Antragsformular Aegon Secure Kapital

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1 Antragsformular Aegon Secure Kapital Bitte verwenden Sie dieses Antragsformular, wenn Sie eine Aegon Secure Kapital Versicherung abschließen möchten. Beachten Sie bitte, dass der Antrag nur bearbeitet werden kann, wenn von Ihnen alle Einwilligungen und Erklärungen im Antragsformular sowie die separate Empfangsbestätigung unterschrieben wurden. Bitte füllen Sie dieses Formular wahrheitsgemäß und vollständig mit einem Kugelschreiber in GROSSBUCHSTABEN aus. Falls in diesem Formular Änderungen vorgenommen werden, müssen diese Änderungen mit den Initialen vom Antragsteller bestätigt werden. Das vollständig ausgefüllte Antragsformular und die dazugehörigen Dokumente sind zu senden an: Aegon Niederlassung Deutschland der Aegon Ireland plc Ulmenstraße Frankfurt am Main Falls Sie Fragen haben, kontaktieren Sie bitte den Aegon Kundenservice unter Persönliche Daten zum Versicherungsnehmer Bitte füllen Sie diesen Abschnitt nur aus, wenn eine natürliche Person Versicherungsnehmer werden soll: Bitte beachten Sie: Die unten angegebene Adresse muss der Erstwohnsitz sein. Erster Antragsteller Anrede Herr Frau Zweiter Antragsteller Anrede Herr Frau Titel Vorname Titel Vorname Nachname Nachname Geburtsort Geburtsort Steuer-Identifikationsnummer Staatsangehörigkeit Steuer-Identifikationsnummer Staatsangehörigkeit Telefonnummer/Mobilnummer (freiwillige Angabe) Telefonnummer/Mobilnummer (freiwillige Angabe) -Adresse (freiwillige Angabe) -Adresse (freiwillige Angabe) Name/n des/der Derzeitige Tätigkeit Selbstständig Angestellt Sonstiges Name/n des/der Derzeitige Tätigkeit Selbstständig Angestellt Sonstiges Die Angaben zur Telefonnummer und -Adresse sind freiwillig. Wir nutzen diese Daten ausschließlich, um Sie gegebenenfalls im Zusammenhang mit Ihrem Antrag oder Versicherungsvertrag zu kontaktieren. Aegon ist ein Markenname von Aegon Ireland plc. Aegon Ireland plc hat seinen Hauptsitz in: 2nd Floor, IFSC House, Custom House Quay, Dublin 1, Irland, ist unter der Registernummer in Irland eingetragen, verfügt über eine Zulassung der Central Bank of Ireland und untersteht deren Aufsicht. Die Niederlassung Deutschland in Frankfurt am Main untersteht der zusätzlichen Rechtsaufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Ein Unternehmen der Aegon Gruppe, Seite 1 von 8

2 Bitte füllen Sie diesen Abschnitt nur aus, wenn eine juristische Person Versicherungsnehmer werden soll: Versicherte Personen können nur Arbeitnehmer der juristischen Person sein. Bitte fügen Sie eine Kopie des Handelsregisterauszuges dem Antrag bei. Antragsteller Firmenname Steuernummer Persönlicher Ansprechpartner PLZ, Firmensitz Telefonnummer/Mobilnummer (freiwillige Angabe) Handelsregisternummer Ort der Eintragung -Adresse (freiwillige Angabe) Die Angaben zur Telefonnummer und -Adresse sind freiwillig. Wir nutzen diese Daten ausschließlich, um Sie gegebenenfalls im Zusammenhang mit Ihrem Antrag oder Versicherungsvertrag zu kontaktieren. 2 Persönliche Daten zur versicherten Person (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Versicherte Person Anrede Herr Frau Titel Vorname Nachname Verhältnis zum Versicherungsnehmer 3 Beginn des Versicherungsschutzes und Beitragszahlung Wichtiger Hinweis: Sofern wir Ihren Antrag angenommen haben, beginnt Ihr Versicherungsschutz nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit Zahlungseingang des Einmalbeitrags. Durch Zahlung des Einmalbeitrags stimmen Sie daher dem Beginn Ihres Versicherungsschutzes zu. Einmalbeitrag (Mindestens , höchstens ) Zahlungsmethode Überweisung Lastschrift EUR Überweisung Kreditinstitut: Citibank Frankfurt, IBAN DE , BIC CITIDEFF. Bitte nennen Sie uns den/die Kontoinhaber. Bitte stellen Sie sicher, dass der Abschnitt 11 Erklärung nach dem Geldwäschegesetz von dem/den Kontoinhaber/n ausgefüllt wird, unabhängig davon, ob der Kontoinhaber Antragsteller oder eine dritte Person ist. Beabsichtigter Zahlungseingang des Einmalbeitrags bei Aegon Name, Vorname des/der Kontoinhaber/s Bitte geben Sie hierbei als Verwendungszweck unbedingt Ihre Versicherungsnummer an. Haben Sie diese nicht zur Hand, geben Sie bitte Ihren Namen, und Postleitzahl an. Der Einmalbeitrag ist unverzüglich nach Erhalt des Versicherungsscheins fällig. Der Versicherungsschutz beginnt, sobald wir den Einmalbeitrag erhalten haben, jedoch nicht bevor Sie den Versicherungsschein erhalten haben. Seite 2 von 8

