Gesundheitsmonitor 2005

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1 Jan Böcken, Bernard Braun, Melanie Schnee, Robert Amhof (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2005 Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft

2 Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung: Akzeptanz bei verschiedenen Einkommensgruppen Andreas Mielck, Uwe Helmert Einführung In jüngster Zeit häufen sich in Deutschland nicht nur die Armutsberichte, sondern auch die Berichte über den Zusammenhang zwischen der sozialen Lage einerseits und dem Gesundheitszustand andererseits beispielsweise Grobe und Schwartz 2003; Helmert 2003b; Mielck 2000; Richter 2005). In einer kaum mehr überschaubaren Vielzahl von Arbeiten ist immer wieder gezeigt worden, dass Personen mit niedrigem sozialem Status niedriger Bildung, niedriger beruflicher Stellung und/oder niedrigem Einkommen) zumeist einen besonders schlechten Gesundheitszustand aufweisen, dass sie kränker sind und früher sterben als Personen mit höherem sozialem Status. Auch der vor kurzem vorgelegte Zweite Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung weist darauf deutlich hin. Bei einigen Krankheiten ist der Zusammenhang mit dem sozialen Status zwar umgekehrt etwa bei Allergien), diese Ausnahmen ändern jedoch wenig an dem Gesamteindruck einer besonders groûen gesundheitlichen Belastung in den unteren Schichten. Inzwischen wird immer häufiger die Frage gestellt, warum die Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status einen besonders schlechten Gesundheitszustand aufweisen und was zur Verringerung dieser gesundheitlichen Ungleichheit unternommen werden kann. Die Klärung des Zusammenhangs zwischen Sozialstatus und Gesundheitszustand ist weniger offensichtlich, als es zunächst erscheinen mag. Bei groûer materieller Armut oder bei Obdachlosigkeit sind die gesundheitlichen Risiken offensichtlich ± aber warum ist die Sterblichkeit bei Personen mit niedrigem Einkommen, die aber nicht hungern oder frieren müssen, gröûer als die Sterblichkeit bei Personen mit höherem Einkommen? 99

3 Der sozioökonomische Status wird nicht nur durch das Einkommen, sondern auch durch die Ausbildung und den beruflichen Status definiert: Wie wirken sich diese Faktoren auf den Gesundheitszustand aus? Welche Rolle spielt dabei unser Gesundheitssystem, wie weit also werden die zwischen den sozialen Gruppen bestehenden Unterschiede in den gesundheitlichen Risiken durch unser Gesundheitssystem ausgeglichen? Es wird erkennbar, wie komplex die Frage nach den Ursachen der gesundheitlichen Ungleichheit ist. Die Bildung, die berufliche Stellung und das Einkommen beeinflussen den Gesundheitszustand nicht direkt. Der Einfluss ist indirekt und wird über andere Faktoren vermittelt, die mit dem sozialen Status zusammenhängen etwa das Rauchen). Über die mit dem Sozialstatus verbundenen Lebensbedingungen und Verhaltensweisen sind so vielfältige Einflüsse auf den Gesundheitszustand möglich, dass es kaum möglich ist, alle Einflüsse zu untersuchen. Die Liste der gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen und Verhaltensweisen ist nahezu unendlich lang, zumal sie sich nicht nur auf die gegenwärtigen Lebensbedingungen beschränken sollte. Die meisten Krankheiten weisen eine lange Entstehungsgeschichte auf, und die Sozialisation übt einen prägenden Einfluss auf das Gesundheitsverhalten aus; die früheren Lebensbedingungen können daher nicht auûer Acht gelassen werden. Da sich die Lebensbedingungen und Verhaltensweisen zudem in vielfältiger Weise gegenseitig beeinflussen, wird das Knäuel der möglichen Ursachen nahezu unentwirrbar. Eine vollständige Erklärung der statusspezifischen Unterschiede in Morbidität und Mortalität ist daher kaum möglich, und vermutlich ist sie auch gar nicht notwendig. Wichtig ist hier die Beantwortung von zwei eher pragmatischen Fragen: Soll die gesundheitliche Ungleichheit verringert werden? Wenn ja: Wie kann sie verringert werden? Die erste Frage lässt sich relativ einfach beantworten: Selbstverständlich ist nicht jeder Unterschied im Gesundheitszustand auch gleichzeitig ein Problem, das Interventionsmaûnahmen erforderlich machen würde. Die statusspezifischen Unterschiede in Morbidität und Morta- 100

