Mangelernährung in der Geriatrie Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz der Kunibertskloster 11-13 50668 Köln
Mangelernährung und die geriatrischen Syndrome Sturz Intellektueller Abbau Mangelernährung Depression, soziale Isolation Immobilität Inkontinenz
Der geriatrische Patient Geriatrietypische Multimorbidität Höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter) oder Alter 80+ aufgrund der alterstypisch erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus
Mangelernährung im Alter Mangelernährung als häufigstes prävalentes Syndrom in der Geriatrie Einfluss auf Lebensqualität, Rehabilitation & Lebenserwartung In Zusammenhang mit Depressionen, Infektion, Sarkopenie, Frakturen, Stürzen, erhöhte Sterblichkeit, verminderte Eigenständigkeit Folgen funktionelle/kognitive Beeinträchtigung, chronische Erkrankung, Depression, Multimedikation, Dysphagie, Kaustörungen
Survival Curve Gewichtsveränderung: Baseline vs Endgewicht 100 Prozent Überlebende 90 80 70 Gewichtszunahme >5 % Gewichtsverlust >5 % stabiles Gewicht 60 P=0.001 0 1 2 3 4 5 6 Monate
Klassifikation der Fehlernährung 1. Unterernährung reduzierte Energiespeicher (BMI <18,5 / ab 65 Jahre <20) 2. Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust Eiweißmangel Spezifischer Nährstoffmangel Gewichtsverlust (>10 %/6 Mo, >5%/3Mo) und Krankheitsaktivität (Albumin) reduzierte Muskelmasse Mangel an Vitaminen, Mineralien, Spurenelementen etc.
Multimorbidität und Multimedikation Geschlecht W 62/m 43 n=105 weiblich männlich Alter in Jahren 81,56±7,91 83,14±7,97 79,28±7,34 Größe in cm 164,99±9,56 1 160,06±7,28 171,79±8,10 Gewicht in kg 61,10±13,43 2 56,43±12,46 67,73±12,03 BMI in 22,59±4,56 3 22,24±5,16 23,07±3,60 (kg/m²) Anz. 13 [11;16] 12,50 13,76±3,51 Diagnosen [10,75;16,00] Anz. 9 [7;12] 9,15±3,58 9,88±3,45 Medikamente Liegedauer 21 [13;31,5] 19 27,88±13,76 [10,75;28,25] Barthel-Index 5 [0;17,5] 4 5 [0;15,00] 2,5 [0;21,25] MMSE 14,17±6,95 5 14,37±7,63 13,82±5,93 Gerontology. 2009;55(3):288-95. Epub 2008 Nov 12. Kurtal H, Schwenger V, Azzaro M, Abdollahnia N, Steinhagen-Thiessen E, Nieczaj R, Schulz RJ.
Mangelernährungs-Screening und Assessment im Alter Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JNHA 2007; in press number of patients (%) 100 80 60 40 20 0 13 9 5 43 53 76 75 26 42 31 11 16 MNA M-MNA SGA MUST well nourished at risk of malnutrition malnourished MNA: Mini Nutritional Assessment; M-MNA: Modified Mini Nutritional Assessment; SGA: Subjective Global Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool
Mangelernährung MNA-Screening in einer Akutgeriatrie 30 25 Anzahl (%) 20 15 10 5 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 Altersverteilung (Jahre) gut ernährt Risiko mangelernährt
BMI Gewichtsverlust Mobilität Essensaufnahme Hauptmahlzeiten Flüssigkeitszufuhr Einschätzung des Gesundheitszustandes
