Anästhesieverfahren Über Monitoring, Tuben, Volumen Andreas Zollinger
Conflicts of interest: Just (medical) interests no conflicts
Thorax-Anästhesie: Begriffsbestimmung Thorax-Anästhesie ǂ «Lungen-Anästhesie»! Oesophagus-Chirurgie Mediastinal-Eingriffe Thoraxwand-/ Pleura-Eingriffe Herzchirurgie (minimal-invasive CABG und Klappen) Lungen-Chirurgie offen / thorakoskopisch Sympathektomie Luftwegseingriffe (endotracheal, endobronchial) etc. etc.
Infektionen (Tbc) Entwicklung Thoraxchirurgie Tumoren (Lunge, Pleura, Mediastinum) Lungentransplantation Minimal-invasive Herz- Gefäss-, Oesophag.-Chir. Geriatrische Lungenemphysem- und Chirurgie polymorbide Patienten 1950 1980 1990 1995 2005 2015 Outcome?
Thorax-Anästhesie: Aufgaben, Herausforderungen Sicheres Airway-Management Ideale OP-Bedingungen schaffen Thorax- Anästhesie Challenge Hämodynamik, akutes Lungenversagen verhindern Challenge Ventilation & Oxygenierung inkl. Ein-Lungen-Ventilation (OLV)
1. Ideale OP-Bedingungen schaffen Für den Patienten (und die Chirurgen) Es zählt das Resultat (nicht das «Narkose-Ende») Angepasst an die Indikation - Lagerung - Lungen-Kollaps - Muskelrelaxation - Herz-Kreislaufstabilität - ggf. endoskopische Unterstützung/Führung
1996
2016
2016
2016
2. Challenge Ventilation & Oxygenierung inkl. Ein-Lungen-Ventilation (OLV) Je nach Indikation: 1-Lungen-Kollaps! Technisches Know-how - Material und Geräte Pathophysiologie - grundsätzlich - im Einzelfall Nichts für schwache Nerven: Gefahren und Grenzen Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
Double-lumen Tubes (Carlens, 1949, et al.) The History of Anaesthesia Anaesthetic Equipment in The History of German Anaesthesia Exhibition at Hamburg, 1997
Priutt 9F, Ideas for Medicine TM
Arndt et al., Anesthesiology 1999
Cohen Tip Deflecting Endobronchial Blocker Set Univent-Tube TM (1982 / 2001) Mercier F.J. et a.l, Ann Fr Anesth, 1994 Cohen E, Anesth Analg, 2005
Knoll et al., Anesthesiology 2006
Kosten (ca.) DLT 100.- bis 140.- Bronchusblocker * 90.- bis 110.- EZ-Blocker * 200.- Arndt-Set 260.- Cohen-Set 300.- * ohne Kosten des Endotrachealtubus
Bedeutung der Bronchoskopie Klein et al., Anesthesiology 1998
Bedeutung der Bronchoskopie Klein et al., Anesthesiology 1998
Pathophysiologie grundsätzlich HPV HPV 18% 35% 45% 23% RL LL 65% 55% 82% 55% 45% 77%
Pathophysiologie im Einzelfall
Pathophysiologie im Einzelfall HPV HPV 18% 35% 45% 23% RL LL 82% 65% 55% 45% 55% 77% Healthy lungs (theory): perfusion right lung 55% perfusion left lung 45% Emphysema (szintigraphy): perfusion right lung 52±3% (28-68%) perfusion left lung 48±3% (32-72%) (ANOVA left versus right p=0.38) Aschkenasy et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
Lung perfusion left 72% / right 28% OLV left TLV OLV right IfA STZ
Aschkenasy et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
Aschkenasy et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
Aschkenasy et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
HZV und Gasaustausch Heart-Lung-Interaction Benumof, Anaesthesia for Thoracic Surgery, 2nd edition, 1995
Nichts für schwache Nerven: Gefahren und Grenzen
Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten Hypoxie während OLV: praktisches Vorgehen Tubuslage? Sekret? Bronchoskopie! Hämodynamik? PEEP versuchen (CPAP, excl. Thorakoskopie) O2-Insufflation 0.5-2 L/min (nach Recruitment) Reventilation
3. Sicheres Airway-Management Siehe vorher: Ein-Lungen-Ventilation (!) Umintubation / Reintubation Besondere Atemwegssituationen (Tracheotomie, Tumor etc.) Sichere Extubation oder Nachbeatmung?
