letter Mit freundlicher Unterstützung durch: Selbstbewertung / interne Audits als zentrales Instrument der Qualitätsentwicklung Qualitätsmanagement lebt von der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität. Verschiedene Instrumente werden eingesetzt: Patientenbefragung, Kennzahlen, Fehlermanagement, externe Lieferantenbewertungen... Einmal im Jahr ist es erforderlich, alle Aktivitäten des Qualitätsmanagements systematisch zu hinterfragen, die Ergebnisse auszuwerten und die Aktualität des praxisinternen Handbuchs zu überprüfen. Dies geschieht im Rahmen einer Selbstbewertung (QEP) 1, 3 / internen Audits (DIN ISO) 2, 3. Eine Selbstbewertung ist demnach ein Kernelement des internen Qualitätsmanagements und soll der Praxis Ideen für weitere Qualitätsverbesserungen liefern. Eine jährliche interne Selbstbewertung ist nicht nur für zertifizierte Praxen, sondern für alle Kassenpraxen vorgeschrieben, da dies ein Element der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses darstellt. Was ist das Ziel eines internen Audits? Bei einem internen Audit wird die Praxisqualität des vergangenen Jahres anhand von Stichproben überprüft und bewertet. Ein internes Audit hat demnach mehrere Funktionen: Überprüfung des Handbuchs auf Aktualität und Vollständigkeit Überprüfung der Abläufe auf mögliche Verbesserungspotenziale Einhaltung der selbst auferlegten Qualitäts-Verfahren (zum Beispiel Kennzahlen oder Fortbildungsplanung) Sammlung möglicher Verbesserungsvorschläge Motivation der Mitarbeiter für Qualitätsmanagement Vorbereitung auf die externe Zertifizierung Wer kann ein internes Audit durchführen? Ein internes Audit kann prinzipiell jede Person durchführen, die den entsprechenden Anforderungskatalog kennt und unabhängig einen Arbeitsbereich/ Prozess bewerten kann. Die Unabhängigkeit ist besonders wichtig, da ansonsten die Gefahr besteht, dass Qualitätsdefizite nicht erkannt werden, weil man mit den Arbeitsprozessen selbst zu sehr vertraut ist ( betriebsblind ). Falko Matte Fotolia.com 1 in der Terminologie von QEP spricht man von Selbstbewertung oder interner Visitation 2 in der Terminologie der DIN ISO spricht man vom internen Audit 3 der Vorgang ist bei QEP und DIN ISO derselbe. Nur die Terminologie ist unterschiedlich Qualitätsmanagement: Ein kontinuierlicher Prozess... letter September 2010 Seite 1
Für einen internen Auditor ist es hilfreich, eine Auditoren-Schulung zu besuchen. Kompaktseminare werden zum Beispiel von den kassenärztlichen Vereinigungen oder auch von Dr. Raidl Beratung angeboten. Hier lernt man, die richtigen Fragen zu stellen, einen Audit-Bericht zu schreiben und mit potentiellen Konflikten umzugehen. Selbstverständlich können Sie für das interne Audit auch einen professionellen Qualitätsmanagementberater hinzuziehen. Was ist der Nutzen für die Praxis? Im Rahmen von internen Audits wird einmal im Jahr systematisch das Qualitätsmanagementsystem in allen Bereichen der Praxis und bei den zentralen (qualitätsrelevanten) Prozessen durchdacht und auf Aktualität überprüft. Fehler und Verbesserungsmöglichkeiten, die oftmals im normalen Praxisalltag nicht bemerkt werden, können hier entdeckt werden. Vorschläge für Verbesserungen werden gebündelt gesammelt und im Auditbericht dokumentiert. So kann man ganz gezielt an Verbesserungen arbeiten. Darüber hinaus dient ein internes Audit auch als optimale Vorbereitung für ein externes Audit und stärkt einen offenen und transparenten Umgang mit Fehlern. Was ist bei der Planung zu beachten? Um ein internes Audit möglichst effektiv und wertschöpfend durchzuführen, ist es sinnvoll, das Audit sorgfältig zu planen und vorzubereiten. Hier eine kleine Vorbereitungscheckliste: