Der Interossea posterior Lappen - Klinische Ergebnisse unter besonderer Berücksichtigung der Hebedefektmorbidität

Transkript

1 Diplomarbeit Der Interossea posterior Lappen - Klinische Ergebnisse unter besonderer Berücksichtigung der Hebedefektmorbidität eingereicht von Maximilian Neuwirth Mat.Nr.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Universitätsklinik für Chirurgie Medizinische Universität Graz unter der Anleitung von Univ. Prof. Dr. Horst Koch Graz, am 12. Dezember 2010 Maximilian Neuwirth

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 12. Dezember 2010 Neuwirth Maximilian i

3 Danksagungen Mein Dank gilt zu allererst meinem Betreuer, Herrn Prof. Dr. Horst Koch, für Ermöglichung dieser Diplomarbeit, für seine große Hilfsbereitschaft und stetige Betreuung beim Verfassen derselben. Mein Dank gilt auch Prof. Dr. Erwin Scharnagel für die Bereitstellung der von mir benötigten Unterlagen sowie seiner Sekretärin Fr. Gertrude Saleb für die tolle Unterstützung bei der Datenrecherche. Mein besonderer Dank gilt natürlich meiner Familie und meinen Freunden, die stets an mich geglaubt haben und mir über die Studienjahre immer liebevoll und hilfreich zur Seite gestanden sind. ii

4 Zusammenfassung Einleitung Die Interossea posterior Lappenplastik stellt eine bedeutende und häufig angewandte Rekonstruktionsmöglichkeit bei Weichteildefekten der Hand dar. Konnte ihre Qualität in der Rekonstruktion von komplexen Handverletzungen bereits in vielen Studien positiv belegt werden, so stehen größere Fallserien, die sich gezielt mit der Evaluation des Hebedefekts befassen, noch aus. In der vorliegenden Studie wurden die klinischen Ergebnisse nach erfolgter A. interossea posterior-lappenplastik analysiert. Material und Methoden In den Jahren 1995 bis 2009 unterzogen sich 40 PatientInnen (22 Männer, 18 Frauen) an der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie einer A. interossea posterior-lappenplastik. Das durchschnittliche Alter der PatientInnen zum OP-Termin lag bei 56,6 (19 bis 92) Jahren. Die Indikation zur Lappendeckung stellte in 17 Fällen ein Trauma, in zehn Fällen eine Infektion, in sieben Fällen ein Malignom, in drei Fällen ein Paravasat und in ebenfalls drei Fällen eine Verbrennung dar. Die Defektgröße reichte von 4 x 4 cm bis 14 x 7 cm. Die weitere Auswertung der stationären und ambulanten Daten erfasste die Empfängerareale der Lappenplastik, die Art des Hebedefektverschlusses, intraoperative Komplikationen, OP-Dauer, den postoperativen Verlauf sowie etwaige Revisionsoperationen. Darüber hinaus unterzogen sich 21 PatientInnen (13 Männer, 8 Frauen) einer klinischen Nachuntersuchung. Hierbei wurden als vorliegende Risikofaktoren die Seite der Verletzung, die Ausdehnung des Hebedefekts, die Narbenqualität, die Sensibilität sowie Beschwerden und subjektive PatientInnenzufriedenheit mit dem Hebe- und Primärdefekt erfasst. Ergebnisse Die unkomplizierte Einheilungsrate betrug 67,5%, in 32,5% konnten Auffälligkeiten im postoperativen Verlauf ausgemacht werden, wobei es in zwei Fällen zu einem kompletten Lappenverlust kam. Revisionsoperationen fanden in 12,5% der Fälle statt. Der Hebedefekt konnte in 50% direkt verschlossen werden. Die durchschnittliche Ausdehnung der Narbe des Hebedefekts der 21 NachuntersuchungsteilnehmerInnen betrug bei Direktverschluss 18,6x0,5cm sowie 19,5x5,9cm (gemessen an der breitesten Stelle) nach Hauttransplantation der Hebedefekte. Die Unterarmkontur zeigte sich bei Direktverschluss iii

5 des Hebedefekts deutlich häufiger gewahrt. Die durchschnittliche Gesamtpunktezahl des Hebedefekts in der Vancouver Scar Scale betrug 2,4, wobei die direkt verschlossenen Hebedefekte mit durchschnittlichen 1,5 Punkten ein deutlich besseres Narbenbild zeigten als die mit Spalthaut verschlossenen Hebedefekte (3,9 Punkte). Die Sensibilität der Hebedefekte zeigte sich in 55% der Fälle eingeschränkt, 20% gaben Beschwerden im Bereich der Hebedefekte an, die in der VAS (1-10) mit durchschnittlich 1,7 Punkten als gering bewertet wurden. Die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts wurde in der VAS (1-10) mit durchschnittlich 2,3 Punkten bewertet. Schlussfolgerung Die erhobenen Daten zeigen, dass die A. interossea posterior-lappenplastik nicht zuletzt aufgrund der geringen Hebedefektmorbidität eine hervorragende Option zur Deckung von Defekten an der Hand darstellt. iv

6 Abstract Introduction The posterior interosseous artery flap represents a commonly used flap for reconstruction of the dorsum of the hand and has become a routine procedure in reconstructive hand surgery. Though, the reconstructive potential of this flap is well documented in the existing literature, no studies focusing on the donor site morbidity have been published yet. This retrospective study evaluates the clinical outcome of the posterior interosseous artery flap with special emphasis on the donor site. Material and Methods A retrospective study was done on a series of 40 patients with defects of the hand requiring flap coverage. Posterior interosseous flaps were employed in all of the cases in the years from 1995 to The average age was 56.6 years with a range from 19 to 92 years. There were 22 male and 18 female patients. The defect aetiology was trauma in 17 cases, infection in ten cases, resection of maglignant tumours in seven cases, extravasation with chemotherapy in three cases, and thermal trauma in three cases. Defect size ranged from 4 x 4 cm to 14 x 7 cm. Inpatient and outpatient records were evaluated for healing rates, donor site closure, postoperative course and complications, duration of the surgery, postoperative process and possible revision operations. Twenty-one of the 40 patients were available for a follow-up examination for this study. The examination included the site of the injury as well as the donor site. Furthermore, the patients were asked for complaints and subjective satisfaction with the aesthetic result of the recipient and the donor site. Results Healing of the flaps was uneventful in 27 cases (67.5%). Delayed healing occurred in 13 of the 40 patients (32,5%), with total flap loss in two cases. Donor sites were closed primarily in 50% whereas in 50% skin grafts were employed for donor site closure. Further surgery was required in five cases (12,5%). In the 21 patients that were available for follow-up the average length and width of the donor site was 18,6 respectively 0,5 cm in case of primary closure, and 19,5 respectively 5,9 cm in the donor sites closed with skin grafts. The contour of the forearm was clearly more often preserved when the donor sites could be closed directly. The average total score for the donor sites in the Vancouver Scar Scale (VSS) was 2.4 points. In the primary closure-group the VSS was 1.5 points as compared to v

7 the graft-group with 3.9 points. Impairment of sensibility around the donor site occurred in 55%. One fifth of the patients had complaints of the donor site. The satisfaction with the aesthetic outcome of the donor sites was rated with 2.3 points in the VAS. Conclusion Our data reveal that the posterior interosseous flap is a valuable option for the management of soft tissue defects on the dorsum of the hand not only due to its anatomical reliability and soft and pliable tissue but also to its low donor site morbidity and high patient acceptance. vi

8 Inhaltsverzeichnis Diplomarbeit...1 Danksagungen... ii Zusammenfassung... iii Einleitung... iii Material und Methoden... iii Ergebnisse... iii Schlussfolgerung... iv Abstract...v Introduction...v Material and Methods...v Results...v Conclusion... vi Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... ix Abbildungsverzeichnis...x Tabellenverzeichnis... xii 1 Einleitung Die Hand: Werkzeug, Sinnesorgan, Kommunikations- und Ausdrucksmittel Funktionelle Bedeutung der Hand Ästhetische und soziale Bedeutung der Hand Kurze Geschichte der Handchirurgie Anatomie Allgemeines zur Interossea posterior- Lappenplastik Operationstechnik Indikation und Vorteile Lappendesign Lappenhebung Alternativen Der Hebedefekt Material und Methoden Allgemeines zum Patientengut Methoden Resultate vii

9 3.1 Gesamtergebnisse Operative Daten Postoperativer Verlauf Ergebnisse der Nachuntersuchung Risikofaktor Nikotin Betroffene- und dominante Handseite Narbe am Hebedefekt Beurteilung des Hebedefekts mittels Vancouver Scar Scale Sensibilität des Hebedefekts Subjektive Beschwerden Subjektive PatientInnenzufriedenheit Subjektive Beschwerden mit dem Primärdefekt Subjektive Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Primärdefekts Haarwachstum an der Lappenplastik Diskussion Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen viii

10 Glossar und Abkürzungen A. = Arteria AIP = Arteria interossea posterior bzw. = beziehungsweise cm = Zentimeter IPL = Arteria interossea posterior-lappenplastik IQR = Interquartile range (Bereich zwischen erster Q1: 25% und dritter Q3: 75% Quartile) KOF = Körperoberfläche M. = Musculus Min. = Minuten N. = Nervus PAVK = Periphere arterielle Verschlusskrankheit SD = Standarabweichung Std. = Stunden VAS = Visuelle Analogskala Vv = Venae VSS = Vancouver Scar Scale ix

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Leonardo da Vinci, Handstudie...3 Abbildung 2: Anatomie der A. interossea posterior...5 Abbildung 3: Lappendesign einer IPL Abbildung 4: Hebung des IPL Abbildung 5: IPL nach Einbringung in den Primärdefekt Abbildung 6: Postoperatives Ergebnis der IPL Abbildung 7: Mit Spalthaut versorgter Hebedefekt nach A. interossea posterior Lappenplastik Abbildung 8: Geschlechtliche Aufteilung des GesamtpatientInnenguts Abbildung 9: Ätiologie des Primärdefekts Abbildung 10: Geschlechtsverteilung der Nachuntersuchung Abbildung 11: Nachuntersuchungsprotokoll Abbildung 12: Intraoperative Komplikationen Abbildung 13: Mittlere Operationsdauer Abbildung 14: Postoperativer Verlauf, Gesamt Abbildung 15:Postoperativer Verlauf, Komplikationen Abbildung 16: Revisionsoperationen, Gesamt Abbildung 17: Handseite der Primärverletzung Abbildung 18: Hebedefekt, Direktverschluss (linkes Bild), Spalthautverschluss (rechtes Bild) Abbildung 19: Unteramkontur, Vergleich Abbildung 20: Beurteilung der Pigmentierung mittels VSS Abbildung 21: Vergleich der Pigmentierung bei Direkt- und Spalthautverschluss Abbildung 22: Beurteilung der Dehnbarkeit mittels VSS Abbildung 23: Vergleich der Dehnbarkeit bei Direkt- und Spalthautverschluss Abbildung 24: Beurteilung der Durchblutung mittels VSS Abbildung 25: Vergleich des Hebedefekts bei Direkt- und Spalthautverschluss Abbildung 26: Gesamtscore des VSS und dessen Häufigkeiten Abbildung 27: Sensibilitätsmessung des Hebedefekts Abbildung 28: Hebedefekt, Schmerzen Abbildung 29: PatientInnenzufriedenheit, Hebedefekt Abbildung 30: Vergleich der Patientenzufriedenheit zwischen Direkt-, und Spalthautverschluss x

12 Abbildung 31: Beschwerden der PatientInnen, Primärdefekt xi

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Empfängerareale der IPL Tabelle 2: Lappengrößen und Hebedefektverschluss Tabelle 3: Narbenvermessung bei Direktverschluss Tabelle 4: Narbenvermessung bei Spalthautverschluss Tabelle 5: Vergleich der Punktezahl des VSS bei Direkt- und Spalthautverschluss des Hebedefekts Tabelle 6: Beschwerdeskala, Hebedefekt Tabelle 7: PatientInnenzufriedenheit, Hebedefekt Tabelle 8: Beschwerdeskala, Primärdefekt Tabelle 9: PatientInnenzufriedenheit, Primärdefekt xii