Postoperative Nachbeatmung: weshalb? + Indikationen Gasaustausch gestört (FiO2 >0.4) (sehr) schwierige Atemwege, Schwellung Medikamentenüberhang Hypothermie (< 35 C, ev. 35.5 C) schwere Hyperthermie (> 39 C, Sepsis) Herz-Kreislaufinstabilität /-insuffizienz anhaltende Blutung cerebrale Protektion (Hirnödem, post Rea) + Indikationen Unruhe, Verwirrung 2-Höhleneingriffe spezielle Lagerung Indikationen schonenderes Vorgehen organisatorische Gründe Bequemlichkeit
Postoperative Nachbeatmung: weshalb nicht? Komplikationen und Gefahren Direkt und offensichtlich: - Tubusdislokation - Pneumothorax - Leckagen (broncho-pleurale Fistel) - verlängerte Analgo-Sedation und ev. sogar Muskelrelaxation - verzögerte Mobilisation - IPS versus AWR-/ IMC-Aufenthalt - verlängerte IPS- /Spitalaufenthaltsdauer Indirekt und weniger offensichtlich: - Ventilator-induced lung injury (VILI) - Ventilator-associated pneumonia (VAP) - Ventilator-induced (systemic) inflammation - Ventilator-induced organ dysfunction
Postoperative Nachbeatmung: wie zu vermeiden? Konzept, Plan, Standards! Präop Ernährung Training Lungenfunktion Hydrierung Elektrolyte Intraop Anästhetika Relaxantien Analgesie Vol./Flüssigk. Temperatur Gerinnung Beatmung Drainagen Früh-postop im OP Analgesie Lagerung Weaning MS, Drainagen Trach.-Sekret
Postoperative Nachbeatmung: wie zu vermeiden? wesentlichste Faktoren intra- / früh postoperativ: - Vermeiden Medikamentenüberhang - Vermeiden Hypothermie - Management Volumen- /Flüssigkeitsersatz - Management Blutgerinnung - Analgesiekonzept - Vermeiden Atelektasen / Shunt bei OP-Ende - Ggf. gezieltes Absaugen frühzeitig / Bronchoskopie - Haltung und Philosophie - Zeitinvestition nach OP-Ende!
Respiratory System Failure : Mechanische Ursache (Gas- /Atemwege) Muskuläre Ursache Gasaustausch: Ventilation und Perfusion
4. Challenge Monitoring, akutes Lungenversagen verhindern 55-j. Frau, BMI 42 Carcinom linker UL UL Resektion, 1 problemlos ARDS 5 d postoperativ MOF, 6 Wo postoperativ Akutes Lungenversagen: Welche Rolle spielt «die Anästhesie» resp. der Anästhesist? - Beatmungsparameter - Flüssigkeits-/ Volumenbilanz - Inflammation - Schmerz
Postoperative pulmonale Komplikationen: Inzidenz Cardiothoracic surgery 8 39 % Non-cardiothoracic surgery 2 19 % Bapoje SR et al, Chest 2007
ALI / ARDS: Inzidenz Mortalität Oesophagectomy 23.8% 50% Tandon et al., Br J Anaesth 2001 Lung resection 1.0-12.9% 88% ARDS 29% ALI Jordan et al., Eur Respir J 2000 Ruffini et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001 Kutlu et al., Ann Thorac Surg 2000
Akutes Lungenversagen nach Thoraxoperation: Risikofaktoren ALI / ARDS: Inzidenz Mortalität Geschlecht - Männer 5.8% 66% - Frauen 1.4% 57% Alter - >60-j. 4.9% 87% - <60-j. 2.8% 40% Lungen-CA - ja 5.9% 70% - nein 1.5% 38% Kutlu et al., Ann Thorac Surg 2000
