Modell der Zukunft: Das ambulante Heim??? Folie: 1
Vergleichende Übersicht - Pflegestufe I Leistung Stationär ohne EA Ambulant ohne EA Stationär mit EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.023,00 450,00 1.023,00 665,00 Zusätzliche Betreuung --- --- 100,00 100,00 / 200,00 --- 212,00 (NS) 444,00 (NW) --- 212,00 (NS) 444,00 (NRW) --- 225,00 --- 225,00 / 337,50 Inkontinenz SGB V SGB V + 31,00 SGB V SGB V + 31,00 Behandlungspflege Tages-/Nachtpflege Pflegehilfsmittel --- SGB XI --- SGB XI Verhinderung --- 129,00 --- 129,00 Wohngruppen zuschlag --- 200,00 --- 200,00 Summe 1.023,00 1.247,00 (NS) 1.479,00 (NW) 1.123,00 1.562,00 bis 2.006,50 Folie: 2
Vergleichende Übersicht - Pflegestufe II Leistung Stationär ohne EA Ambulant ohne EA Stationär mit EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.279,00 1.100,00 1.279,00 1.250,00 Zusätzliche Betreuung --- --- 100,00 100,00 / 200,00 --- 212,00 (NS) 444,00 (NW) --- 212,00 (NS) 444,00 (NRW) --- 550,00 --- 550,00 / 625,00 Inkontinenz SGB V SGB V + 31,00 SGB V SGB V + 31,00 Behandlungspflege Tages-/Nachtpflege Pflegehilfsmittel --- SGB XI --- SGB XI Verhinderung --- 129,00 --- 129,00 Wohngruppen zuschlag --- 200,00 --- 200,00 Summe 1.279,00 2.222,00 (NS) 2.454,00 (NW) 1.379,00 2.472,00 bis 2.879,00 Folie: 3
Vergleichende Übersicht - Pflegestufe III Leistung Stationär ohne EA Ambulant ohne EA Stationär mit EA Ambulant mit EA Sachleistung 1.550,00 1.550,00 1.550,00 1.550,00 Zusätzliche Betreuung --- --- 100,00 100,00 / 200,00 --- 212,00 (NS) 444,00 (NW) --- 212,00 (NS) 444,00 (NRW) --- 775,00 --- 775,00 Inkontinenz SGB V SGB V + 31,00 SGB V SGB V + 31,00 Behandlungspflege Tages-/Nachtpflege Pflegehilfsmittel --- SGB XI --- SGB XI Verhinderung --- 129,00 --- 129,00 Wohngruppen zuschlag --- 200,00 --- 200,00 Summe 1.550,00 2.897,00 (NS) 3.129,00 (NW) 1.650,00 2.997,00 bis 3.329,00 Folie: 4
Vergleichende Übersicht Pflegestufe I - III Pflegestufe Stationär ohne EA Ambulant ohne EA Stationär mit EA Ambulant mit EA Pflegestufe I 1.023,00 1.247,00 (NS) 1.479,00 (NW) Pflegestufe II 1.279,00 2.222,00 (NS) 2.454,00 (NW) Pflegestufe III 1.550,00 2.897,00 (NS) 3.129,00 (NW) 1.123,00 1.562,00 bis 2.006,50 1.379,00 2.472,00 bis 2.879,00 1.650,00 2.997,00 bis 3.329,00 EA = eingeschränkte Alltagskompetenz Folie: 5
Monatliche Differenz bei 32 Bewohnern Pflegestufe I - III Pflegestufe Anteil *) Ambulant ohne EA Ambulant mit EA Pflegestufe I 41 % 2.940,00 (NS) 5.980,00 (NW) Pflegestufe II 39,3 % 11.860,00 (NS) 14.780,00 (NW) Pflegestufe III 19,7 % 8.380,00 (NS) 9.950,00 (NW) 5.760,00 bis 11.590,00 13.750,00 bis 18.860,00 8.490,00 bis 10.580,00 Summe 100,00 % 23.180,00 (NS) 30.710,00 (NW) 28.000,00 bis 41.000,00 *) Bundesdurchschnitt stationär 31.12.2011 Folie: 6
Ambulante Pflege im Heim geht das? Häusliche Pflege nach SGB V und SGB XI sind nur zulässig, wenn sie durch Vertragspartner der Kranken- bzw. Pflegekassen erbracht wird. ( 132, 132a Abs. 2 SGB V sowie 72, 77 SGB XI) Ausnahmen: SGB XI: Kooperation zwischen zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Bereich Pflege SGB XI: Kooperationen im Bereich Hauswirtschaft SGB V: persönliches trägerübergreifendes Budget Folie: 7
Ambulante Pflege im Heim geht das? Aus den Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege nach 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Absatz 7 SGB V: Häusliche Krankenpflege wird im Haushalt der oder des Versicherten oder ihrer oder seiner Familie erbracht. Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht auch an sonstigen geeigneten Orten, an denen sich die oder der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält und an denen Folie: 8