3 SEPA-Lastschriftmandat für Einmalzahlung Gewünschtes Datum der Lastschrift des Einmalbeitrags (Bitte beachten Sie, dass das gewünschte Datum innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten nach Antragstellung liegen muss. Wir werden die Lastschrift an diesem Stichtag vornehmen, nicht aber vor Ausstellung des Versicherungsscheins.) Name des Zahlungsempfängers: Aegon Ireland plc, 2nd Floor, IFSC House, Custom House Quay, Dublin 1, Ireland Gläubiger-Identifikationsnummer: GB94637SDDCITI Die Mandatsreferenznummer ist Aegon, gefolgt von der Versicherungsnummer. Diese teilen wir Ihnen im Versicherungsschein mit. Ich ermächtige/wir ermächtigen (A) Aegon Ireland plc, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von Aegon Ireland plc auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Name, Vorname des Kontoinhabers Kreditinstitut IBAN BIC Datum Ihrer Aegon Secure Kapital Versicherung wird der folgende Fonds zugrunde gelegt: Aegon Portfolio Vol6 (EUR) Angaben zur Vertragslaufzeit Bitte geben Sie uns im folgenden Abschnitt Informationen zu Ihrer gewünschten Vertragslaufzeit an. Ihre Vertragslaufzeit muss so gewählt sein, dass der Vertrag vor Vollendung des 76. Lebensjahres der versicherten Person endet. Unterschrift des/der Kontoinhaber/s oder Zeichnungsbevollmächtigter, ggf. Firmenstempel Hinweise: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Meine/unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/wir von meinem/unserem Kreditinstitut erhalten kann/können. Sollten Sie die Erstattung des per Lastschrift eingezogenen Einmalbeitrags verlangen, bedeutet das nicht automatisch, dass Sie auch den mit uns geschlossenen Versicherungs vertrag kündigen oder widerrufen. Auch nach Erstattung des Einmalbeitrags bleibt dieser zur Zahlung fällig. Unter Umständen kann Aegon in einem solchen Fall auch Schadensersatzansprü che gegen Sie erheben, sollte der eingezogene Einmalbeitrag bereits vor der Erstattung vereinbarungsgemäß in einem Fonds angelegt worden sein. 4 Fonds Wenn wir Ihren Einmalbeitrag innerhalb von 36 Tagen nach Ausfertigung des Versicherungsscheins erhalten, wird der Anlagebetrag, also der von Ihnen gezahlte Einmalbeitrag abzüglich der einmaligen Abschluss- und Vertriebskosten, zunächst in den Aegon Euro Geldmarktfonds investiert. Am 36. Tag nach Ausfertigung des Versicherungsscheins wird Ihr Fondsguthaben dann in den oben stehenden Fonds umgeschichtet. Einzelheiten zu Ihren Fonds entnehmen Sie bitte den Fondsinformationsblättern und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 5 Ablaufleistung 6 Bezugsrechte im Erlebensfall Jahre Gewünschte Vertragslaufzeit Bitte beachten Sie, dass die Vertragslaufzeit zwischen 12 und 25 Jahren betragen muss. Sie können für die Leistung im Erlebensfall der versicherten Person einen widerruflich Bezugsberechtigten als Empfänger der Erlebensfallleistung bestimmen. Benannte Bezugsberechtigte müssen natürliche Personen sein. Verstirbt der widerruflich Bezugsberechtigte vor Eintritt des Versicherungsfalls oder ist keine bezugsberechtigte Person bis zum Eintritt des Versicherungsfalls benannt, steht der Anspruch auf die Leistung im Erlebensfall dem/den Versicherungsnehmer/n zu, soweit nicht die Versicherungsbedingungen anderes vorsehen oder der/die Versicherungsnehmer wirksam anderes bestimmen. Bitte geben Sie uns die vollständigen Angaben der widerruflich bezugsberechtigten Person an: Name, Vorname % Anteil Bitte beachten Sie, dass Sie mehrere Bezugsberechtigte zu unterschiedlichen Anteilen angeben können. Falls nur eine Person benannt wird, beträgt der Anteil 100%, sofern sie nicht ausdrücklich einen geringeren Teil bestimmen. Falls Sie mehrere bezugsberechtigte Personen im Erlebensfall angeben möchten, geben Sie bitte die oben genannten Daten für jede einzelne zusätzliche bezugsberechtigte Person auf einem separaten Blatt an. Dieses beiliegende Blatt muss vom Antragsteller mit Datum versehen und unterzeichnet werden. Seite 3 von 8

