Suchtmedizin kompakt Suchtkrankheiten in Klinik und Praxis von Felix Tretter 2., aktualisierte Auflage Suchtmedizin kompakt Tretter schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Schattauer 2012 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 7945 2866 0 Inhaltsverzeichnis: Suchtmedizin kompakt Tretter
6.3 Medikamente Entzugssyndrom Entsprechend der vielfältigen Wirkung der Benzodiazepine (sedierend, zum Teil euphorisierend, antikonvulsiv, antidelirant, anxiolytisch, muskelrelaxierend) findet sich ein breites Spektrum von Entzugserscheinungen (Tab. 6-38). Diese können bei physischer Abhängigkeit im Allgemeinen ein bis vier Halbwertszeiten nach der letzten Einnahme auftreten. Besonders hervorzuheben sind der zerebrale Krampfanfall und das Entzugsdelir wegen möglicher Komplikationen. Therapie: Pragmatisch kann bei Hochdosis-Konsumenten Diazepam etwa 3- bis 4-mal 5 10 mg/d für etwa 5 Tage gegeben werden. Dann wird die Dosis jeden zweiten oder dritten Tag um 5 mg und ab 5 mg in kleineren Schritten herabgesetzt. Generell sollte eine Dosisreduktion erst ab dem sechsten oder siebten Tag forcierter erfolgen (Tab. 6-39, S. 136). Zusätzlich können ggf. auch 3-mal 300 mg Oxcarbazepin zum Krampfschutz verabreicht werden. Unter Anfallsschutz kann ein Entzug auch ambulant unter besonders langsamer Reduktion der Benzodiazepin-Dosierung erfolgen. Cave: Aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils, der selteneren Unverträglichkeitserscheinungen und der geringeren Interaktionen über das Cytochrom-P 450 -Systems sollte dem Oxcarbazepin trotz der Off-Label- Anwendung der Vorzug gegenüber dem Carbamazepin gegeben werden. Tab. 6-38 Benzodiazepin-Entzugssymptome (nach Holzbach 2010) Symptome Unspezifische Symptome Bei einem deliranten Medikamententzugssyndrom (optische Halluzinationen, Unruhe, Schreckhaftigkeit usw.) ist häufig Clomethiazol das beste Mittel, das meist nach 2 3 Tagen wieder zur Normalisierung des Zustandes führt. Die detaillierten Therapie- Häufigkeit (%) Schlafstörungen 71 Angst 56 49 Verstimmung/Stimmungsschwankungen Muskelschmerzen/-zuckungen 49 Zittern 38 Kopfschmerzen 38 Übelkeit/Brechreiz/Appetitverlust 36 Schwitzen 22 verschwommenes Sehen 20 Wahrnehmungsstörungen Überempfindlichkeit gegen Geräusche 38 gegen Licht 24 gegen Geruch 15 gegen Berührung 7 Unterempfindlichkeit gegen Geruchsreize 15 gegen Geschmacksreize 4 Qualitative Veränderung Bewegungen > 24 Sehen > 13 Geschmack 13 Hören 2 Geruch 2 Sonstige Unwirklichkeitsgefühl 24 Komplikationen Psychosen 7 Epileptische Anfälle 4 empfehlungen sind bereits beim Delirium tremens des Alkoholismus ( Kap. 6.2) ausgeführt. Benzodiazepine müssen in dieser Situation häufig in extrem hohen Dosie- 135
6 Legale Drogen Tab. 6-39 Reduktionsschemata beim Entzugssyndrom Dosisreduktion bei Niedrigdosis- Abhängigkeit über 6 12 Wo. mit Präparaten, die eine lange Halbwertszeit haben (inkl. aktiven Metaboliten) Abdosierschritte: z. B. 25 % Dosisreduktion jeden 3. oder 4. Tag oder in der 1. Wo. jeden 2. Tag um 50, dann um 20 % reduzieren Pragmatische Therapie bei Hochdosis- Abhängigkeit Oxcarbazepin 900 mg + Diazepam 3- bis 4-mal 10 mg/d Dosisreduktion jeden 2. Tag nach Beendigung der Diazepam-Gabe 2 Tage später mit Oxcarbazepin-Reduktion beginnen rungen verabreicht werden und scheinen aus klinischer Erfahrung weniger wirksam zu sein. Langfristige Strategien bei Abhängigkeit In der Behandlung von Patienten mit Hypnotika- und Sedativa-Abhängigkeit kommt es häufig zu Rückfällen und Behandlungsabbrüchen wie bei den meisten anderen Suchterkrankungen auch. Es gibt die folgenden sehr unterschiedlichen Gruppen von Patienten, bei denen gehäuft mit einer Abhängigkeit von Benzodiazepinen sowie wirkungsähnlichen Substanzen (Clomethiazol, Benzodiazepin- Analoga) gerechnet werden muss: Patienten, die diese Präparate im Rahmen einer ärztlichen, meist nicht psychiatrisch geführten Behandlung erhalten und die auch die verordnete Dosis nicht steigern Patienten mit einer Angsterkrankung und/oder Panikstörung, die meist ihre Präparate durch Verordnung eines Psychiaters