Interdisziplinärer WundCongress 2010

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1 Interdisziplinärer WundCongress 2010 Wundmanagement und Ernährung - Zwei Seiten einer Medaille - Köln C.Jehle Evangelisches Krankenhaus Hattingen / Ruhr Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg / Essen

2 Einleitung Einsatz von verschiedenen oralen, enteralen und parenteralen Supplemente zur Förderung der Wundheilung Großer Einfluss auf die Wundheilung hat der Protein-Energie-Mangel Verzögerte Wundheilung kann Morbidität und Mortalität erhöhen Zunahme der Kosten um 20 Milliarden Dollar in den USA Trotz Kenntnis über die Bedeutung der Ernährung zu wenig gezielte Interventionen Studienlage noch sehr wenig aussagekräftig sowie methodische Mängel ( Fallzahl, fehlende Kontrollgruppen, unterschiedliche Wunden und Wundgrößen.)

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4 Letalität Mangelernährung Fehlernährung hrung Genesung Wundheilung Infektionen Komplikationen Klinikaufenthalt Kosten Pirlich M. et. al. Aktuel Ernaehr Med 24 (1999)

5 Häufigkeit von Mangelernährung bei Klinikpatienten Mangel- ernährung % n Land Fachrichtung Untersucher ca GB USA Chirurgie Hill 1977 Allgemeinmedizin Willard USA Italien Innere/Chirurgie/Neurologie Gynäkologie/Dermatologie Chirurgie Kamath 1986 Mobarhan Niederlande Innere Medizin Naber Brasilien Innere Medizin (n = 1980) Chirurgie (n = 2020) Waitzberg Frankreich Chirurgie/Innere Medizin Dechelotte 2001 ca. 25% 2000 Deutschland alle Fachrichtungen DGEM 2004

6 The German hospital malnutrition study Geriatrie Innere Medizin Aufnahmestation Kardiologie Urologie Chirurgie Gynäkologie n = 205 / 115 n = 576 / 184 n = 99 / 24 n = 200 / 43 n = 102 / 15 n = 501 / 70 n = 85 / 6 ALLE n = 1768 / SGA B oder C (%) Pirlich M et al, Clinical Nutrition 2006; 25:

7 2. MDS - Bericht

8 2. MDS - Bericht

9 Definition Mangelernährung laut DGEM Anhaltendes Defizit an Energie und / oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktion und Gesundheitszustand

10 Klassifikation der Fehlernährung hrung DGEM-Leitlinie Unterernährung reduzierte Energiespeicher (BMI < 18,5 / ab 65 Jahre < 20) BMI < 22 ab 65 Jahren liefert bereits Hinweise auf Unterernährung! 2. Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust Eiweißmangel Spezifischer Nährstoffmangel Gewichtsverlust und Krankheitsaktivität reduzierte Muskelmasse Mangel an Vitaminen, Mineralien, Spurenelementen etc.

11 Allgemeine Risiken der Mangelernährung Akute und chronische Krankheiten ; Multimorbidität Auswirkungen von Krankheit oder Behandlung ( Schmerz, Erbrechen ) Medikamente ( Multimedikation) Kognitive Beeinträchtigungen ( z.b. Demenz) Appetitlosigkeit Funktionalitäts-/Mobilitätseinschränkungen, Immobilität Verminderte, eingeschränkte Sinneswahrnehmung Einsamkeit, Isolation, fehlendes soziales Netz ( Depression) Unzureichende Versorgung und Infrastruktur Unzureichende, unangemessene Hilfsmittel oder Unterstützungsangebote

12 Unerwünschte Medikamentennebenwirkung, die sich auf die Nahrungsaufnahme auswirken Nebenwirkung Appetitverlust gestörtes Geschmacksempfinden Medikamente (Beispiele) Digitalis, Captopril,, NSAID, Antibiotika, Antihistaminika,, Sedativa, Neuroleptika, Trizyklika, Captopril, Penicillin, Antihypertensiva, Analgetika, Psychopharmaka, Zytostatika, Vasodilatatoren Mundtrockenheit Anti-Parkinson Mittel, trizykl.. Antidepressiva, Antihistaminika, Anticholinergika, Übelkeit Analgetika, Antihypertensiva, antineopl. Medikamente Somnolenz Psychopharmaka Lenzen-Großimlinghaus R. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28:

13 Kreislauf der Mangelernährung

14 Diagnostik der Mangelernährung am Krankenbett Klinischer Eindruck Anamnese, körperliche Untersuchung Gewicht, BMI Screeningsysteme Laborparameter Bioelektrische Impedanzanalyse

15 Störfaktoren von Gewicht und BMI Störung im Wasserhaushalt ( Ödeme, Exsikkose) Mess und Rechenfehler Verkrümmung der Wirbelsäule ( Größe) Verkürzung der Wirbelsäule ( bei älteren Menschen) Gewicht und BMI in jüngeren Jahren ( Veränderung? ) Werte stets kritisch hinterfragen Körperzusammensetzung?

