3. Jahrestagung der IAD 8. Symposium Dialyseshuntchirugie Weimar, 11./12. Dezember 2015 Der Shuntchirurgische Notfall und seine Bearbeitung Ernst. U. Metzler, Shuntzentrum St. Joseph Krankenhaus Berlin
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Gibt es einen Notfall beim Shunt? Rupturiertes AA. Perforation offene Fraktur Leitlinie und Lehrbücher? 11.12.2015 Metzler 3
Akute Blutungen und schwere Infektionen mit sofortigem, chirurgischem Handlungsbedarf sind selten, bei ihrem Eintreten aber oft lebensbedrohlich. Daher müssen strukturelle und organisatorische Vorkehrungen getroffen sein, um auch diese Situationen jederzeit beherrschen zu können. Zertifizierungskriterium interdisziplinäres Shuntzentrum 11.12.2015 Metzler 4
Notfälle Shunt-Blutung (ist immer arteriell!) Infektion, Abszess, Sepsis 11.12.2015 Metzler 5
zusätzlich: Akuter Verschluss der zuführenden Arterie Akute shuntassoziierte Ischämie (Tordoir III) unmittelbar nach Suntanlage, bzw. implantation Kardiale Dekompensation 11.12.2015 Metzler 6
Dringlichkeitsstufen Notfall = bereits bestehende vitale Gefährdung Dringlich = drohende vitale Gefährdung Elektiv = ohne Gefährdung des Patienten aufschiebbar 11.12.2015 Metzler 7
Notfall-Kriterien Shunt Vitale Gefährdung des Patienten Gefährdung der Shunt-Extremität (Drohender) Verlust des Dialysezugangs Unmöglichkeit der Dialysebehandlung Vermeidung Katheterdialyse Nicht bewältigbares OP-Programm 11.12.2015 Metzler 8
Dringlichkeitsstufen I sofort! (auch außerhalb des OPs) II binnen 1 3 h III binnen 3 6 h IV binnen 6 12 h V binnen 12 24 h VI elektive Operation 11.12.2015 Metzler 9
aufgeschobene Dringlichkeit abhängig von der Dialysenotwendigkeit des Patienten und den OP-Resourcen ist eine Operation unter Umständen sinnvoll bis zum Folgetag aufschiebbar 11.12.2015 Metzler 10
Notfallszenarien Ruptur, Blutung Infektion, Sepsis Gefäßverschluss, Gewebsuntergang Neurologische Defizite Kardiale Dekompensation 11.12.2015 Metzler 11
Blutung 11.12.2015 Metzler 12
Blutung Anastomosenruptur Aneurysmabildung Arrosionsblutung bei Infekt Fehlpunktionen (Arterie) spontane Blutung aus Dialysezugang Nachblutung aus Punktionsstelle(n) 11.12.2015 Metzler 13
Ursachen für Shunt-Blutung Infekt? Stenose/(Pseudo-)Aneurysma? Gerinnungsstörung (auch Heparin- Überdosierung)? 11.12.2015 Metzler 14
(Nach-)Blutung aus Punktionsstelle Fehlpunktion oder Punktionsfehler Überheparinisierung unzureichende Abdrückzeit Verwendung von Abdrückhilfen ungeeigneter Verband aber: so etwas bahnt sich an 11.12.2015 Metzler 15
Sonderform akuter arterieller Verschluss beim Shunt (z.b. Embolie in die shuntspeisenden Arterie) beim AAPL Ziel: Verhinderung der peripheren Ischämie, Thrombosierung von Kollateralen 11.12.2015 Metzler 16
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Notfälle Shunt-Blutung (ist immer arteriell!) Infektion, Abszess, Sepsis 11.12.2015 Metzler 20
Notfälle: Blutung 11.12.2015 Metzler 21
Notfälle: Blutung 11.12.2015 Metzler 22
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Infekt Septische Komplikation bei infiziertem Dialysezugang Katheter > Prothesenshunt > Nativshunt 11.12.2015 Metzler 24
Infektion Anamnese: Voreingriffe, Prothesenimplantation, frühere Infekte klinische Entzündungszeichen Laborchemie Sonographie Radiologie (CT, MRT) LL DGG 11.12.2015 Metzler 25
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Bearbeitung Shunt-Infektionen Entfernung des infizierten Fremdmaterials: Diaysekatheter Shuntprothese subtotal: Belassen von Anastomosensegmenten total: Rekonstruktion der Implantationsgefäße Medikamentöse Infektionstherapie, bei septischer Komplikation Intensivmedizin Dialyse über Alternativzugang 11.12.2015 Metzler 30
Vermeidung von Infekten Strikte Beachtung der Hygieneregeln 11.12.2015 Metzler 31
Vermeidung von Infekten Strikte Beachtung der Hygieneregeln 11.12.2015 Metzler 32
Ziele der Notfalloperation Save life, save limb... Anästhesiebereitschaft für Allgemeinnarkose! Blutungskontrolle Wiederherstellung der Extremitätendurchblutung Evtl. Wiederherstellung der Shuntfunktion 11.12.2015 Metzler 33
und für die Not- dringlichen Fälle bahnen sich vielfach an und lassen sich rechtzeitig erkennen strikte Einhaltung der Hygieneregeln klinische Untersuchung vor jeder Punktion Fluss- und Druckregistrierung Shuntuntersuchung bei Auffälligkeiten 11.12.2015 Metzler 34
Akute Blutungen und schwere Infektionen mit sofortigem, chirurgischem Handlungsbedarf sind selten, bei ihrem Eintreten aber oft lebensbedrohlich. Daher müssen strukturelle und organisatorische Vorkehrungen getroffen sein, um auch diese Situationen jederzeit beherrschen zu können. Zertifizierungskriterium interdisziplinäres Shuntzentrum 11.12.2015 Metzler 35
Konsequenz 24/7-Verfügbarkeit von Notfall-OP Anästhesie shunterfahrenen Operateuren Intensivmedizin 11.12.2015 Metzler 36
wenn kein Shunt mehr geht PD möglich? High Urgency Transplantation? 11.12.2015 Metzler 37
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