14 1 Einleitung 1.1 Die Hand: Werkzeug, Sinnesorgan, Kommunikations- und Ausdrucksmittel Die entscheidenden Faktoren bei rekonstruktiven Eingriffen an der Hand fassten Wilhelm, Putz, Hierner und Giunta in ihrem Werk folgendermaßen zusammen (1): Bei jedem primären oder sekundären rekonstruktiven Eingriff an der Hand müssen stets sämtliche funktionellen, ästhetischen und sozialen Aspekte gemeinsam betrachtet werden. Nur so lässt sich ein gutes, für den betroffenen Patienten optimales Ergebnis erzielen Funktionelle Bedeutung der Hand Funktionell betrachtet kommen der Hand im alltäglichen Leben zwei wesentliche Hauptaufgaben zu. Einerseits dient sie uns als Werkzeug, um Dinge zu ergreifen (Greiforgan), zu schieben und zu heben, andererseits dient sie uns als Tastorgan und hilft uns bei der Wahrnehmung unserer Umwelt (taktile Gnosis). Man unterscheidet bei den greifenden Handfunktionen zwei Grundtypen: Elementare Greifformen, für die grobe Kraft und Mechanik entscheidend sind und die Sensibilität eine untergeordnete Rolle spielt, sowie Präzisions-Greifformen, bei denen die grobe Kraft immer mehr in den Hintergrund rückt und es vor allem auf das Zusammenspiel der einzelnen Finger sowie eine gut funktionierende Sensibilität ankommt. Neben den oben beschriebenen Aufgaben der Hand als Werkzeug- und Greiforgan kommt ihr auch noch eine wichtige Aufgabe als Tastorgan zu. Nichtvisuelle Informationen können so vor allem mit den Fingerkuppen wahrgenommen werden. Eine funktionierende Sensibilität der Hand bildet die Grundlage für komplexe Bewegungsmuster und ohne diese wären Präzisions- Greifformen nicht möglich (1). 1

15 1.1.2 Ästhetische und soziale Bedeutung der Hand Die Hand ist aber noch viel mehr als ein reines funktionelles Organ, sie ist entscheidend für ein harmonisches Erscheinungsbild einer Person verantwortlich, drückt Persönlichkeit aus, kann als Statussymbol dienen (ringverzierter Finger) und ist ein Hauptfaktor der nonverbalen Kommunikation. So werden Freude, Wut, Trauer und Schmerz oft schon an bestimmten Handbewegungen sichtbar und erkennbar. All diese Gegebenheiten sollten neben den funktionellen Aspekten der Hand bei rekonstruktiven Eingriffen an dieser stets beachtet werden. Wichtigste Merkmale eines harmonischen Erscheinungsbildes der Hand sind nach Wilhelm, Putz, Hierner und Giunta: Die gesamte Größe der Hand, die Proportionen der einzelnen Elemente zueinander sowie ein normales Bewegungsmuster (1). Ist eine dieser Einheiten gestört, kann dies für die betroffene Person neben der funktionellen Einschränkung auch eine massive soziale Beeinträchtigung darstellen. Weiter spiegelt die Hand in vielen Kulturen auch die soziale Stellung einer Person wider, wobei hier vor allem die dorsale Seite der Hand als soziale Seite der Hand und deren Unversehrtheit von großer Bedeutung sind. Dieses Phänomen lässt sich vor allem in den asiatischen Ländern beobachten. Andererseits ist es in manchen Ländern noch immer üblich Menschen durch Amputation zu bestrafen und dadurch sozial zu brandmarken (1). 2

16 1.2 Kurze Geschichte der Handchirurgie Die ersten Aufzeichnungen über handchirurgische Eingriffe finden sich in den Schriften von Hippocrates, der sich schon damals über Frakturen und Wundheilung an der Hand seine Gedanken machte. Auch Persönlichkeiten wie Galen beschäftigten sich mit der chirurgischen Versorgung von Handverletzungen. Neben den Griechen befassten sich im arabischen Raum Gelehrte wie Avicenna mit diesem Thema (2). Sie alle waren damit Begründer einer Disziplin, die ihre wirkliche Geburtsstunde erst im 20. Jahrhundert finden sollte. Neben den oben genannten Gelehrten, die sich vor allem mit der Wundversorgung der Hand beschäftigen, waren es aber auch Forscher wie Leonardo da Vinci ( ) oder Andreas Vesalius ( , De Humanis Corporis Fabrica), die mit ihrem Forschergeist und ihren Leichenstudien einige als fix geglaubte Dogmen früherer angesehener Mediziner widerlegen konnten und so einen großen Anteil an der weiteren Entwicklung dieser Disziplin hatten (2). Abbildung 1: Leonardo da Vinci, Handstudie 3

17 In späterer Zeit war es vor allem Sir Charles Bell ( ), der sich intensiv mit der Anatomie und Funktion der Hand befasste und daraufhin sein Buch: The Hand: Its Mechanism and Vital Endowments as Evincing Design (1834) herausbrachte. Als weiterer Vertreter der frühen Handchirugie ist auch noch Guillaume Dupuytren zu nennen, der sich als Leibchirurg von Ludwig dem XVIII. und Karl dem X einen Namen machte und nach dem das Krankheitsbild der Dupuytrenschen Kontraktur benannt ist (3). Als einer der wichtigen Erfinder der frühen Lappenplastiken ist Gaspare Tagliacozzi ( ) zu nennen, der in seinem Buch De Curtorum Chirurgia per Insitionem seine Erfahrungen im Umgang mit Lappenplastiken niederschrieb und so als einer der Gründerväter der Lappenchirurgie genannt werden kann (2). Doch auch andere machten sich bereits zu dieser Zeit mit diesem Fachgebiet einen Namen, und spätere Chirurgen sollten die Idee der Lappenplastiken revolutionieren. Doch ist dieser Bereich bis heute Gegenstand intensiver Forschung. Mit der Einführung der Asepsis und Anästhesie sowie der pneumatischen Blutleere im 19. Jahrhundert erfuhr die Chirurgie einen massiven Aufschwung. Nun war es möglich, unter Schmerzfreiheit und sterilen Bedingungen auch größere Operationen ohne zu große Blutverluste durchzuführen (4). Viele der damaligen bahnbrechenden Neuerungen in der Chirurgie entstanden aus der Not und Erfahrung der Ärzte im Ersten und Zweiten Weltkrieg. Anfang des 20. Jahrhunderts nahm die Entwicklung der Disziplin Handchirurgie immer konkretere Formen an, und so waren es Chirurgen wie A.B. Kanavel und Sterling Bunnell, die mit ihrer Erfahrung die Handchirurgie immer weiter vorantrieben (5,6). Vor allem Sterling Bunnel ( ) wird oft als Vater der modernen Handchirurgie bezeichnet. Er war es auch, der das Standardwerk Surgery of the Hand verfasste. Ihm folgten eine Reihe angesehener Chirurgen, die sich mit diesem Fachgebiet bis heute beschäftigen und deren Namen in einschlägiger Fachliteratur nachzulesen sind. Heute ist die Handchirurgie eine moderne wie lebendige Disziplin, die vor allem mit der Einführung der Mikrochirurgie enorme Fortschritte gemacht hat und weiter machen wird. 4

18 1.3 Anatomie Die Muskulatur des Unterarms setzt sich aus 19 Muskeln zusammen, die nach ihrer Lage in eine oberflächliche- (Ursprung: Humerus) sowie in eine tiefe Schicht (Ursprung: Radius, Ulna, Membrana interossea antebrachii) unterteilt werden können. Neben dieser allgemeinen Unterteilung unterscheidet man noch zwischen einer dorsalen Extensorengruppe, einer ventralen Flexorengruppe sowie einer radialen Muskelgruppe (7). Abbildung 2: Anatomie der A. interossea post. (8) Das Herzstück der A. interossea posterior-lappenplastik stellt, wie der Name schon sagt, die A. interossea posterior dar, um welche die Lappenhebung erfolgt. Die A. interossea posterior entspringt aus der A. interossea communis, welche entwicklungsgeschichtlich einen Endast der A. brachialis darstellt. Neben der A. interossea posterior unterteilt sie sich in eine A. interossea recurrens sowie eine A. interossea anterior (9). In seltenen Fällen kann die A. interossea posterior auch aus der A. ulnaris entspringen (10,11). Die A. interossea posterior gelangt nach ihrem Ursprung aus der A. interossea communis über der Chorda obliqua der Membrana interossea zwischen Radius und Ulna unter dem M. supinator in das dorsale Unterarmkompartiment (12). Dort gibt sie die rückläufige A. interossea reccurens ab, die zum Rete articulare cubiti zieht. Danach verläuft sie zwischen 5

19 Extensor carpi ulnaris und Extensor digiti minimi in einer Verlaufsrichtung, die einer gedachten Linie zwischen Epicondylus humeri lateralis und distalen Radioulnargelenk entspricht, im Septum intermusculare gelegen, nach distal (10,11,13). In ihrem Verlauf wird sie von zwei Vv. Comitantes begleitet und gibt neben septokutanen Ästen auch Muskeläste für das dorsale Unterarmkompartiment sowie einige inkonstante Äste zum Periost der Ulna ab (10). Den ersten septokutanen Ast gibt sie gleich nach ihrem Ursprung aus der A. interossea communis ab. Dieser verläuft im Septum intermusculare, durchbricht dann die Fascia antebrachii und teilt sich schließlich im subkutanen Gewebe auf, von wo er mit feinen Ästchen die Haut versorgt. Als weiterer entscheidender septokutaner Ast wird in der Literatur eine relativ konstant vorhandene hautversorgende Arterie in der Mitte des Unterarms angegeben, die für die Lappendurchblutung entscheidend ist und immer im Lappendesign Berücksichtigung finden sollte. Ihr folgen weiter distal mehrere in ihrer Ausprägung oft variable Hautäste (14). Während die AIP in ihrem proximalen Verlauf noch in der Tiefe auf dem M. abductor pollicis longus liegt und dort vom N. interosseus posterior begleitet wird, wird ihre Lage nach distal hin immer oberflächlicher, sodass sie am distalen Ende des Unterarms fast direkt unter der Fascia antebrachii aufzufinden ist. Dort anastomosiert sie 1 bis 2cm proximal des distalen Radioulnargelenks mit einem dorsalen Ast der A. interossea anterior und bildet mit diesem einen Gefäßbogen, der unter den Strecksehen gelegen, in unmittelbarer Nähe zur Membrana interossea sowie dem Periost der Ulna steht (12,13). Die Zuverlässigkeit dieser Anastomose konnte in einigen Studien bewiesen werden (10-12). Sie stellt die unabdingbare Grundlage für die Planung einer klassischen A. interossea posterior-lappenplastik da, und sollte vor jeder Lappenplanung genau evaluiert werden. Ist die Zuverlässigkeit dieser Anastomose in der Literatur nie in Frage gestellt worden, so herrschte Uneinigkeit über den genauen Ort derselben. Schon einer der Erfinder dieser Lappenplastik stellte in einer späteren Arbeit die Hypothese auf, dass die A. interossea posterior nur am proximalen Teil des Unterarms anzutreffen ist und sie ihre Anastomose nicht, wie zuerst angenommen, am Handgelenk bildet, sondern im mittleren Drittel des Unterarms mit einem rekurierenden Ast der A. interossea anterior in Form einer choke Anastomose (14). 6

20 So gesehen ist die eigentliche A. interossea posterior nur im proximalen Drittel des Unterarms zu finden, und die distale Anastomose ist keine solche, sondern ein rekurierender Ast der A. interossea anterior. Diese Hypothese konnte durch eine Arbeit von Hubmer et al 2002 bestätigt werden (12). 7

21 1.4 Allgemeines zur Interossea posterior- Lappenplastik Bei der distal gestielten Arteria interossea posterior-lappenplastik handelt es sich um eine fasziokutane Lappenplastik. Anfangs nicht ganz unumstritten, hat sie sich heute zu einer weitgehend akzeptierten Option zur Defektdeckung an der dorsalen Seite der Hand etabliert. Eingeführt wurde diese Lappenplastik auf Basis der Arbeiten von Zancolli und Angrigiani sowie Penteado und Masquelet (10,15). Eine spätere Veröffentlichung von Angrigiani und Mitarbeitern, in der sie über ihre Erfahrungen mit dieser neu eingeführten Lappenplastik berichteten, führte zu einer leichten Modifikation der Technik, die intraoperative Vereinfachungen mit sich brachte sowie das postoperative Ergebnis verbesserte (13,14). Die Vaskularisation dieser Lappenplastik erfolgt, wie der Name schon sagt, über die Arteria interossea posterior bzw. über einen rückläufigen Ast der Arteria interossea anterior, die ihre Anastomose mit der Arteria intossea posterior mit großer Wahrscheinlichkeit nicht, wie Anfangs gedacht, distal am Handgelenk eingeht, sondern im mittleren Drittel des Unterarms (12). Der große Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die zwei Hauptarterien des Unterarms nicht beeinträchtigt werden (10). Der technisch oft fordernden Lappenhebung stehen die Vorteile eines zuverlässigen Gefäßstiels sowie eines gut beweglichen, dünnen und weichen Lappens gegenüber, so dass diese Technik für viele ChirurgInnen zur Methode der Wahl bei der Defektdeckung am Handrücken geworden ist (13,16). Die fasziokutane Lappenplastik kann bei Bedarf auch in eine osteomyofasziokutane Mehrkomponenten-Lappenplastik ausgedehnt werden bzw. nur eine Faszienlappenplastik beinhalten (8). Neben der distal gestielten A. interossea posterior-lappenplastik besteht auch noch die Möglichkeit einer direkten proximal gestielten A. interossea-lappenplastik. Hierbei wird der Lappen im distalen Drittel des Unterarms gehoben, die distale Anastomose mit der A. interossea anterior durchtrennt, und die A. interossea posterior als Lappenstiel bis zu ihrem 8

