MDK-Prüfungen nach der neuen PrüfvV Fristeinhaltung mittels einer ehealth-plattform
MDK-Prüfungen: Gesetzliche Grundlage SGB V 275 Begutachtung und Beratung: (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, (1c) Bei Krankenhausbehandlung nach 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Durchschnittlich 12-15% aller akutstationären Krankenhausfälle gehen in die MDK-Prüfung! Charité (142.000 Fälle) : 17.000 bis 21.000 Prüffälle p.a. Vivantes (231.000 Fälle) : 28.000 bis 35.000 Prüffälle p.a. Helios Buch (48.000 Fälle) : 5.800 bis 7.200 Prüffälle p.a. (Schätzung auf Basis der mittleren Prüfquote von 12-15%)
PrüfvV: Die (neuen IT-) Herausforderungen Forderung nach elektronischer Kommunikation zwischen MDK und Kliniken Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvV 7 (3) und 11 (2): Bis zur Umsetzung des 11 Abs. 2 soll das Krankenhaus mit dem MDK den Versand der Unterlagen in geeigneter elektronischer Form organisieren und vereinbaren. Die Vertragspartner vereinbaren eine bundeseinheitliche Empfehlung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenhäusern und MDK. Bestandteil dieser Empfehlung ist auch ein elektronisches Nachweisverfahren der fristgerechten Eingänge der Mitteilungen bzw. Unterlagen. Ab 1.1.2017 Bereitstellung innerhalb von 8 (+6) Wochen (relevant ist Eingangszeitpunkt beim MDK)
Situation im aktuellen Ablauf mit den MDK Verteilung der Patientendokumentation auf digitale und papiergebundene Medien manuelle Extraktion angeforderter Dokumente durch das Medizincontrolling Wenig bis keine Übersicht über die dem MDK versendeten Dokumente (häufig als Kopien / Scans plus Inhaltsverzeichnis per Einschreiben / Kurier auf dem Postweg) MDKs scannen eingesandte Papierunterlagen (ggf. daraufhin schwer lesbar)
Herausforderungen im elektronischen Ablauf mit den MDK 1 Heterogene Dokumentenlandschaft in den Kliniken Identifikation und Extraktion relevanter Dokumente 2 Heterogene Kommunikationskanäle bei den MDK Keine Fristsetzung zur Einigung auf nationalen Standard
Beispiel Übertragungsweg an einen MDK Versand der Unterlagen per gesicherter E-Mail Dezidierter Aufbau des Betreffs IK-Nummer Fallnummer Kommunikation mit automatisierten Quittierungs- und Fehler-Mails Angeforderte Dokumente als einzelne Anhänge definierte Anhangsformate (PDF, TXT, DOC) spezifische Benennung mit vier definierten Präfixen Beispiele: KHB_OP_Bericht.pdf oder KPA_Medikamentenbogen.pdf
Konsolidierung im MDK-Management Konsolidierung in der Bereitstellung digitaler Dokumente Bereitstellung von Dokumenten aus IT-Systemen (KAS, DMS, Subsysteme) Digitalisierung von Papiergeführten Aktenbestandteilen CAVE: (unterschiedliche) Versionen in den Systemen / Papierakten CAVE: Überführung von strukturierten Formularen in Dokumente Bildung von MDK-Aktenprofilen für ähnliche Prüfgründe Konsolidierung in der Übertragung an den MDK Technische Einrichtung von (unterschiedlichen) sicheren (E-Mail-) Übertragungswegen Berücksichtigung der unterschiedlichen Spezifikationen zum Aufbau der E-Mails Beachtung der Dateigröße/n von E-Mails bzw. Portalübertragungen
ehealth Portal: Grundanforderungen Nutzung (inter-) nationaler Standards (z.b. IHE, HL7) Auf die Anforderung angepasste Kommunikationsplattform Strukturierte Formulare: Sammlung begrenzter Daten zur Übertragung in ein IT-System Elektr. Fallakte: Sammlung relevanter Dokumente eines definierten Behandlungskontextes Elektr. Patientenakte: Sammlung relevanter Dokumente eines Patienten Datenschutzkonforme Übertragungswege Sichere E-Mail-Übertragung VPN-Tunnel Anbindung an gesetzliche Infrastrukturen
starke Partner
ausgefeilte Lösungen WebPortal als Front-End für alle Benutzerzugriffe auf Akte(n) und Daten entwickelt vom Fraunhofer- Institut für Software- und Systemtechnik ISST Interoperabilitäts- Plattform Back-End Lösung für die ehealth-infrastruktur Lösung der Firma InterSystems
Architektur der der RZV ehealth-plattform
Fallbearbeitung in der RZV ehealth-plattform Festlegung der benötigten Dokumente und Abruf des Imports aus KIS/DMS
Fallbearbeitung in der RZV ehealth-plattform Direktaufruf von Scanprozess Ausdruck interner Mailversand
Fallbearbeitung in der RZV ehealth-plattform Dokumentendownload mit Möglichkeit zur Betrachtung
MDK-Bearbeitung in der RZV ehealth-plattform E-Mailaufruf für Versand MDK-Arbeitsbereich gemäß Spezifikation des mit frei gegebenen Dokumenten (auch für Vor-Ort-Begutachtung) MDK
PDF Splitting in der RZV ehealth-plattform Vorschau Auswahl der Seiten und Klassifikation
Mail-Versand in der RZV ehealth-plattform Aktivierung des Mailversands aus der Externen Freigabe Bestätigung des Versands Auswahl der zu versendenden Dokumente
Mail-Empfang beim MDK Betreff aus IK Nummer und führender Fallnummer Geforderte Unterlagen gemäß MDK Spezifikation KPA_...
Mail-Empfang in der RZV ehealth-plattform Information über Einsicht in den Mailverlauf Vorschlag für die Zuordnung E-Mail der Eingänge vom MDK jederzeit über das Portal möglich Empfangsquittierung zum Fall
Erlössicherung UND Prozesskostenreduktion Automatisierung in der Zusammenstellung angeforderter Dokumente Extraktion aller relevanter Dokumente aus Primärsystemen vs. einzelner PDF-Ausdrucke Anlage von Dokumenttypprofilen bezogen auf Prüfgründe direkter Scan und Umwandlung in PDF vs. Kopieren und Digitalisieren automatische Erstellung der E-Mail und Benennung der Anhänge (MDK-sensitiv) Zusätzliche Features zur optimalen MDK-Bearbeitung optische Markierung ( Ampelfunktion ) der Fristen Extraktion von Seiten(bereichen) aus PDF-Dateien Anzeige des Bearbeitungsstandes vor Freigabe für MDK Verarbeitung der E-Mails zum/vom MDK Login für MDK für Zugriff auf freigegebene Fälle bei Inhouse-Prüfungen direkte Anbindung an MDK-Tools mit Statusübermittlung
Kontakt Autoren: Salima Houta Fraunhofer ISST Digitization in Healthcare Salima.houta@isst.fraunhofer.de Markus Stein RZV GmbH Geschäftsfeld Krankenhaus mstein@rzv.de Kontakt: Fraunhofer ISST Emil-Figge-Str. 91 44227 Dortmund T.: 0231 97677-0 ehealthcare@isst.fraunhofer.de www.isst.fraunhofer.de RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH Grundschötteler Str. 21 58300 Wetter (Ruhr) T.: 02335 638 0 info@rzv.de / www.rzv.de