4 7 Bezugsrechte im Todesfall Sie können für die Leistung im Todesfall der versicherten Person einen widerruflich Bezugsberechtigten als Empfänger der Todesfallleistung bestimmen. Benannte Bezugsberechtigte müssen natürliche Personen sein. Wenn Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls keinen Bitte geben Sie uns die vollständigen Angaben der widerruflich bezugsberechtigten Person an: Name, Vorname widerruflich Bezugsberechtigten für die Todesfallleistung bestimmt haben oder wenn der widerruflich Bezugsberechtigte vor der versicherten Person verstirbt, geht der Anspruch auf die gesetzliche Erbfolge über, falls keine weiteren Bezugsberechtigten angegeben wurden. % Anteil Bitte beachten Sie, dass Sie mehrere Bezugsberechtigte zu unterschiedlichen Anteilen angeben können. Falls nur eine Person benannt wird, beträgt der Anteil 100%, sofern sie nicht ausdrücklich einen geringeren Teil bestimmen. Falls Sie mehrere bezugsberechtigte Personen im Todesfall angeben möchten, geben Sie bitte die oben genannten Daten für jede einzelne zusätzliche bezugsberechtigte Person auf einem separaten Blatt an. Dieses beiliegende Blatt muss vom Antragsteller mit Datum versehen und unterzeichnet werden. 8 Bemerkungen 9 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Aegon Niederlassung Deutschland der Aegon Ireland plc Ulmenstraße Frankfurt am Main oder per Fax an: oder per an: kundenservice@aegon.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Den Rückkaufswert nach 169 Versicherungsvertragsgesetz zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Unterschrift des ersten Antragstellers und/oder des/der Unterschrift des zweiten Antragstellers und/oder des/der Seite 4 von 8

5 10 Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten und Schweigepflichtentbindung Als Lebensversicherungsunternehmen benötigen wir, Aegon Ireland plc, Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z.b. die Information über das Bestehen eines Vertragsverhältnisses, an andere Stellen, z.b. Ihren betreuenden Vermittler oder an IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages mit uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb unseres Unternehmens. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der Aegon Ireland plc Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützten Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Aegon Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und, soweit erforderlich, für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt Aegon Ireland plc Ihre Einwilligung. Diese Liste kann unter eingesehen werden Ich willige ein, dass die Aegon Ireland plc meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Daten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Aegon Ireland plc dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Aegon Ireland plc und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe der nach 203 StGB geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mit Rückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann er kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Ich willige ein, dass die Aegon Ireland plc meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherer übermittelt und diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Aegon Ireland plc tätigen Personen im Hinblick auf die Weitergabe der nach 203 StGB geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Vermittlers vor Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Aegon Ireland plc meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen Versicherungsvermittler übermittelt und