4 lität sind jedoch so groû, dass alle gesundheitspolitischen Akteure dem Ziel, diese Unterschiede zu verringern, zustimmen. Die Frage nach dem»wie«wird dagegen sehr unterschiedlich beantwortet, auch weil das Wissen über die Ursachen der gesundheitlichen Ungleichheit noch sehr lückenhaft ist. Bei der Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit wird zumeist zwischen zwei grundlegenden Hypothesen unterschieden: Der sozioökonomische Status beeinflusst den Gesundheitszustand plakativ formuliert: Armut macht krank). Der Gesundheitszustand beeinflusst den sozioökonomischen Status plakativ formuliert: Krankheit macht arm). In den meisten Diskussionsbeiträgen wird betont, dass in Deutschland der erste Erklärungsansatz wichtiger ist als der zweite. Es ist daher mit einer Vielzahl von Ansätzen versucht worden, den Einfluss des sozioökonomischen Status auf den Gesundheitszustand zu erklären. Auf einer allgemeinen Ebene werden dabei die folgenden Ansatzpunkte unterschieden: Verringerung der sozialen Ungleichheit Verringerung der Unterschiede bei Ausbildung, beruflichem Status und Nettoeinkommen) Verbesserung der Gesundheitschancen von statusniedrigen Personen das bedeutet Verstärkung ihrer gesundheitsfördernden Umweltbedingungen, Verringerung gesundheitsgefährdender Umweltbedingungen, Verbesserung ihrer präventiven und kurativen gesundheitlichen Versorgung, Verbesserung ihres Gesundheitsverhaltens, Verbesserung ihrer beruflichen und finanziellen Absicherung bei Krankheit) Der erste Ansatzpunkt ± Verringerung der sozialen Ungleichheit ± würde das Problem an der Wurzel fassen. Der Nachteil ist jedoch offensichtlich: Die dafür erforderlichen grundlegenden strukturellen Veränderungen könnten nur in langfristigen gesellschaftlichen Auseinandersetzungen erreicht werden. Die Bemühungen um eine kurzund mittelfristige Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit sind daher wohl erfolgreicher, wenn sie sich zunächst vor allem auf den zweiten Ansatzpunkt konzentrieren, das bedeutet auf die Verbesserung der Gesundheitschancen von statusniedrigen Personen. Beim zweiten Ansatzpunkt wird oft betont, wie wichtig Gesundheitsverhalten und Eigenverantwortung sind. Eine Verbesserung des 101

5 Gesundheitsverhaltens in den unteren Schichten würde ohne Frage zu einer erheblichen Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit führen. Das Gesundheitsverhalten lässt sich mit Appellen an die Verantwortung für die eigene Gesundheit häufig jedoch kaum beeinflussen. Das Gesundheitsverhalten basiert zudem oft nicht nur auf freien Entscheidungen, sondern es wird maûgeblich geprägt durch die Lebensumstände. Ohne Berücksichtigung dieser komplexen Ursachen des Gesundheitsverhaltens besteht somit die Gefahr, dass dem Betroffenen als Opfer gewissermaûen die Schuld zugeschoben wird. In der jetzigen Diskussion muss daher wieder an die Unterscheidung zwischen Verhältnissen und Verhalten erinnert werden. Das Problem wird bei den beiden folgenden Beispielen besonders deutlich. Viele Personen mit niedriger beruflicher Stellung sind am Arbeitsplatz groûen gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt Lärm, Hitze, Unfallgefahren, Heben schwerer Lasten, Monotonie usw.). Sie haben jedoch zumeist keine Alternative. Die Umweltbelastungen in der Wohnumgebung Lärm, Luftverschmutzung usw.) sind bei den unteren Schichten häufig besonders hoch. Sie wohnen jedoch zumeist nicht freiwillig in schlechten Wohnungen, in der Nähe von industriellen Schadstoff-Emittenten und/oder stark befahrenen Verkehrswegen. Oft lassen die beschränkten finanziellen Möglichkeiten keine andere Wahl. Hier handelt es sich demnach um Umwelteinflüsse, denen nur selten ausgewichen werden kann. Bei dieser Art von Belastung lassen sich Ratschläge zum individuellen Gesundheitsverhalten häufig besonders schwer umsetzen. Diese Fragen können auch bei der gesundheitlichen Versorgung eine wichtige Rolle spielen. Die in Deutschland diskutierten Erklärungsansätze beziehen sich auch deswegen vor allem auf den Ansatz»Armut macht krank«, weil mit der vor mehr als 100 Jahren gegründeten gesetzlichen Krankenversicherung das Problem»Krankheit macht arm«weitgehend behoben wurde. Durch die weitgehende Übernahme der Ausgaben für die gesundheitliche Versorgung und durch die Zahlung von Krankengeld sind die finanziellen Belastungen, die sich aus einer Erkrankung ergeben können, für die Versicherten relativ niedrig geworden. In der gesetzlichen Krankenversicherung besitzen zudem die ärmeren Versicherten den gleichen Anspruch auf gesundheitliche Versorgung wie die reicheren. Das Solidaritätsprinzip der gesetzlichen 102

