Häusliche Pflege in Hamburg nach Inkrafttreten des PNG

Häusliche Pflege in Hamburg nach Inkrafttreten des PNG Dr. Markus Plantholz, Fachanwalt für Medizinrecht Brahmsallee 9, 20144 Hamburg Tel. (+49) 040/414 614-0 Fax: (+49) 040/44 30 72 plantholz@dornheim-partner.de

Leistungsansprüche der ambulanten Versorgung 40 SGB XI 38a SGB XI (neu) Ambulant 36 38 SGB XI, ggf. ivm 41 SGB XI 37 SGB V ( 38 SGB V, 199 RVO) 123 i.v.m. 124 Abs. 2 SGB XI neu 45 b SGB XI

Leistungsansprüche der vollstationären Dauerpflege Vollstationär 43, 87b SGB XI 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V ( Intensivpflege )

Leistungsansprüche der ambulanten Versorgung Tatbestandsmerkmale 40 Abs. 4 SGB XI individuelles Wohnumfeld gemeinsames Wohnumfeld (neu) 38a SGB XI (neu) gemeinsame Wohnung gemeinschaftliches Wohnen ambulant 123 i.v.m. 124 Abs. 2 SGB XI häuslich häusliches Umfeld 37 SGB V Haushalt geeigneter Ort betreute Wohnform 36 SGB XI Häusliche

45e, 45f SGB XI 45f 45 e Zur Förderung der Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen wird Pflegebedürftigen, die Anspruch auf Leistungen nach 38a haben und die an der gemeinsamen Gründung beteiligt sind, für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung. Zur wissenschaftlich gestützten Weiterentwicklung und Förderung neuer Wohnformen werden zusätzlich 10 Millionen Euro zur Verfügung gestellt. Dabei sind insbesondere solche Konzepte einzubeziehen, die es alternativ zu stationären Einrichtungen ermöglichen, außerhalb der vollstationären Betreuung bewohnerorientiert individuelle Versorgung anzubieten

Gebraucht werden daneben aber auch Angebote, die darüber [WG gem. 38a] hinausgehen, ohne das Ausmaß einer Vollversorgung im Pflegeheim zu erreichen. Insofern bedarf es ambulantisierter Betreuungsformen, die bewohnerorientiert vor hochprofessionellem, institutionengestütztem Hintergrund modulhaft individuelle Versorgung anbieten, die bedarfsweise in Anspruch genommen werden kann. Dem Gesetzgeber ist klar, dass es Institutionen zur Vorhaltung von Versorgungsmodulen geben muss, die aber auf ambulanten und nicht auf stationären Leistungsansprüchen fußen!

89, 120 SGB XI Vergütungsvertrag nach 89 Abs. 3 SGB XI Zwingend als Alternativsystem Zwingend nach Zeitaufwand Wegepauschalen anstelle Wegezeitbemessung weiter möglich? LK-System Einzelleistung als Ausnahme HWV, Wege auch als Pauschalen

89, 120 SGB XI Pflegevertrag nach 120 SGB XI Informations- und Aufklärungspflicht Wann? - Vor Abschluss des Vertrages - Bei jeder wesentlichen Änderung Worüber? -KV nach LKen - KV nach Zeit - Aufklärung über Wahlmöglichkeiten Dokumentationspflicht über konkrete Wahlentscheidung Worüber? - Konkrete Zusammenstellung der Leistungen aus beiden Vergütungssystemen

Zeitlicher Ablauf beim Pflegevertrag Häufig: Erster Einsatz sofort notwendig Assessment zu Leistungsbedarfen und Zeitaufwand Information (2 KVen für alle Leistungsbedarfe) Wahlentscheidung des Kunden über Zusammenstellung Wonach werden Einsätze in dieser Phase abgerechnet? Zeit? LKen? Rückwirkende Wahlmöglichkeit des Versicherten? Wonach werden Einsätze in dieser Phase abgerechnet? Rückwirkende Wahlmöglichkeit des Versicherten? Wesentliche Änderung

Probleme der Neuregelung Vergütung Pflegevertrag Kauft Kunde Zeitkontingent oder Leistungen? Umgang mit nicht in Anspruch genommenen Zeiten? (1) Abrechnung der kalkulieren Zeit? Der tatsächlichen Leistungszeit? Taktung möglich? (2) Software angepasst? Abgrenzung Sachleistung 124 Abs. 2 zu Privatliquidation gem. 45b? (4) Leistungsnachweis? Mischung aus Zeitnachweis und LK? Abrechnungsangaben? (3)

Weitere offene Fragen zu 89, 120 SGB XI: - Wahl unter zwei Vergütungssystemen ab 1.1.2013 Teil des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen zur Versorgung mit Sachleistungen? Kostenerstattung bei Verletzung des Sicherstellungsauftrages? Nach welcher Vorschrift? - Müssen die LK-Systeme aufgrund bestehender Abrechnungsausschlüsse ebenfalls angepasst werden? - Hat es Auswirkungen, dass MuG und Rahmenvertrag gem. 75 SGB XI zu häuslichen Betreuungsleistungen fehlen? - Neuer Maßstab für die Berechnung von I-Kosten notwendig? - Neuer Maßstab für die Berechnung von Abgaben zur Altenpflegeumlage notwendig?