erhalten und ihre Dosis nur selten steigern Patienten mit lang anhaltenden depressiven Verstimmungen, oft vor dem Hintergrund einer als unbefriedigend empfundenen Lebenssituation, die nicht selten verschiedene Ärzte um Rezeptierung angehen, die Dosis steigern und die Medikation auch mit Alkohol kombinieren, um so die Wirkung zu verstärken Patienten mit chronischen Schlafstörungen, die von der sedierenden Wirkung der Substanzen dieser Gruppe nur anfangs profitieren, diesen Effekt aber durch die zunehmende Gewöhnung verlieren, jedoch bei Absetzversuchen ein verstärktes Auftreten der ursprünglichen Schlafstörungen bemerken und deshalb keinesfalls von der Einnahme Abstand nehmen wollen Die langfristige Stabilisierung sollte sich an der primären Ursache der Hypnotika- bzw. Sedativa-Einnahme orientieren. Wichtig sind nichtmedikamentöse Strategien, die die primäre Störung günstig beeinflussen sollten. Beispielhaft seien Empfehlungen zu einer besseren Schlafhygiene, für Entspannungsverfahren oder Psychotherapie genannt. Die häufig im Entzug auftretenden Schlafstörungen können zumindest vorübergehend auch mit bestimmten Trizyklika sowie pflanzlichen Sedativa (z. B. Johanniskraut, Baldrian) beeinflusst werden. 6.3.2 Analgetika Bei den Analgetika ist im Wesentlichen zwischen zwei sehr unterschiedlichen Substanzgruppen zu unterscheiden, nämlich 136
6.3 Medikamente zwischen zentral und peripher wirksamen Substanzen. Zu den Ersteren sind die Opiate und Opioide zu zählen, zu Letzteren die große, in sich inhomogene Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika und Antiphlogistika. Opiat- und Opioid-Analgetika Zur generellen Wirkungsweise der Opiate und Opioide wird auf das ausführliche Kapitel 7.1 verwiesen (insbesondere im Zusammenhang mit dem illegalen Konsum). Es seien im Folgenden einige Besonderheiten bei drei häufig eingesetzten Opioidhaltigen Analgetika Tilidin, Tramadol und Buprenorphin dargestellt. Tilidin: Tilidin kann obwohl es ein klassisches Opioid ist mit den beiden anderen Substanzen durchaus verglichen werden, da es nicht mehr wie früher als Valoron, sondern nur noch als Valoron N auf dem Markt ist. Der Zusatz N steht für das dem Tilidin hinzugefügte Naloxon, einen potenten Opioid-Antagonisten, der den intravenösen Missbrauch von Tilidin verhindert. Ein missbräuchlicher Konsum ist in erster Linie bei solchen Personen beobachtet worden, die bereits andere Substanzen in suchtartiger Weise eingenommen haben. Abhängigkeitsverläufe im engeren Sinn sind seit der Kombination mit Naloxon nur noch selten gesehen worden. Allerdings gibt es auch, wohl regional begrenzt hier vor allem im Raum Berlin (Glaeske 2009), Einschleusungen von Naloxon-freiem Tilidin aus Polen und anderen osteuropäischen Ländern. Tramadol: Tramadol (Tramal ) hat im Wesentlichen eine analgetische Wirkung, weist aber im Unterschied zu Tilidin (bei Zusatz von Naloxon) und im Unterschied zu Buprenorphin keine antagonistische Wirkung auf. Es ist in Deutschland das meistverordnete Analgetikum aus der Opioid-Reihe. Ein missbräuchlicher Konsum ist auch hier in erster Linie bei solchen Personen beobachtet worden, die bereits mit anderen Substanzen Suchterfahrungen gesammelt hatten. Eine gravierende körperliche Abhängigkeit vom Opioid-Typ ist auch bei Tramadol eher selten. Buprenorphin: Buprenorphin, ein synthetisches Opioid, das als Analgetikum unter dem Namen Temgesic und als Substitutionsmittel unter Subutex im Handel ist, unterscheidet sich von den beiden zuvor genannten Substanzen dadurch, dass es nicht nur in der Schmerzbehandlung, sondern auch in der Substitution eingesetzt wird. Jedoch werden dann deutlich höhere Dosierungen als in der analgetischen Therapie benötigt. Buprenorphin zeichnet sich durch einen deutlichen Antagonismus am κ- Opioidrezeptor aus. Dies führt dazu, dass Opiat-abhängige Personen bei Einnahme von Buprenorphin zunächst beträchtliche Entzugssymptome verspüren. Dies setzt dem missbräuchlichen Konsum der Substanz gewisse Grenzen. Zudem ist durch diesen teilweisen Antagonismus die Gefahr einer lebensbedrohlichen