AGO State of the Art 2013 Diagnostik, Therapie und Pathogenese des M. Paget der Vulva Kürzl/München & Torsten/Berlin
Woher die Krankheitsbezeichnung? James Paget 1874 On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland.... it had the appearance of a florid, intensely red raw surface,...; like the surface of very acute diffuse eczema,... 2
M. Paget der Vulva Vorschlag einer Klassifikation nach Wilkinson und Brown (Human Pathology 22 (2002) S49-S54) 1. Primärer M. Paget der Vulva (= kutan) a. Intraepithelialer M. Paget b. Intraepithelialer M. Paget mit Stromainvasion c. Ausläufer eines unterliegenden Adenokarzinoms von Hautanhangsorganen 2. Sekundärer M. Paget der Vulva (= nicht kutan) a. Sekundär nach Anorectalem Adenokarzinom b. Sekundär nach urothelialem Karzinom c. Manifestation eines anderen nicht-kutanen Adenokarzinoms (z.b. Endozervix, Endometrium, Ovar)
Sekundärer M. Paget der Vulva MacLean 2004 2. Sekundärer M. Paget der Vulva a. Sekundär nach anorectalem Adenokarzinom b. Sekundär nach urothelialem Karzinom c. Manifestation eines anderen nicht-kutanen Adenokarzinoms (z.b. Endozervix, Endometrium, Ovar, Mamma) 14/76 = 18 % in Britischer Übersicht (MacLean 2004) Primärtumoren: Mamma 6, Blase 3, Colorektum, Zervix, Endometrium, Ovar, Melanom je 1 Synchrone nicht-vulväre Tumormanifestation (innerh. von 12 Mon.): 8 %
Klinische Merkmale Alter median 70 Jahre (40-80) Assoziierte Malignome in 20% (0-50%) Assoziation fraglich, auch durch Altersverteilung zu erklären Preti M et al 2003 5
Diagnostik Cooper JC, Hew KE, Im DD, Matsuo K: Synchronous of breast and vulvar Paget s disease: a case report. In: Eur J Gynaecol Oncol 2012 Brust M. Paget und Vulva M. Paget: extrem selten aber! Bei Patientinnen mit M Paget der Brust und vaginalen Beschwerden (Juckreiz, Schmerzen, Brennen): immer PE aus der Vulva unter vulvoskopischer Kontrolle M. Paget Vulva und Basalzell- Karzinom bisher 2x publiziert M. Paget: CEA +, Basalzell-Ca: CEA Abdelbaqi M, Shackelford RE, Quigley BC, Hakam A: Concurrent Paget s disease and basal cell carcinoma the vulva; a case report. In J Clin Exp Pathol. 2012 6
Symptomatik unspezifisch Pruritus Brennen Nässen Bluten 7
Klinisches Bild unspezifisch Rote oder gemischt rot-weiße Läsionen 8
Klinische Bilder 64 Jahre 86 Jahre 9
Histologisches Bild? Nachweis von großen runden Zellen mit reichlich blass gefärbtem Zytoplasma: sog. Paget-Zellen 10
Diagnostik Präoperativ (nicht evidence-based): Gadoliniumenhanced T1 MRT -> hyperintensive Area -> entspricht dem histopathologischen Befund informiert über Tumorausdehnung, und evtl. Zweitmalignome In jedem Falle: Vulvoskopie Gensuke Akaike, Taiki Nozaki, Masaki Matsusanko, Mizuko Matsui: Magnetic resonance imaging for extramammary Paget s diease: radiological and pathological correlations. In: Skeletal Radiology (2013) * Quelle: 11
Adäquate Behandlung? Operative Optionen Vulvektomie bei ausgedehnter Erkrankung Lokale Exzision, aber weit und tief 12
Rezidivraten Resektionsränder frei ca. 10 % Resektionsränder nicht frei >50 % Kein Einfluss auf Überleben Nur extrem selten Progression zum Paget-Karzinom 13
Vulvektomie 85 Jahre V-Y-Verschiebeplastik 14
Experimenteller Therapieansatz: Imiquimod lokal 64 Jahre nach 16 Wochen 15
Pathogenese Funaro, Krasny, Lam, Desy, Sauthier, Bouffard: Extramammary Paget Disease: Epidemiology and Association to Cancer in A Quebec-Based Population. In J Lowgenit Tract Dis 2013. M. Paget: Bei älteren Frauen (>60LJ) Häufigste Lokalisation: vulvoperineal cave: Zweitkarzinom! Brust, urogenital * Quelle: Rezidive der vulvoperinealen Region unabhängig von R0-Resektion 16
Histogenese? Hypothese 1 Metastatische Entwicklung Intraepithelialer metastatischer Prozeß, ausgehend von einem darunter liegenden Karzinom 17
Histogenese? Hypothese 2 In-situ-Entwicklung in-situ-läsion in der Haut, nur gelegentlich fortschreitend zur Invasion der Dermis. 18
Embryologie und in-situ-hypothese Parmley TH et al, 1975 19
Zusammenfassung Sehr seltene und rätselhafte Erkrankung Diagnose aber dennoch möglich bei konsequenter histologischer Abklärung von chronischen Vulvaläsionen 20