6 Krankenversicherung gewährleistet somit ein vom Einkommen weitgehend unabhängiges Angebot der gesundheitlichen Versorgung. Auch wenn die gesetzliche Krankenversicherung für diese Errungenschaften zu Recht gelobt wird, so muss doch gefragt werden, ob sie einen gröûeren Beitrag zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit leisten könnte beziehungsweise sollte). Vor allem zwei Themen sind hier von Interesse: Gleiches Angebot ist nicht gleichbedeutend mit gleicher Inanspruchnahme. Es muss daher gefragt werden, ob es statusspezifische Unterschiede in der Inanspruchnahme der gesundheitlichen Versorgung gibt, wie groû sie sind und welchen Einfluss diese Unterschiede auf die gesundheitliche Ungleichheit ausüben. In den vergangenen Jahren gab es verschiedene Reformen unseres Gesundheitssystems. Dabei sind die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung eingeschränkt und die finanziellen Belastungen der Versicherten erhöht worden. Daraus ergeben sich beispielsweise die folgenden Fragen: Wie beeinflussen diese Reformen das Ausmaû der gesundheitlichen Ungleichheit? Welchen Effekt haben sie speziell bei den Versicherten mit geringem Einkommen etwa in Bezug auf die Zahl der Arztbesuche oder die eigene finanzielle Belastung bei Krankheit)? Zu diesen Fragen liegen in Deutschland bisher erst wenige empirische Untersuchungen vor. Die vorhandenen Studien weisen häufig darauf hin, dass die Angebote der Gesundheitsförderung und Prävention vor allem von den oberen Schichten genutzt werden auch bei den Angeboten, die mit keiner Zuzahlung verbunden sind). Zum Thema Effekte der Gesundheitsreform auf die einzelnen Schichten sind noch weniger empirische Forschungsergebnisse vorhanden. Eine gute Datenbasis zur Schlieûung dieser Lücke bietet der Gesundheitsmonitor. Beiträge aus dem Gesundheitsmonitor Der dargestellte Kernbefund der sozial-epidemiologischen Forschung, dass die unteren Schichten eine höhere Morbidität aufweisen als die oberen Schichten, konnte auch mit den Daten des Gesundheitsmonitors bestätigt werden Helmert et al. 2002). In den Publikationen auf 103

7 Basis des Gesundheitsmonitors werden immer wieder auch soziale Ungleichheiten bei der gesundheitlichen Versorgung beschrieben. Besonders erwähnenswert sind hier die folgenden Ergebnisse: Die Frage, ob dem Arzt eigene Informationen über das Gesundheitsproblem gegeben werden konnten, wird in der unteren Schicht besonders häufig verneint Streich 2004a). Die Meinung, dass der Arzt über ärztliche Maûnahmen allein das heiût nicht gemeinsam mit dem Patienten) entscheiden soll, ist in der unteren Bildungsgruppe besonders weit verbreitet Streich, Klemperer und Butzlaff 2002). Das eigenständige Suchen nach Informationen über Gesundheit ist in den unteren Schicht besonders selten Marstedt 2003). Das Vertrauen in die angemessene gesundheitliche Versorgung durch das heute vorhandene Versorgungssystem ist in der unteren Schicht besonders gering Braun und Niehoff 2002). Die Angst vor einer medizinischen Unterversorgung im Alter ist in der unteren Schicht besonders stark ausgeprägt Braun 2002). Der Begriff»private Ausgaben für Gesundheit«umschreibt die Ausgaben, die zusätzlich zu den Krankenkassenbeiträgen getätigt werden. Der Anteil dieser Ausgaben am eigenen Netto-Einkommen ist in den unteren Schichten besonders hoch Streich 2003b). Die Frage, ob auf Grund der Praxisgebühr ein Arztbesuch vermieden wurde, wird in den unteren Schichten besonders häufig bejaht Streich 2004b). Die Ergebnisse deuten somit alle in die gleiche Richtung: Probleme der gesundheitlichen Versorgung sind vor allem bei den unteren Schichten vorhanden. Aus dem Gesundheitsmonitor liegen auch einige Analysen vor, die sich auf die verschiedenen Vorschläge zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung beziehen. Besonders erwähnenswert ist das folgende Ergebnis: Einige Vorschläge werden vor allem in den oberen Schichten befürwortet, so beispielsweise die Einführung von Grundund Wahlleistungen Marstedt 2002) und die Erhöhung der finanziellen Eigenbeteiligung der Versicherten Brinkmann und Schnee 2003; Etgeton 2004; Marstedt 2002; Streich 2003a). Diese Analysen zur Einschätzung des gegenwärtigen Gesundheitssystems und zur Akzeptanz der Reformvorschläge sollen im Folgenden mit aktuellen Daten vertieft werden. 104

