Antikoagulation bei DermatochirurgischenEingriffen Bochum 9.9.2017 Dr. Pia Dücker

Dilemma -Risikoabwägung Thrombembolieim arteriellen Bereich 20% tödlich, 40% bleibende Behinderung Venöse Thrombembolie6% tödlich Ausgedehnte peri-/postoperative Blutung 50% Re-Operation, Mortalitätsrisiko 3% Heparinesind zur Prophylaxe thrombembolischerereignisse im arterielle Bereich nicht zugelassen

Operationen unter Belassen der Antikoagulation Antikoagulanz Eingriff Praxis Klinik VKA klein 82,7% 90,8% mittel 62,5% 76,9% groß 11,9% 33,8% ThA< 100mg klein 80,4% 89,2% groß 36,3% 53,8% ThA>100mg klein 67,3% 83,1% groß 25,0% 41,5% Nast A. et al., JDDG 2013

Jährliches Insultrisikoin Abhängigkeit des CHADS & Score bei Patienten mit Vorhofflimmern

VKA-Vitamin K Antagonisten (hemmen Faktoren II, VII, IX, Protein S und C) Hemmen Fa

Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon/Warfarin/Acenocoumarol) HWZ -Warfarin2 Tage -Acenocoumarol1 Tag -Phenprocoumon10 14 Tage meist verwendet Restmarcumarwirkungund Heparin erhöhen das Blutungsrisiko

Direkt wirkende Antikoagulantien Dabigatran(Pradaxa ) Argatroban(Argatra ) Bivalurodin(Angiox ) Desirudin(Revasc ) Rivaroxaban( Xarelto ) Apixaban(Eliquis ) Edoxaban(Lixiana ) Fondaparinux(Arixtra ) Direkte Thrombininhibitoren Direkte Faktor Xa-Inhibitoren Indirekter Faktor Xa- Inhibitor

Direkt wirkende Antikoagulantien

Procedere gemäß Risikobeurteilung nach CHADS & -Score Niedriges Risiko: TVT/ Lungenembolie > 12 Mo VHF ohne Insultereignis CHADS < 2 Marcumar 4 Tage präoperativ pausieren, 1-2 Tage präoperativ INR- Kontrolle Direkte Antikoagulantien1-2 Tage präoperativ pausieren je nach Nierenfunktion, keine INR- Kontrolle erforderlich

Mittleres Risiko: TVT/ Lungenembolie vor 3 12 Monaten wiederholte TVT VHF mit CHADS 3 oder 4 Insultereignis> 3 Monate bikuspidaleaortenklappe Tumorerkrankung Marcumar weiter, INR 2 als Zielbereich anstreben, Kontrolle 1 Tag präoperativ direkte Antikoagulantien weiter ohne INR- Kontrolle

Hohes Risiko: TVT/ Lungenembolie < 3 Monaten VHF und CHADS 4 oder mit Insultereignis < 3 Monaten Mitralklappe oder nicht bikuspidaleaortenklappe, Klappenerkrankungen Schwere Blutgerinnungsstörungen (z.b. Faktor-V-Leiden) Marcumar weiter im Zielbereich (INR 2-3), Kontrolle 1 Tag präoperativ direkte Antikoagulantien weiter ohne INR- Kontrolle

Leitlinie für große chirurgische Eingriffe

Thrombozytenaggregationshemmer

Clopidogrel

Duale Therapie (ASS + Clopidogrel) über 12 Monate nach Stenting: BMS (Bare Metal Stent): < 12 Wochen: kein Pausieren möglich, OP bestmöglich verschieben > 12 Wochen: ASS weiter, 2. Antikoagulanznach RS mit Kardiologen ggf. pausieren, sonst OP bestmöglich verschieben bis ASS als Monotherapie DES (Drug ElutingStent): < 12 Monaten: kein Pausieren möglich, OP bestmöglich verschieben > 12 Monaten: ASS weiter Dermatologische Eingriffe in ersten 12 Monaten nach Stentingunter dualer Antikoagulation nur bei dringlicher Indikation durchführen!!! Bei Stentingnie ASS absetzen!!!!!

ASS bei Zustand nach Apoplex < 12 Monate / mehrere Insulte: ASS weiter > 12 Monate: ASS kann pausiert werden, wenn CHADS < 2 ASS bei pavk, KHK ohne Ereignis, Prophylaxe ASS kann 7 Tage vor dem Eingriff pausiert werden

Antikoagulation mit Thrombozytenaggregationshemmer Vitamin-K-Antagonisten Direkte orale Antikoagulantien Monotherapie Duale Therapie Ziel-INR 2-3 beibehalten Kein Bridging Thrombembolisches Ereignis < 12 Monaten Perioperativ fortführen OP dringlich Ja Nein Ja Nein Perioperativ Präoperativ pausieren OP unter dualer Antikoagulation OP verschieben bis Umstellung auf Monotherapie (i.d.r. nach 6-12 Monaten) fortführen (24-48h nach Nierenfunktion) Wiedereinleitung frühestens 2 h postoperativ

Präoperative Antikoagulation OP-Termin ambulant/ stationär am. 2017 ASS 100 sollte ab dem. 2017 pausiert werden. ASS 100 sollte wie gewohnt fortgesetzt werden. Marcumar sollte ab dem. 2017 pausiert werden, wir bitten um INR- Kontrolle 1 Tag präoperativ. Marcumar sollte bis zum OP-Termin auf einen INR vs. 2 eingestellt werden, bitte um INR-Kontrolle 1 Tag präoperativ. Marcumar sollte wie gewohnt fortgesetzt werden (Ziel-INR: 2-3), bitte um INR-Kontrolle 1 Tag präoperativ. Xarelto/ Pradaxa/ Eliquis/Briliquebitte bei normaler Nierenfunktion 1 Tag präoperativ, bei Niereninsuffizienz 2 Tage präoperativ pausieren. Xarelto/ Pradaxa/ Eliquis/Briliquesollte wie gewohnt fortgesetzt werden. Achtung: nach aktuellen Leitlinien ist bei dermatologischen Operationen kein Bridgingmit Heparinen mehr erforderlich! (Vgl. S3-Leitlinie zum Umgang mit Antikoagulation bei Operationen an der Haut 2015, S1- Handlungsempfehlung DEGAM Bridging )

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!