Mission, Vision und Methodik: AWMF-Manual für die Entwicklung von Empfehlungen im Rahmen der Initiative Gemeinsam Klug Entscheiden

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1 26. Leitlinienkonferenz der AWMF Frankfurt, Mission, Vision und Methodik: AWMF-Manual für die Entwicklung von Empfehlungen im Rahmen der Initiative Gemeinsam Klug Entscheiden M. Nothacker AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement Philips-Universität Marburg

2 AGENDA Einführung Gemeinsam Klug Entscheiden Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften/ad hoc Kommission Manual zur Entwicklung von Gemeinsam Klug Entscheiden Empfehlungen was hilft es? Erste Erfahrungen: Zwischenergebnisse eines Surveys, Projekte Nächste Schritte

3 Integration von Leitlinien in das deutsche Gesundheitssystem: Barrieren I David Klemperer Dohmen A, Fiedler M. DÄB(2015)112(9) Gründe für die Vermeidung von Empfehlungen etwas nicht (mehr) zu tun: - Patienten erwarten Fortführung - Mangelnde Zeit, um Änderungen zu erklären - Angst vor Haftung - Unwohlsein mit unsicherer Evidenz - Patienten könnten vermuten, der Arzt rationiert - Patienten könnten vermuten, der Arzt hat sie aufgegeben Pollack CE et al. (2012) Archives of Internal Medicine Folie: I. Kopp

4 Gemeinsam Klug Entscheiden Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften Hintergrund: Klinische Versorgung im Spannungsfeld zwischen professionellem, ethischen Anspruch und Realität Bemühungen der Fachgesellschaften und ihrer Mitglieder, Qualität in eigenem, freiwilligen Engagement zu fördern Systemimmanente Barrieren gegen die Umsetzung von Leitlinien und anderer ärztlicher Qualitätsinitiativen Folie: I. Kopp

5 Integration von Leitlinien in das deutsche Gesundheitssystem: Barrieren II NVL Kreuzschmerz: 198 Seiten, >100 Empfehlungen S2k Tonsillitis 115 Seiten Empfehlung zur OP- Indikation S. 72 Dossmann, Dtsch Arztebl 2015; 112(45)

6 Gemeinsam Klug Entscheiden Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften Ziele: Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen zu prioritären Themen Unterstützung der Fokussierung des Dialogs von Ärzten und Patienten und damit deren Teilhabe im Sinne partizipativer Entscheidungsfindung TOP- Listen! Bezug zu Leitlinien?

7 Abgrenzung zu Choosing Wisely Kritik an den Choosing-Wisely Listen: - keine einheitlichen methodischen Anforderungen - keine expliziten Priorisierungskriterien - kaum Thematisieren von Unterversorgung - CW ist keine umfassende Antwort auf Überversorgung, dies sollte thematisiert werden - CW-Listen sollten keinen leichtfertigen Anlass für Streichung von Leistungen bieten D.S. et al, Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014),

8 Vorteil von hochwertigen Leitlinien Transparente Methodik: - Repräsentative Entwicklergruppe (Interdisziplinäre, überwiegend multiprofessionelle Erstellung unter Beteiligung von Patientenvertretern) - Evidenzbasierung, - Strukturierte Konsensfindung mit unabhängiger Moderation - Transparenz über Interessenkonflikte und Umgang damit In der Regel Adressieren der Versorgung für ein Krankheitsbild mit Don t Do und Do 25. Leitlinienkonferenz 2014

9 Ad Hoc Kommission Gemeinsam Klug Entscheiden 18 Mitglieder* Entwicklung der Methodik Hilfe für Fachgesellschaften, die Empfehlungen im Rahmen der Initiative entwickeln wollen Orientierungshilfe für Adressaten, die Empfehlungen einer methodischen Prüfung unterziehen wollen Zwischenergebnis: Manual * R. Kreienberg (AWMF), I. Kopp, M. Nothacker, C. Muche-Borowski (IMWi),W. Gaebel (DGPPN), M. Gogol (DGGG, DGG), M. Härter (DGMP) G. Hasenfuß (DGIM), U. Helms (NAKOS/DAGSHG), D. Klemperer (DGSMP), B. Löwe (DKPM), P. Lynen-Jansen (DGVS), H.-J. Meyer (DGCh), M. Scherer (DEGAM), K. Werdan (DGK), C. Schaefer (ÄZQ), H. Raspe, D. Strech Konsultationsfassung zur Kommentierung und Testung bis