8 Akuelle Daten aus dem Gesundheitsmonitor Ausgewertet werden die Daten aus der Herbstbefragung Die Analysen beziehen sich auf die Befragten mit deutscher Staatsangehörigkeit 17 Befragte mit anderer Staatsangehörigkeit wurden ausgeschlossen). Aufgenommen wurden zunächst nur die Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Durch diese Eingrenzung erhält man für die Auswertung eine relativ homogene Population von 1155 Personen. In einer Zusatzauswertung sind die gesetzlich Krankenversicherten mit den 67 Personen verglichen worden, die bei einer privaten Krankenversicherung voll versichert sind. Weitergehende Analysen für diese Versicherten sind auf Grund der kleinen Fallzahl kaum möglich. Mit Hilfe der Frage nach dem monatlichen Netto-Einkommen des Haushaltes und der Angabe zur Anzahl der Personen im Haushalt ist das Pro-Kopf-Einkommen berechnet worden. Daraus wurden fünf Einkommensgruppen gebildet, die jeweils etwa 20 Prozent der Personen umfassen: Monatliches Pro-Kopf-Einkommen unter 600 Euro, 600 bis 799 Euro, 800 bis 999 Euro, 1000 bis 1299 Euro, 1300 Euro oder mehr. 1 Die Auswertungen konzentrieren sich im ersten Schritt auf die folgende Frage: Hängt die Bewertung des gegenwärtigen Systems der gesundheitlichen Versorgung vom Einkommen der Versicherten ab? Diese Bewertung lässt sich mit Hilfe der folgenden Fragen erfassen:»sind die Krankenversicherungsbeiträge und die Zuzahlungen zu hoch? Hat jeder Bürger die gleichen Möglichkeiten einer guten medizinischen Versorgung?Ist es schwierig, die Zuzahlungen für rezeptpflichtige Medikamente aufzubringen?wie gerecht ist die Regelung, dass Kranke durch Gesunde unterstützt werden und ¾rmere durch Reichere?Wie zufrieden sind Sie mit der Gesundheitsversorgung?Befürchten Sie, dass Sie im Alter nicht ausreichend versorgt sein werden und dass Ihre Krankenversicherung künftig nicht mehr alle Leistungen übernimmt?«1 Diese Einkommensgruppen decken sich nicht mit dem Schichtmodell, das den anderen Beiträgen in diesem Band zugrunde liegt. 105

9 Im zweiten Schritt wird die folgende Frage untersucht: Hängt die Kenntnis der letzten Gesundheitsreform vom Einkommen der Versicherten ab? Diese Kenntnis lässt sich mit Hilfe der folgenden Fragestellung erfassen:»haben Sie schon einmal gehört von den strukturierten Behandlungsprogrammen DMP, Disease-Management-Programmen), Bonusregelungen, Kostenerstattung, Selbstbehalten oder der Beitragsrückerstattung?«Im letzten Schritt der Analysen steht die Frage im Mittelpunkt: Hängt die Akzeptanz neuer Reformvorschläge vom Einkommen der Versicherten ab? Diese Akzeptanz lässt sich mit Hilfe der folgenden Fragen erfassen:»zur Senkung Ihrer Krankenversicherungsbeiträge: Wären Sie bereit, bei Medikamenten höhere Zuzahlungen zu leisten, jährlich z. B. 500 Euro der Krankheitskosten selbst zu übernehmen oder über ausgewählte Leistungen eine gesonderte Versicherung abzuschlieûen?zur Behebung der Finanzierungsprobleme: Würden Sie eine Anhebung der Versicherten-Beiträge akzeptieren, die teilweise Bezahlung medizinischer Leistungen aus eigener Tasche, die allgemeine Kürzung medizinischer Leistungen oder die Kürzung medizinischer Leistungen für die über 75-Jährigen?Wie gerecht finden Sie den Vorschlag, dass für die nicht absolut notwendigen Leistungen private Zusatzversicherungen abgeschlossen werden müssen?welche Option befürworten Sie: a) gemeinsame Finanzierung aller Risiken durch alle, b) gemeinsame Finanzierung der Grundsicherung und Absicherung gegen weitere Risiken durch private Zusatzversicherung, c) Absicherung von jedem für sich selbst?wo sollte die gesundheitliche Versorgung verbessert werden, bei alten Menschen, bei chronisch Kranken, bei Armen, bei Familien, ausschlieûlich bei Ihnen selbst?«106

10 Ergebnisse Die Ergebnisse zum Thema ± Bewertung des gegenwärtigen Systems der gesundheitlichen Versorgung ± sind in Abbildung 1 wiedergegeben. Auffallend ist zunächst, wie viele Befragte den folgenden Aussagen zustimmen:»die Krankenversicherungsbeiträge sind zu hoch«,»die Zuzahlungen sind zu hoch«,»nicht jeder Bürger hat die gleichen Möglichkeiten einer guten medizinischen Versorgung«. Bei einer 70- bis 79-prozentigen Zustimmung siehe Balken»insgesamt«) kann von einer weit verbreiteten Unzufriedenheit mit diesen zentralen Aspekten des Gesundheitssystems gesprochen werden. Besonders wichtig ist hier ein weiteres Ergebnis: Bei den beiden Fragen, die sich direkt auf den finanziellen Aspekt der Versorgung beziehen das ist die Höhe der Krankenversicherungsbeiträge und der Zuzahlungen), sind signifikante Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen vorhanden. Demnach sind diese Probleme in der unteren Einkommensgruppe am gröûten und in der oberen Einkom- Abbildung 1: Bewertung des Gesundheitssystems nach monatlichem Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) 107

