Medizinische Studien - verlässlich? Teil III Dr. med. Berthold Musselmann

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1 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Medizinische Studien - verlässlich? Teil III Dr. med. Berthold Musselmann

2 Teile I - IV Teil I Grundlagen, Alltag Teil II Tücken der Statistik - allgemein Teil III Tücken der Statistik - speziell Teil IV Anwendung in der Praxis Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung B.Musselmann

3 Fazit Teil I Sicherheit der Erkenntnis in der Medizin sehr begrenzt viele Belege stehen aus, sind relativ oder nicht zu erbringen Verschiedene Ebenen der Evidenz : Systemkorrektur notwendig, RCTs eine von vielen Quellen des Wissens, Studiendaten beim konkreten Patienten wenig hilfreich 70-80% der Beratungsanlässe in der tgl. Praxis gehen nicht mit klaren Diagnosen einher. Adäquate Studien in diesem Bereich daher schwierig, Versorgungsforschung nötig! Keine Vorurteile: zahlreiche Wirksamkeitsbelege im Bereich Phytotherapie - Qualität nicht schlechter als im konventionellen Bereich, im Durchschnitt sogar besser

4 Fazit Teil II Statistik wird im Alltag und insbesondere in der Medizin häufig missbraucht es ist so einfach, weil wir der Illusion von "Gewissheit gerne erliegen und Statistiken für Menschen eine neuere Errungenschaft sind Medizin ist keine Wissenschaft, sie will Leiden lindern, muss subjektiv bleiben, Wissenschaft ist wertfrei: ein Grundkonflikt Die intelligentesten Fragen sind die, die auf einem fundierten Vor-Urteil: dem möglichst gesamten Vorwissen zum untersuchten Gebiet beruhen Statistisch signifikant heißt noch lange nicht wirksam! Biologie und Geisteswiss. endlich auch in der Medizin entdecken! eine ausgewogene, situationsgerechte Mischung aus Intuition, Bauchgefühl und Ratio ist es, die die höchste Erfolgsquote beim Umgang mit der Realität bietet

5 Teil III Teil I Grundlagen, Alltag Teil II Tücken der Statistik - allgemein Teil III Tücken der Statistik - speziell Teil IV Anwendung in der Praxis Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung B.Musselmann

6 Bewertung medizinischer Studien Studiendaten aus welcher Versorgungsebene? Qualität der gestellten Frage? Qualität der Studie, Design, Statistik? Interessenkonflikte? Aussage für den Einzelfall?

7 Fehler 1. und 2. Art bei wissenschaftlichen Fragestellungen Fehler 1.Art: (α-fehler) Ein Unterschied zwischen zwei Größen (Therapien etc.) wird angenommen, obwohl keiner besteht Fehler 2.Art: (β-fehler) Ein Unterschied besteht, wird aber übersehen AllgMed BM

8 AllgMed BM Fehler 2. Art (übersehene Zusammenhänge): In 70% der zeitgenössischen wissenschaftlichen Arbeiten (aller Couleur) ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Unterschied von 50% beim Vergleich von Therapiewirksamkeiten übersehen wird, 10%. D.h.: Vieles Gute wird widerlegt.

9 Stufendiagnostik/-therapie Kommt ein netter Nachbar zu Ihnen.. Symptom-/Krankheitsadaptierte Untersuchungsalgorithmen Abwendbar gefährlicher Verlauf Abwartendes Offenhalten Abtlg. Allgemeinmedizin

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11 Was ist zweifelhaft? (an EBM ) Statistisch signifikanter Schwachsinn: Was bedeutet statistisch signifikant? AllgMed BM

12 Statistisch signifikant und dann? Wenn p nahe 0: Das von der Nullhypothese ( Kein Unterschied zwischen Therapie A und B ) abweichende Ergebnis ist mit höchster Wahrscheinlichkeit nicht zufällig. Aber: Woher stammt dieser Unterschied? Kein Beweis für Wirksamkeit! AllgMed BM