dass diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Ich entbinde die Mitarbeiter der Aegon Ireland plc insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ergänzungen 1. Auskunftsanspruch Sie können schriftlich, telefonisch, per Fax oder Auskunft über die bei uns über Sie gespeicherten Daten verlangen. Ihnen wird entsprechend Ihrer Anfrage Auskunft darüber erteilt, welche personenbezogenen Daten welcher Herkunft zu welchen Zwecken bei uns gespeichert sind. 2. Ansprüche auf Berichtigung, Löschung und Sperrung a) Sie können eine Berichtigung verlangen, wenn sich die über Sie gespeicherten personenbezogenen Daten als unrichtig oder unvollständig erweisen. b) Sie können eine Löschung der über Sie gespeicherten personenbezogenen Daten verlangen, wenn die Erhebung oder Verarbeitung von Anfang an unzulässig war, die Verarbeitung oder Nutzung sich auf Grund nachträglich eingetretener Umstände als unzulässig erweist oder die Kenntnis der Daten für uns zur Erfüllung des Zwecks der Verarbeitung oder Nutzung nicht mehr erforderlich ist. c) Anstelle einer Löschung tritt eine Sperrung in Kraft, wenn der Löschung gesetzliche, satzungsmäßige oder vertragliche Aufbewahrungspflichten entgegenstehen oder aus sonstigen Gründen eine Löschung nicht möglich ist. Unterschrift des ersten Antragstellers und/oder des/der Unterschrift des zweiten Antragstellers und/oder des/der Unterschrift der versicherten Person und/oder des/der gesetzlichen Vertreter/s (sofern erforderlich) Seite 5 von 8

6 11 Nichtansässigkeitserklärung Wohnsitz Eine Person hat ihren Wohnsitz in der Republik Irland, wenn sie sich 183 Tage oder mehr innerhalb eines Steuerjahres in der Republik Irland aufhält oder wenn sie sich insgesamt 280 Tage im betreffenden und im vorangegangenen Steuerjahr in der Republik Irland aufgehalten hat. Der Aufenthalt innerhalb eines Steuerjahres von unter 30 Tagen wird im Rahmen der 2-Jahres-Regelung nicht berücksichtigt. Als Aufenthalt an einem Tag in der Republik Irland wird die persönliche Anwesenheit einer Person zu irgendeinem Zeitpunkt an diesem Tag gewertet. Als Steuerjahr gilt der Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Dezember. Gewöhnlicher Aufenthalt Ihr Aufenthalt über mehrere Jahre bestimmt Ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Unterschied zum Wohnsitz. Eine Person, die für drei aufeinander folgende Steuerjahre ihren Wohnsitz in der Republik Irland hatte, verfügt ab Beginn des vierten Steuerjahres über den gewöhnlichen Aufenthalt in der Republik Irland. Eine Person, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in der Republik Irland hatte, verliert diesen Status mit Ablauf des dritten Steuerjahres, in dem sie dort über keinen Wohnsitz mehr verfügt. Z.B. bleibt der Status des gewöhnlichen Aufenthalts in der Republik Irland einer Person, die im Jahr 2010 in der Republik Irland ihren Wohnsitz und ihren gewöhnlichen Aufenthalt hatte und anschließend das Land verlässt, bis zum Ende des Steuerjahres 2013 erhalten. Firmensitz Ein Unternehmen, das seine zentrale Verwaltung und Kontrolle in der Republik Irland hat, ist in Irland ansässig, unabhängig davon, wo es gegründet und eingetragen wurde. Ein Unternehmen, das nicht über eine zentrale Verwaltung und Kontrolle in der Republik Irland verfügt, aber in Irland gegründet wurde, ist in Irland ansässig, außer: Das Unternehmen oder ein verbundenes Unternehmen betreibt ein Gewerbe in Irland, aber wird entweder von Personen geführt, die in EU-Mitgliedstaaten oder in Staaten, mit denen die Republik Irland ein Doppelbesteuerungsabkommen abgeschlossen hat, ansässig sind, oder es handelt sich bei dem Unternehmen oder einem verbundenen Unternehmen um ein börsennotiertes Unternehmen an einer anerkannten Börse in der EU oder in einem Land, mit dem Irland ein Steuerabkommen hat. Oder das Unternehmen gilt nach einem Doppelbesteuerungsabkommen zwischen der Republik Irland und einem anderen Land als nicht in Irland ansässig. Bitte beachten Sie, dass die Bestimmung der Ansässigkeit