10 Manual zu Gemeinsam Klug Entscheiden -Konsultationsfassung- Methodik des Vorgehens - Prozessschritte I. Auswahl des Versorgungsaspekts II. Zusammensetzung eines repräsentativen Gremiums III. Anwendung von Kriterien zur Auswahl von Empfehlungen IV. Strukturierte Konsensfindung V. Zielgruppenorientierung (Anwenderformate) VI. Verbreitung und Umsetzung VII. Evaluierung der Effekte (erwünschte/unerwünschte; Einstellungen/Verhalten von Ärzten; Erfahrungen von Patienten und Messungen patientenberichteter Endpunkte)

11 I. Auswahl eines Versorgungsaspekts Identifikation, Anerkennung und Benennung von bestehenden Versorgungsproblemen unter Nutzen expliziter Kriterien, z.b. Häufigkeit Krankheitslast Verbesserungspotential Versorgungsunterschiede GKE- Thema (S3-)Leitlinie vorhanden, Empfehlungen nicht umgesetzt, oder : keine Leitlinie (LL)vorhanden

12 II. Zusammensetzung eines repräsentativen Gremiums Initiative für die Erarbeitung von GKE-Empfehlungen und die Auswahl von Versorgungsaspekten/ Krankheitsbildern kann von einer einzelnen Fachgesellschaft oder von einer LL-Gruppe ausgehen Festlegung des Adressatenkreises inkl. betroffener Patienten/Bürger Erarbeitung der GKE-Empfehlungen durch ein für die Adressaten repräsentatives Gremium Entwickelt in Anlehnung an das AWMF-Regelwerk Leitlinien

13 Manual zu Gemeinsam Klug Entscheiden -Konsultationsfassung- Auswahlkriterien für Empfehlungen 1. Klarheit der Empfehlung 2. Hinweise auf Unter- oder Überversorgung 3. Evidenzbasis der Empfehlung 4. Stärke der Empfehlung 5. Beeinflussbarkeit des Versorgungsproblems 6. Umsetzbarkeit der Empfehlung im Versorgungsalltag 7. Risiko für nicht intendierte Konsequenzen durch Verwendung der Empfehlung als GKE-Empfehlung Kriterien 3-7 aktuell optional zu bewerten

14 Manual zu Gemeinsam Klug Entscheiden -Konsultationsfassung- Auswahlkriterien für Empfehlungen

15 Befragung der Fachgesellschaften zur Einschätzung von Gemeinsam Klug Entscheiden und des Manuals Online-Befragung im Vorfeld der Verbreitung und Testung der Konsultationsfassung des Manuals Verteiler: alle Leitlinienbeauftragten und Geschäftsstellen (n= 178) Auswertungszeitraum: Teilnehmer n= Leitlinienbeauftragte 11 Leitlinienersteller/-koordinatoren 33 Andere (Vorstandsmitglieder, Präsident-elect, GF, Patientenvertreter u.a.)

16 Ergebnisse der Befragung (Auswahl) Es gibt bestimmte Untersuchungen und Therapien, die mit Patienten und/oder Patientinnen intensiver im Hinblick auf Nutzen und Schaden besprochen werden sollten. 57 ich stimme zu, 7 ich stimme eher zu (98%) 1 ich stimme eher nicht zu, 0 ich stimme nicht zu (2%) Das Manual zu Gemeinsam Klug Entscheiden halte ich für nützlich 22 ich stimme zu, 27 ich stimme eher zu (83%) 10 ich stimme eher nicht zu 0 ich stimme nicht zu (17%) Das Manual halte ich für verständlich 24 Ich stimme zu, 28 ich stimme eher zu (81%) 9 ich stimme eher nicht zu 2 ich stimme nicht zu (17%) Die Auswahlkriterien für Empfehlungen -sind angemessen: 54 ja, 5 nein -es sollten Kriterien gestrichen werden: 6 ja, 38 nein -es sollten Kriterien ergänzt werden: 7 ja, 38 nein

17 Ergebnisse der Befragung (Auswahl) Es gibt bestimmte Untersuchungen und Therapien, die mit Patienten und/oder Patientinnen intensiver im Hinblick auf Nutzen und Schaden besprochen werden sollten. In diesem Zusammenhang den Zusatz " um Über-, Unter-, und Fehlversorgung zu vermeiden" zu ergänzen halte ich für... angebracht 34 unproblematisch, da die Begriffe sowieso in der Öffentlichkeit verwendet werden 11 wichtig, da die Behandelnden so gegenüber den Entscheidungsträgern in Bezug auf zu finanzierende Maßnahmen argumentieren können. 10 nicht angebracht 14 gefährlich, da die Behandelnden durch die Verwendung der Begriffe in ein schlechtes Licht gerückt werden und ggf. Restriktionen zu befürchten sind 25

