Angaben zur Person Name Straße Ort Orts-/Stadtteil Telefon priv. Telefon mobil E-Mail Vorname Nr PLZ Kreis Tel. dienstl. Fax Geburtsdatum Persönliche Situation Schüler/in Student/in Berufliche Ausbildung in Umschulung teilweise berufstätig vollzeit berufstätig arbeitslos Hausfrau/-mann Rentner/in nicht berufstätig Sonstiges: Ich bin ledig verheiratet zusammen lebend verheiratet getrennt lebend nichtehelich zusammen lebend geschieden verwitwet Ich habe eigene Kinder falls, bitte Vornamen und Geburtsdatum angeben Ich bin auf den Elternservice AWO aufmerksam geworden durch Internet Bekannte / Freunde Presseartikel Anzeige Sonstiges: ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 1 von 7
Angaben zur gewünschten Betreuungsform Welche Betreuungsform(en) bieten Sie an? Babysitten (meist stundenweise Betreuung im Haushalt des Kindes) Kinderfrau (regelmäßige Betreuung im Haushalt des Kindes) Tagesmutter/-vater (Betreuung in Ihrem eigenen Haushalt) Notbetreuung im eigenen Haushalt (kurzfristige Betreuung in Notfällen) Notbetreuung im Haushalt des Kindes Ihre Vorstellungen zu den betreuten Kindern Alter des Kindes bei Betreuungsbeginn unter 1 Jahr 1 2 Jahre 2 3 Jahre 3 6 Jahre 6 10 Jahre über 10 Jahre Ist die Betreuung eines behinderten Kindes möglich? Ich habe bereits Erfahrung in der Betreuung eines behinderten Kindes. Ist die Betreuung eines kranken Kindes möglich? Ich habe bereits Erfahrung in der Betreuung eines kranken Kindes. Ihre zeitlichen Vorstellungen Ab wann möchten Sie tätig sein? ab: Bis wann möchten Sie tätig sein? unbefristet befristet bis: Wie viele Stunden pro Woche möchten Sie betreuen? An welchen Wochentagen können Sie betreuen? An wie vielen Tagen pro Woche möchten Sie maximal betreuen? Welche Betreuungszeiten können Sie anbieten? Hier können Sie Ihre angebotenen Betreuungszeiten konkret beschreiben: bis 10 bis 20 bis 40 über 40 bis 30 mo di mi do fr sa so vormittags frühmorgens nachmittags spätabends ganztags Wechselschichtdienste über Nacht ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 2 von 7
Allgemeine Angaben, die für eine Vermittlung wichtig sind Liegt eine gesundheitliche Beeinträchtigung vor? Haben Sie einen Behindertenausweis? Falls, welche Falls, welche Art der Behinderung? Benötigen Sie eine Arbeitserlaubnis? Sind Sie Raucher/in? falls, auch während der Arbeit? Welcher Konfession gehören Sie an? Welche Nationalität(en) haben Sie? Haben Sie einen Führerschein Klasse B? Können Sie ein Kind mit eigenem PKW abholen bzw. bringen? In welchen Sprachen können Sie Kinder betreuen? Sind Sie in der Lage, kindgerechte Nahrung zuzubereiten? Sind Sie in der Lage, spezielle Nahrung (z.b. Diät, Vollwertkost) zuzubereiten?, ich habe Erfahrung darin., ich habe Erfahrung mit der Zubereitung von:, nach Anweisung Wie viel Geld möchten Sie als Kinderbetreuerin verdienen? (eventuell aufgeschlüsselt nach Art der Tätigkeit, pro Stunde und / oder monatlich) ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 3 von 7
Ihre Qualifikation Höchster Schulabschluss Kein Abschluss Haupt- oder Volksschulabschluss, Abschluss der Polytechnischen Oberschule der DDR, 8. oder 9. Klasse Mittlere Reife, Realschulabschluss, Abschluss der Polytechnischen Oberschule der DDR, 10. Klasse Fachhochschule, Abschluss einer Fachoberschule usw. Allgemeine Hochschulreife, Abitur oder erweitere Oberschule mit Abschluss 12. Klasse Hochschulabschluss (Universität, Fachhochschule, Technische oder sonstige Hochschule) Berufsausbildung Ja, folgende: Welche Erfahrung haben Sie in der Betreuung fremder Kinder? Haben Sie Qualifizierungskurse oder Seminare zur Kinderbetreuung besucht? Fügen Sie Nachweise / Zertifikate bitte bei. Thema Erste Hilfe am Kind Babysitterkurs Grundkurs Kindertagespflege Unterrichtsstunden Jahr Falls Sie noch keine Qualifizierungskurse besucht haben: sind Sie bereit, an Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen? ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 4 von 7