11 mensgruppe am kleinsten. Ein ganz ähnliches, aber viel krasseres Bild zeigt sich bei der Frage, ob es finanziell schwierig ist, die Zuzahlungen für rezeptpflichtige Medikamente aufzubringen: In der unteren Einkommensgruppe wird diese Frage von 37 Prozent der Befragten bejaht, in der oberen dagegen nur von fünf Prozent. Die Tatsache, dass die Zuzahlungen bei geringerem Einkommen eine gröûere finanzielle Belastung darstellen, ist nicht überraschend. Bemerkenswert ist jedoch das Ausmaû dieses Unterschiedes. Dass in der gesetzlichen Krankenversicherung die Kranken durch die Gesunden und die ¾rmeren durch die Reicheren unterstützt werden, wird von einer groûen Mehrheit der Befragten als gerecht empfunden. Diese zentralen Elemente der Solidarität stoûen bei etwa 80 Prozent der Befragten siehe Balken»insgesamt«in Abbildung 2) auf Zustimmung. Beim ersten Element»Die Gesunden unterstützen die Kranken«ist ein Zusammenhang mit dem Einkommen erkennbar höhere Zustimmung bei höherem Einkommen), nicht jedoch beim zweiten Element»Die Reicheren unterstützen die ¾rmeren«. Bei der Frage nach der Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in Deutschland gaben 13 Prozent der Befragten an, etwas oder sehr unzufrieden zu sein. Wichtig ist hier aber vor allem, dass diese Unzufriedenheit in der unteren Einkommensgruppe besonders häufig und in der oberen besonders selten vorhanden ist. Abbildung 2: Bewertung des Gesundheitssystems nach Pro-Kopf-Einkommen» Gerecht in der gesetzlichen Krankenversicherung ist...«alle Angaben in Prozent **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) 108

12 Abbildung 3: Bewertung des Gesundheitssystems nach Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent Ein ähnliches Bild zeigt sich auch bei der Befürchtung, dass die medizinische Versorgung im Alter nicht ausreichend sein wird und dass die Krankenversicherung künftig nicht mehr alle wichtigen Leistungen übernimmt. Bemerkenswert ist zunächst, dass 65 Prozent beziehungsweise 83 Prozent der Befragten diese Sorgen äuûern. Offenbar ist die Verunsicherung über die weitere Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung sehr weit verbreitet. Auch hier zeigt sich wieder ein klarer Zusammenhang mit dem Einkommen. Einige Elemente der Gesundheitsreform von 2004 sind, das zeigt Abbildung 5, bisher kaum bekannt. Immerhin 64 Prozent der Befragten haben schon einmal etwas von den Bonusregelungen gehört. Von den Disease-Management-Programmen und von den Möglichkeiten der Kostenerstattung und der Selbstbehalte dagegen erst 21 bis Abbildung 4: Bewertung des Gesundheitssystems nach Pro-Kopf-Einkommen ¾ngste und Sorgen wegen... Alle Angaben in Prozent *: p < 0,05; **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) 109

13 Abbildung 5: Kenntnis von neuen Beitragsangeboten nach Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent *: p < 0,05; **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) 26 Prozent. Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen lassen sich vor allem bei Disease-Management-Programmen, Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung beobachten: Der Anteil der Befragten, die schon davon gehört haben, ist in der oberen Einkommensgruppe besonders hoch. Die Vorschläge für eine Reform zur Senkung der Krankenversicherungsbeiträge werden insgesamt nur von einer Minderheit der Befragten akzeptiert Abbildung 6). Die Bereitschaft, bei Medikamenten höhere Zuzahlungen zu leisten, ist nur bei 22 Prozent der Befragten vorhanden. Noch weniger 20 Prozent) wären bereit, bei den Krankheitskosten jährlich einen Betrag von etwa 500 Euro selbst zu übernehmen. Lediglich der Vorschlag, für ausgewählte Leistungen eine gesonderte Versicherung abzuschlieûen, stöût mit 50 Prozent auf breitere Zustimmung. Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen zeigen sich vor allem bei den Themen Zuzahlungen bei 110

14 Abbildung 6: Akzeptanz von Reformvorschlägen zur Senkung der Beiträge nach Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) Medikamenten und Übernahme von Krankheitskosten: Die Akzeptanz nimmt mit steigendem Einkommen deutlich zu, verglichen mit der unteren Einkommensgruppe ist sie in der oberen ungefähr dreimal so hoch. Bei den Vorschlägen, die sich auf die Behebung der Finanzknappheit beziehen, zeigt sich ein ganz ähnliches Bild. Nur ein kleiner Anteil der Befragten stimmt zu. Eine Anhebung der Beiträge wird lediglich von zehn Prozent befürwortet Balken»insgesamt«in der Abbildung 7), eine allgemeine Kürzung medizinischer Leistungen nur von fünf Prozent, und eine Kürzung medizinischer Leistungen speziell für über 75-Jährige nur von sechs Prozent. Immerhin 28 Prozent wären bereit, die medizinischen Leistungen zum Teil aus eigener Tasche zu bezahlen. Auffällig sind wieder die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen: Anhebung der Beiträge, allgemeine Kürzung medizinischer Leistungen, die teilweise Kostenübernahme durch den Patienten ± alle diese Vorschläge finden in der oberen Einkommensgruppe erheblich mehr Zustimmung als in der unteren. Der Vorschlag, allen Versicherten nur noch die Leistungen zu gewähren, die absolut notwendig sind, stöût weitgehend auf Ablehnung. Nur 24 Prozent der 111