22 Erscheinen unter dem M. supinator dargestellt. Mit dem nun gewonnenen proximalen Gefäßstiel kann der Lappen zur Defektdeckung des vorderen Ellenbogens und des Olecranons verwendet werden (10). 1.5 Operationstechnik Indikation und Vorteile Die fasziokutane Lappenplastik der AIP hat sich seit ihrer Einführung durch Zancolli und Angrigiani (1985) sowie Penteado und Masquelet (1986) einen festen Platz im Repertoire der Handchirurgie gesichert. Probleme wie die komplexe Hebetechnik und die venöse Stauung konnten durch einige kleine Modifikationen der Grundtechnik im Laufe der Zeit stark verbessert werden, und so entwickelte sich diese Lappenplastik in den Händen vieler erfahrener HandchirurgInnen zur Therapie erster Wahl bei der Rekonstruktion von Weichteildefekten der 1. Kommissur sowie dorsalen, aber auch palmaren Aspekten der Hand (11,13,14,16). Weiter findet diese Technik heute auch noch bei Defektdeckungen bis zu den Metakarpohalangealgelenken, sowie zur Rekonstruktion komplexer metakarpaler Defekte und des Daumens als osteomyofasziokutane Lappenplastik Anwendung (17,18). Hierbei wird neben dem fasziokutanen Lappen zusätzlich eine Muskelmanschette aus dem M. extensor pollicis longus, die die muskulo-periostalen Äste der A. interossea posterior enthält, gemeinsam mit einem vaskularisierten Knochentransponat von der medio-dorsalen Ulna entnommen (8). Der erste große Vorteil der IPL ergibt sich aus dem Erhalt der großen Unterarmgefäße. Dadurch kann dieser Lappen auch bei schweren Gefäßverletzungen der Hand zur Anwendung kommen, ohne dass eine weitere Schädigung der Gefäßversorgung durch die Lappenhebung riskiert werden muss. Weitere Vorteile sind der zuverlässige Gefäßstiel mit großem Schwenkradius, das dünne, weiche und gut faltbare Gewebe, sowie die Möglichkeit eines vaskularisierten Muskel-und Knochentransplantates (16) Lappendesign Wie oben bereits beschrieben, lässt sich der Verlauf der AIP in etwa in einer Verbindungslinie zwischen Epicondylus humeri lateralis und dem distalen 9

23 Radioulnargelenk auf den Unterarm projizieren. Nachdem man diese Linie aufgezeichnet hat, markiert man auf ihr einen Punkt P, 1cm distal der Halbierung. Dieser Punkt markiert in etwa den Abgang des zuvor beschriebenen lappenversorgenden Arterienastes der AIP und muss, da er das versorgende Gefäß des Lappens darstellt, unbedingt in diesem liegen. Das proximale Ende des Lappens liegt 6cm distal des Epicondylus humeri lateralis und die Lappenplastik sollte nicht länger als zwei Drittel der oben beschriebenen Verbindungslinie ausmachen. Berücksichtigung sollte die Tatsache finden, dass mit zunehmender Lappenlänge die Länge des Gefäßstiels und damit der Schwenkradius der Lappenplastik abnehmen (14). Die jeweilige Lappenbreite kann dann der Defektgröße angepasst werden und wird durch die lateralen Grenzen von Radius und Ulna begrenzt, wobei aber Lappenbreiten über 6cm meist keinen Direktverschluss mehr zulassen und mit Spalthauttransplantaten verschlossen werden sollten (13). Abbildung 3: Lappendesign einer IPL Lappenhebung Präoperativ sollte zuerst ein Nachweis der distalen Anastomose mittels Doppler- Ultraschall-Sonde erfolgen, da diese die Gefäßwurzel des Lappens darstellt. Der erste Hautschnitt erfolgt distal des zuvor eingezeichneten Lappens auf der Linie zum Radioulnargelenk und sollte bis zur Fascia antebrachii reichen. In einigen Arbeiten wird auch als erster Schritt eine kleine Inzision im Bereich des distalen Radioulnargelenk gesetzt, um vorzeitig eine sichere distale Anastomose identifizieren zu können bzw. etwaige anatomische Varianten der AIP ausschließen zu können (8,19). 10

24 Nun durchtrennt man die Faszie medial und lateral des gefäßführenden Septums, wobei man zu beiden Seiten des Septums einen einen halben Zentimeter breiten Faszienstreifen mitnehmen sollte, und versucht dann entlang des Septums in die Tiefe zwischen M. extensor carpi ulnaris und M. extensor digiti minimi einzugehen. Als weiteren Schritt sollte man nun die A. interossea posterior darstellen, die innerhalb dieses Septums in der Tiefe zwischen den zwei Muskeln liegt. Als nächster Schritt wird der Lappen von radial kommend zunächst bis zur Fascia antebrachii umschnitten, um diesen dann nach Durchtrennung derselben in der Verschiebeschicht unterhalb der Faszie abzupräparieren. Besondere Aufmerksamkeit sollte man aber dem lappenversorgenden, am Punkt P eingezeichneten Ast schenken. Selbiger sollte noch 1 bis 2cm nach proximal verfolgt werden (13). In der Tiefe liegt der N. interosseus posterior mit seinen Ästen und gelegentlich kreuzt der motorische Ast des M. extensor carpi ulnaris die AIP. Kreuzt er die Arterie vor dem Abgang eines wichtigen septokutanen Astes, so ist der Nervenast wie von Büchler und Frey beschrieben zu durchtrennen, um ihn nach der Mobilisation des Lappens wieder zusammenzufügen (20). Abbildung 4: Hebung des IPL Sind alle wichtigen Strukturen ausreichend dargestellt, wird der restliche Lappen über der Fascia antebrachii gehoben und dann das Septum intermusculare mit dem darin liegenden proximalen Teil der Arterie interossea posterior durchtrennt und ligiert. Nun wird der Gefäßstiel nach distal bis 1 bis 2cm vor dem Radioulnargelenk freipräpariert, um dann über einen subkutanen Tunnel oder eine Hautinzision in den jeweiligen Defekt an der 11

25 Hand eingebracht zu werden. Dabei sollte eine Stieltorsion auf jeden Fall vermieden werden. Abbildung 5: IPL nach Einbringung in den Primärdefekt Zum Schutz des Gefäßstiels kann das Handgelenk postoperativ für eine Woche mit einer Unterarm-Longette ruhiggestellt werden (13). Abbildung 6: Postoperatives Ergebnis der IPL Die hier beschriebene Operationstechnik hält sich in ihren Schritten an einen Erfahrungsbericht von Moshammer et al und kann sich in einzelnen Schritten von anderen Arbeiten unterscheiden (8,13) Alternativen Als Alternativen zur Defektdeckung am Handrücken stehen noch andere Lappentechniken zur Verfügung. Die Wahl der jeweiligen Technik ist abhängig von Faktoren wie der Natur des vorliegenden Defekts, etwaigen Begleitverletzungen, dem Zustand des Patienten sowie 12

26 der Erfahrung des Chirurgen (16). Als Alternativen bieten sich gestielte regionäre bzw. Fernlappen sowie frei Lappenplastiken an. Letztere zeichnen sich jedoch durch eine längere Operationsdauer aus und können anastomosebedingte Komplikationen zeigen. Als gestielte Fernlappen stehen neben der distal gestielten A. Interossea posterior- Lappenplastik der distal gestielte Ulnarislappen (Lovie und Mitarbeiter 1984), der distal gestielte Radialislappen (Stock und Mitarbeiter 1981), der ulno-dorsale Lappen (Becker und Gilbert 1988) sowie der perforator-basierte Fett-Faszien-Lappen des Unterarms (Medalie und Mitarbeiter 2002) zur Verfügung (13,16,21). Den Vorteilen des Ulnaris- und Radialislappen, wie etwa eines großen, relativ einfach zu hebenden Hautlappens mit leicht nachvollziehbarer Durchblutung sowie der Möglichkeit einer Kombination mit Sehnen- und Knochentransponaten, steht meist die damit verbundene Unterbrechung eines der hauptversorgenden Gefäße der oft ohnehin geschädigten Hand als limitierender Faktor gegenüber (11). Weiters wurden bei größeren Lappenplastiken, deren Hebung an der volaren Seite des Unterarms erfolgte, eine vermehrte postoperative Ödembildung aufgrund der Unterbrechung größerer venöser und lymphatischer Abflussmöglichkeiten beschrieben. Aufgrund dieser Tatsache kann es postoperativ zu einem verzögerten Start der physiotherapeutischen Maßnahmen kommen, was sich negativ auf das funktionelle Outcome der Handverletzungen auswirkt (14,16,22). Die ulno-dorsale Lappenplastik, die aus einem dorsalen aszendierenden Ast der A. ulnaris gehoben wird, zeichnet sich durch eine relativ einfache Lappenhebung aus. Aufgrund des kurzen Gefäßstiels und der limitierten Rotationsmöglichkeiten hat diese Technik jedoch eine begrenzte Reichweite nach distal und eignet sich daher nur zur Defektdeckung der dorsoulnaren Seite der Hand sowie der proximalen Handfläche (23). Somit ist diese Technik bei Defekten, die bis zu den Metakarpophalangealgelenken reichen, nicht einsetzbar (13). Eine weitere nicht von allen Autoren bevorzugte Alternative zur Defektdeckung von dorsal gelegenen Handverletzungen stellt der perforator-basierte Fett-Faszien-Lappen dar. Diese Technik bezieht ihren Gefäßstiel aus kleineren perforierenden Hautästen der größeren Unterarmarterien, die an der volaren und dorsalen Seite des Handgelenks sowie an der proximalen Hand auffindbar sind und einem kleineren Fett-Faszien-Lappen als Gefäßstiel dienen können (21). Nachteile dieses Lappens sind die Hebedefektmorbidität mit der Gefahr einer Vollhautnekrose nach Lappenhebung und der Sensibilitätsverlust an der Entnahmestelle bei der Hebung größerer Lappen (16). 13

27 Als Sonderfall soll hier noch kurz eine von Giunta und Lukas beschriebene Technik Erwähnung finden. Sollte sich intraoperativ eine durch eine hypoplastische A. interossea posterior verursachte insuffiziente Lappendurchblutung zeigen, die man päoperativ nicht abschätzen konnte, besteht die Möglichkeit, die Lappenversorgung über einen nach dorsal perforierenden Ast der A. interossea anterior sicherzustellen (24). Neben gestielten Fernlappen können auch freie Lappenplastiken zur Anwendung kommen. Als besonders geeignet zur Defektdeckung dorsal gelegener Handverletzungen wurden von Grazer Arbeitsgruppen der freie laterale Armlappen und der freie temporoparietale Faszienlappen beschrieben (16). Der laterale Armlappen stellt ein weiches und formbares Hautmaterial zur Verfügung, ideal geeignet für rekonstruktive Eingriffe an der Hand, und bietet weiter die Möglichkeit, auch Sehnen und Knochenanteile in die Lappenplastik zu integrieren (25-28). Neben dem lateralen Armlappen findet auch der temporoparietale Faszienlappen als freier Lappen Anwendung. Seine Vorteile liegen in der Gewebequalität, der guten Durchblutung sowie der geringen Hebedefektmorbidität (16,29). Neben freien mikrovaskulären Faszienlappen und fasziokutanen Lappen werden auch Muskellappen und arterialisierte Venenlappen in einer rezenten Publikation als besonders geeignet zur Defecktdeckung am Handrücken beschrieben (30). 1.6 Der Hebedefekt Die Qualität einer Lappenplastik aus funktioneller und ästhetischer Sichtweise wird von zwei wesentlichen Faktoren bestimmt: Einerseits vom Operationsergebnis des Primärdefekts an der Hand, aber andererseits auch wesentlich vom hinterlassenen Hebedefekt am Arm. So gibt es Lappentechniken, die sich durch eine zuverlässige Gefäßversorgung, eine einfache Hebetechnik und gute Hautbeschaffenheit auszeichnen und sich somit optimal zur Versorgung des Primärdefekts eignen, aber einen kosmetisch problematischen und für die Betroffenen oft belastenden Hebedefekt hinterlassen. Als Beispiel sei hier der distal gestielte Radialislappen erwähnt, vor allem wenn dessen Hebedefekt mittels eines Spalthauttransplantates verschlossen wird. Der Hebedefekt der IPL beschreibt die nach einer Lappenhebung zurückgebliebene Entnahmestelle am Unterarm. Er spannt sich in seiner Längsachse von ungefähr 6 cm 14