16 Screeninginstrumente

17 Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich Gesamtrisiko für das Vorliegen einer Mangelernährung Summe Risiko Maßnahmen Durchführung 0 gering wiederholtes Screening Heim: monatlich Ambulant: jährlich bei bestimmten Gruppen z.b.> 75 Jahre 1 mittel Beobachten Heim: Ernährungsprotokoll für 3 Tage Ambulant: erneutes Screening in 1 bis 6 Monaten; ggf. Diätberatung > 2 hoch Behandeln Heim und ambulant: NRS; Ernährungstherapie beginnen. Abfolge 1. Nahrungsmittel 2. Angereicherte Nahrung 3. Supplemente

18 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) Vorscreening Ist der BMI < 20,5 kg/m 2? ja nein Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? ja nein War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? ja nein Ist der Patient schwer erkrankt (z.b. Intensivpflichtig)? ja nein Wird eine der Fragen mit ja beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren Werden alle Fragen mit nein beantwortet, wird der Patient wöchentlich gescreent Wenn für den Patienten z.b. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um dem assoziierten Risiko vorzubeugen

19 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) Störung des Ernährungszustandes Punkte Krankheitsschwere Punkte Keine 0 Keine 0 Mild Gewichtsverlust < 5% / 3 Monate 1 Mild z.b. Schenkelhalsfraktur, chron. Erkrankung 1 oder Nahrungszufuhr < 50-75% mit Komplikationen: Leberzirrhose, COPD, des Bedarfs in der vergang. Woche Dialyse, Diabetes mell., Karzinom Mäßig Gewichtsverlust > 5% / 2 Monate 2 Mäßig z.b. große Bauchchirurgie, Apoplex, 2 oder BMI 18,5 20,5 und reduz. AZ schwere Pneumonie, hämatolog. oder Nahrungszufuhr < 25-50% Krebsleiden des Bedarfs in der vergang. Woche Schwer 3 Schwer 3 Gewichtsverlust > 5% / 1 Mo. (15% / 3 Mo.) z.b. SHT, Knochenmarkstransplantation, oder BMI < 18,5 und reduz. AZ Intensivtherapie (Apache II > 10) oder Nahrungszufuhr 0-25% des Bedarfs in der vergang. Woche 1 Punkt wenn Alter > 70 Jahre

20 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) > 3 Punkte: Punkte: Ernährungsrisiko Ernährungsrisiko liegt liegt vor, vor, Erstellung Erstellung eines eines Ernährungsplans Ernährungsplans < 3 Punkte: Punkte: Wenn Wenn für für den den Patienten Patienten z.b. z.b. eine eine große große Operation Operation geplant geplant ist, ist, sollte sollte ein ein präventiver präventiver Ernährungsplan Ernährungsplan verfolgt verfolgt werden, werden, um um dem dem assoziierten assoziierten Risiko Risiko vorzubeugen vorzubeugen

21 Subjective Global Assessment (SGA) Einschätzung des Ernährungszustandes n. Detsky et al JPEN 1987 Name, Vorname Datum Geburtsdatum Station A. Anamnese 1. Gewichtsveränderung: în den vergangenen 6 Monaten: kg ( % Körpergewicht) Abnahme < 5% Körpergewicht Abnahme 5-10% Körpergewicht Abnahme > 10% Körpergewicht în den vergangenen 2 Wochen: 2. Nahrungszufuhr: Veränderungim Vergleich zur üblichen Zufurh O suboptimale feste Kost O ausschließlich flüssige Kost O hypokalorische Flüssigkeit O keine Nahrungsaufnahme Zunahme keine Veränderung Abnahme nein ja Dauer 3. Gastrointestinale Symptome (> 2 Wochen): nein O Übelkeit O Erbrechen ja Dauer O Durchfall O Appetitlosigkeit 4. Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit: în den vergangenen 6 Monaten: în den vergangenen 2 Wochen: keine mäßig/ eingeschränkt arbeitsfähig stark/bettlägerig Verbessrung Verschlechterung