15 Abbildung 7: Akzeptanz von Reformvorschlägen zur Behebung der Finanzknappheit nach Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent *: p < 0,05; **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) Befragten würden dies als vollkommen oder überwiegend gerecht empfinden, und der Anteil ist in der oberen Einkommensgruppe wieder besonders hoch. Bei der Frage, welche Form der Absicherung bevorzugt wird, sollten sich die Befragten zwischen drei Optionen entscheiden: umfassende Absicherung aller Krankheitsrisiken und gemeinsame Finanzierung durch alle Absicherung eines Teils der Krankheitsrisiken durch gemeinsame Finanzierung, Ergänzung durch private Zusatzversicherung selbstständige Absicherung jedes Einzelnen für sich selbst Insgesamt 44 Prozent der Befragten entschieden sich für die erste Option und 41 Prozent für die zweite. Die dritte Option, die eine klare Abkehr vom Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltet, wurde immerhin noch von 15 Prozent gewählt. Die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen weisen wieder in eine klare Richtung: Das Ziel, die Krankheitsrisiken im Rahmen 112

16 Abbildung 8: Bewertung von Leistungseinschränkungen nach Pro-Kopf-Einkommen Zustimmung zum Satz:»Es wäre gerecht, wenn die gesetzliche Krankenversicherung nur absolut notwendige Leistungen trägt.«alle Angaben in Prozent p<0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) einer groûe Solidargemeinschaft gemeinsam abzusichern, findet in der unteren Einkommensgruppen mehr Zustimmung als in der oberen. Interessant sind auch die Antworten auf die Frage, für welche Bevölkerungsgruppe die zusätzlichen Finanzmittel ausgegeben werden sollten, die nach einer Reform des Gesundheitssystems zur Verfügung Abbildung 9: Einschätzung der besten Form der Absicherung gegen Krankheitsrisiken nach Pro-Kopf-Einkommen Alle Angaben in Prozent p<0,05; Ankreuzen einer der drei Antwortvorgaben chi 2 -Test für Verteilung über alle drei Antwortvorgaben) 113

17 stehen könnten. Am häufigsten wird die Zielgruppe Familien genannt 46 Prozent, Balken»insgesamt«in der Abbildung 10). Die Alternative, die Gelder nur für die Verbesserung der eigenen Versorgung auszugeben, ist immerhin noch von 25 Prozent der Befragten angekreuzt worden. Die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen verdeutlichen erneut, dass der Solidaritätsgedanke in der unteren Einkommensgruppen weiter verbreitet ist als in der oberen: Eine bessere Versorgung von Armen und von Familien wird vor allem in der unteren Einkommensgruppe befürwortet, eine bessere Versorgung des Befragten selber dagegen vor allem in der oberen Einkommensgruppe. Bei allen genannten Ergebnissen stellt sich die Frage nach dem Einfluss weiterer Variablen wie Alter und Geschlecht. Es könnte etwa sein, dass eine Frage wie»sind die Krankenversicherungsbeiträge für Versicherte zu hoch?«abbildung 1) von jüngeren Personen anders Abbildung 10: Ausgabeprioritäten nach Pro-Kopf-Einkommen Erhöhte Beiträge sollten verwendet werden für die bessere Versorgung von... Alle Angaben in Prozent **: p < 0,01 chi 2 -Test für Vergleich zwischen Einkommensgruppen) 114

18 beantwortet wird als von älteren, und von Frauen anders als von Männern. Da jede Einkommensgruppe eine spezifische Alters- und Geschlechtsverteilung aufweist, wäre es möglich, dass sich die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen vor allem durch Unterschiede bei Alter und Geschlecht erklären lassen. Um diese Möglichkeit näher zu untersuchen, sind sechs Altersgruppen gebildet worden. Anschlieûend wurde untersucht, ob bei den Antworten altersspezifische Unterschiede vorhanden sind. Die Ergebnisse zeigen, dass diese Unterschiede im Allgemeinen relativ klein sind. Gröûere und statistische signifikante) Unterschiede finden sich vor allem bei den folgenden Aussagen: Es ist vollkommen gerecht, wenn die Kranken durch die Gesunden und wenn die ¾rmeren durch die Reicheren unterstützt werden ± die Analysen zeigen gröûere Zustimmung in den oberen Altersgruppen. Erhöhte Beiträge sollten verwendet werden für die bessere Versorgung von alten Menschen, von chronisch Kranken und von Armen ± die Analysen zeigen gröûere Zustimmung in den oberen Altersgruppen. Erhöhte Beiträge sollten verwendet werden für die bessere Versorgung von Familien ± die Analysen zeigen gröûere Zustimmung in den unteren Altersgruppen. Kenntnis der Disease-Management-Programme ± die Analysen zeigen dies häufiger in den oberen Altersgruppen. Geprüft wurde ebenfalls, ob bei den Antworten geschlechtsspezifische Unterschiede vorhanden sind. Hier sind die Unterschiede noch kleiner als bei den Altersgruppen. Bemerkenswert und statistisch signifikant) ist lediglich das folgende Ergebnis: Der Vorschlag, dass zur Senkung der Krankenversicherungsbeiträge ein jährlicher Betrag von etwa 500 Euro selbst übernommen werden sollte, wird vor allem von Männern befürwortet. Um mögliche alters- und geschlechtsspezifische Verzerrungen noch genauer untersuchen zu können, werden häufig multivariate Modelle berechnet. Hier sind Modelle analysiert worden, die einkommensspezifische Unterschiede bei gleichzeitiger statistischer) Kontrolle der Einflüsse von Alter und Geschlecht beschreiben. Die Ergebnisse dieser Analysen sollen hier nicht im Einzelnen vorgestellt werden. Wichtig ist jedoch der allgemeine Hinweis, dass sich die in den Tabellen dargestell- 115