28 distal vom Epicondylus lateralis humeri in einer variablen Länge nach distal aus und seine maximale Breite wird durch die lateralen Kanten von Radius und Ulna begrenzt, wobei abhängig vom Habitus Hebedefekte, deren Breite mehr als sechs cm beträgt, einer Versorgung mittels Spalthauttransplantaten bedürfen. Die Hebedefektmorbidität setzt sich aus dem ästhetischen und dem funktionellen Ergebnis der Lappenentnahmestelle am Unterarm zusammen. Abbildung 7: Mit Spalthaut versorgter Hebedefekt nach A. interossea posterior Lappenplastik Im Fokus der meisten internationalen retrospektiven Studien, die sich mit Lappenplastiken der Hand beschäftigen, stehen meist die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse des Primärdefekts, da diesem Gebiet als primäre Operationsindikation verständlicherweise das Hauptinteresse zukommt. Für die Betroffenen ist neben dem funktionellen und ästhetischen Operationsergebnis des Primärdefekts auch ein ästhetisch ansprechender Hebedefekt von großer Bedeutung. Ein Ziel unserer Nachuntersuchungsstudie war es daher, die subjektive Meinung der PatientInnen in Bezug auf das ästhetische Ergebnis des Primär- und Hebedefekts in unsere Arbeit einfließen zu lassen, da dies in der vorhandenen Literatur oft vernachlässigt wurde. 15

29 2 Material und Methoden In den Jahren 1995 bis 2009 unterzogen sich 40 PatientInnen an der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie der Universitätsklinik für Chirurgie Graz einer A. interossea posterior-lappenplastik. Bei diesen 40 inkludierten PatientInnen lagen anhand der stationären und ambulanten Dokumentation vollständige Daten vor, sodass sie in die retrospektive Studie inkludiert werden konnten. Vom Gesamtpatientengut konnten 21 für eine, von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz genehmigte, klinische Nachuntersuchung rekrutiert werden. 2.1 Allgemeines zum Patientengut Vierzig PartientInnen wurden von 1995 bis 2009 mit der A. interossea posterior.lappenplastik versorgt. Diese Gruppe setzte sich aus 22 (55%) Männern und 18 (45%) Frauen zusammen. Geschlechtsverteilung Männer Frauen 18 45% 22 55% Abbildung 8: Geschlechtliche Aufteilung des GesamtpatientInnenguts Das durchschnittliche Alter der 40 PatientInnen lag bei 64,7 Jahren. Der Altersmedian lag bei 63 Jahren. Das durchschnittliche Alter der PatientInnen zum OP-Termin lag bei 56,6 16

30 Jahren, wobei der jüngste Patient 19 Jahre und die älteste Patientin 92 Jahre alt waren. Der Altersmedian zum OP-Termin lag bei 57 Jahren. Als Defektätiologie war in 17 Fällen ein Handtrauma, in zehn Fällen eine Infektion, in sieben Fällen ein Malignom, in drei Fällen ein Paravasat bei Zustand nach Chemotherapie und in ebenfalls drei Fällen eine Verbrennung der Hand auszumachen (siehe Abbildung 9). Ätiologie des Primärdefekts Patientenzahl Abbildung 9: Ätiologie des Primärdefekts Bei 38 PatientInnen erfolgte die Weichteildeckung des Primärdefekts mittels distal gestielter A. interossea posterior-lappenplastik. Zwei PatientInnen wurden aufgrund der Defektlokalisation am Ellenbogen bzw. am Olecranon mit einer proximal gestielten A. interossea posterior-lappenplastik versorgt. Die Defektgröße variierte von 4 x 4 cm bis 14 x 7 cm. In sechs Fällen wurden die Verletzungen der PatientInnen akut mittels IPL versorgt. Ein Lappen wurde nach intraoperativ fehlender distaler Lappendurchblutung sowie fehlgeschlagener Anastomoseversuche (freier Lappen) als Vollhautransplantat in den Primärdefekt eingelegt. In einem Fall wurde der Primärdefekt aufgrund seiner Ausdehnung zusätzlich zu einem distal gestielten A. interossea posterior-lappen mit einer ulno-dorsalen Lappenplastik am palmaren Aspekt der Hand versorgt. 17

31 Einundzwanzig (52,5%) der 40 PatientInnen konnten nach einer Auswertung der stationären und ambulanten Daten für eine klinische Nachuntersuchung gewonnen werden. An der Nachuntersuchung nahmen 13 (61,9%) Männer und acht (38,1%) Frauen Teil. Das durchschnittliche Alter der 21 PatientInnen lag bei 62 Jahren. Der Altersmedian lag hier ebenfalls bei 62 Jahren. Geschlechtsverteilung bei der Nachuntersuchung Männer Frauen 8 38% 13 62% Abbildung 10: Geschlechtsverteilung der Nachuntersuchung Die durchschnittliche Zeit, die von der OP bis zur Nachuntersuchung vergangen war, betrug 6,8 Jahre (1-15 Jahre), der Median lag bei fünf Jahren. Bei einem Patienten war aufgrund seiner Grunderkrankung keine subjektive Befragung möglich. 2.2 Methoden Die Aushebung der Operationsberichte sowie der stationären und ambulanten Patientendaten erfolgte durch das Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation nach Genehmigung unserer Studie durch die Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz. Daraufhin erfolgte eine Selektion sowie erste theoretische Auswertung der gewonnenen Daten. 18

32 Für die Nachuntersuchung wurden eigens angefertigte Nachuntersuchungsprotokolle verwendet. Dafür wurden neben der klinischen Untersuchung prä-, intra-, und postoperative Daten der Patienten erhoben. Als präoperative Daten Abbildung wurden 11: das Nachuntersuchungsprotokoll Alter zum Zeitpunkt der OP sowie die Haupt 19

33 Als präoperative Daten wurden das Alter zum Zeitpunkt der OP sowie die Hauptdiagnosen erfasst. Weiters wurden die Seite der Verletzung, die Seite der dominanten Hand sowie Defektgröße, Defektlokalisation und Natur des Defekts protokolliert. Als Risikofaktoren wurden Nikotinabusus, Diabetes mellitus und PAVK identifiziert. Bei den operativen Daten wurden intraoperative Komplikationen sowie die Technik des Hebedefektverschlusses (Direkt, Spalthaut, Vollhaut) erfasst. Bei den postoperativen Daten lag der Fokus auf der Lappenperfusion, den Einheilungsraten der Lappenplastiken und etwaigen Revisionsoperationen, die aus den Operationsberichten sowie der stationären und ambulanten Dokumentation beurteilt wurden. Da aufgrund der oft komplexen Primärverletzungen an der Hand eine genaue vergleichbare Evaluation des Einflusses der Hebedefektmorbidität auf das funktionelle Ergebnis nur schwer möglich war, wurde der Fokus auf das ästhetische Ergebnis und die subjektive Akzeptanz der PatientInnen gerichtet. Bei der klinischen Nachuntersuchung wurden Hebedefekt und Primärdefekt sowohl vom Untersucher als auch von den Patienten selbst beurteilt. Neben der Länge, Breite und Kontur des Unterarms wurde der Hebedefekt und dessen Beschaffenheit auf Basis des Vancouver Scar Scale beurteilt.(31,32) Dieser beinhaltet folgende Punkte: Pigmentierung: normal (0), gering (1), mäßig (2) und stark (3) Höhe: im umgebenden Hautniveau (0), <2mm (1), 2-5mm (2), >5mm (3) Dehnbarkeit: normal (0), geschmeidig (1), nachgiebig (2), derb (3), hart (4), kontrakt (5) Durchblutung: normal (0), rosa (1), rot (2), livide/blau (3) Die in den Klammern angegebenen Punktewerte können in der Auswertung als Einzelscore des jeweiligen Parameters oder addiert als Gesamtscore angegeben werden. Die Werte können, wie aus dem Score ersichtlich wird, zwischen 0 (= normale Hautbeschaffenheit) und 14 (= hochgradig pathologisch veränderte Haut) liegen und machen so einen Vergleich 20

34 der Hebedefektbeschaffenheit möglich. Da dieser Score einer starken Beeinflussbarkeit des jeweiligen Untersuchers unterliegt, wurde dieser bei allen PatientInnen von der gleichen Person angewandt. Die Zufriedenheit und Akzeptanz der Patienten (subjektive PatientInnenzufriedenheit, SPZ) mit dem ästhetischen Ergebnis der IPL wurde von diesen für den Hebedefekt und Primärdefekt auf einer Skala von 1-10 (1 = sehr zufrieden, 10 = überhaupt nicht zufrieden) angegeben. Eventuell vorhandene Beschwerden konnten von den PatientenInnen mithilfe der Visuellen Analogskala (VAS) ebenfalls auf einer Skala von 1-10 (1 = keine Beschwerden, 10 = sehr starke Beschwerden) angegeben werden. 21

35 3 Resultate 3.1 Gesamtergebnisse Operative Daten Empfängerareale der A. interossea posterior-lappenplastik Der Ort der Primärverletzungen bzw. die Empfängerareale der A. interossea posterior- Lappenplastik wurden in der unten stehenden Tabelle (Tabelle 1) zusammengefasst: Empfängerareal Patientenzahl Handrücken 20 ulnare Handkante/Hypothenar 4 1 Kommissur 3 distaler Unterarm 3 Handgelenk dorsoradial 2 Handgelenk palmar 2 Ellenbogen 2 Daumen 1 Handgelenk radial 1 proximaler Handstumpf 1 Handrücken und distaler Unterarm 1 Tabelle 1: Empfängerareale der IPL Hebedefektverschluss Der Verschluss des Hebedefekts der 40 PatientInnen erfolgte in 20 (50%) Fällen direkt, und in 20 (50%) Fällen wurde der Hebedefekt am Unterarm mittels Spalthauttransplantat gedeckt. Die Spalthautentnahme erfolgte in 19 Fällen vom Oberschenkel, in einem Fall von der Innenseite des Unterarms. Die unten angeführte Tabelle (Tabelle 2) zeigt die Lappengröße in ansteigender Reihenfolge, und die nach der Lappenhebung erfolgte Verschlussart (direkt/spalthaut) des Hebedefekts. Hierzu lagen bei 32 PatientInnen vollständige Daten vor. 22

36 Patientenzahl Lappengröße Entnahmeverschluss 1) 5x3 cm direkt 2) 4x4 cm direkt 3) 6x3cm direkt 4) 4x5 cm direkt 5) 7x3 cm direkt 6) 4,5x5 cm direkt 7) 4x6 cm direkt 8) 4,5x5,5 cm direkt 9) 7x4 cm direkt 10) 7x4 cm. direkt 11) 5x6 cm Spalthaut 12) 6x5 cm direkt 13) 8x4 cm Spalthaut 14) 9x4 cm Spalthaut 15) 9x4 cm direkt 16) 4x10cm Spalthaut 17) 9x5 cm direkt 18) 9x5 cm Spalthaut 19) 9x5 cm Spalthaut 20) 9x5 cm direkt 21) 8x6 cm Spalthaut 22) 7x7 cm. Spalthaut 23) 10x5 cm. direkt 24) 10x6 cm direkt 25) 6x11 cm Spalthaut 26) 7x10 cm Spalthaut 27) 13x6 cm Spalthaut 28) 10x8 cm Spalthaut 29) 8x11cm Spalthaut 30) 15x6 cm Spalthaut 31) 14x7 cm Spalthaut 32) 12x10 cm Spalthaut Tabelle 2: Lappengrößen und Hebedefektverschluss Intraoperative Komplikationen In 57,5% (23/40) konnten intraoperative Komplikationen beobachtet werden. In 22,5% (9/40) zeigte sich intraoperativ eine venöse Stauung des gehobenen Lappens, in 12,5% (5/40) trat nach Öffnen der Blutsperre eine verzögerte Reperfusion des Lappens auf, in 5% (2/40) zeigte sich eine Varietät der distalen Anastomose mit der A. interossea anterior. 23