Prozessdiagramm Mangelernährungs-Assessment Aufnahme-Screening (Pflege) SMH-Score A SMH-Score B SMH-Score C Ø Ernährungstherapie 3 Tage Tellerdiagramm + Ernährungsteam RS Ernährungsteam Essprotokoll/Tellerdiagramm Ja Bedarf gedeckt? Nein Ernährungstherapie
Verweildauer vs Mangelernährung Pirlich M et al. Clin Nutr. 2006;25:563-572
Sinkender Energiebedarf bei betagten Patienten Hengstermann S, Nagel A, Azzaro M, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E, Schulz R.-J. Clin Nutr 2005;24(4):555 2400 Ruheeneergiebedarf kcal/kg KG REB 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 30 40 50 60 70 80 90 Alter in Jahren Alter
Körperzellmasse und Fettmasse in der Bioimpedanz-Analyse 50 Körperzellmasse 50 Fettmasse BCM Körperzellmasse kg/kg 40 30 20 10 30 40 50 60 Alter in Jahren 70 80 90 Fettmasse kg/kg FETT_KG 40 30 20 10 0 30 40 50 60 Alter in Jahren Alter 70 80 90
Empfehlungen Vitamine und Spurenelemente Substitution von Vitaminen und Spurenelementen wird empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht. Evidenzgrad C Ab einer Dauer von > 1 Woche ist die Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen obligat. Evidenzgrad C Menge richtet sich nach den Empfehlungen der Gesellschaften zur oralen Ernährung. Evidenzgrad A DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung, Thieme Verlag 2008, ISBN 978-3-13-148091-0, Hrsg. Kreymann, Schulz et al.
Assessment und Decubitus Risiko Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JPEN 2007; 31:4.288-294 Der Ernährungsstatus im MNA korreliert gut mit der Norton-Skala bei Patienten mit Decubitus. r 0.455 (p.001). Gute Korrelation von Norton-Skala und ADL (activities of daily living) bei Patienten mit Decubitus. r 0.827 (p.001).
Wundheilung und Ernährung Entzündungsphase - Blutstillung - Blutgerinnung - Wachstumsfaktoren/Zytokine - Immunzellen (Granulozyten/Makrophagen/Lymphozyten) Proliferationsphase - Aktivierung von Fibroblasten - Bildung von Granulationsgewebe - Kollagenbildung - Angiogenese Modulationsphase - dauert bis zu einem Jahr und länger - Gleichgewicht Kollagenauf-abbau - Aufbau Strukturiertes Hautgewebe Ernährung Energie Protein B-Vitamine Zink Vitamin K Arginin w - 3 - Fettsäuren Ernährung Protein Vitamin A,B,C Energie Zink Eisen Arginin Folsäure Selen Ernährung Protein Vitamin A, B, C Energie Zink Eisen Folsäure Selen Körperwelten
65 74 years (n=55) n (%) 75 84 years (n=99) n (%) 85 years (n= 67) n (%) 60 ml/min/1.73m² MDRD 38 (69.1) 58 (58.6) 30 (44.8) CG 36 (65.5) 45 (45.5) 7 (10.4) CG-LBM 30 (54.5) 22 (22.2) 10 (14.9) 30 to 59 ml/min/1.73m² MDRD 16 (29.1) 37 (37.4) 35 (52.2) CG 19 (34.5) 48 (48.5) 54 (80.6) CG-LBM 22 (40) 64 (64.6) 43 (64.2) < 30 ml/min/1.73m² MDRD 1 (1.9) 4 (4.0) 2 (3.0) CG 0 (0) 6 (6.1) 6 (9.0) CG-LBM 3 (5.5) 13 (13.1) 14 (20.9) MDRD = GFR estimated by the Modification of Diet in Renal Disease formula; CG = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Gault equation; CG-LBM = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Galut equation adjusted to lean body mass.