19 ten Unterschiede nur unwesentlich ändern, wenn der Einfluss von Alter und Geschlecht statistisch genauer untersucht wird. Bei den Unterschieden, die in den Abbildungen als statistisch signifikant markiert sind in den Abbildungen mit ** markiert), ist der Unterschied zwischen der unteren und der oberen Einkommensgruppe zumeist auch in den multivariaten Modellen statistisch signifikant. In mehreren Fällen ist es auch so, dass ein nicht signifikantes Ergebnis der Abbildungen in den multivariaten Modellen signifikant wird beispielsweise der Unterschied zwischen der unteren und oberen Einkommensgruppe bei der allgemeinen Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung; Abbildung 3). Insgesamt betrachtet lässt sich daher sagen, dass die in den Tabellen wiedergegebenen Zusammenhänge nicht auf alters- und geschlechtsspezifische Verzerrungen zurückgeführt werden können. Die Analysen zum Vergleich zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten lassen sich wie folgt zusammenfassen: Die privat Krankenversicherten weisen ein erheblich höheres Einkommen auf als die gesetzlich Krankenversicherten. Bei den gesetzlich Krankenversicherten befinden sich etwa 20 Prozent in der oberen Einkommensgruppe monatliches Pro-Kopf-Einkommen von 1300 Euro oder mehr); bei den privat Krankenversicherten sind es dagegen etwa 60 Prozent. Verglichen mit den gesetzlich Krankenversicherten empfinden nur relativ wenige privat Krankenversicherte die Zuzahlungen als zu hoch 44 gegenüber 78 Prozent). Finanzielle Probleme bei den Zuzahlungen treten dementsprechend erheblich seltener auf zwei gegenüber 22 Prozent). Verglichen mit den gesetzlich Krankenversicherten ist bei den privat Krankenversicherten eine weitaus gröûere Akzeptanz der neuen Reformvorschläge zu beobachten. Dies zeigt sich beispielsweise beim Thema»Höhere Zuzahlungen«58 gegenüber 22 Prozent),»Übernahme beispielsweise von 500 Euro«81 gegenüber 20 Prozent) und»allgemeine Kürzung«22 gegenüber fünf Prozent). Die umfassende Absicherung aller Krankheitsrisiken und gemeinsame Finanzierung durch alle werden nur von 19 Prozent befürwortet, gegenüber 44 Prozent bei den gesetzlich Krankenversicherten. Auch wenn zu erwarten ist, dass sich die Personen, die bei einer privaten Krankenversicherung voll versichert sind, von den gesetzlich Krankenversicherten unterscheiden: Wichtig ist hier vor allem das Ausmaû dieser Unterschiede. 116

20 Diskussion der Ergebnisse Die Antworten zur Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in Deutschland weisen zunächst auf keine gröûeren Probleme hin. Insgesamt gesehen antworteten nur 13 Prozent der Befragten, sie seien etwas oder sehr unzufrieden. Bei konkreten Fragen nach einzelnen Elementen des Versorgungssystems wird jedoch eine groûe Unzufriedenheit deutlich. Über 70 Prozent sagen, dass die Krankenversicherungsbeiträge und die Zuzahlungen zu hoch sind und dass nicht jeder Bürger die gleichen Möglichkeiten einer guten medizinischen Versorgung hat. Ungefähr gleich hoch ist der Anteil der Befragten, die sich Sorgen wegen ihrer gesundheitlichen Versorgung im Alter machen und die glauben, dass die Krankenversicherung künftig nicht mehr alle wichtigen Leistungen übernehmen wird. Die finanzielle Belastung wird besonders deutlich bei der Frage, ob die Zuzahlungen für rezeptpflichtige Medikamente nur schwer aufzubringen sind: Von insgesamt 22 Prozent der Befragten wird diese Frage bejaht. Die Antworten auf eine sehr allgemeine Frage nach der Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem dürfen daher nicht überbewertet werden. Konkrete Fragen nach speziellen Themen bieten eine bessere Ausgangsbasis für die Aufdeckung möglicher Probleme. Viele der Unzufriedenheiten und Sorgen sind in der unteren Einkommensgruppe besonders stark verbreitet. Am deutlichsten wird dies bei den Schwierigkeiten, die Zuzahlungen für rezeptpflichtige Medikamente aufzubringen: Sie sind in der unteren Einkommensgruppe über siebenmal so häufig wie in der oberen 37 Prozent gegenüber fünf Prozent). Mit dem Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist diese erhöhte Belastung der unteren Einkommensgruppen offenbar nur schwer zu vereinbaren. Die hier im Mittelpunkt stehende Frage lässt sich so formulieren: Bis zu welchem Ausmaû soll das Prinzip erfüllt werden, dass die Gesunden die Kranken unterstützen und die Reicheren die ¾rmeren? Wie groû soll die Unterstützung sein, minimal und maximal? Diese Frage lässt sich hier selbstverständlich nicht beantworten, dafür ist eine intensive gesellschaftliche Diskussion erforderlich. Wenn die Zuzahlungen für Medikamente nur schwer aufzubringen sind, dann ist unseres Erachtens jedoch auf jeden Fall eine gröûere finanzielle Unterstützung erforderlich. 117