37 In einem Fall konnte keine eindeutige distale Anastomose der A. interossea posterior mit der A. interossea anterior ausgemacht werden, sodass auf Höhe des distalen Radioulnargelenkes und des Proc. styloideus ulnae die Präparation des Gefäßstiels beendet wurde. Zusätzlich wurde ein breiter subkutan gelegener Pedikel in die Lappenplanung einbezogen. Nach Öffnen der Esmarch`schen Blutsperre zeigte der Lappen neben einer leichten venösen Stauung sich als ausreichend perfundiert und konnte in den Defekt eingezogen werden. Im zweiten Fall war die distale Anastomose zwar angelegt, jedoch in ihrer Ausprägung äußerst zart und ungeeignet für eine alleinige Lappenperfusion. Da sich aber eine gute Verbindung der AIP zum Rete carpale dorsale sowie zum Gefäßplexus des Ulnaköpfchens zeigte, konnte die Lappenplastik erfolgreich fortgeführt werden. In 5% (2/40) kam es während der Lappenmobilisation zu einer Blutung aus dem Gefäßstiel, in 2,5% (1/40) zeigte sich die distale Anastomose nach Lappenhebung als insuffizient, und der Lappen wurde nach erfolglosen Anastomoseversuchen (freie Lappenplastik) als Vollhauttransplantat in den Defekt gelegt. In 5% (2/40) kam es nach Defektdeckung zu einer Nachblutung aus dem Lappenbett, sodass die Lappen erneut gehoben werden mussten. In 2,5% (1/40) zeigte sich nach der Lappenhebung eine Ischämie der Lappenspitze, die sich nur langsam besserte. In ebenfalls 2,5% (1/40) kam es intraoperativ zu einer ausgeprägten hypertensiven Krise, die zu einer Verzögerung der Operation führte. venöse Stauung verzögerte Lapppendurchblutung Blutung aus Lappenbett inkonstante distale Anastomose Blutung aus Gefäßstiel insuffiziente distale Anastomose partielle Lappenischämie intraoperative hypertensive Krise Patientenzahl Abbildung 12: Intraoperative Komplikationen 24

38 Operationsdauer (Std:Min) Operationsdauer Anhand der vorliegenden Operationsberichte konnte bei 35 PatientInnen die Operationsdauer ermittelt werden. Diese lag im Mittel bei drei Stunden und fünf Minuten, wobei die kürzeste Dauer zwei Stunden und die längste neun Stunden betrug. Der Median lag bei zwei Stunden und 35 Minuten. Anschließend wurden noch die mittlere Operationsdauer und der Median der elektiv stattgefundenen mit den akut durchgeführten Lappenplastiken verglichen. Daraus ergab sich für die elektiv durchgeführten Operationen eine mittlere Dauer von zwei Stunden und 44 Minuten sowie ein Median von zwei Stunden und 30 Minuten. Bei den akut durchgeführten Operationen lag die mittlere Operationsdauer bei vier Stunden und 45 Minuten, der Median lag bei vier Stunden und 15 Minuten. Operationsdauer elektiv akut 04:48 03:36 02:24 01:12 04:45 02:44 02:30 04:15 00:00 Mittelwert Median Abbildung 13: Mittlere Operationsdauer Postoperativer Verlauf In 67,5% (27/40) konnte ein unauffälliger postoperativer Verlauf mit guter Einheilung der Lappenplastik beobachtet werden. In 32,5% (13/40) konnten im postoperativen Verlauf Auffälligkeiten ausgemacht werden. 25

39 Postoperativer Verlauf bei 40 Patienten 67,5% 32,5% unauffälliger postoperativer Verlauf auffälliger postoperativer Verlauf Abbildung 14: Postoperativer Verlauf, Gesamt In 15% (6/40) traten postoperativ Wundheilungsstörungen auf, die jedoch keiner Revisionsoperation bedurften. In 5% (2/40) kam es im postoperativen Verlauf zu einer vollständigen Lappennekrose mit Lappenverlust. In einem Fall handelte es sich um einen Patienten in stark reduziertem Allgemeinzustand, dessen Aufnahme wegen eines ausgeprägten Abszess am linken Handrücken mit begleitendem septischem Zustandsbild und im akuten Nierenversagen erfolgte. Der Weichteildefekt am linken Handrücken wurde mittels Nekrosektomie und offener Wundbehandlung behandelt, der Wundgrund mittels Vac-instill-Anlage konditioniert. Der bestehende Defekt wurde schließlich nach erneuter Nekrektomie und Defektanfrischung mittels einer distal gestielten A. interossea posterior-lappenplastik versorgt. Neben einer zögerlichen Perfusion der Lappenspitze nach Einbringung in den Primärdefekt zeigte sich der Lappen intraoperativ sowie im frühen postoperativen Verlauf unauffällig. Im weiteren Verlauf wurde dieser jedoch avital und musste am 18. postoperativen Tag durch einen freien anterolateralen Oberschenkellappen ersetzt werden. Im zweiten Fall handelte es sich eine Patientin, die bei Zustand nach Verbrennung (60% KOF) eine Ellbogenkontraktur entwickelt hatte. Nach erfolgloser orthopädischchirurgischer Ellbogengelenksmobilisation und fehlgeschlagener freier Lappenplastik wurde eine Defektdeckung mittels proximal gestielter A. interossea posterior- Lappenplastik angestrebt. Auch in diesem Fall war der intraoperative Verlauf 26

40 komplikationslos und der Lappen zeigte intra- und unmittelbar postoperativ eine gute Durchblutung ohne einen Hinweis auf eine venöse Stauung. Dennoch kam es im weiteren Verlauf zu einer kompletten Lappennekrose. Der entstandene Defekt wurde schließlich nach einem dreimonatigen Zeitfenster mit einem freien Scapulalappen erfolgreich gedeckt. In 2,5% (1/40) kam es zu einer Wundinfektion im Bereich des Primärdefekts, die jedoch konservativ beherrscht werden konnte. In ebenfalls 2,5% (1/40) trat postoperativ eine Infektion im Hebedefekt auf. Auch hier zeigte sich eine konservative Therapie als ausreichend. In 2,5% (1/40) war postoperativ eine persistierende Lappenschwellung beobachtbar, die mittels Lymphdrainage und Physiotherapie erfolgreich behandelt wurde. In 2,5% (1/40) kam es zu einer postoperativen Anämie, die einer Behandlung mittels Blutkonserven bedurfte, und in 2,5% (1/40) trat postoperativ ein bullöses Kontaktekzem des Hebedefekts auf, welches erfolgreich dermatologisch therapiert wurde. unauffälliger postoperativer Verlauf Wundheilungsstörung des Lappens vollständiger Lappenverlust Wundinfekt der Lappenhebestelle Wundinfekt des Primärdefekts persistierende Lappenschwellung postoperative Anämie bullöses Kontaktekzem des Hebedefekts Patientenzahl Abbildung 15:Postoperativer Verlauf, Komplikationen Revisionsoperationen In 12,5% (5/40) fanden Revisionsoperationen statt, wobei diese nur in zwei Fällen dringlich indiziert waren. In beiden Fällen kam es, wie bereits bei den postoperativen Komplikationen beschrieben, zu einer kompletten Lappennekrose, die eine Revisionsoperation mit erneuter Lappenplastik unausweichlich machten. 27

41 Bei den restlichen drei Revisionsoperationen handelte es sich um rein kosmetische Korrekturen des Operationsergebnisses. In zwei Fällen wurde ein vorhandener Lappenüberschuss operativ korrigiert, in einem Fall kam es zu einer Korrektur eines Dogears im Bereich des Hebedefekts. Revisionsoperationen Lappenverlust 5% Lappenüberschuss 5% Dog-ear 2,5% Keine operative Revision 87,5% Abbildung 16: Revisionsoperationen, Gesamt 3.2 Ergebnisse der Nachuntersuchung Risikofaktor Nikotin Als Risikofaktor wurde Nikotinabusus bei allen PatientInnen, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, protokolliert. 47,6% (10/21) waren zum Zeitpunkt der Operation RaucherInnen, die restlichen 52,4% (11/21) waren NichtraucherInnen. Bei den zehn PatientInnen, die zum Zeitpunkt der Operation rauchten, kam es in nur einem Fall zu einer postoperativen Wundheilungsstörung, während in 90% (9/10) ein unauffälliger postoperativer Verlauf vermerkt wurde. Die Nikotinanamnese war lediglich in einem Fall bei der Gruppe mit postoperativen Komplikationen positiv, während die restlichen 92,3% (12/13), bei denen postoperative Komplikationen auftraten, NichtraucherInnen waren. Ein Zusammenhang zwischen Nikotinabusus und postoperativen Komplikationen konnte somit nicht nachgewiesen werden. 28

42 Neben Nikotinabusus wurden als weitere Risikofaktoren Diabetes mellitus (Typ1 und 2) und eine vorliegende periphere arterielle Verschlusskrankheit erfasst. Während lediglich bei einer Patientin ein diagnostizierter Diabetes mellitus (Typ 2) vorlag, gab keiner/keine der NachuntersuchungsteilnehmerInnen eine bekannte PAVK in der Krankengeschichte an. Die Patientin, bei der ein diagnostizierter und behandelter Diabetes mellitus vom Typ 2 vorlag, zeigte einen unauffälligen intra- und postoperativen Verlauf. Somit ergab sich kein Zusammenhang zwischen dem vorliegenden Risikofaktor und etwaigen intra- bzw. postoperativ aufgetretenen Komplikationen Betroffene- und dominante Handseite Bei allen Patienten, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, wurde von uns die Seite der von der Primärverletzung betroffenen Hand sowie die Seite der dominanten Hand protokolliert. In 66,7% (14/21) war die rechte Hand die betroffene, in 33,3% (7/21) war es die linke Seite. In 95,2% (20/21) war die dominante Hand rechts, in 4,8% (1/21) war die dominante Hand links gelegen. Betroffene Handseite rechte Hand linke Hand 7 33% 14 67% Abbildung 17: Handseite der Primärverletzung In 71,4% (15/21) war die betroffene Hand auch die dominante, in 28,6% (6/21) war die betroffene Hand nicht die dominante. 29

43 3.2.3 Narbe am Hebedefekt Die Narbe im Bereich des Hebedefekts wurde bei allen PatientInnen in ihrer Länge und Breite (breiteste Stelle) erfasst sowie die Kontur des betroffenen Unterarms bewertet. Wie oben bereits erwähnt, konnte der Hebedefekt in 20 (50%) Fällen direkt verschlossen werden, und in 20 (50%) Fällen war ein Verschluss mittels Spalthauttransplantat notwendig. Abbildung 18: Hebedefekt, Direktverschluss (linkes Bild), Spalthautverschluss (rechtes Bild) Von den 21 PatientInnen, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, konnte der Hebedefekt in 61,9% (13/21) direkt verschlossen werden. Die gemessene Narbenbreite bei Direktverschluss reichte von 0,1cm bis 2cm. Die durchschnittliche Narbenbreite der 13 PatientInnen bei Direktverschluss des Hebedefekts lag bei 0,5cm, der Median lag bei 0,3 cm (IQR: 0,2 bis 0,5cm). Die gemessene Narbenlänge bei Direktverschluss reichte von 15cm bis 23cm. Die durchschnittliche Narbenlänge bei Direktverschluss des Hebedefekts betrug 18,6cm, der Median lag bei 18,6cm (IQR: 18cm bis 19,5cm). Bei Direktverschluss des Hebedefekts zeigte sich die Kontur des Unterarms in 76,9% (10/13) gewahrt, in 23,1% (3/13) war diese verändert (siehe Tabelle 3). 30

44 Patientenzahl Breite Länge Unterarmkontur gewahrt 1) 0,2 cm 15 cm ja 2) 0,2 cm 15 cm ja 3) 0,1 cm 17 cm ja 4) 0,2 cm 18 cm nein 5) 0,5 cm 18,4 cm ja 6) 0,1 cm 18,5 cm ja 7) 0,3 cm 18,6 cm ja 8) 0,1 cm 19 cm ja 9) 1,5 cm 19 cm ja 10) 0,5 cm 19,5 cm ja 11) 2 cm 20 cm ja 12) 1 cm 21 cm nein 13) 0,3 cm 23 cm nein Tabelle 3: Narbenvermessung bei Direktverschluss In 38,1% (8/21) der PatientInnen, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, bedurfte der Hebedefekt einer Versorgung mittels Spalthauttransplantates. Die gemessene Narbenbreite (gemessen an der breitesten Stelle) reichte von 4,2cm bis 7,8cm. Die durchschnittliche Narbenbreite, der mit Spalthaut versorgten Hebedefekte, lag bei 5,9cm, der Median lag bei 5,8cm (IQR: 4,95cm bis 7,1cm). Bei den mit Spalthaut versorgten Hebedefekten wurde sowohl die gesamte Narbenlänge als auch die Länge des mit Spalthaut gedeckten Areals gemessen und protokolliert. Die gemessene gesamte Narbenlänge bei Spalthautverschluss reichte von 16,5cm bis 23cm. Die durchschnittliche gesamte Narbenlänge betrug 19,7cm, der Median lag hier bei 19,15cm (IQR: 18,75cm bis 20,3cm). Die gemessene Narbenlänge des mit Spalthaut gedeckten Areals reichte von 6cm bis 13cm. Die durchschnittliche Narbenlänge des mit Spalthaut gedeckten Areals betrug 9,8cm, der Median lag bei 10cm (IQR: 7,9cm bis 12cm). Die Kontur des Unterarms war bei den mit Spalthaut verschlossenen Hebedefekten in 50% (4/8) gewahrt, bei 50% (4/8) zeigte sich jedoch eine veränderte Unterarmkontur (siehe Tabelle 4). 31