Überdosierung erheblich geringer als bei reinen Opiat- Agonisten (wie Morphinzubereitungen, Polamidon usw.). Die analgetische Wirkung entspricht der von Morphin. Da die gastrointestinale Verabreichung durch einen hohen First-Pass-Effekt in der Leber wenig suffizient ist, kommen neben parenteralen Zubereitungen wirkstoffhaltige Pflaster und Sublingualtabletten infrage. Nach dem Absetzen kommt es nur zu einem eher milden Entzugssyndrom, obwohl die Gier nach dem»stoff«bei einzelnen Abhängigen beträchtlich sein kann. Seit einigen Jahren steht zur Substitution neben Buprenorphin (Subutex ) auch ein Kombinationspräparat von Buprenorphin mit Naloxon (Suboxone ) zur Verfügung, 137
6 Legale Drogen das den intravenösen oder intranasalen Konsum eindämmen soll. Die bisherigen Ergebnisse zur missbräuchlichen Verwendung sind jedoch nicht so eindeutig wie dies zunächst angenommen worden war (s. hierzu z. B. Comer et al. 2010; Mammen u. Bell 2009). Nichtsteroidale Antiphlogistika Nichtsteroidale Antiphlogistika gehören nicht zu den Substanzen mit einem Suchtpotenzial im engeren Sinne, da sie keine direkten psychotropen Wirkungen haben. Sie werden aber immer wieder in missbräuchlicher Weise verwendet. Hierzu trägt sicherlich auch bei, dass ein nicht unerheblicher Teil der Substanzen dieser Gruppe frei verkäufliche OTC-Präparate (OTC = over the counter, über den Ladentisch) sind. Weiterhin wirkt es sich bei vielen dieser Substanzen ungünstig aus, dass sie als Mischanalgetika auf dem Markt sind. Zu dem eigentlichen Analgetikum kommen dann Coffein, Opioide (vor allem Codein ) oder ein Mutterkornalkaloid als Kombinationspartner hinzu. Tabelle 6-40 listet einige umsatzstarke Mischanalgetika auf. Insgesamt betrachtet spielen Monopräparate eine eher unbedeutende Rolle bei den Fällen mit Analgetika-Abhängigkeit und -missbrauch. Mischanalgetika-Abusus hingegen ist wohl die häufigste Form von missbräuchlicher Medikamenteneinnahme in Deutschland. Hier ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen, da ein Großteil der entsprechenden Präparate nicht rezeptpflichtig ist und somit auch nur schwer erfasst werden kann. Wirkprinzip der nichtsteroidalen Analgetika ist zunächst die schmerzlindernde, entzündungshemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Propyphenazon und ähnlichen Substanzen. Soweit dies im konkreten Fall bei dem Patienten nur eine sym- ptomatische Behandlungsweise ist, wird bei erneutem Auftreten der Symptomatik dann der erneute Konsum des Präparates durch den Patienten erfolgen. Die Pathophysiologie einer Suchtentstehung bei Mischanalgetika ergibt sich aus der mit dem Analgetikum kombinierten Substanz. Bei den nichtsteroidalen Analgetika ist das gehäufte Auftreten von gastrointestinalen Blutungen von Bedeutung, ebenso die Analgetika-Nephropathie. Man nimmt an, dass 15 30 % der Dialysepflichtigkeiten in Deutschland auf die chronische Einnahme von Analgetika zurückzuführen sind. Der Analgetika-Kopfschmerz (etwa 5 10 % in spezialisierten Praxen und Kliniken) resultiert aus der zu häufigen Einnahme von Schmerz- und/oder Migränemitteln. Frauen sind gegenüber Männern im Verhältnis 5 : 1 deutlich überrepräsentiert. Einzig sinnvolle Therapie ist die Durchführung einer ambulanten oder stationären Entgiftung (ca. 10 14 d) in einer spezialisierten Praxis oder Klinik. Organische Spätfolgen eines chronischen Analgetika-Missbrauchs umfassen je nach Substanz den Ergotismus (kalte Akren, Claudicatio intermittens, Bauchkrämpfe, Angina pectoris), Nierenschäden, rezidivierende Magen- und Duodenalulzera und eine erhöhte Mortalität durch Tumoren der ableitenden Harnwege. Entzugsbehandlung Die gestufte Abdosierung der süchtig missbrauchten Substanz über mehrere Tage, in seltenen Fällen über mehrere Wochen, ist auch hier die Entzugsmethode der Wahl. In vielen Fällen ist dies für den Patienten vor allem von psychologischer Bedeutung. Psychotherapeutische Verfahren und Entspannungstechniken sowie ggf. physikalischtherapeutische Maßnahmen sollten einen Entzug von Opioid-haltigen Analgetika begleiten. Vorübergehend können außerdem 138