Nur für Tagesmütter /-väter (Betreuung im eigenen Haushalt oder in angemieteten Räumlichkeiten) Seit Oktober 2005 ist unter bestimmten Bedingungen eine Pflegeerlaubnis zur Ausübung der Kinderbetreuung erforderlich. Wenn Sie ein Kind außerhalb seines Elternhauses mehr als 15 Stunden in der Woche und länger als drei Monate gegen Entgelt betreuen, brauchen Sie diese Erlaubnis. Haben Sie eine Pflegeerlaubnis Ihres Jugendamtes? Ich habe sie beantragt. Welche Personen leben außen Ihnen in Ihrem Haushalt Vorname Nachname Geburtsdatum Verhältnis zu Ihnen Wie sind Ihre Wohnverhältnisse? EFH / DHH / Reihenhaus Wohnung, Etage: Anzahl Zimmer: Die Wohnlage ist eher städtisch dörflich ländlich Größe der Wohnung Welche Räumlichkeiten nutzen Sie für die Betreuung? (Angabe mit Größe) Wie viele Kinder möchten Sie in Ihrer Wohnung maximal gleichzeitig betreuen? Wird im Haushalt geraucht? Halten Sie Tiere in Ihrem Haushalt?, folgende: Welche Möglichkeiten gibt es für die Kinder im Außenbereich zum Spielen (z. B. Hof, Garten, Spielplatz in der Nähe) ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 5 von 7
Sind die Räumlichkeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar? Meine Wohnung ist entsprechend dem Alter der mir anvertrauten Kinder kindersicher. Insbesondere Medikamente sowie Putz- und Reinigungsmittel sowie für Kinder gefährliche Gegenstände (z.b. Messer, Feuerzeuge) sind in meiner Wohnung für Kinder unzugänglich. Falls Ihre Wohnung noch nicht kindersicher ist, sind Sie bereit, die Räumlichkeiten und die Außenspielflächen kindersicher zu gestalten? Ich habe ausreichend Spielzeug und kindgerechtes Mobiliar für die von mir betreute Altersgruppe zur Verfügung, und zwar: Anmerkungen Nur für Betreuung im Haushalt des Kindes In welchen Orten / welchem Umkreis können Sie Kinder betreuen? Welche Mittel stehen Ihnen zur Fortbewegung zur Verfügung? PKW Sonstiges: öffentliche Verkehrsmittel Sonstige Tätigkeiten im Haushalt Die Kinder sollen im Mittelpunkt Ihrer Tätigkeit stehen. Dennoch kann aus verschiedensten Gründen der Wunsch an Sie herangetragen werden, hauswirtschaftliche Tätigkeiten mit zu übernehmen. Beispiele: In manchen Fällen möchten Eltern für ihr Kind keine aufgewärmte, sondern eine frisch zubereitete Nahrung. Die Eltern bitten Sie, während der Schlafzeiten eines Kleinkindes leichtere Tätigkeiten im Haushalt zu übernehmen. Eine allein erziehende Mutter ist stark belastet und bittet Sie, neben der Betreuung des Kindes umfangreichere Tätigkeiten im Haushalt zu übernehmen. ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 6 von 7
Sprechen Sie im Einzelfall genau ab, was sie im Haushalt übernehmen wollen und können. Aus pädagogischer Sicht kann es sinnvoll sein, Kinder je nach Alter in die Abläufe von Einkaufen und Nahrungszubereitung einzubeziehen. Keinesfalls sollten die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten so überwiegen, dass die Betreuung und Förderung des Kindes darunter leiden. Welche der folgenden Tätigkeiten im Haushalt können Sie unter den oben genannten Voraussetzungen übernehmen? Einkaufen Kochen für das Kind / die Kinder Kochen für die ganze Familie Zubereitung von Bio- /Vollwertkost Zubereitung von Diätkost Staubsaugen Staubwischen Fußböden wischen Reinigung Bad und WC Fenster putzen Waschen Bügeln Nähen Anlagen Passbild / Familienfoto liegt bei wird nachgereicht Lebenslauf liegt bei wird nachgereicht Erweitertes Polizeiliches Führungszeugnis liegt bei wird nachgereicht Gesundheitszeugnis / Ärztliches Attest liegt bei wird nachgereicht Nachweis Haftpflichtversicherung liegt bei wird nachgereicht Ich reiche folgende Qualifizierungsnachweise ein: Ich reiche folgende Referenzen ein: Nur für Tagesmütter /-väter (Regelmäßige Betreuung im eigenen Haushalt oder in angemieteten Räumlichkeiten) Pflegeerlaubnis des Jugendamtes liegt bei wird nachgereicht Erklärung Ich erkläre, dass ich der Aufgabe der Kinderbetreuung körperlich und psychisch gewachsen bin. Ich leide an keiner Erkrankung (z.b. psychische oder psychiatrischer Art, Allergien, Bewegungseinschränkungen), die Auswirkungen auf den Umgang mit Kindern haben könnte. Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und nicht gegen mich ermittelt wird. Im Falle einer Betreuung in meinem Haushalt erkläre ich, dass meines Wissens niemand aus meiner Haushaltsgemeinschaft vorbestraft ist oder gegen ihn ermittelt wird. Ich werde den Elternservice AWO umgehend über wichtige Änderungen informieren, die Auswirkungen auf meine Tätigkeit als Kinderbetreuung oder auf eine Vermittlung haben. Ort, Datum Unterschrift ES_Bewerberbogen 2011 03.03.2011 16:23 Seite 7 von 7