13 Korrelation von A mit B A ist Ursache von B B ist Ursache von A Gemeinsame Ursache Zufällige Korrelation Methodische Fehler (Äpfel und Birnen) Kausalzusammenhang (seltener) AllgMed BM

14 Ernährungstipps vom Epidemiologen? Ballaststoffe löslich Beta-Glykan, Guar, Inulin, Psyllium Hohes Wasserbindungsvermögen, binden Gallensäuren Nach längerer vermehrter Einnahme: verbesserte Empfindlichkeit der Muskelzellen für Insulin und damit bessere Zuckeraufnahme

15 und unlöslich Zellulose, Hemizellulose, Lignin, vorwiegend in Getreidevollkornprodukten, Getreideballaststoffe (cereal fibers) Schutz vor Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen diskutiert, Wirkungsmechanismus noch unklar) In: Weickert, Pfeiffer: Müsli statt Milchbrötchen Unlösliche Ballaststoffe schützen vor Typ-2-Diabetes. MMW-Fortschr.Med. Nr.17/2005: ) AllgMed BM

16 Fruktane (Inulin, Oligofructose) Nach Stärke die am weitesten verbreiteten KH Blutfett<, Darmkrebsrisiko<, Scheinkausalität? S.a. MammaCA und gesättigte Fettsäuren In Knoblauch, Zwiebeln, Chicorée, Topinambur, Artischocken (Gene in Zuckerrüben, Kartoffeln) Auch industriell interessant (Basis Leim, Polymere, Textilien) AllgMed BM In: Von Beesten,A.: Gentechnik in Landwirtschaft und Ernährung Kein Thema für Ärzte? umwelt-medizin-gesellschaft;19,1/2006: 7-16

17 .Prediction is very difficult, especially about the future Niels Bohr Dänischer Physiker ( )

18 Was ist zweifelhaft an EBM? Ungesichert: Die meisten Marktinnovationen Die Mehrheit der Studien ohne klare Formulierung einer Hypothese (ex-post-formulierung einer Hypothese ) Fehler des texanischen Scharfschützen Klinisch relevante Endpunkte fehlen oder sind nicht eindeutig definiert, Surrogatparameter! AllgMed BM

19 Was ist zweifelhaft an EBM? (II) Positiver prädiktiver Wert einer Früherkennungsuntersuchung mit 98% Spezifität und 99% Sensitivität? D.h. wie wahrscheinlich ist es, dass Sie bei positivem Testergebnis wirklich krank sind? AllgMed BM

20 Seltene Blüten aus dem Sumpf der herrschenden Medizin- Industrie AllgMed BM

21 Fazit Teil III Statistik wird im Alltag und insbesondere in der Medizin häufig missbraucht es ist so einfach, weil wir der Illusion von "Gewissheit gerne erliegen und Statistiken eine eher neuere Errungenschaft für uns sind Die Spanne von Fehlern reicht von basalen Fehlern wie dem Fehler der 1. und 2. Art über Fehldiagnostik, Missbrauch statistischer Termini (Signifikanz) bis zur bewussten Manipulation Korrelationen sind häufig zufällig oder von vielen weiteren Faktoren abhängig, meist nicht kausal, Kausalitäten sind im komplexen medizinischen Feld oft nicht einfach auffindbar, Bsp. Epidemiologie EbM ist ein höchstmissverstandener und missbrauchter Begriff, aus dem Zusammenhang gerissen, von Sackett völlig anders gemeint aus guten mathematischen Gründen

22 Der Wissende weiß, dass er glauben muss (F.Dürrenmatt) Vieles ist in seiner Komplexität nicht wissenschaftlich sinnvoll und praktisch machbar zu untersuchen. Persönliche Erfahrung und Überzeugung bleiben wichtig. Redliche Wissenschaft ist notwendig zur Überprüfung der Erfahrung

23 Studienrecherche wo? (AWMF online)