18 Ergebnisse der Befragung (Auswahl) Es gibt bestimmte Untersuchungen und Therapien, die mit Patienten und/oder Patientinnen intensiver im Hinblick auf Nutzen und Schaden besprochen werden sollten. In diesem Zusammenhang den Zusatz " um Über-, Unter-, und Fehlversorgung zu vermeiden" zu ergänzen halte ich für... angebracht 34 unproblematisch, da die Begriffe sowieso in der Öffentlichkeit verwendet werden 11 wichtig, da die Behandelnden so gegenüber den Entscheidungsträgern in Bezug auf zu finanzierende Maßnahmen argumentieren können. 10 nicht angebracht 14 gefährlich, da die Behandelnden durch die Verwendung der Begriffe in ein schlechtes Licht gerückt werden und ggf. Restriktionen zu befürchten sind 25

19 Erste Projekte/Ergebnisse Zustimmung zur Entwicklung von Gemeinsam Klug Entscheiden Empfehlungen in zwei Leitliniengruppen im Rahmen der Aktualisierung - Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz - S3-Leitlinie Mammakarzinom im Leitlinienprogramm Onkologie NVL-Kreuzschmerz: Bedarf an Versorgungsdaten zur Einschätzung des Ausmasses an Verbesserungsbedarfs! - Wie hat sich die Versorgung seit der Publikation der Leitlinie 2010 entwickelt? - Zusammenarbeit mit dem Zentralinstitut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung kassenübergreifende Auswertung geplant

20 Erste Projekte/Ergebnisse S3-Leitlinie Mammakarzinom - Vermutung, dass Negativempfehlungen nicht selten nur im Hintergrundtext auftauchen (z.b.:.bildgebende Staginguntersuchungen bei Patientinnen mit kleinen Tumoren bis 2cm und keinen Risikofaktoren in der Regel nicht erforderlich!) - Verabredung zur Sichtung der Hintergrundtexte, explizite Prüfung, ob zu Aspekten von potentieller Über- oder Fehlversorgung Negativempfehlungen ausgesprochen werden sollen - Versorgungsdaten vorhanden

21 Negativempfehlungen in S3-Leitlinien Folie: G. Ollenschläger, äzq, 2013 Analyse von 40 aktuellen S3-Leitlinien

22 Erste Projekte/Ergebnisse NVL chronische KHK : Testung der Kriterien - online-survey mit Beurteilung aller 7 Manualkriterien für Meidkamentöse Therapie und Revaskularisation Kapitel geringe Beteiligung, - n=4 (v. 14) übereinstimmendes Urteil zum Empfehlen von Entscheidungshilfen als Gemeinsam Klug Entscheiden Empfehlung - Umgang mit Langzeitmedikation nicht explizit adressiert in der Leitlinie - Weiteres Vorgehen: ggf. persönliche Absprachen erforderlich

23 Nächste Schritte I 1. Fortführung der Einholung von Kommentaren zum Manual bis : Interessensbekundungen zur Teilnahme an der online-befragung an imwi@awmf.org erbeten 2. Fortführung Testung des Manuals durch Fortführen der begonnenen Projekte mit bestehenden Leitlinien durch Fachgesellschaften, die Empfehlungen entwickeln wollen, idealerweise gemeinsam mit Organisationen der Patientenselbsthillfe

24 Nächste Schritte II : Zielgruppenorientierung GKE-Empfehlungen sollten für alle Zielgruppen in Form von Kurzinformationen vorliegen: - laien- bzw. patientenverständlich Formate zur Stärkung der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten (z.b. Entscheidungshilfe,Flyer) sind entscheidend für die Teilhabe der Patienten - für Ärzte und weitere Behandelnde. - für Organisationen und Institutionen Dwamena et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations, Cochrane Database Syst Rev. 2012

25 Nächste Schritte III: Verbreitung und Umsetzung Webseiten: Fachgesellschaften + zentrale Webseite Gemeinsam Klug Entscheiden bei der AWMF? AWMF-Leitlinienregister: GKE-Empfehlungen als zu den Leitlinien gehörenden Dokumenten Kongresse, Fachartikel, CME Presse, Öffentlichkeit, Soziale Medien Gemeinsam klug entscheiden Veranstaltungen zusammen mit Selbstverwaltung, Kostenträgern, Patientenverbänden u.a.

26 Und nun gerne Diskussion! Und vielen Dank für die Aufmerksamkeit.