22 Subjective Global Assessment (SGA) Einschätzung des Ernährungszustandes n. Detsky et al JPEN Auswirkung der Erkrankung auf den Nährstoffbedarf: Hauptdiagnose: metabolischer Bedarf kein/niedriger Stress mäßiger stress hoher Stress B. Körperliche Untersuchung Verlust von subcutanem Fettgewebe Muskelschwund (Quadriceps/Deltoideus) Knöchelödem Präsakrale Ödeme Aszites normal leicht mäßig stark C. Subjektive Einschätzung des Ernährungszustandes A = gut ernährt B = mäßig mangelernährt bzw. V.a. Mangelernährung C = schwer mangelernährt Untersucher

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25 Laborparameter

26 Wichtige Laborparameter

27 Laborparameter: Serumalbumin Laut Grundsatzstellungnahme des MDS besteht bei den meisten mangelernährten geriatrischen Patienten eine Hypalbuminämie. Klinische Symptome eines Eiweißmangels sind Muskelschwäche, Ödeme, Dekubitus, Wundheilungsstörungen und erhöhte Infektanfälligkeit. Bei kritisch kranken Bewohnern sollte über den Hausarzt eine Blutkontrolle veranlasst werden! Serumalbumin-Normalwert: g/l Mangelernährung < 35 g/l

28 ESPEN-Leitlinie 2006 Ein hohes Ernährungsrisiko besteht dann, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft: BMI < 18,5 < 20 bei älteren Menschen und Dialyse-Patienten unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % innerhalb von 3 Monaten > 10 % innerhalb von 6 Monaten Albumin < 30 g / Liter Dialyse-Patienten < 35 g / Liter

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32 Energiebedarf Energie normaler Bedarf: kcal / kg KG / Tag Dekubitus: kcal / kg KG / Tag oder Stressfaktor 1,3-1,5 (φ < 50 cm 2 ) 1,5-1,9 (φ > 50 cm 2) Protein Wundheilung: Bildung von neuem Gewebe Eiweiß! Normaler Bedarf: 0,8 / kg KG / Tag Dekubitus: Mehrbedarf von g (bis 100 g) pro Tag: 1,0-2,0 g / kg KG / Tag

33 Berechnung am Soll- oder Ist-Gewicht bei Untergewicht? Berechnung des Energiebedarfs bei Untergewicht: Beginn der Ernährungstherapie Ist-Gewicht Verlauf / Ziel Soll-Gewicht Überwachung: Gewichtskontrolle gastrointestinale Verträglichkeit Laborparameter: Blutzucker, Blutfette, Serumalbumin, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin

34 Berechnung am Soll- oder Ist-Gewicht bei Übergewicht? Berechnung des Energiebedarfs bei adipösen Bewohnern: Berechnung am Soll-Gewicht. (Orientierung am oberen wünschenswerten BMI) Wünschenswerte BMI-Werte Jahre Jahre Jahre Jahre > 65 Jahre Beispiel: Patient, 60 Jahre, 180 cm, 115 kg = BMI 38 Berechnung des Energiebedarfs mit 88 kg Sollgewicht = BMI 28

35 Flüssigkeitsbedarf Richtwerte für f r Gesunde: Jahre 40 ml / kg / Tag Jahre 35 ml / kg / Tag > 51 Jahre 30 ml / kg / Tag erhöhter hter Bedarf: Fieber (ca. 500 ml pro 1 C), 1 Diarrhoe,, Erbrechen, Fisteln, Schwitzen, Drainagen, erhöhte hte Atmungsintensität, t, hohe Protein- oder Kochsalzzufuhr Restriktion: Leberinsuffizienz mit Aszites Niereninsuffizienz Herzinsuffizienz Ödeme

36 Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs nach MDS * 100 ml je kg KG für f r die ersten 10 kg Körpergewicht + 50 ml je kg KG für f r die zweiten 10 kg Körpergewicht + 15 ml je kg KG fürf jedes weitere kg Körpergewicht = Gesamtflüssigkeitsbedarf ssigkeitsbedarf - 0,33 ml je aufgenommener Kalorie = Trinkflüssigkeitsmenge Bei stark untergewichtigen Personen wird eine Mindestmenge von 1500 ml erreicht werden - Stark übergewichtige Personen werden nicht mit zu viel Flüssigkeit versorgt. * Berechnungsformel von Chidester & Spangler, 1997