eines Unternehmens für Steuerzwecke in bestimmten Fällen kompliziert sein kann. Steuerpflichtige werden auf die spezifischen gesetzlichen Bestimmungen in Abschnitt 23A des Irischen Steuergesetzes von 1997 verwiesen. Erklärung Mit meiner/unseren Unterschrift/en bestätige/n ich/wir, dass ich/wir die Erläuterungen der Begriffe Wohnsitz, Gewöhnlicher Aufenthalt und Firmensitz zur Nichtansässigkeitserklärung gelesen habe/n. Ich/wir bin/sind der/die Versicherungsnehmer, auf den/die diese Bestätigung zutrifft. Ich/wir habe/n keinen Wohnsitz, gewöhnlichen Aufenthalt und/oder Firmensitz in der Republik Irland. Ich/wir verpflichte/n mich/uns, Aegon Ireland plc über eine Änderung meines/unseres Wohnsitzes, gewöhnlichen Aufenthalts oder Firmensitzes während der Vertragslaufzeit unverzüglich zu benachrichtigen. Unterschrift des ersten Versicherungsnehmers und/oder des/der Unterschrift des zweiten Versicherungsnehmers und/oder des/der Dieses Formular kann von den irischen Finanzbehörden eingesehen werden. Laut irischer Gesetzgebung ist es eine Straftat, eine falsche Erklärung abzugeben. Diese Erklärung darf nur von Personen, die weder Wohnsitz noch gewöhnlichen Aufenthalt und/oder Firmensitz in der Republik Irland haben, unterschrieben werden. 12 Einwilligung und Erklärung des Antragstellers Bei natürlichen Personen Mit meiner/unserer Unterschrift/en beantrage/n ich/wir die Aegon Secure Kapital Versicherung unter den beiliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und gebe/n die nachfolgend genannten Erklärungen und Einwilligungen ab. Ich/wir habe/n alle Antragsbestandteile gelesen und beachtet. Alle meine/unsere Antworten in diesem Versicherungsantrag habe/n ich/wir nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß erteilt und ich/wir stimme/n zu, dass dieser Antrag als Grundlage des Versicherungsvertrages dient. Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass Aegon jegliche Korrespondenz an die Anschrift des ersten Versicherungsnehmers richtet. Ich/wir unterliege/n keiner Besteuerung oder Gesetzgebung aufgrund von meinem/unserem Wohnsitz, Staatsangehörigkeit oder Nationalität, welche diese Investition rechtswidrig machen würde. Ich bin/wir sind nicht ansässig in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) für steuerliche Zwecke, oder US-Bürger und ich Unterschrift des ersten Antragstellers und/oder des/der bin/wir sind nicht verpflichtet, eine US-Steuererklärung einzureichen. Ich/wir werde/n mit Ihnen zusammenarbeiten und die Unterstützung erbringen, die Sie von Zeit zu Zeit benötigen, um die Einhaltung aller gesetzlichen und regulatorischen Verpflichtungen einschließlich des Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) zu gewährleisten. Bei Firmen Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen, das in diesem Antragsformular benannt ist, keine Personen- oder Kapitalgesellschaft ist, die in den USA oder nach den Gesetzen der USA oder einer ihrer Bundesstaaten gegründet und eingetragen ist. Ich/wir erkläre/n, dass die Geschäftsführer und wirtschaftlichen Eigentümer des Unternehmens, die in diesem Antrag genannt werden, keinen Wohnsitz in den USA für steuerliche Zwecke haben, keine US-Bürger sind und nicht verpflichtet sind, eine US-Steuererklärung einzureichen. Unterschrift des zweiten Antragstellers und/oder des/der Seite 6 von 8

7 13 Erklärung der versicherten Personen Ich willige ein, dass die Versicherung auf der Grundlage des Versicherungsantrags auf meine Person abgeschlossen wird. Unterschrift der versicherten Person und/oder des/der 14 Erklärung nach dem Geldwäschegesetz und dem Abkommen zur Förderung der Steuerehrlichkeit bei grenzüberschreitenden Sachverhalten (FATCA) (vom Versicherungsvermittler auszufüllen) Diese Erklärung muss für jede mitwirkende Person (Antragsteller oder Kontoinhaber für Beitragszahlung) ausgefüllt werden. Dieser Abschnitt ist nicht von einem Antragsteller auszufüllen, der das SEPA-Lastschriftmandat gewählt hat und gleichzeitig Kontoinhaber ist. Andere Personen, die