Hat der Praxisinhaber das Audit genehmigt? Termin dem gesamten Team bekannt? Letzte Version des Handbuchs gelesen? Auditplan erstellt? Themenbereiche und gegebenenfalls Fragen festgelegt? Ausreichend Zeit vorhanden? Weniger Patienten einbestellt? Geklärt, wer die Tätigkeit des QM-Beauftragten auditiert (Unabhängigkeit)? Der QM-Beauftragte sollte ca. zwei Wochen vor dem Audittermin die Aktualität des Handbuchs überprüfen und einen Auditplan erstellen. Bei der Erstellung des Auditplans sollte man darauf achten, dass alle Bereiche der Praxis auditiert werden und die wichtigsten (qualitätsrelevanten) Prozesse besprochen werden. Bitte achten Sie darauf, dass alle Qualitätsforderungen aus dem QEP-Katalog auditiert werden, die im Katalog mit dem Vermerk muss vorhanden sein oder eine schriftliche interne Regelung muss vorhanden sein betrachtet werden. Was sollte ein interner Auditor fragen? Um möglichst aussagekräftige Antworten und Einschätzungen zu erhalten, ist die Art der Fragestellung von entscheidender Bedeutung. Offene Fragen ( W-Fragen ) bieten dem Antwortenden die Möglichkeit, frei und ohne Vorgaben über einen Arbeitsablauf oder die interne Kommunikation zu sprechen. Wie machen Sie etwas? Warum machen Sie das so? W. Hierdurch ist es möglich, die tatsächliche Arbeitsweise zu erfahren, die man dann mit dem im Handbuch festgelegten Verfahren abgleicht. Bei geschlossenen Fragen besteht die Tendenz, die Fragen mit Ja oder Nein zu beantworten und so wichtige Informationen über den eigentlichen Arbeitsablauf nicht zu erhalten. Hier eine Übersicht über mögliche Fragetypen: Wer macht was? (Klare Verantwortlichkeit!) Wie wird etwas gemacht? (Definierter Prozess) Wo ist dies dokumentiert? (Abgleich mit dem QM-Handbuch) Wo gibt es Nachweise für das Vorgehen? (Aufzeichnungen) Wie wird es überprüft? (Qualitätssicherung) Was ist aus der Überprüfung abgeleitet worden? (Nachweis für Verbesserung) Der Auditierende fertigt während des Audits Notizen an, aus denen er später den Auditbericht erstellt. Kontakt: BVND-Geschäftsstelle c/o med info GmbH Hainenbachstr. 25 Tel.: 07321 94 99 19 Fax: 07321 94 98 19 Mail: mail@bvnd.de www.qm-mellitus.de www.bvnd.de letter September 2010 Seite 2
Hierbei festgestellte Fehler oder Verbesserungsvorschläge müssen sehr sorgfältig mitgeschrieben und nach dem Audit in Form eines Auditberichts zusammengetragen werden. Es empfiehlt sich, anhand von ganz konkreten Beispielen die Audit-Ergebnisse zu belegen. Wie geht man mit den festgestellten Fehlern / Verbesserungen um? Im Anschluss an jedes Audit sollte der QM-Beauftragte ein Abschlussgespräch mit dem Praxisinhaber führen, bei welchem er seine Erkenntnisse und Verbesserungsvorschläge unterbreitet. QMB legt den Audittermin fest nach Rücksprache mit Praxisinhaber Gesamte Praxis über Audittermin informieren QM-Handbuch auf Aktualität komplett durchsehen Auditplan (mit Inhalten) erstellen Auditplan mit Kollegen absprechen und Namen/Zeiten eintragen Internes Audit gemäß Plan durchführen In Abschlussgespräch gesamtes Team über QM- Eindruck informieren Auditbericht erstellen Auditbericht mit Praxisleitung besprechen Maßnahmenplan erstellen Auditbericht und Maßnahmenplan in Teambesprechung vorstellen, Verantwortlichkeiten und Termine festlegen Verbesserungsarbeit gemäß Maßnahmenplan Internes Kontrollaudit (4-6 Wochen) Alle Aufgaben erledigt? Eintrag im Maßnahmenplan JA QM-Bewertung Vorbereitung des externen Audits NEIN Handbuch Eigene Erfahrungen QM-Bewertung des Vorjahres Auditberichte der Vorjahre A = Abweichung (führt zum Nicht-Bestehen der Zertifizierung) F = Feststellung (Qualitätsmangel) E = Verbesserungstipp Ermahnung durch QMB + ltd. Arzt Grafik: Ablauf des internen Audits letter September 2010 Seite 3
