Fokale Leberveränderungen E. Burmester Gastroenterologie - SANA Kliniken Lübeck GmbH 1) Gastroenterologische Schwerpunktpraxis Lübeck 2) 1) Medizinische Klinik I (PD Dr. M. Bahr), Kronsforder Allee 71-73, 23560 Lübeck 2) Praxis Dres. T. Mackenroth/K.-J.Schmidt, Kronsforder Allee 69, 23560 Lübeck
Diagnostische Möglichkeiten B-Bild Sonographie FDKS/Power-Doppler/Kontrastverstärker (CEUS) Acoustic radiation force impulse (ARFI), Elastographie Scherwellenelastographie (SWE) Ultraschall-(bildgebend) gesteuerte Punktion und Therapie (PEI/RFA) CT nativ/km MRT nativ/km (Nuklearmedizin) PET/PET-CT
Schnittführung Technik Längsschnitt epigastrisch vordere Axillarlinie Querschnitt epigastrisch Subcostalschnitt Transcostalschnitt gezielte Atemkommandos Messung: in MCL unter tiefer Inspiration
Fokale Leberveränderungen I Fehlbildungen solitäre/multiple Zysten konnatale Zystenleber zonale Fettverteilung zonale Mehrverfettung zonale Minderverfettung gemischte Verteilung Lipom (selten) Infektionen, Trauma Parasitosen (E. cysticus, alveolaris) Abszesse (pyogen/amöbiasis) Hämatome Pseudotumoren Regeneratknoten Lig. teres
Fokale Leberveränderungen II Primäre Lebertumoren benigne (Adenom, FNH, Hämangiom) maligne (HCC, FHCC, CCC, Hämangioendotheliom) Metastasen umschriebene Infiltrationen bei Systemerkrankungen Leukosen M. Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome
Nomenklatur echofrei echoarm echogleich echoreich echokomplex
Echomorphologie echofrei häufig Zysten echoarm häufig Metastasen echoreich häufig Hämangiome echokomplex häufig HCC aber nie den klinischen Kontext vergessen! Tumorerkrankung septische Erkrankungen Alkoholanamnese
Zufallsbefund bekannter Befund gezielte Suche solitär - multipel typisch - atypisch
Leberanatomie fokale Leberveränderungen
Lebersegmente fokale Leberveränderungen aus Galinski/Prokop Ganzkörper-CT
Lebersegmente aus Galinski/Prokop Ganzkörper-CT
Leberzyste rund-polyzyklisch echofrei glatt begrenzt lateraler Randschatten distale Schallverstärkung
DD Zyste typische Zyste Trauma? Hb-Abfall? Septen? Kalzifikationen? Echinokokkus-KBR? Randwall? Fieber? typische atypypische Klinik dysontogenetische Zyste Hämatom Echinokokkus cysticus Abszess Punktion Abszessdrainage mod. nach Klinische Sonographie und sonogr. DD Seitz Schuler Rettenmeier Thieme 2008
Leberzyste
Leberzyste fokale Leberveränderungen kompliziert
Leberzyste fokale Leberveränderungen
Leberabszeß (cholangiogen)
Fokale Nicht-Verfettung subkapsulär Gallenblasenbett ventral der Leberpforte
Fokale Nicht-Verfettung
B-Zell-NHL fokale Leberveränderungen
CEUS vs. MRI fokale Leberveränderungen
CEUS vs. SCT fokale Leberveränderungen
Hämangiom fokale Leberveränderungen häufigster, gutartiger Tumor der Frau sehr gefäßreich mikroskopisch: viele mit Endothel ausgekleidete kleine Gefäße, aber sehr langsamer Fluss 60% echoreich, gelegentlich mit distaler Schallverstärkung; scharf begrenzt; in ca. 40% unklar überwiegend solitär bei gleichzeitiger Tumorerkrankung sinkt die Spezifität der Sonographie drastisch speisendes und ableitendes Gefäß nativ sonografisch meist nicht detektierbar FKDS cold lesion Kontrast-verstärkte Sonographie mit nodulärem Randenhancement und Irisblende
Typisches Hämangiom
Atypisches Hämangiom
atypisches Hämangiom high flow Hämangiom 15 sec 1 min 11 sec
multiple Hämangiome
FNH (fokal-noduläre Hyperplasie) überwiegend Frauen; häufiges Auftreten bei Kontrazeptivaeinnahme Gefäßmißbildung, 85% septierte hyperplastische Parenchymknoten, AV-Malformationen und Gallengangsproliferate Erfassung in > 93% gemischt homogen/inhomogen unterschiedlicher Echointensität häufig echogleich zentrale Narbe (ca. 60%) Radspeichen-Phänomen
FNH fokale Leberveränderungen
FNH kontrastverstärkte Sonographie Narbenstern
Adenom fokale Leberveränderungen selten (3-4/100.00 Frauen); anamnestisch Kontrazeptiva Bordeaux-Klassifikation inflammatorisch (40-50%) IHCA HNF1A mutiert (30-40%) H-HCA Beta-Katenin aktiviert (10-15%) b-hca cave Progression zu HCC nicht klassifiziert (10-25%) UHCA unspezifisch, häufig echoarm, unscharf begrenzt Risiko der Ruptur mit Blutung, insbesondere in SS spezifische Kriterien im MRT sowie KM-Sono Symptom: Schmerz durch Kapseldehnung OP: > 5 cm
Adenom MRT Differenzierung Signalabfall in der out-of-phase T1 (a) MG Thomeer et al. Hepatocellular adenoma: when and how to treat? Update of current evidence. Ther Adv Gastroenterol 2016, Vol. 9(6) 898 912
Adenom Segment V
Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Anamnestisch Leberzirrhose (60-80%); bek. chron. oder stattgehabte Hepatitis B und C 35% echoreich; 26% echoarm; 61% echokomplex Sensitivität nativ 46% (CT 54%, MRT 77%) häufig chaotisch hypervaskularisiert begleitende Zeichen beachten, die auf eine Leberzirrhose deuten können knotige Leberoberfläche Aszites Splenomegalie Kollateral-Kreislauf
Leberzirrhose
HCC
HCC
multifokales HCC
PEI/RFA bei HCC fokale Leberveränderungen
Metastasen alle Formen möglich; Sensitivität 60-70% typisch: echoarm, halo-sign Echogenität erlaubt keinen Hinweis auf den Primärtumor! gefäßarm; früh-arterielle Randperfusion Kontrast-Sono: black spots in der portalvenösen Phase
Typische Metastasenleber
Metastase kleinzelliges Bronchial-Ca
Metastase Ösophagus-Ca
Metastase Uterusleiomyosarkom
Metastase kleinzelliges Bronchial-Ca
Metastasen bei Pankreas-Ca
Metastase bei Hämangioperimyocytom (maligner mesenchymaler Tumor)
NET-Metastasen fokale Leberveränderungen
Lebermetastase - Adenokarzinom späte Phase Kontrastverstärker
Nur wenige fokale Läsionen können durch Einsatz eines einzigen bildgebenden Verfahrens sicher diagnostiziert werden
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!