Mangelernährung und Niereninsuffizienz Endokrine Störungen, Vitamin D-Mangel, PTH, DM, verminderte Insulin-, IGFwirkung Oxidativer Stress Produktion von proinflammatorischen Cytokinen Nährstoffverlust während der Dialyse Komorbidität: DM, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen, Alter Verminderte Nährstoffaufnahme, angeordnete diätetische Restriktionen Volumenüberlastung Urämische Toxine Mangelernährung (Unterernährung), niedrige Nährstoffzufuhr PEW Kachexie Hyperkatabolismus Inframmation Gewicht, BMI, Körperfett, Sarkopenie Albumin, Transthyrertin & Lipide, CRP International Society of Nephrology Lebensqualität Mortalität, Hospitalisierung Kardiovaskuläre Erkrankungen, vaskuläre Verkalkung
Malnutrition and wasting in renal disease Muscaritoli M, Molfino A, Bollea MR, Fanelli FR Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2009, 12:378-383 Der Zusammenhang zur Anorexie ist ist nicht ausreichend geklärt Als potenzielle Schlüsselmoleküle werden jedoch Leptin, Ghrelin, Tryptophan, Serotonin und retinierte uremische Bestandteile gesehen Systemische Inflammation erscheint auch entscheidend auf die Lipolyse, erhöhte metabolische Rate und Protein-Katabolismus anspricht
Sarkopenie Sarkopenie beschreibt die mit dem Altern einhergehende Verringerung der Muskulatur bzw. die mit diesem Mangel verbundenen funktionellen Einschränkungen. (Irwin Rosenberg, 1988)
Sarkopenie Die während der akuten Krankheitszustände verlorene Substanz kann nur schwer wieder aufgebaut werden. Die verringerte Muskelmasse hat eine Reihe weiterer Implikationen: geänderte Thermoregulation veränderter Knochenaufbau erhöhte Sturzneigung.
Mangelernährung und Mucosaschaden verminderte Nahrungsaufnahme Protein- und Elektrolytverlust medikamentöse Störung der Nährstoffaufnahme Hemmung des Metabolismus durch Zytokine Malabsorption von Nährstoffen LCA LCA
Glutamin und das epitheliale System R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2 konditionell essenzielle Aminosäure fördert die Bildung von Wachstumshormonen stimuliert die Kollagensynthese stimuliert Lymphozyten und Bildung von T-Helferzellen (Immunsystem) Vorstufe von Stickstoffmonoxid (z. B. Aktivierung von Fibroblasten) Proliferation [%] 250 200 150 100 50 0 Glutamin stimuliert Proliferation in vitro 0 10 25 50 100 200 Glutamin [µg/ml] Cells across wound edge 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Glutamin unterstützt Migration in vitro 0 10 25 50 100 200 Glutamin [µg/ml]
Regeneration des Epithelialen Systems unter Glutamin R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2 IEC-6 monolayer Assessment of cell migration into defect 24 h Kontrolle 200 µg/ml Glutamin
Vitaminaufnahme betagter Patienten S. Hengstermann, G. Laemmler, A. Hanemann, A. Schweter, E. Steinhagen- Thiessen, A. Lun, R.-J. Schulz. JNHA 2007. in review Pyridoxin, Vit. B6 Cobalamin, Vit. B12 Folsäure, Vit. B9 2000 10,00 0,500 1500 8,00 0,400 6,00 0,300 1000 4,00 0,200 500 2,00 0,100 0 p=0.001 p=0.001 0,00 p=0.038 p=0.007 0,000 p=0.001 p=0.001 Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Abb. 1: Pyridoxin-Aufnahme Soll-Aufnahme 1300 µg/d Ist-Aufnahme Abb. 2: Soll- und Ist-Cobalamin- Aufnahme Soll-Aufnahme 3 µg/d Ist-Aufnahme Abb. 3: Soll- und Ist-Folsäure- Aufnahme Soll-Aufnahme 400 µg/d Ist-Aufnahme
