tarifcontrolling der tarifsuisse ag Fortbildungsveranstaltung 2017 der Ostschweizer Dermatologen St. Gallen, 16. März 2017 Michael Brunner Leiter tarifsuisse tarifcontrolling tarifcontrolling der tarifsuisse ag - Fortbildungsveranstaltung DGO 2017 16. März 2017 Folie 1
Grundsätzliches ¾ Entwicklung der Anzahl ZSR der FAG Dermatologie und Venerologie ¾ Entwicklung Bruttoumsatz pro ZSR Quelle: SASIS AG Datenpool; Datensätze BFS Folie 2
Organisation - tarifsuisse ag Folie 3
Wirtschaftlichkeit - 3 Säulen der Überprüfung Rechnungskontrolle santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen tarifsuisse tarifcontrolling Bildquelle: https://leand2succeed.files.wordpress.com/2014/09/pillars.png Folie 4
Leistungsmanagement Die 2 Geschäftseinheiten des Leistungsmanagements: ¾ Wirtschaftlichkeitsprüfungen gem. Art. 56 Abs. 6 KVG Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Kosten / Erkrankten Datenpool Top-Down ¾ tarifcontrolling Das Ziel des tarifcontrolling ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife missbräuchlich anwenden und damit die Wirtschaftlichkeitsgebote verletzen. Tarifanwendung (Pattern) Tarifpool Bottom-Up ¾ Komplementäre, nicht konkurrierende Methoden zur Sicherstellung, dass sich Leistungserbringer an die Wirtschaftlichkeitsgebote halten. Folie 5
tarifsuisse tarifcontrolling - Fokus ¾ tarifsuisse tarifcontrolling konzentriert sich auf alle ambulanten Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG. ¾ Bruttoleistungen aller dieser Leistungserbringer im ambulanten Bereich gemäss SASIS AG Datenpool ¾ 2013: ca. CHF 21.3 Mrd. ¾ 2014: ca. CHF 22.0 Mrd. ¾ 2015: ca. CHF 23.3 Mrd. ¾ Wachstum ca. 4.7% p.a. Folie 6
tarifsuisse tarifcontrolling - Mandatierung ¾ Generalvollmacht Kostenträger im Gesundheitswesen können nach Zeichnen einer definierten Generalvollmacht Klienten von tarifsuisse tarifcontrolling werden ¾ Mandatsvergabeverfahren zieht der Klient die Generalvollmacht für den Einzelfall nicht zurück, wird er Mandant ¾ Fallführung für Fälle ist exklusiv tarifcontrolling zuständig tarifcontrolling kann Vergleiche abschliessen aber auch den Gerichtsweg einschlagen ¾ Beweismittel etc. sind vom Mandanten an tarifcontrolling zu liefern ¾ Finanzierung erfolgt pauschal über die jeweiligen Mandate Folie 7
Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2015, alle Leistungserbringer nach FAG Folie 8
Leistungen in Abwesenheit ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 9
Inkonvenienz- und Notfallpauschalen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 10
Konsiliarische Beratung ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 11
Berichte ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 12
Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 13
Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=496) > 50 Konsultationen p.a. Folie 14
Berichte und Facharztspezifische Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer Dermatologie und Venerologie (N=501) > 10 Facharztpositionen (04.0010 / 04.0170) p.a. Folie 15
Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2015, alle Leistungserbringer FAG Dermatologie und Venerologie Folie 16
Fachfremde Leistungen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle Leistungserbringer nach FAG, Positionen 04.0010 / 04.0170 Folie 17
Behandelte Hautflächen - spezifische Positionen ¾ Basis Behandlungsjahr 2016, alle FAG, in m 2 Folie 18
Fazit ¾ WZW-Kriterien sind gesetzliche Vorgaben bei der Leistungserbringung und - abrechnung ¾ Im Rahmen der Abrechnung von ärztlich ambulanten Leistungen können diverse Stolpersteine auftauchen ¾ Analysetätigkeit durch neue Methoden und bessere Daten wird stark forciert ¾ Unterscheidung zwischen «Fehlabrechnung» und «Systematik» ¾ Die beschriebenen Kontrolltätigkeiten sind komplementäre, nicht konkurrierende Methoden zur Sicherstellung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes mit dem Ziel: die «schwarzen Schafe» von den «weissen Schafen» auszusondern qualitativ hochwertige aber dennoch wirtschaftliche Behandlungen zu fördern Folie 19
Fazit herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit Ende Folie 20