45 Patientenzahl Breite Länge Unterarmkontur gewahrt 1) 7,8 cm 16,5 cm nein 2) 7 cm 18 cm nein 3) 7,4 cm 19 cm ja 4) 6 cm 19 cm nein 5) 4,2 cm 19,3 cm ja 6) 5,6 cm 19,4 cm ja 7) 4,2 cm 23 cm nein 8) 5,2 cm 23 cm ja Tabelle 4: Narbenvermessung bei Spalthautverschluss Ein Vergleich der beiden Verschlussarten des Hebedefekts zeigte, dass die Unterarmkontur bei Direktverschluss des Hebedefekts prozentuell häufiger gewahrt werden konnte als bei Spalthautverschluss, diese Beobachtung war jedoch mit einem p=0,3458 nicht statistisch signifikant. Kontur des Unterarms bei Direkt-, und Spalthautverschluss Direktverschluss Spalthautverschluss 76,9% 50% 50% 23,1% Kontur gewahrt Kontur verändert Abbildung 19: Unteramkontur, Vergleich Beurteilung des Hebedefekts mittels Vancouver Scar Scale Der Hebedefekt der Nachuntersuchungsteilnehmer wurde mithilfe der Vancouver Scar Scale auf die Parameter Pigmentierung, Höhe des Hebedefekts im Vergleich zum umliegenden Hautniveau, Dehnbarkeit und Durchblutung untersucht. 32

46 Häufigkeit der Auswahl Pigmentierung Hier wurden folgende Ausprägungen bewertet (zu vergebende Punktezahl ist in Klammer angeführt): normale (0), geringe (1), mäßige (2) sowie starke (3) Pigmentation des Hebedefekts. In 4,8% (1/21) wurden 0 Punkte für die Pigmentation des Hebedefekts vergeben. In 57,1% (12/21) wurden 1 Punkt vergeben, in 28,6% (6/6) 2 Punkte und in 9,5% (2/21) wurde die Pigmentation des Hebedefekts mit 3 Punkten bewertet. Die vergebene Durchschnittspunktezahl für die Pigmentierung lag bei 1,4 Punkten (SD ± 0,73), der Median lag bei einem Punkt. Beurteilung der Pigmentierung mittels VSS normal 1- gering 2- mäßig 3- stark zu vergebende Punkte Abbildung 20: Beurteilung der Pigmentierung mittels VSS Die Punktezahl für die Pigmentierung der 13 PatientInnen, deren Hebedefekt direkt verschlossen werden konnte, betrug im Mittel 1,1, der Median lag bei 1. Aus den acht mit Spalthaut versorgten Hebedefekten ergab sich eine mittlere Punktezahl von 2 sowie ein Median von 2. 33

47 Pigmentierung des Hebedefekts Direkt- vs. Spalthautverschluss Direktverschluss Spalthautverschluss 2 2 1,1 1 Mittelwert Median Abbildung 21: Vergleich der Pigmentierung bei Direkt- und Spalthautverschluss Das Hautbild der Hebedefekte jener PatientInnen, deren Lappenentnahmestellte direkt verschlossen worden war, stellte in Bezug auf die Pigmentierung ein wesentlich natürlicheres Bild als die mit Spalthaut versorgten Hebedefekte dar Höhe des Hebedefekts zum umgebenden Hautniveau Die Höhe des Hebedefekts im Vergleich zum umgebenden Gewebe wurde mittels Lineal vermessen und beurteilt. Dabei wurden folgenden Ausprägungen bewertet (zu vergebende Punktezahl ist in Klammer angeführt): im Hautniveau (0), < 2 mm (1), 2-5 mm (2), >5 mm (3). Die Höhe des Hebedefekts wurde in 100% (21/21) mit 0 Punkten bewertet. Das heißt, der Hebedefekt war nie über Hautniveau gelegen. In vier Fällen (19%) zeigte die Narbe des Hebedefekts jedoch Einziehungen und war so an manchen Stellen unter dem Hautniveau gelegen Dehnbarkeit Als Referenzwert der Dehnbarkeit des Hebedefekts wurde die umliegende, nicht geschädigte Haut verwendet. Hier wurden folgende Ausprägungen bewertet (zu vergebende Punktezahl ist in Klammer angeführt): normal (0), geschmeidig (1), nachgiebig (2), derb (3), hart (4), kontrakt (5). 34

48 Häufigkeit der Auswahl In 47,6% (10/21) wurden null Punkte für die Dehnbarkeit vergeben, was einer normalen Hautdehnung entspricht. In 23,8% (5/21) wurden ein Punkt, in 28,6 (6/21) zwei Punkte vergeben. Der Mittelwert des VSS für die Dehnung lag bei 0,8 (SD ± 0,85) Punkten, der Median lag bei 1. Beurteilung der Dehnbarkeit mittels VSS normal 1- geschmeidig 2- nachgiebig zu vergebende Punkte Abbildung 22: Beurteilung der Dehnbarkeit mittels VSS Die Punktezahl für die Dehnbarkeit der 13 PatientInnen, deren Hebedefekt direkt verschlossen werden konnte, betrug im Mittel 0,4, der Median lag bei 0. Aus den acht mit Spalthaut versorgten Hebedefekten ergab sich eine mittlere Punktezahl für die Dehnbarkeit von 1,5, sowie ein Median von 2. Die oben errechneten Mittelwerte zeigen, dass die direkt verschlossenen Hebedefekte in Bezug auf die Dehnbarkeit nahe am physiologischen Zustandsbild der Haut liegen, während die mit Spalthaut verschlossen Hebedefekte doch deutlicher von diesem entfernt sind (siehe Abbildung 23). 35

49 Häufigkeit der Auswahl Dehnbarkeit des Hebedefekts Direktvs. Spalthautverschluss Direktverschluss 1,5 Spalthautverschluss 2 0,4 0 Mittelwert Median Abbildung 23: Vergleich der Dehnbarkeit bei Direkt- und Spalthautverschluss Durchblutung Bei der Durchblutung des Hebedefekts wurden folgende Ausprägungen bewertet (zu vergebende Punktezahl ist in Klammer angeführt): normal (0), rosa (1), rot (2), livide/blau (3). In 95,2% (20/21) wurden null Punkte für die Durchblutung gegeben, was einer normalen Hautdurchblutung entspricht. In 4,8% (1/21) wurde die Durchblutung des Hebedefekts mit drei Punkten bewertet. Der Mittelwert für die bei der Durchblutung gegebenen Punkte lag bei 0,1 (SD ± 0,64), der Median lag bei 0. Beurteilung der Durchblutung mittels VSS normal 1- rosa 2- rot 3- livide/blau zu vergebende Punkte Abbildung 24: Beurteilung der Durchblutung mittels VSS 36

50 Die Punktezahl für die Durchblutung der 13 PatientInnen, deren Hebedefekt direkt verschlossen werden konnte, betrug im Mittel 0, der Median lag ebenfalls bei 0. Aus den acht mit Spalthaut versorgten Hebedefekten ergab sich eine mittlere Punktezahl für die Durchblutung von 0,4 sowie ein Median von 0. Die Durchblutung der Hebedefekte zeigte bei beiden Verschlussarten bis auf eine Ausnahme ein physiologisches Zustandsbild. Durchblutung des Hebedefekts Direkt- vs. Spalthautverschluss Direktverschluss Spalthautverschluss 0, Mittelwert Median Abbildung 25: Vergleich des Hebedefekts bei Direkt- und Spalthautverschluss Gesamtpunktezahl des Vancouver Scar Scale Die durchschnittliche Gesamtpunktezahl des VSS der 21 PatientInnen lag bei 2,4 Punkten (SD ± 1,73), wobei die Punktezahl zwischen null und maximal sieben Punkten variierte. Der Median lag bei 2 Punkten. 37

51 Häufigkeit der Auswahl Gesamtscore VSS der einzelnen PatientInnen zu vergebende Punkte 0 1 Abbildung 26: Gesamtscore des VSS und dessen Häufigkeiten Der Vergleich zwischen den direkt verschlossenen Hebedefekten und den mit Spalthaut versorgten ergab für die Hebedefekte, welche direkt verschlossen werden konnten, einen mittleren Gesamtscore im VSS von 1,5 Punkten (SD ± 0,63), der Median lag bei 1. Dagegen ergab der Gesamtscore des VSS, für die mit Spalthaut versorgten Hebedefekten eine mittlere Punktezahl von 3,9 (SD ± 1,91) und der Median lag hier bei 4 Punkten. Somit zeigten die direkt verschlossenen Hebedefekte ein wesentlich besseres Narbenbild als die mit Spalthaut versorgten (siehe Tabelle 5.). Direktverschluss Spalthautverschluss Mittelwert Median SD Mittelwert Median SD Pigmentierung 1,1 1 ± 0, ± 0,87 Höhe 0 0 ± ± 0 Dehnbarkeit 0,4 0 ± 0,62 1,5 2 ± 0,71 Durchblutung 0 0 ± 0 0,4 0 ± 0,99 Gesamtscore 1,5 1 ± 0,63 3,9 4 ± 1,91 Tabelle 5: Vergleich der Punktezahl des VSS bei Direkt- und Spalthautverschluss des Hebedefekts 38

52 3.2.5 Sensibilität des Hebedefekts Eine subjektive Befragung zur Sensibilität war bei 20 von 21 PatientInnen möglich. Insgesamt gaben 55% (11/20) Sensibilitätsausfälle im Bereich des Hebedefekts an. Bei 45% (9/20) konnte kein Sensibilitätsausfall eruiert werden. Bei den 12 PatientInnen, deren Hebedefekt direkt verschlossen werden konnte, war in 33,3% (4/12) ein Sensibilitätsausfall beobachtbar. In 66,7% (8/12) war die Sensibilität erhalten. Bei den mit Spalthaut versorgten Hebedefekten wurde in 87,5% (7/8) ein Sensibilitätsausfall angegeben. In 12,5% (1/8) zeigte sich die Sensibilität erhalten. Sensibilitätsstörungen der Hebedefekte Direktverschluss Spalthautverschluss 33,3% 87,5% 66,7% 12,5% Ja Nein Abbildung 27: Sensibilitätsmessung des Hebedefekts Die Betrachtung der Verschlussart des Hebedefekts und der Sensibilität des selbigen zeigt ein deutlich besseres Sensibilitätsniveau bei Direktverschluss des Hebedefekts, während bei Spalthautverschluss in den meisten Fällen eine mehr oder weniger starke Einschränkung der Sensibilität beobachtbar war. Diese Beobachtung zeigte sich mit einem p von 0,0281 mit dem Fisher exakt Test als statistisch signifikant Subjektive Beschwerden Etwaige vorhandene Beschwerden der PatientInnen im Bereich des Hebedefektes wurden in ihrer unterschiedlichen Ausprägung dokumentiert sowie deren Intensität mittels VAS 39

53 beurteilt. Die Skala der VAS reichte von eins bis zehn. Ein Punkt bedeutete absolute Beschwerdefreiheit, zehn Punkte standen für die stärksten vorstellbaren Beschwerden. Bei einem Patienten war die subjektive Evaluation der Beschwerden aufgrund der vorliegenden Grundkrankheit nicht möglich. 16 (80%) der 20 PatientInnen vergaben einen Punkt und gaben somit absolute Beschwerdefreiheit des Hebedefekts an. Je einer (5%) der 20 PatientInnen gaben drei, vier, fünf und sechs Punkte an. Keiner der 20 PatienInnen bewertete seine Beschwerden mit über sechs Punkten. Somit waren Insgesamt 80% (16/20) der PatientInnen beschwerdefrei und 20% (4/20) gaben mehr oder weniger starke Beschwerden im Bereich des Hebedefekts an. Im Mittel wurden 1,7 Punkte vergeben, der Median lag bei einem Punkt. Bestehende Beschwerden auf einer Skala von 1-10 zu vergebene Punkte Häufigkeit der Auswahl Anzahl in % % 2 0 0% 3 1 5% 4 1 5% 5 1 5% 6 1 5% 7 0 0% 8 0 0% 9 0 0% % Tabelle 6: Beschwerdeskala, Hebedefekt 15% (3/20) gaben als Grund für die Beschwerden Schmerzen im Bereich des Hebedefekts an. Bei jedem der betroffenen Patienten war der Hebedefekt mittels Spalthauttransplantat versorgt worden. In allen Fällen traten die Schmerzen spontan auf, in einem Fall waren diese zusätzlich durch Berührung provozierbar. 40