Ambulante Pflege im Heim geht das? die verordnete Maßnahme zuverlässig durchgeführt werden kann und für die Erbringung der einzelnen Maßnahmen geeignete räumliche Verhältnisse vorliegen (z. B. im Hinblick auf hygienische Voraussetzungen, Wahrung der Intimsphäre, Beleuchtung), wenn die Leistung aus medizinischpflegerischen Gründen während des Aufenthaltes an diesem Ort notwendig ist. Folie: 9
Ambulante Pflege im Heim geht das? Orte im Sinne des Satz 2 können insbesondere Schulen, Kindergärten, betreute Wohnformen oder Arbeitsstätten sein. Folie: 10
Ambulante Pflege im Heim geht das? Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z. B. Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen), kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkassen zu prüfen. Folie: 11
Ambulante Pflege im Heim geht das? Aus der Gesetzesbegründung der Gesundheitsreform 2007 zum neuen Haushaltsbegriff: Die Beschränkung der Leistungen zur häuslichen Krankenpflege auf Haushalt und Familie des Versicherten hat sich im Hinblick auf das Ziel, vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden, als kontraproduktiv erwiesen. Folie: 12
Ambulante Pflege im Heim geht das? Die Neuregelung bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen hinsichtlich der Erbringung von häuslicher Krankenpflege gegenüber konventionellen Haushalten nicht benachteiligt werden. Folie: 13
Ambulante Pflege im Heim geht das? Betreute Wohnformen, deren Bewohner ambulante Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, sollen verbesserte Angebote für ambulant Pflegebedürftige darstellen; dem wird durch die Änderung Rechnung getragen. Folie: 14
Ambulante Pflege im Heim geht das? Ein geeigneter Ort für die Leistung häuslicher Krankenpflege durch die GKV ist jedenfalls dann nicht gegeben, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befindet, in der er nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung hat. Folie: 15
Ambulante Pflege im Heim geht das? Aus dem gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI des SpitzBuP (GKV-Spitzenverbandes): 1. Allgemeines (1)Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Folie: 16
Ambulante Pflege im Heim geht das? Dies gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenwohnheim lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht. (2) Der Anspruch auf häusliche Pflege ist jedoch ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach 71 Abs. 2 i. V. m. 72 SGB XI handelt. Folie: 17
Ambulante Pflege im Heim geht das? In diesem Fall besteht ein Anspruch auf Leistungen nach 43 SGB XI. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des 71 Abs. 4 SGB XI) auf, siehe Ziffer 12 zu 43 SGB XI. Folie: 18
Ambulante Pflege im Heim geht das? 12. Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen Begeben sich Pflegebedürftige in nicht zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen (nicht Einrichtungen i. S. des 71 Abs. 4 SGB XI), können keine Leistungen der vollstationären Pflege erbracht werden. Folie: 19
Ambulante Pflege im Heim geht das? Wird allerdings die Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht, besteht Anspruch auf die Pflegesachleistung ( 36 SGB XI). Dies gilt auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst die Zulassung als ambulanter Pflegedienst erhalten hat und die Leistungen erbringt. Folie: 20
Ambulante Pflege im Heim geht das? Dem Pflegebedürftigen muss jedoch die Möglichkeit gegeben werden, von seinem Wahlrecht ( 2 Abs. 2 SGB XI) Gebrauch machen zu können. Folie: 21