21 Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass etwa 80 Prozent der Befragten die beiden Elemente des Solidaritätsprinzips Gesunde unterstützen Kranke, Reichere unterstützen ¾rmere) als gerecht empfinden. In den vergangenen Jahren ist immer wieder betont worden, dass bei den Ausgaben für die gesundheitliche Versorgung eine gröûere Privatisierung unumgänglich ist. Offenbar hat diese gesundheitspolitische Diskussion jedoch noch) nicht zu einer weit verbreiteten Skepsis gegenüber den Zielen des Solidaritätsprinzips geführt. In eine etwas andere Richtung weisen die Antworten auf die Frage, wie die Krankheitsrisiken abgesichert werden sollen. Nur 44 Prozent wählen die Option»Umfassende Absicherung aller Krankheitsrisiken und gemeinsame Finanzierung durch alle«; auch in der unteren Einkommensgruppe sind es nur 48 Prozent. Eventuell zeigen sich hier erste Ansätze für eine Neubewertung des Solidaritätsprinzips. Reformen und Zielgruppen: Die Zukunft des Solidarprinzips Die Vorschläge für eine weitere Reform des Gesundheitssystems stoûen auf wenig Zustimmung. Ein Teil der Befragten wäre bereit, einen noch) gröûeren finanziellen Beitrag für die gesundheitliche Versorgung selbst zu übernehmen. Wie kaum anders zu erwarten, ist diese Bereitschaft in der oberen Einkommensgruppe gröûer als in der unteren. Wichtig ist jedoch das Ausmaû dieser Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen: So wird etwa die Frage»Wären Sie bereit, bei Medikamenten eine höhere Zuzahlungen zu leisten?«in der oberen Einkommensgruppe von 43 Prozent der Befragten bejaht, in der unteren Einkommensgruppe aber nur von 13 Prozent. Es ist etwas erstaunlich, dass hier immerhin noch 13 Prozent zustimmen. Möglicherweise steht dahinter die Hoffnung, dass höhere Ausgaben für Zuzahlungen durch geringere Krankenversicherungsbeiträge mehr als ausgeglichen werden. Die seit dem 1. Januar 2004 vorhandenen neuen Möglichkeiten der Versorgung etwa der Chronikerprogramme, Disease-Management-Programme) sind zehn Monate nach Einführung nur einem relativ kleinen Teil der Befragten bekannt. Besonders groû ist das Informationsdefizit in der unteren Einkommensgruppe. Dies ist vielleicht nicht erstaunlich. Umso mehr ist jedoch zu betonen, dass alle Versicherten so schnell wie möglich über neue Angebote informiert 118

22 werden müssen, auch und gerade die Personengruppen, die häufig nur schwer erreichbar sind wie etwa die unteren Einkommensgruppen). Insgesamt betrachtet lassen sich vor allem drei Schlussfolgerungen ziehen: Zum einen ist deutlich geworden, dass die subjektiv empfundene) finanzielle Belastung der unteren Einkommensgruppen sehr groû ist. Zum anderen wird das Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von allen uneingeschränkt befürwortet. Auch der Vergleich zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten verdeutlicht, dass es dringend geboten ist, die Vorteile und Ziele des Solidaritätsprinzips wieder stärker zu betonen. Weiterhin lässt sich sagen, dass die gesetzliche Krankenversicherung einen gröûeren Beitrag zur schrittweisen Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit leisten könnte beziehungsweise sollte). Wünschenswert wäre dabei ein Zyklus, der sich in drei Phasen unterteilen lässt: 1. Bestandsaufnahme des Problems und Zieldefinition 2. Entwicklung und Umsetzung von Interventionsmaûnahmen 3. Evaluation der Maûnahmen und erneute Zieldefinition Von einem derart rationalen Vorgehen ist bisher jedoch nur ansatzweise etwas zu erkennen. Eine klare Zieldefinition fehlt, und es sind nur wenige Gesundheitsförderungsmaûnahmen ergriffen worden, mit denen gezielt versucht wird, den Gesundheitszustand in den unteren Schichten zu verbessern. Die letzten Reformen ± und auch die gegenwärtigen Reformdiskussionen ± haben offenbar zu einer gröûeren Belastung der unteren Einkommensgruppen geführt. Wichtig wäre jedoch eine Reform, bei der die sozial und gesundheitlich benachteiligten Personengruppen gezielt entlastet und gefördert werden. 119