54 Schmerzen im Bereich des Hebedefekts 85% 15% Ja Nein Abbildung 28: Hebedefekt, Schmerzen Bei allen von Schmerzen betroffenen Patienten wurde zusätzlich die Natur der Beschwerden erfasst. In einem Fall wurden diese als spontan auftretende, durch Kälteexposition provozierbare ziehende Schmerzen beschrieben. Im zweiten Fall wurden die Beschwerden des Hebedefekts als spontan auftretende, durch Kälte und Anstrengung provozierbare nadelstichartige Schmerzen beschrieben. Im dritten Fall gab der Betroffene ein bei Berührung spontan auftretendes Kneifen als Ursache an. Alle mit Direktverschluss versorgten PatientInnen gaben absolute Schmerzfreiheit im Bereich des Hebedefekts an. Ein Patient gab als Beschwerdegrund lediglich ein Taubheitsgefühl des Hebedefekts bei Wetterumschwung ohne Schmerzen an Subjektive PatientInnenzufriedenheit Die subjektive PatientInnenzufriedenheit wurde ebenfalls anhand der VAS beurteilt. Die PatientInnen beurteilten das ästhetische Ergebnis auf einer Skala von eins (sehr zufrieden) bis zehn (überhaupt nicht zufrieden). Elf (55%) der zwanzig PatientInnen vergaben einen Punkt. Drei (15%) der zwanzig PatientInnen vergaben zwei Punkte, ebenfals drei (15%) vergaben drei Punkte, zwei (10%) vergaben fünf Punkte und einer (5%) vergab zehn Punkte. 41

55 Häufigkeit der Auswahl Subjektive Patientenzufriedenheit anhand der VAS zu vergebende Punkte Abbildung 29: PatientInnenzufriedenheit, Hebedefekt Somit waren fast alle Patienten im unteren Drittel der VAS Skala und im oberen Bereich der Zufiedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis. Lediglich zwei PatientInnen lagen mit ihrer Punktezahl im mittleren Drittel der Zufriedenheit. In einem Fall lag die gegebene Punktezahl im oberen Drittel der VAS und somit im untersten Zufriedenheitsbereich. Die mittlere Punktezahl der Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis lag bei 2,3, der Median lag bei 1. Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis auf einer Skala von 1-10 zu vergebende Punkte Häufigkeit der Auswahl Anzahl in % % % % 4 0 0% % 6 0 0% 7 0 0% 8 0 0% 9 0 0% % Tabelle 7: PatientInnenzufriedenheit, Hebedefekt 42

56 Die PatientInnenzufriedenheit der 12 PatientInnen, deren Hebedefekt direkt verschlossen werden konnte, betrug im Mittel 1,8 Punkte, der Median lag bei 1. Aus den acht mit Spalthaut versorgten Hebedefekten ergab sich eine mittlere Punktezahl für die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis von 3,1, der Median lag bei 2. Patientenzufriedenheit bei Direkt-, und Spalthautverschluss Direktverschluss Spalthautverschluss 3,1 1,8 1 2 Mittelwert Median Abbildung 30: Vergleich der Patientenzufriedenheit zwischen Direkt-, und Spalthautverschluss Die niedrigere Punktezahl in der VAS bei Direktverschluss im Vergleich zu den mit Spalthaut verschlossenen Hebedefekten macht eine wesentlich bessere Akzeptanz und Zufriedenheit der PatientInnen mit dem Hebedefekt bei Direktverschluss deutlich Subjektive Beschwerden mit dem Primärdefekt Die subjektiven Beschwerden der PatientInnen mit dem durch den Lappen versorgten Primärdefekt wurden ebenfalls mit der VAS bewertet. Die Skala der VAS reichte auch hier von eins bis zehn. Ein Punkt bedeutete absolute Beschwerdefreiheit, zehn Punkte standen für die stärksten vorstellbaren Beschwerden. Bei einem Patienten war die subjektive Evaluation der Beschwerden aufgrund der vorliegenden Grundkrankheit nicht möglich. Neun (45%) der zwanzig PatientInnen vergaben einen Punkt, drei (15%) vergaben zwei Punkte, zwei (10%) vergaben drei Punkte, einer (5%) vergab vier Punkte, zwei (10%) vergaben fünf Punkte, und jeweils einer (5%) vergaben sieben, acht und zehn Punkte. 43

57 Häufigkeit der Auswahl Beurteilung vorliegender Beschwerden anhand der VAS zu vergebende Punkte Abbildung 31: Beschwerden der PatientInnen, Primärdefekt Somit lagen die meisten PatientInnen im ersten Drittel der VAS und gaben keine oder nur geringe Beschwerden mit dem Primärdefekt an. Die mittlere Punktezahl, mit der die PatientInnen die Beschwerden des Primärdefekts bewerten konnten, lag bei drei Punkten, der Median lag bei zwei Punkten. Bestehende Beschwerden des Primärdefekts auf einer Skala von 1-10 zu vergebende Punkte Häufigkeit der Auswahl Anzahl in % % % % 4 1 5% % 6 0 0% 7 1 5% 8 1 5% 9 0 0% % Tabelle 8: Beschwerdeskala, Primärdefekt 44

58 3.2.9 Subjektive Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Primärdefekts Die subjektive PatientInnenzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Primärdefekts wurde ebenfalls anhand der VAS beurteilt. Die PatientInnen beurteilten auch für den Primärdefekt das ästhetische Ergebnis auf einer Skala von eins (sehr zufrieden) bis zehn (überhaupt nicht zufrieden). Neun (45%) der zwanzig PatientInnen vergaben einen Punkt, vier (20%) vergaben zwei Punkte, ebenfalls vier (20%) PatientInnen vergaben drei Punkte, je ein/e (5%) PatientIn vergab fünf, sechs und zehn Punkte. Die mittlere Punktezahl für die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Primärdefekts lag bei 2,5 Punkten, der Median lag bei 2. Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis auf einer Skala von 1-10 zu vergebende Punkte Häufigkeit der Auswahl Anzahl der % % % % 4 0 0% 5 1 5% 6 1 5% 7 0 0% 8 0 0% 9 0 0% % Tabelle 9: PatientInnenzufriedenheit, Primärdefekt Haarwachstum an der Lappenplastik Als einer der Nachteile der A. Interossea posterior-lappenplastik wird in der Literatur das Haarwachstum im Empfängergebiet genannt. Von den 21 PatientInnen, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, kam es bei 20 PatientInnen zu einer Evaluation des Haarwachstums an der Lappenplastik. Dabei zeigten 70% (14/20) ein sichtbares Haarwachstums an der Lappenplastik. Bei 30% (6/20) konnte kein Haarwachstum an der Lappenplastik festgestellt werden. Vor allem bei den männlichen Teilnehmern war das Haarwachstum, wenn es vorhanden war, deutlich erkennbar, während es bei den weiblichen Teilnehmerinnen optisch fast nie limitierend für das ästhetische Erscheinungsbild der Lappenplastik war. 45

59 4 Diskussion Die IPL konnte sich über die Jahre einen fixen Platz im Repertoire der rekonstruktiven Handchirurgie sichern (16,17). Die existierende Fachliteratur beschäftigt sich meist mit den klinischen Ergebnissen am Primärdefekt, während Untersuchungen über größere Fallzahlen zur Hebedefektmorbidität dieser Lappenplastik bislang noch ausstehen. Die A. interossea posterior-lappenplastik stellt in Bezug auf die Gewebebeschaffenheit, die Textur sowie die Farbe eine ideale Lappenplastik zur Defektdeckung an der Hand dar.(16,19) Die in der internationalen Literatur angegebenen Komplikations- und Einheilungsraten sind variabel (11,14,16,17,19,33-35). Bei unserem Patientengut kam es in 57,5% (23/40) der Fälle zu intraoperativen Komplikationen. Diese Komplikationsrate mag auf den ersten Blick sehr hoch erscheinen. Dies ist damit zu begründen, dass von uns auch sehr geringfügige Störungen des postoperativen Verlaufes als Komplikation gewertet wurden. Die aus diesen Komplikationen folgenden Konsequenzen waren sehr variabel. Operative Revisionen waren nicht bei allen Komplikationen erforderlich. Weiter wurden auch intraoperative Komplikationen dokumentiert, die mit der Operationstechnik selbst nicht in Verbindung standen. Auffällig war die in neun Fällen aufgetretene venöse Stauung nach Lappenhebung. Angrigiani (14) beschreibt eine Lösung dieser Problematik durch eine modifizierte Hebetechnik des Lappens. Da alle Lappen unserer PatientInnen mit dieser Technik gehoben wurden, können wir eine komplette Lösung des Problems der venösen Insuffizienz nicht bestätigen. Diese Beobachtung wurde auch von Moshammer et al. (13) sowie Koch et al. (16) gemacht. Der postoperative Verlauf in unserem Patientengut gestaltete sich in 67,5% (27/40) unauffällig und resultierte in einer vollständigen Einheilung des Lappens. In 32,5% (13/40) der PatientInnen kam es zu postoperativen Komplikationen im Zuge deren es zu einem Komplettverlust von zwei Lappen kam. In einem Fall handelte es sich um einen ausgeprägten Abszess des linken Handrückens unklarer Ätiologie bei einem Patienten in stark reduziertem Allgemeinzustand, der sich in septischem Zustandsbild mit akutem Nierenversagen präsentierte. Nach primär komplikationslosem Verlauf, kam es innerhalb einer Woche zum Lappenverlust. Da der Lappen jedoch nach Öffnen der Blutsperre eine verzögerte Durchblutung zeigte, wird von uns eine insuffiziente arterielle Versorgung als 46

60 Ursache für den Verlust angenommen. Im zweiten Fall kam es nach der Lösung einer durch eine Verbrennung bedingten Ellbogenkontraktur und verlorengegangener freier Lappenplastik und anschließender Deckung des Restdefekts mittels IPL zum Lappenverlust. Die arterielle Versorgung dieses Lappens war von Anfang an optimal und es zeigte sich keinerlei venöse Stauung. Ursache dieses Lappenverlustes könnte der durch die Traumazone verlaufende Lappenstiel sein, da bei dieser Konstellation erhöhte Komplikationsraten beschrieben sind. Angrigiani (14) berichtete in seinem ersten Erfahrungsbericht mit der modifizierten Hebetechnik von einem unkomplizierten Einheilen der Lappen in 95% (76/ 80). In drei Fällen berichtete er jedoch über distale Randnekrosen und in vier Fällen kam es in seiner Studie zu einem Komplettverlust der Lappen. Bei einer Arbeit von Costa et al. (11) wurde in 93,6% (73/78) ein unkomplizierter postoperativer Verlauf beobachtet. In drei Fällen kam es zu einer distalen Randnekrose, die jedoch konservativ beherrscht werden konnte, in einem Fall zu einer Nekrose des distalen Lappendrittels, die sekundär mit Spalthaut versorgt werden musste, und in einem Fall zu einem kompletten Lappenverlust. In einer 2007 ebenfalls von Costa publizierten Arbeit (17) wurden die Einheilungsraten der Lappenplastik von 99 PatientInnen evaluiert. In 95% (94/99) waren diese vollständig, in drei Fällen kam es zu randständigen Lappennekrosen, in einem zu einer Nekrose des distalen Lappendrittels, die sekundär mit Spalthaut versorgt wurde, und in nur einem Fall trat ein Lappenverlust auf. Brunelli et al. (19) publizierten in ihrem Erfahrungsbericht mit 113 Lappen über eine unkomplizierte Einheilungsrate von 83,8% (93/111). In 17 Fällen kam es in dieser Studie zu einer venösen Stauung nach Lappenhebung, in zwölf zu einer distalen Randnekrose und in drei Fällen kam es zu einem kompletten Lappenverlust. Eine Arbeit von Koch et al. (16) ergab für die A. Interossea posterior-lappenplastik einen unkomplizierten postoperativen Verlauf von 93,3% (28/30). In zwei Fällen traten jedoch distale Lappenspitzennekrosen auf, die jedoch keiner weiteren Revision bedurften. Die hohe Rate an unauffälligen postoperativen Verläufen im Vergleich zu unserer Studie, die zum Teil auf dem gleichen Krankengut aufbaut, erklärt sich aus der Tatsache, dass die postoperativen Komplikationen in unserer Studie sehr großzügig inkludiert wurden, während die Einschlusskriterien für postoperative Komplikationen in der von Koch et el. durchgeführten Studie wesentlich strenger gehandhabt wurden. 47