Pathophysiologie Baudouin, Br J Anaesth 2003
Akutes Lungenversagen nach Thoraxoperation: Pathophysiologie Lungenmechanik Hämodynamik Ödem, Compliance, Atelektasen Baro-/Volutrauma Re-Expansion Re-Perfusion, High-Flow Mediatoren - Cytokine pro-inf IL-1, IL-6, IL-8, TNFα, NF-КB Complement, PAF, GF anti-inf IL-10, TGF-ß - zellulär NGC, Makrophagen ( ROS, Elastase) Surfactants Produktion, Zusammensetzung, Inhibition
Inzidenz 3.1% Mortalität 26% primäre Risikofaktoren Inzidenz 1.1% Mortalität 60% sekundäre Ursachen: Pneumonie, Aspiration etc. Licker et al., Anesth Analg 2003
Akutes Lungenversagen nach Thoraxoperation: Risikofaktoren Licker et al., Anesth Analg 2003 Def: Insp. Plateau-Druck >10 cm H 2 O x OLV-Dauer
Years 1998-2003 2003-2008 Tv 9-12 / 8-10 ml/kg <8 ml/kg PEEP 0-? 4-10 plus VCM (35 cm for 7-10 s) P max: 35 cmh2o plat: 35 cmh2o VCV PCV
( Permissive ) Hypercapnia / Acidosis?
2000-2006: 8 PRCTs: VT 6 vs 12-15 ml/kg; PEEP vs ZEEP all: most: some: one: no effects on mortality no effects on plasma cytokine levels lower BALF cytokine levels OLV; shorter duration of intubation (oesophagectomy) While awaiting the results of further prospective studies, we recommend avoidance of large tidal volumes in patients who do not have ALI/ARDS at the onset of mechanical ventilation. These recommendations are based on expert opinion. Schultz M., Med Sci Monit 2008
(= VT / [Pplateau PEEP]) (= Pplateau PEEP)
Outcome: «Respiratory complications» (= Pplateau PEEP)
O 2! Hedenstierna G. et al., Intensive Care Med 2005
O 2 -Toxizität?
O 2 -Toxizität? Direkt? Zellnekrose! Indirekt? - via O 2 -Radikale - via Mediatoren - bei Surfactant-Defizit - nach Chemotherapie «Sicherer» FiO2 - Level? «Sichere» Hypoxie-Dauer?
BALF
Monitoring?? Ableitungen? Artefakte (Cauter)? Gefässkompression? Rhythmusstörungen? Gefässkompression? Rhythmusstörungen?
Monitoring?? Gefässkompression? Rhythmusstörungen?
SpO2 (%) Monitoring?? 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 PT7 PO2 (mmhg) Zaugg et al., Anesth Analg 1998
Monitoring??
Monitoring??
Das Wort zum (neuen) Thorax-Tag 1-Lungenventilation: muss technisch sicher und effizient erfolgen FiO2: 0.6-0.8 als Routine 1.0 nur ganz gezielt: Lungenkollaps / schwere Hypoxie Tidalvolumen 6-8 ml/kg P insp < 30 mbar ( Hyperpressure-Index!) Atemfrequenz 10 (-14)/ Lange Exspirationsdauer (I:E >1:2) PEEP 5-8 cmh 2 O; (< intrinsic PEEP) Klare Strategie im Umgang mit Hypoxie (und Hyperkapnie) Normokapnie / Hyperkapnie >> Hypokapnie Hämodynamik!? Flüssigkeit restriktiv ( Vasopressoren)! Extubation im OP Inhalationsanästhetika: Lungen-protektiv? Metastasen-fördernd?
Primum nil nocere! Hippocrates Honoré Daumier 1808-1879
Lewin, 1912
Danke!