Verschiedene konzeptionelle Ansätze? - Wohngruppe vs. Intensiv-Betreutes- Wohnen - Spitzabrechnung vs. Pauschalierung - Personalgestellung alleine durch Pflegedienst oder kombiniert (Heim & Ambulanter Dienst) - Innerhalb oder außerhalb des Heimrechtes - Einbindung der Tagespflege oder Solitäres Konzept Folie: 22
Zu beachten: - Leistungsrechtlich auf die Definition der Präsenzkraft bzw. Pflegekraft nach 38a achten - Organisatorisch auf ambulante Durchführung achten (Dokumentation und ggf. Medikamente nicht zentral sondern bei den Bewohnern), - Optisch auf Wohnung und ambulant achten - Leistungsrechtlich ( 38a SGB XI) muss eine Wohnung gegeben sein: Stand 18.10.2013 www.context-seminare.de Folie: 23
Konzepterstellung: Auf was ist zwingend zu achten: Wählbarkeit der ambulanten Leistungen (Risiko der Ablösung durch einen anderen Pflegedienst) Korrekte Mietkalkulation (Einbeziehung der Gemeinschaftswohnflächen in die Mietflächenoder Quadratmeterpreiskalkulation) Anderer Auslastungsgrad (keine pflege- und betreuungsbedingte Vergütung bei Abwesenheit im Bereich SGB V & XI) Folie: 24
z.b. Zu beachten: Höhere zur Verfügung stehende Beträge durch die Leistungsträger Dadurch geringere Zuzahlungen der Bewohner oder Höheres Personalbudget bei gleicher Zuzahlung der Bewohner wie im Heim (insbesondere bei Einbindung einer Tagespflege ins Konzept) Folie: 25
z.b. Zu beachten: Betreuung nach 45b SGB XI unterliegt nicht der Betreuungskräfte-Richtlinie Große Konzeptfreiheit Üblicherweise ist eine Einbindung von Angehörigen in die Versorgung/Betreuung leichter möglich (Kosten zu finanzieren über 82b SGB XI und Nutzung des 39 SGB XI) Hohe Akzeptanz bei Bewohnern/Angehörigen durch höhere Pflege- und Betreuungsdichte Folie: 26
z.b. Zu beachten: Hoher Verwaltungsaufwand durch ambulante Abrechnung Abwahl des Pflegedienstes möglich Krankenkassen sperren und blockieren häufig Einzelkampf um jede Behandlungspflege Folie: 27
z.b. Zu beachten: Für Versorgungsvertrag nach SGB V ist eine PDL mit einem Jahr ambulanter Erfahrung innerhalb der letzten fünf Jahre meist erforderlich Bei Abrechnung über das persönliche trägerübergreifende Budget geringere Vergütung im Bereich des SGB V Folie: 28
z.b. Zu beachten: Vor Beginn hohe Skepsis bei Leitung und stationärem Personal Vor Beginn hohe Skepsis bei Betreuern bzgl. Kosten und Betreuungsintensität Gewöhnung der Mitarbeiter an die ambulante Leistungsdokumentation Folie: 29
Überlegungen zum Konzept: Bei ambulantisierten Wohnformen ist es schwierig standardisierte Konzepte zu erstellen Konzepte müssen einrichtungsindividuell erarbeitet werden, abhängig u.a. von den vorhandenen oder geplanten Räumlichkeiten, vom erwarteten Klientel, Vom Pflege-/Betreuungskonzept (z.b. Einbindung von Angehörigen?) Folie: 30
Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: Erstellung eines Gesamtkonzeptes (Raum-, Pflege- und Betreuungs-, Finanzierungskonzept) Gespräch mit der Heimaufsicht über das geplante Konzept Kündigung des vollstationären Versorgungsvertrages nach 72 SGB XI Ambulante Versorgungsverträge nach SGB V ( ambulante PDL ) und SGB XI Folie: 31
Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: Gespräch mit allen in Frage kommenden Bewohnern / Angehörigen Überlegung der Vermittlung alternativer Heimplätze, falls Bewohner nicht ambulantisieren wollen Transparente Darstellung des inhaltlichen und Finanzierungskonzeptes Gespräche mit den Hausärzten Folie: 32
Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: Einrichtung einer Stabsstelle die alle Kenntnisse eines Pflegeberaters hat (Kenntnisse aller leistungsrechtlichen Möglichkeiten), die auch Ansprechpartner für Angehörige und Ärzte ist Überlegung zum Umgang mit Hilfsmitteln (z.b. Pflegebetten etc.) Überlegung zum Umgang mit dem Notrufsystem Folie: 33