gipfel 20.-40. Lebensjahr, selten bei Kindern Lokalisation: Mikroadenome (< 10mm) sellär (meist endokrin aktiv: Prolaktin, ACTH, STH und andere). Makroadenome (>10 mm) sellär und suprasellär (meist endokrin inaktiv, selten Prolaktinmakroadenom, selten Einbruch in die Keilbeinhöhle) Bildgebung: scharf begrenzt. Rundlich, meist homogen. selten Zysten, Kalk oder Hämorrhagie wichtig: Beziehung zum Chiasma zum Sinus cavernosus und zur Keilbeinhöhle!
MRT bei Hypophysenadenomen (~ 10% aller intrakraniellen Tumoren) Vorteile gegenüber der CT: fehlende Knochenartefakte durch die Schädelbasis übersichtliche Darstellung der anatomischen Strukturen (bes. Sinus cavernosus und Carotis) saggitale und koronare Schichten! ohne KM Nachweis indirekter Zeichen bei Mikroadenomen: konvexes Diaphragma sellae, schräger Boden der Sella turcica schhräg verläufender Hypophysenstiel
Mikroadenom bei M. Cushing
Prolaktinom
Hypophysentumorrezidiv Nach 2 facher OP
Tumorrezidiv
Homonyme Hemianopsie
Kraniopharyngeom 2 3 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: 1. Gipfel 10.-20. Lebensjahr (50%) 2. Gipfel 40.-60. Lebensjahr Lokalisation: intra-/suprasellär 70% suprasellär 20% intrasellär 10% 3. Ventrikel <1% Bildgebung: scharf begrenzt und lobuliert, inhomogen, in bis zu 90% Kalk u. Zysten unterschiedlicher Zysteninhalt (z.b. Cholesterin) Kontrastmittelenhancement
Kraniopharyngeom
Meningeom
Thrombosiertes Aneurysma der ACI intrasellär
V.a. eingeblutute Zyste der Rathke Tasche
Cerebrale Sarkoidose
Mukozele
Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse Zusammenfassung MRT heute Verfahren der Wahl CT Alternative Angiographie (i.a. DSA) nur in Einzelfällen präoperativ Schädel seitl. bzw. Sellazielaufnahme obsolet