37 Hinweise zur Flüssigkeitszufuhr Berechnung am Ist-Gewicht. Bei normaler Ernährung stammt ca. 2/3 der Gesamtwasserzufuhr aus Getränken und ca. 1/3 aus fester Nahrung. Wassergehalt der Trink- und Sondennahrung berücksichtigen. Kontrolle des Körpergewichtes (Wassereinlagerungen). Klinische Zeichen (z.b. trockene Schleimhäute, dunkler Urin) und Laborparameter beachten.

38 Spezielle Substrate

39 Vitamin C

40 Vitamin A

41 Vitamin E

42 Fazit der Empfehlungen Keine Evidenzen für isolierte Gabe von Vitamin A und Vitamin E aufgrund der heutigen Studienlage Schwache Evidenzen für Vitamin C ( 2 x 500 mg/d) NPUAP 2009 ausreichende Menge an Vitaminen nach den D-A-CH-Empfehlungen Ausgleich eines Vitaminmangels Leitlinie DGEM und DGG ausschlaggebend für die Wirkung der Nährstoffe ist die lokale Zirkulation im Wundgebiet (Lagerung, Druckentlastung, Verbesserung der Durchblutung)

43 Zink Stabilisierung von Zellmembranen Notwendig für die Eiweißsynthese Bedeutsame Rolle bei dermalen Proliferationsprozessen und Reepithelisierung Studien zum Zink haben viele Schwächen im Aufbau ( Fallzahl, Wundgröße, Dosierung ) Studien haben v.a. den Protein-Eiweiß-Mangel nicht untersucht Maximale Menge von Zink 40 mg p.o. /d ( Zinktoxizität) bei Pat. mit Dekubitus und chirurgischen Wunden ( über 2-4 Wochen) Studienlage zeigt eine moderate Evidenz für Substitution von Zink

44 Arginin Konditionell essentielle Aminosäure Fördert die Bildung von Wachstumshormonen Stimulation der Kollagensynthese Stimulation von Lymphozyten und Bildung von T-Helferzellen (Immunsystem) Vorstufe von Stickstoffmonoxid (Aktivierung von Fibroblasten, Gefäßerweiterung) Studienlage lässt eine moderate Evidenz für Arginin zu ( 17g-25g/d) Aufnahme von Arginin aus der Nahrungskette ca. 5-6 g /d Cave Pat. mit Niereninsuffizienz (sonst gut verträglich)

45 Glutamin Studien nur bei Pat. mit oralen Ulzerationen (Chemotherapie) Keine Studien mit Glutamin als Einzelsubstanz bei chronischen Wunden Schwache Evidenz für Glutamin für den Einsatz bei oralen Ulzerationen aufgrund von Chemotherapie ( schluckfähige Gurgellösung; 7,5 g /d)

46 Zusammenfassung Studien mit Kombinationen verschiedener Supplemente dokumentieren ausschließlich positive Resultate Wirksamkeit der Kombination von Supplemente lässt jedoch keinen Rückschluss für die Wirksamkeit der einzelnen Substanzen zu Keine überzeugenden Evidenzen für einzelne Supplemente Für Vitamin A und E gibt es keine Evidenzen, für Vitamin C und Glutamin schwache Evidenzen, für Zink und Arginin moderate Evidenzen ausschlaggebend für die Wirkung der Nährstoffe ist die lokale Zirkulation im Wundgebiet (Lagerung, Druckentlastung, Verbesserung der Durchblutung)

47 Zusammenfassung Mangelernährung hat einen großen Einfluss auf die Wundheilung sowie auf die Entstehung von chronischen Wunden Durchführung eines Ernährungs-Screening bei jedem Patienten und bei Bedarf ein Ernährungs-Assessment Einleitung einer individuellen Ernährungstherapie Ausreichende Zufuhr von Energie (Fett, Kohlenhydrate), Eiweiß und Flüssigkeit Ausgewogene und bedarfsdeckende Ernährung Ausgleich des natürlichen Bedarfs an Mikronährstoffe

48 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Carsten Jehle EVK Hattingen Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin / carsten.jehle@web.de jehle@floeder-sassen.de