Akutes Nierenversagen unter ART Silvia Ernst Spitalzentrum Biel 1
Herr X.Y. 46 jährig HIV-Infektion CDC Stadium A3 ED 1/22 Transmission heterosexuell Katatone Schizophrenie mit akustischen Halluzinationen pathologisches Glücksspiel arterielle Hypertonie, ED 199
CD4-/ Viral Load-Verlauf 25 16' 14' 2 12' 15 1' 8' CD4 VL 1 6' 5 Jan 3 Apr 3 Jul 3 Okt 3 Combivir Viracept Jan 4 Apr 4 Jul 4 Okt 4 Jan 5 Apr 5 Jul 5 Videx Viread Stocrin Okt 5 Jan 6 Apr 6 Jul 6 Okt 6 Jan 7 Apr 7 Videx Viread Stocrin Jul 7 Okt 7 Jan 8 4' 2'
Medikamente Seroquel (Quetiapin) 12mg/d Temesta (Lorazepam) 3mg/d Haldol (Haloperidol) 5mg/d Beloc ZOK (Metoprolol) 1mg/d Benexol B12 (Vitamin B1, B6, B12) 1Tbl/d Nopil forte (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) 1Tbl 3x/Woche Clopixol (Zuclopenthixol) 2mg x/monat i.m.
Jetziges Leiden Ende Januar 28: Halsweh, Husten, Fieber >> Hausarzt: Co-Amoxicillin per os 3. Januar 28: AZ-Verschlechterung, Schwindel, zunehmende Somnolenz >> Selbsteinweisung auf Notfallstation >> Status unauffällig, kardiopulmonal stabil
Relevante Befunde Schwerste Niereninsuffizienz Krea 163umol/l, Harnstoff 3mmol/l, GFR 5ml/min metabolische Azidose, partiell resp. kompensiert (ph 7.25, HCO3 9.7mmol/l) Dyselektrolytämie Na 121mmol/l, Ca ++.91mmol/l, P 2.7mmol/l, Cl 96mmol/l CRP 224mg/l Proteinurie 1.5gr/l; ohne Leucozyturie oder Hämaturie Immunologische Abklärungen bzgl Niereninsuffizienz negativ Blutkulturen 2x2 negativ Ultraschall Nieren: normale Grösse, keine Nierenbecken-Stauung
Diagnose Acute on chronic Niereninsuffizenz Respiratorischer Infekt, am ehesten viral HIV-Infektion CDC A3 Katatone Schizophrenie Arterielle Hypertonie
Jan 3 Apr 3 Jul 3 Okt 3 Jan 4 Apr 4 Jul 4 Okt 4 Jan 5 Apr 5 Jul 5 Okt 5 Jan 6 Apr 6 Jul 6 Okt 6 Jan 7 Apr 7 Jul 7 Okt 7 Jan 8 Apr 8 Jul 8 Kreatinin-Verlauf 12 1 9 1 8 8 7 6 4 6 5 4 3 Kreatinin (umol/l) GFR nach MDRD 2 2 1 Ab Mai 27 Proteinurie 5mg/d, erstmals dokumentierte Phosphaturie
Behandlung Initial Verlegung auf Intensivstation >> kein Ansprechen auf Volumentherapie Beginn Hämodialyse Stopp HAART und Baktrim-Prophylaxe
Verlauf Niereninsuffizienz 4 Sitzungen Hämodialyse, danach stopp bei fehlenden Urämie-Zeichen und guter Diurese Zeichen eines Tubulusschadens Konzentrationsdefizit i.s. eines Diabetes insipidus renalis renal-tubuläre Azidose 12 6 persistierend schwere 1 5 Niereninsuffizienz; 8 4 Krea um 2umol/l, GFR um 3ml/min 6 4 3 2 Kreatinin (umol/l) GFR nach MDRD 2 1 Nov 7 Dez 7 Jan 8 Feb 8 Mrz 8 Apr 8 Mai 8 Jun 8 Jul 8 Aug 8
Verlauf CD4 / Viral load 14 1 12.9.8 1.7 8 6.6.5.4 CD4 Viral Load 4.3 2.2.1 Nov 7 Dez 7 Jan 8 Feb 8 Mrz 8 Apr 8 Mai 8 Jun 8 Jul 8 Aug 8 Videx Viread Stocrin 3TC Ziagen Reyataz Norvir
Diskussion 1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz? 2. Ursache der akuten Verschlechterung? 3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?
Diskussion 1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz? > Ursache hypertensiv? chronische Tenofovir-Toxizität? > Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir?
Diskussion 2. Ursache der akuten Verschlechterung? > prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität?
Jan 3 Apr 3 Jul 3 Okt 3 Jan 4 Apr 4 Jul 4 Okt 4 Jan 5 Apr 5 Jul 5 Okt 5 Jan 6 Apr 6 Jul 6 Okt 6 Jan 7 Apr 7 Jul 7 Okt 7 Jan 8 Apr 8 Jul 8 Kreatinin-Verlauf 12 1 9 1 8 8 6 4 7 6 5 4 3 Kreatinin (umol/l) GFR nach MDRD 2 2 1 Combivir Viracept Videx Viread Stocrin Videx Viread Stocrin 3TC Ziagen Reyataz Norvir
Diskussion 2. Ursache der akuten Verschlechterung? > prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität?
Risikofaktoren für Tenofovir-Nephrotoxizität Zusätzliche nephrotoxische Medikamente (Ja) Vorbestehende art. Hypertonie Ja Andere Co-Morbiditäten Nein Chron. Schmerzsyndrom / NSAR-Einnahme Nein Gleichzeitige Einnahme eines PI Nein Frühere Einnahme eines PI Ja Früher durchgemachte opportunistische Infektion Nein Vermindertes Risiko Gleichzeitige Einnahme eines NNRTI Ja (IAC Aug 28 New Mexico)
Diskussion 3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz? > persistierende Tubulusschädigung? > Erholung möglich?
Antworten? 1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz? > Ursache hypertensiv? chronische Tenofovir-Toxizität? > Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir? 2. Ursache der akuten Verschlechterung? > prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität? 3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz? > persistierende Tubulusschädigung? > Erholung möglich?