Gesundheitsökonomik II Thema 2 Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen
Programm Termin 21.10. Thema Einführung (30 Minuten) Literatur 28.10. 04.11. Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen Besprechung Prüfung Gesundheitsökonomik I BZK, K. 5 11.11. Übung 1 17.11. 18:00 Uhr 18.11. 25.11. Gastvortrag: Prof. Dr. Erdal Tekin, "Child care subsidies and childhood obesity" Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Übung 2 BZK, K. 8 09.12. 16.12. Krankenhausleistungen und Information und Qualität in Krankenhäusern Übung 3 BZK, K. 9 + zusätzliche Literatur wird mitgeteilt
1. Einführung "Ärzte enthalten Patienten Behandlungen vor" "Entscheidend sind medizinisch notwendige Behandlungen" (ZEIT ONLINE, 15.6.2009)
1. Einführung Ärzte spielen eine Doppelrolle gegenüber Patienten: zum einen als Anbieter von Leistungen und zum anderen als Berater bei der Entscheidung, welche Leistung der Patient nachfragen sollte. Ärzte könnten deshalb die Macht haben, für ihre eigene Auslastung zu sorgen => These der "angebotsinduzierten Nachfrage". Evidenz: Ein größeres Angebot an Ärzten geht mit einer verstärkten Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen pro Kopf einher.
1. Einführung P Wie wirkt sich eine Zunahme der Anbieter (Ärzte) aus? p 1 A 1 A 2 Preis sinkt und nachgefragte Menge nimmt zu, d. h., eine Erhöhung der Ärztedichte sollte zu einer Zunahme der Nachfrage führen. p 2 N 1 Wie wirkt sich eine Zunahme der Anbieter auf die Gesamtausgaben aus? M 1 M 2 M Warum entspricht diese Abbildung der Realität nicht?...die Nachfrage steigt, ohne dass eine Gebührensenkung die Nachfrage stimuliert!
2. Angebotsinduzierte Nachfrage Patienten leiden unter unvollständigen Informationen über ihre eigenen Bedürfnisse: Der Arzt entscheidet weitgehend über die Nachfrage => anbieterdeterminierte Nachfrage. Ist das problematisch? Nicht, wenn der Arzt sich als perfekter Sachverwalter verhält. Versucht ein Arzt jedoch, seine Auslastung damit zu erhöhen => angebotsinduzierte Nachfrage. Ist das realistisch?...welche Faktoren erleichtern die Schaffung einer künstlichen Nachfrage?
2. Angebotsinduzierte Nachfrage Nehmen wir an, dass Patienten vollversichert sind, d.h., die Nachfrage ist preisunabhängig; es eine Primärnachfrage (N 0 ) gibt, die Krankheiten in idealer Weise heilt; der Preis pro Leistungseinheit durch staatliche Regulierung auf p 0 fixiert ist; dieser Preis die Primärnachfrage perfekt befriedigt....wie sieht nun dieser Markt graphisch aus?
2. Angebotsinduzierte Nachfrage P N 0 N 1 Wie wirkt sich eine Zunahme der Anbieter (Ärzte) aus? A 0 A 1 Angebotskurve verschiebt sich nach rechts und die Anbieter werden rationiert. p 0 Was passiert, wenn die Ärzte die Nachfrage bestimmen können? M 0 M 1 M Wie könnte man dieses Problem lösen?
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Wir nehmen Folgendes an: a = Anzahl Ärzte t = die vom Arzt geleistete Zeit als Anteil seiner insgesamt verfügbaren Zeit (0 t 1) n = Anzahl Einwohner s = Ausmaß der "künstlichen" Nachfrageschaffung M = Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung jedes Einwohners (in Einheiten ärztlicher Arbeitszeit); M = M(s); M[0] = Primärnachfrage R = n/a = Kehrwert der Ärztedichte
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Wir nehmen Folgendes an: h(r,s) = RM(s) = Nachfrage nach ärztlicher Arbeitszeit t RM(s) => Die tatsächlich vom Arzt geleistete Arbeitszeit darf nicht größer als die nachgefragte Zeit sein; eine unbefriedigte Nachfrage kann jedoch existieren. Ein Nachfrageüberhang (t < RM) kann nur auftreten, wenn die Kapazität der Ärzte erschöpft ist (Versorgungspflicht der Ärzte). Wir nehmen zuerst an, dass t = RM(s) => M = t/r = (ta)/n. Y = Einkommen des Arztes; Y = Y(t) u = u(y,t,s) = Nutzenfunktion des Arztes; u Y > 0, u t < 0, u s < 0, d.h. { Y (, ) ( ), t h( R, s) RM ( s), s} u = u = Y h R s = RM s = =
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Die Bedingung 1. Ordnung: du ds = RM Y u + RM u + u = s t Y s t s 0 Grenznutzen von Y Grenzleid von t und s dm Wir interessieren uns für dr. Nimmt R ab (d. h., Ärztedichte nimmt zu), dann sollte M steigen; damit wir dies untersuchen können, muss das Modell erweitert werden bzw. die Nutzenfunktion spezifiziert werden...
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Wir nehmen an, dass der einzelne Arzt bezüglich seines Einkommens ein Anspruchsniveau hat (Zieleinkommen, Y*), das er realisieren möchte. Die Zieleinkommens-Hypothese wird wie folgt formalisiert: u u u Y t s > 0 falls Y < Y * = 0 falls Y Y * = 0 falls Y Y * < 0 falls Y > Y * = 0 falls Y Y * < 0 falls Y > Y * Ist das Zieleinkommen erreicht worden, dann stiftet zusätzliches Einkommen keinen zusätzlichen Nutzen. Ist das Zieleinkommen nicht erreicht worden, dann verlieren das Arbeitsleid und die "Gewissensbisse" an Bedeutung.