am Versicherungsvertrag wirtschaftlich berechtigt sind, müssen in jedem Fall angegeben werden. (Im Falle mehrerer mitwirkender Personen bitten wir Sie, den Identitätsnachweis auf einem separaten unterschriebenen Blatt anzugeben und dem Antrag beizufügen.) Der Antragsteller handelt auf eigene Veranlassung auf fremde Veranlassung für eine oder mehrere Personen, die am Versicherungsvertrag wirtschaftlich berechtigt sind (Bitte untenstehende Angaben ausfüllen. Handelt der Antragsteller für mehrere Personen, bitten wir Sie, die Angaben auf einem separaten unterschriebenen Blatt anzugeben und dem Antrag beizufügen.) Mit Unterzeichnung dieses Antrages erklären Sie sich bereit, mit uns zusammenzuarbeiten und uns die Unterstützung zu erbringen, die wir von Zeit zu Zeit benötigen, um die Einhaltung der US-Anforderungen für das FATCA Abkommen zu gewährleisten. Nachname (der anderen wirtschaftlich berechtigten Person) Vorname Antragsteller bzw. Kontoinhaber Die beteiligte/n Person/en ist/sind eine natürliche Person/natürliche Personen und hat/haben sich ausgewiesen durch: gültigen Personalausweis gültigen Reisepass Antragsteller Juristische Person: Rechtsform des Unternehmens Name, Vorname der Hauptniederlassung Geburtsort Name, Vorname des 1. Inhabers Ausweisnummer Ausstellungsdatum Gültig bis Name, Vorname des 2. Inhabers Name, Vorname des 3. Inhabers Ausstellende Behörde Zweiter Antragsteller bzw. Kontoinhaber oder im Falle eines abweichenden Kontoinhabers (falls vorhanden) Die beteiligte/n Person/en ist/sind eine natürliche Person/natürliche Personen und hat/haben sich ausgewiesen durch: gültigen Personalausweis gültigen Reisepass Name, Vorname des 4. Inhabers Bitte beachten Sie, dass Teilhaber mit mind. 25% Anteil verifiziert werden müssen. des Inhabers des Inhabers Name des Mitglieds des Vertretungsorganes Name, Vorname Geburtsort Ausweisnummer Ausstellungsdatum Gültig bis Ausstellende Behörde Seite 7 von 8

8 Herkunft der Vermögenswerte (vom Versicherungsvermittler auszufüllen) Woher stammen die Vermögenswerte, die als Einmalbeitrag eingezahlt werden? Einkommen Erbschaft Schenkung Ablaufende Lebens- und Rentenversicherungen Anlageerträge Sonstige: Die Angaben zur Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz habe ich persönlich durch Einsichtnahme in die Originaldokumente aufgenommen und werden von mir als zutreffend bestätigt. Eine von mir zertifizierte Fotokopie des Personalausweises oder Reisepasses wird dem Antrag hinzugefügt. 15 Angaben zum Versicherungsvermittler Unterschrift des Versicherungsvermittlers IHK-Registernummer Firma des Vermittlers Name, Vorname des Vermittlers Aegon Vermittlernummer -Adresse des Vermittlers Wir benötigen Ihre -Adresse, um Ihnen Mitteilungen zu diesem Antrag zukommen lassen zu können. Die -Adresse muss eine -Adresse sein, die mit einem unserer Online-Benutzerkonten verknüpft ist, damit der Antragsverlauf von dem Benutzer verfolgt werden kann. Der Benutzer des Online-Kontos können Sie oder jeder andere Benutzer sein, der unter der angegebenen Aegon Vermittlernummer registriert ist. Sollten Sie uns keine -Adresse nennen oder sollte die genannte -Adresse nicht unter der angegebenen Vermittlernummer registriert sein, können wir Ihnen keine Mitteilungen zum Antragsstatus zukommen lassen. Bitte senden Sie die Originalversion des Antrags an Aegon. Für Vermittler und Kunde ist jeweils eine Kopie bestimmt. Hauptsitz in Irland: Aegon Ireland plc, 2nd Floor, IFSC House, Custom House Quay, Dublin 1, Ireland Eingetragener Firmensitz in Irland, Registernummer Vorstand: Barry Cudmore ( Managing Director/Vorstandsvorsitzender, irisch ), Paul McGowan ( irisch ), Tom Barry ( irisch ), Adrian Grace ( britisch ), Tom Grondin ( kanadisch ), Clare Bousfield ( britisch ), Dermot Browne ( irisch ) Aegon Niederlassung Deutschland der Aegon Ireland plc Ulmenstraße 23-25, Frankfurt am Main Amtsgericht Frankfurt am Main HRB Hauptbevollmächtigter: Dr. Torsten Haupt Tel (0) , Fax +49 (0) kontakt@aegon.de, Seite 8 von 8