Ganz wichtig ist, dass der QM-Beauftragte lediglich Verbesserungsvorschläge unterbreiten kann, die Entscheidung für die Umsetzung muss jedoch immer der Praxisinhaber treffen! Um die Erkenntnisse des Audits festzuhalten, erstellt der QM-Beauftragte zeitnah einen Auditbericht und einen Maßnahmenplan, der mit der Praxisleitung und gegebenenfalls dem gesamten Team abgestimmt wurde. Somit wird eine strukturierte Abarbeitung der Maßnahmen möglich. In der Teambesprechung sollte der Auditbericht und der Maßnahmenplan diskutiert werden. Es empfiehlt sich, für jede Aufgabe einen festen Verantwortlichen zu benennen und so alle Praxismitarbeiter in den Verbesserungsprozess gezielt einzubeziehen. Vier bis sechs Wochen nach dem Audit sollte eine interne Kontrolle der vereinbarten Verbesserungsmaßnahmen erfolgen. Spätestens im internen Audit des Folgejahres müssen alle gemeinsam vereinbarten Verbesserungsaktivitäten umgesetzt sein. Praxen, die sich einer Zertifizierung (nach QEP oder DQM) unterziehen, nutzen die Ergebnisse des internen Audits, um die tatsächlich realisierten Verbesserungen auch nach außen nachweisen zu können. Mit der regelmäßigen und strukturierten Durchführung von internen Audits werden die Verbesserungsmaßnahmen nachvollziehbar und messbar. Hiermit werden eine kontinuierliche Weiterentwicklung des QM-Systems und der offene Umgang mit Fehlern in der Praxis gefördert. Dr. Monika Raidl, Sebastian Giese Dr. Raidl-Beratung GmbH & Co.KG Tulpenstraße 26 82110 Germering Sind Ihre Patienten zufrieden? Finden Sie es heraus - mit der Patientenbefragung der med info GmbH Weil Ihre Praxis von Patienten lebt! Kontakt: med info GmbH Hainenbachstraße 25 Fon 07321-94 99 19 Fax 07321-94 98 19 Mail Patientenbefragung@med-info-GmbH.de Jetzt Informationsmaterial anfordern & gleich bestellen!! Paketinhalt Patientenbefragung Arbeitsanweisung 2 Plakate zum Aufhängen im Wartezimmer als PDF zum Ausdrucken 250 Patientenfragebögen 20 Praxisfragebögen 20 Briefumschläge für die Praxisfragebögen 1 stabile Fragebogensammelbox aus Papp-Material Frankierter Adressaufkleber zur Rücksendung der Fragebogensammelbox Ihre ausgewerteten Umfrageergebnisse in Printform 1 CD-ROM mit Ihrem Datenmaterial und Power-Point-Präsentation Ein Service des: letter September 2010 Seite 4
QM mellitus Seminaranmeldung Hiermit melde ich mich und gegebenenfalls meine/n QM-Beauftragte/n verbindlich zu folgendem Seminar an: (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) SEMINARTYP 2 QM mellitus Seminare mit Schwerpunkt DQM für Teilnehmer mit QEP/ISO oder anderen adäquate QM-Systeme vom 3. - 4. Dezember 2010 in Dresden SEMINARTYP 3 QM mellitus Seminare für Teilnehmer ohne QM-System (Basisseminar) vom 19. - 20. November 2010 in Neu Isenburg/Frankfurt (Die genauen Veranstaltungsorte werden Ihnen mit Ihrer Anmeldebestätigung mitgeteilt.) Kosten pro Teilnehmer (bitte ankreuzen): 175,00 Euro inkl. Verpflegung und 19 % Mehrwertsteuer für Mitglieder des BVND. 250,00 Euro inkl. Verpflegung und 19 % Mehrwertsteuer für Nichtmitglieder. (Nach der Anmeldung erhalten Sie eine Rechnung an die unten angegebene Anschrift.) Zudem erhält jede teilnehmende Praxis ein überarbeitetes QM mellitus Handbuch mit diabetesspezifischen Prozessen sowie ggf. einen QEP-Zielekatalog. Die Kosten für evtl. Übernachtung und Anreise trägt der Teilnehmer. Titel, Vorname, Familienname des Arztes/der Ärztin Praxisanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Praxis-Telefon Praxis-Fax E-Mail-Adresse Ort, Datum Unterschrift/Stempel BVND-Geschäftsstelle c/o med info GmbH Hainenbachstr. 25 Fax: 07321 94 98 19 letter September 2010 Seite 5