(1) Kauft Kunde Zeitkontingent oder nach Zeitaufwand zu beschreibende Leistungen? (2) Wie werden die Zeiten abgerechnet? Gesetzesbegründung 1: In Betracht kommt beispielsweise eine Stundenvergütung, die je nach tatsächlichem Aufwand an Zeit anteilig berechnet wird. Maßstab ist der tatsächliche Aufwand an Zeit vor Ort, so dass Formen der Pauschalierung hier unzulässig sind. Die Vergütungen können also nicht so bemessen werden, dass zum Beispiel für jede angefangene Viertelstunde eine anteilige Stundenvergütung berechnet werden kann. Gesetzesbegründung 2: Welche Leistungen der Pflegedienst in dieser Zeit erbringt, obliegt der freien Auswahl durch den Pflegebedürftigen. und ermöglicht es Pflegebedürftigen, bei der Wahl von Vergütungen nach Zeitaufwand frei zu entscheiden, welche Leistungen der Pflegedienst in dieser Zeit erbringt.

(1) Kauft Kunde Zeitkontingent oder nach Zeitaufwand zu beschreibende Leistungen? Gebot der Abrechnung der tatsächlich angefallenen Zeiten. Folge: Wird ein flexibel einsetzbares Zeitkontingent vereinbart, aber nicht in Anspruch genommen, verschärfen sich dramatisch die Ausfallzeiten des Pflegedienstes. Über die Regelungen des Annahmeverzuges ist diese Situation insbesondere bei Sozialhilfeempfängern nicht zu retten. Einsatzplanung ist auch von der Art der Leistung abhängig. Bsp: Die KS/AP ist für den Einsatz vorgesehen, der Kunde entscheidet sich jedoch flexibel für eine HWV-Leistung. Es können me nur konkrete Leistungen und keine Zeitaufwände vereinbart werden.

(2) Wie werden die Zeiten abgerechnet? Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI muss Stunden- / Minutensatz und darf keine Taktung ( je angefangener Viertelstunde o.ä.) vorsehen. Schutzzweck von 89 SGB XI muss wohl auch für Pflegevertrag nach 120 SGB XI gelten. Es kann nur die Abrechnung konkret entstandene Zeitaufwände vereinbart werden. Vereinbarung von Abweichungen gegenüber KV im Pflegevertrag möglich? (M.E. +).

(3) Anpassungsbedarf LK-System / Leistungsnachweis / DTA? Abrechnungsausschlüsse im Hamburger LK-System sind zu darauf zu prüfen, ob sie mit der freien Wahl zwischen Zeitvergütung und LK-Vergütung vereinbar sind. Leistungsnachweis muss angepasst werden. Ebenso Abrechnungsbestimmungen. Investitionskostenvereinbarungen mit BSF benötigen (anders als zb in Niedersachsen) keine Anpassung Keine Verteilung APU nach Punktzahlvolumina!

Häusliche Betreuungsleistungen Sachleistung nach 123, 124 Abs.2 Kostenerstattung 45 b Gesamtanspruch - Vorrang des Sachleistungsprinzips? - nach Gesetzeswortlaut und Begründung (-); folglich ist für den Versicherten frei wählbar, ob eine Betreuungsleistung als Sachleistung nach 124 Abs. 2 oder als Privatleistung erbracht und die Rechnung zur (anteiligen) KE eingereicht wird. - Vereinbarung im Pflegevertrag erforderlich. Hohes Maß an Aufklärung notwendig wegen Auswirkungen auf Pflegegeldanteil bei Kombinationsleistungen. - Keine Doppelabrechnung derselben Leistungen.

Offene Fragen zu 124 Abs. 2 SGB XI Überführung der Leistungsbeschreibung zu LK 40, 41 aus der Vereinbarung mit der BSF gem. 75 Abs. 3 SGB XII kein Automatismus. Offenbar unterschiedliche Vorstellungen zu Leistungsbeschreibungen nach 124 Abs. 2 des GKV-Spitzenverbandes und der BReg: Wortlaut des 124 Abs. 2: insbesondere keine abschließende Aufzählung Gesetzesbegründung: Zur Gestaltung des Alltags gehören. die Unterstützung bei Hobby und Spiel. Spaziergänge in der näheren Umgebung können ebenso zur Aufrecht- erhaltung sozialer Kontakte beitragen, wie die Ermöglichung des Besuchs von Verwandten und Bekannten oder die Begleitung zum Friedhof. (BT-Drs.17/9369, S. 53) Weiter Begriff der häuslichen Betreuung ähnlich 87b.

Vielen Dank für s Zuhören