Kognitive Störungen/ Demenz Folsäure- und Homocysteinstoffwechsel R.-J. Schulz, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10:718-723 Cofaktor im Homocysteinstoffwechsel Übertragung unterschiedlicher C 1 -Substituenten im Stoffwechsel der Aminosäuren, Purine, Pyrimidine Remethylierung des Homocysteins zu Methionin mit B 12 als Cofaktor Folsäure, B 6, B 12 oder Placebo in Form von Cerealien verabreicht - Signifikant verminderte Homocysteinspiegel & signifikant erhöhte Spiegel für B-Vitamine Erhöhte Homocystein-, verminderte Folsäure- und CobalaminspiegelgArteriosklerose, Apoplex, senile Demenz
Homocystein als Biomarker für kognitive Defizite (KD) und beginnende Demenz S Hengstermann, G Laemmler, A Hanemann, A Schweter, E Steinhagen-Thiessen, A Lun, R-J Schulz, 2007: JNHA. In review Homocystein (µmol/l) 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Syndrom-Kurztest 0,0 Keine KD Geringe KD Mäßige KD Median 18.8 [15.8;24.9] µmol/l Normal <15µmol/L MittlereDemenz KD
Degeneration von Neuronen IkB IkB NF-kB Kinase- Aktivierung NF-kB + AGE RAGE O 2 - + Perpetuierung + Zytosol NF-kB + + Zellkern NF-kB Gen-Expression + + + TNFα, IL-1, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 Endothelin 1, MCP-1 Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
α-liponsäure: Pathobiochemische Rationalen bei Alzheimer Proteinglykosylierung (AGE-Inhibitor) PDH-/KGDH-Aktivität (Mitochondrium) neuronale Glukoseverwertung Acetyl-Coenzym A-Synthese α Liponsäure/ Dihydroliponsäure Entgiftung von reaktiven Sauerstoff-/Stickstoff-Spezies (Scavenger) Aktivierung der Cholin- Acetyltransferase antientzündliche Wirkung (z. B. Hemmung von NF-kB) neuronale Glutathion- Spiegel Metall- Komplexierung Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
Dosierungsempfehlung bei Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) Mikronährstoff empfohlene Tagesdosis p.o. α-liponsäure 600-1200 mg (initial: Infusionen mit 600-1200 mg, z. B. 2-3 x/woche) Benfotiamin 300-900 mg (Acetyl)-L-Carnitin 2000-6000 mg (initial: Infusion mit 2000 mg, z. B. 2-3 x/woche) Niacinamid 200-1500 mg Coenzym Q10 90-500 mg Folsäure 1-5 mg Vitamin B12 1. Woche: 1 mg/d (i.m.), dann 0,5-6 mg/d (p.o.) Vitamin B-Komplex 50-100 mg Vitamin C 1000-5000 mg (initial: Infusion mit 15-30 g, z. B. 2-3 x/woche) Magnesium 200-500 mg L-Glutathion 600-1200 mg (i.v., z. B. 1-2 x/woche) Selen 100-300 µg (z. B. 300 µg/d) Kupfer 1-4 mg (bei Mangel) Tocopherole/trienole 500-2000 I.E. (v. a. auch γ-toc) Omega-3-Fettsäuren 1,5-4 g Phosphatidylserin 300 mg (z. B. 3 x 100 mg/d) Zusatzempfehlung Ginko biloba (EGb 761)120-240 mg (z. B. 3 x 80 mg/d) Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
Gute Konzepte zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe entscheiden in der Geriatrie in besonderem Maße über den klinischen Verlauf!
Mangelernährung Zusammenfassung sollte durch rechtzeitige Intervention, besonders bei Risikopatienten mit Gewichtsverlust, Schluckstörung, kognitiven Störungen, Niereninsuffizienz etc., vorgebeugt werden ist ein schleichender Risikofaktor für Sarkopenie, Wundheilungsstörung, kognitive Leistungsminderung, Verwirrtheit und Frakturen geht mit einer verlängerten Liegezeit einher sollte standardisiert erhoben werden (50 % in Akutgeriatrien) Der Kalorienbedarf sollte individuell nach Körpergewicht mittels Schätzformel ermittelt werden (20 x kg KG x Aktivität = x kcal/kg KG/24 h) Der Flüssigkeitsbedarf sollte gemäß der Schätzformel ermittelt und den Organinsuffizienzen angepasst werden (30 x kg KG = x ml/24 h)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ralf-joachim.schulz@uni-koeln.de, Telefon: 0221 1629267