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Wie verändert sich nun die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (q), wenn die Ärztedichte (1/R) sich verändert? Wir unterscheiden drei Situationen: Situation 1: Rationierte Nachfrage nach ärztlichen Leistungen Die Ärztedichte (1/R) ist sehr klein (R sehr groß), so dass h[r,s=0] = RM[0] > 1, d. h. die maximal mögliche Arbeitszeit (t=1) reicht nicht aus, um die Primärnachfrage M[0] zu befriedigen. In diesem (Rand-)Optimum: t=1, s=0, Y=Y[t=1] Die beobachtbare Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (q) ist dann t 1 q1 = M = = < M R R [ 0] q1 = 1 für t = 1< RM 0 ( 1 ) R [ ] Intuition: Steigt die Ärztedichte wird jeder Arzt gleich viel arbeiten und verdienen und zwar solange, als dies nicht ausreicht, um die Primärnachfrage zu befriedigen. Die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigt um die maximal mögliche Arbeitszeit.
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Situation 2: Keine Rationierung der Nachfrage, keine Nachfrageschaffung Keine Rationierung => h[r,s=0] = RM[0] 1 Keine Nachfrageschaffung => Y[s=0] Y* In diesem Optimum: t* 1, s=0, Y Y* Die beobachtbare Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (q) ist dann gleich der Primärnachfrage (da keine Rationierung und keine Nachfrageschaffung): t *0 [ ] q2 = M = = M[ 0] R q2 1 = 0 für t = M[ 0] R 1 und t = M[ 0 ] R Y ( Y* ) ( 1 ) R Intuition: Steigt die Ärztedichte wird jeder Arzt weniger Arbeiten, um die Primärnachfrage zu befriedigen und zwar solange, als die Ärzte damit weiterhin das Zieleinkommen verdienen können. Die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen bleibt dabei jedoch konstant. M. a. W. q 2 entspricht der Primärnachfrage und ist unabhängig von der Ärztedichte.
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Situation 3: Keine Rationierung der Nachfrage, positive Nachfrageschaffung Keine Rationierung und Nachfrageschaffung => h[r,s=s*] = RM[s*] und Y = Y* Die beobachtbare Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (q) ist dann gleich: q 3 1 [ ] [ ] t* s* Y Y* = M[ s* ] = = R R q3 1 1 = Y Y* für t = M 0 R Y Y* ( 1 ) R [ ] [ ] ( ) Intuition: Steigt die Ärztedichte, wird jeder Arzt weniger arbeiten und dadurch ggf. weniger als das Zieleinkommen verdienen (t < Y -1 (Y*)). Die Ärzte werden Nachfrage schaffen und dabei ihre Arbeitszeit erhöhen, bis sie das Zieleinkommen verdienen. Die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigt entsprechend.
3. Ein Modell des ärztlichen Verhaltens t t = M [ 0] R 1 und t = M = 1< RM[ 0] [ 0 ] R Y 1 ( Y* ) t = M[ 0 ] R Y 1 ( Y* )
4. Andere Erklärungen Gibt es auch andere Erklärungen für die beobachtete Zunahme der pro-kopf-inanspruchnahme ärztlicher Leistungen bei steigender Ärztedichte? Permanenter Nachfrageüberhang Rückgang der indirekten Kosten, Zunahme der Qualität der Behandlung Umgekehrter Kausalzusammenhang
4. Andere Erklärungen P N 0 A 0 Wie sieht ein permanenter Nachfrageüberhang aus? p 0 A 1 Angebotskurve verschiebt sich nach rechts und die Nachfrager werden weiterhin rationiert. Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigen. M M 0
4. Andere Erklärungen P N 0 N 1 A 0 Wie wirkt sich ein Rückgang der indirekten Kosten aus? p 0 A 1 M Angebotskurve verschiebt sich nach rechts und dank der niedrigeren Kosten (oder höheren Qualität) verschiebt sich auch die Nachfragekurve nach außen. Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigen. M 0 M 1
4. Andere Erklärungen P N 0 N 1 A 0 A 1 Wie kann man einen umgekehrten Kausalzusammenhang darstellen? p 0 M Die Nachfragekurve verschiebt sich zuerst (z. B. Zunahme der Krankenzahl in einer Region) und dann die Angebotskurve. Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigen. M 0 M 1
5. Empirische Überprüfung der Hypothesen Eine empirische Untersuchung muss zwischen den vier Gründen diskriminieren können: Permanenter Nachfrageüberhang: Positiver Zusammenhang zwischen Ärztedichte und Leistungsmenge; dieser Effekt muss aber mit zunehmender Ärztedichte abnehmen bzw. verschwinden. Künstlicher Nachfrageschaffung: Setzt erst bei hoher Ärztedichte ein. Rückgang der indirekten Kosten, Zunahme der Qualität der Behandlung: Indirekte Kosten und Qualitätsverbesserungen sollte man beobachten können. Umgekehrter Kausalzusammenhang: Die Niederlassungsentscheidungen der Ärzte sollte man kennen.
5. Empirische Überprüfung der Hypothesen Empirische Untersuchungen deuten darauf hin, dass zwischen der Ärztedichte und den Pro-Kopf-Ausgaben ein statistisch gesicherter Zusammenhang besteht. Allerdings kann für das Deutschland der 1970er und frühen 1980er Jahre die Deutung als Abbau eines Nachfrageüberhangs nicht schlüssig widerlegt werden.