61 Eine große Fallstudie von Lu (33) ergab mit einer komplikationslosen Einheilungsrate der Lappen von 98,9% (89/90) ähnliche Ergebnisse, jedoch wurden hier acht aufgetretene distale Randnekrosen als unkomplizierter Verlauf gewertet und nur ein Lappenverlust als postoperative Komplikation angesehen. Auch in den 2007 veröffentlichten Arbeiten von Cheema et al. (36) und Puri et al. (35) ergaben sich ähnlich gute Einheilungsraten. Im Vergleich dazu wirken unsere unkomplizierten Einheilungsraten mit 67,5% sehr niedrig. Ein Grund für diese Differenz ergibt sich jedoch aus der unterschiedlichen Evaluation bzw. unterschiedlichen Auffassung von einem unkomplizierten postoperativen Verlauf. Wurden bei den meisten Arbeiten lediglich partielle oder totale Lappennekrosen als komplizierende Faktoren des postoperativen Verlaufs dokumentiert, ergab sich ein unkomplizierter postoperativer Verlauf in unserer Studie nur beim Fehlen jeglicher postoperativer Auffälligkeiten (Infektion, persistierende Schwellung usw.). Allen Arbeiten gemein ist eine sehr geringe postoperative Komplikationsrate. Selbst bei postoperativ aufgetretenen partiellen Randnekrosen bedurften diese nur in den seltensten Fällen einer chirurgischen Revision und konnten konservativ, ohne Auswirkung auf das Endergebnis beherrscht werden. Die mittlere Operationsdauer lag bei unserer Studie bei drei Stunden und fünf Minuten, der Median lag bei zwei Stunden und 35 Minuten. Bei der Auswertung der Operationsberichte machte sich ein deutlicher Unterschied zwischen der Operationsdauer der elektiv durchgeführten und den akuten Operationen bemerkbar. So betrug die mittlere Operationsdauer bei den elektiv durchgeführten Operationen zwei Stunden und 44 Minuten, während die Operationsdauer bei den akut durchgeführten Operationen mit vier Stunden und 45 Minuten wesentlich länger ausfiel. Diese Beobachtung dürfte aus der Tatsache resultieren, dass es sich bei den Verletzungen, die einer akuten Versorgung bedürfen, oft um sehr komplexe Verletzungsmuster handelt, die einer ausgedehnten chirurgischen Versorgung bedürfen. Lukas et al. (37) gaben in ihrer 2008 durchgeführten Studie auf eine durchschnittliche Operationsdauer von zwei Stunden und 40 Minuten an und lagen somit unter der von uns angegebenen Operationsdauer. Die Qualität einer Lappenplastik wird neben der operativen Versorgung des Primärdefekts auch maßgeblich von der Hebedefektmorbidität geprägt. Spielt in der ersten postoperativen Phase der Primärdefekt für die Betroffenen die größere Rolle, so rückt im Laufe der Zeit das ästhetische Erscheinungsbild des Hebedefekts in den Vordergrund (38). 48

62 Der intraoperative Verschluss des Hebedefekts der AIPL kann direkt oder bei größeren Lappenplastiken mittels Spalthaut erfolgen. Die in der Literatur vorliegenden Größenangaben über die Möglichkeit eines Direkt- oder Spalthautverschlusses sind äußerst variabel. Empfiehlt die Originalarbeit von Zancolli (15) sowie die Arbeit von Angrigiani (14) einen Direktverschluss nur bis drei Zentimeter, berichten Costa (11) und Koch et al. (16) über einen unproblematischen Hebedefektverschluss bis zu einer Breite von sechs Zentimetern. Die maximale Breite der direkt verschlossenen Hebedefekte unseres Patientenguts betrug ebenfalls sechs Zentimeter. Bei der Art des Hebedefektverschlusses dürften neben der maximalen Lappenbreite auch noch die lokalen Gewebeverhältnisse (Dehnbarkeit, Elastizität und Verschieblichkeit) der Haut eine entscheidende Rolle spielen. Die Beurteilung des Hebedefekts mittels Vancouver Scar Scale ergab mit einer durchschnittlichen Punktezahl von 2,4 Punkten ein gutes Narbenbild, welches in den meisten Fällen dem physiologischen Zustandsbild der Haut sehr nahe kam. Der Großteil der nachuntersuchten PatientInnen gaben völlige Beschwerde- und Schmerzfreiheit an, die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts war hoch. Brunelli et al. (19) kamen in ihrem Erfahrungsbericht mit 113 IPL zu ähnlichen Ergebnissen, und beschrieben ein unauffälliges Narbenbild des Hebedefekts vor allem bei Direktverschluss. Die Tatsache, dass die Hebedefektmorbidität bei Direktverschluss wesentlich geringer ist, wurde schon in der Originalarbeit von Zancolli (15) beschrieben. Auch Angrigiani (14) hebt in seiner Arbeit das hochwertige und ästhetisch ansprechende Narbenbild des Hebedefekts bei Direktverschluss hervor, während er bei den mit Spalthaut versorgten Hebedefekten ein deutlich schlechteres ästhetisches Outcome beobachten konnte. Bei beiden Verschlussarten konnte er neben dem wesentlich schlechteren ästhetischen Ergebnis bei Spalthautverschluss nur eine minimale funktionelle Morbidität der Hebedefekte feststellen. Die unterschiedliche Hebedefektmorbidität der beiden Verschlussarten war auch in unserer Studie deutlich erkennbar. So war das Narbenbild der PatientInnen, welche an der Nachuntersuchung teilnahmen, bei Direktverschluss im Vancouver Scar Scale mit 1,5 Punkten deutlich besser, als das mit durchschnittlich 3,9 Punkten bewertete Narbenbild bei Spalthautverschluss. Ein deutlicher, wenn auch nicht statistisch signifikanter Zusammenhang ließ sich auch zwischen der Verschlussart des Hebedefekts und der Unterarmkontur erkennen. So war diese bei Direktverschluss des Hebedefekts häufiger gewahrt als bei mit Spalthaut verschlossenen Hebedefekten. Auch Lu (33) konnte neben dem besseren ästhetischen Outcome bei Direktverschluss des 49

63 Hebedefekts in seiner Arbeit eine negative Beeinflussung der postoperativen Mobilisation bei Spalthautverschluss feststellen. Die IPL hat sich zu einer Methode der ersten Wahl in der Defektdeckung der ersten Kommissur sowie den dorsalen Aspekten der Hand entwickelt. Der Schwenkradius der Lappenplastik reicht über die erste Kommissur bis zu den Metacarpophalangealgelenken der Finger (19). Als alternative Lappenplastiken zur Defektdeckung vor allem an der dorsalen Seite der Hand stehen als gestielte Fernlappen der distal gestielte Ulnarislappen (39), der distal gestielte Radialislappen (40), der ulno-dorsale Lappen (23) sowie der perforator-basierte Fett-Faszien-Lappen des Unterarms (21) zur Verfügung. Der Nachteil des Ulnaris- sowie des Radialislappens ist die mit der Lappenhebung verbundene Unterbrechung einer der großen die Hand versorgenden Arterien. Zwar wird die Hand in den meisten Fällen von beiden Unterarmarterien gleichmäßig versorgt, präoperativ nicht immer festellbare anatomische Varianten, die mit einer Dominanz eines Unterarmgefäßes einhergehen, kommen aber vor und können die arterielle Blutversorgung einer oft schon vorgeschädigten Hand nach der Lappenhebung stark beinträchtigen (41). So konnten in Arbeiten von Timmons et al. (22) und Suominen et al. (42) Anzeichen einer arteriellen Minderdurchblutung der Hand nach Radialislappenplastik nachgewiesen werden. Durch die Lokalisation des Radialislappens am Unterarm kann es bei der Hebung größerer Lappen zu einer Unterbrechung der venösen und lymphatischen Abflussbahnen der Hand kommen, aus welcher eine postoperative Ödembildung und damit einhergehende Verzögerung der postoperativen physiotherapeutischen Behandlung resultieren kann (22,43). In Arbeiten von Lee et al. (44), Kröpfl et al. (43) sowie Timmons et al. (22) konnten weiter postoperative Bewegungseinschränkungen des Handgelenks sowie eine verminderte Fingerkraft an der Seite des Hebedefekts beobachtet werden. Um eine klare Trennung der Verletzungsfolge und der Hebedefektmorbidität zu erreichen, wurden von Timmons et al. (22) Fälle, bei denen eine Verletzung der oberen Extremität mittels lokalen distal gestielten Radialislappens versorgt wurden, aus der Nachuntersuchung ausgeschlossen. So berichtet diese Autorengruppe in ihrer Arbeit über die Hebedefektmorbidität des distal gestielten Radialislappens bei 15 PatientInnen von einer postoperativen Bewegungseinschränkung des Handgelenks und der Hand in sieben Fällen, wobei diese in vier von sieben Fällen 50

64 persistierte, sowie einer Einschränkung der Fingerkraft in sechs Fällen. Diese beobachteten Funktionseinschränkungen wurden bei einer sonst uneingeschränkten Funktion der oberen Extremität beobachtet und sind somit als reine Hebedefektmorbidität dieser Lappenplastik zu betrachten. De Witt et al. (45) berichten auch über eine erhebliche Diskrepanz zwischen der objektiv messbaren oft nur geringen Funktionseinschränkung des betroffenen Arms sowie den subjektiv angegebenen funktionellen Beschwerden. Eine objektive Evaluation einer durch die IPL entstandenen Funktionseinschränkung der Hand war aufgrund der oft ausgeprägten Primärverletzung und der zum Teil massiv vorgeschädigten Handfunktion unserer PatientInnen nicht möglich. Lukas et al. (37) dokumentierten die Beweglichkeit nach einer IPL des Handgelenks sowie der Finger im Vergleich zur gesunden Gegenseite und konnten einen Unterschied in der Beweglichkeit von 30 bis 50 Prozent im Vergleich zur kontralateralen Hand erkennen. Wie oben bereits erwähnt bleibt eine objektive Evaluation des funktionellen postoperativen Ergebnisses nach Hebung eines IPL schwierig, da diese durch die zum Teil komplexen Primärverletzungen der Hand verzerrt wird. Neben einer Bewegungseinschränkung der Hand werden in internationalen Arbeiten auch Sensibiltätsstörungen und Schmerzen des Hebedefekts nach einer Radialislappenplastik beschrieben. Timmons et al. (22) berichteten in ihrer Studie über das Auftreten von Sensibilitätsstörungen oder Parästhesien im Bereich des Hebedefekts in 46,7% der Fälle. Bei Kröpfl et al. (43) wurden in 15% Dysästhesien an der radialen Seite des Hebedefekts sowie in 20% eine verminderte Sensibilität des Hebedefekts beschrieben. Die Beurteilung vorliegender Schmerzen des Hebedefekts ergab mit der VAS eine mittlere Punktezahl von 1,4 und damit einen relativ schmerzarmen Hebedefekt. Lee et al. (44) berichteten über Sensibilitätsstörungen des Hebedefekts in 89,5% der Fälle und eine mittlere Punktezahl mit der VAS für die Sensibilität von 3,8 sowie für den Schmerz von 0,5 Punkten. In unserem Patientengut waren bei der Nachuntersuchung in 55% mehr oder weniger starke Sensibilitätsstörungen des Hebedefekts eruierbar, die von den meisten PatientInnen jedoch nicht als störend empfunden wurden. Nach einem Direktverschluss schnitten die Hebedefekte jedoch in Bezug auf die Sensibilität deutlich besser ab. Vorliegende Beschwerden am Hebedefekt wurden von 20% unserer PatientInnen angegeben. Deren durchschnittliche Intensität wurde subjektiv mit 1,7 Punkten in der VAS bewertet. In 15% waren bei den von uns nachuntersuchten PatientInnen Schmerzen im Bereich des Hebedefekts beobachtbar. Auffällig war jedoch, dass der Hebedefekt in jedem dieser Fälle 51

65 mit Spalthaut versorgt wurde. Das gehäufte Auftreten postoperativer Beschwerden des Hebedefekts könnte an der veränderten Oberflächenbeschaffenheit bei Spalthautverschluss und der gesteigerten Lappengröße im Vergleich zum Direktverschluss liegen. Als ein wesentlicher Nachteil des Radialislappens wird der am Unterarm exponiert gelegene und ästhetisch wenig ansprechende Hebedefekt genannt, vor allem wenn dieser mit Hauttransplantaten verschlossen wird (16,44,45). In der Arbeit von Kröpfl et al. wurde die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts von 20 PatientInnen, die mittels Radialislappen versorgt wurden, mithilfe der VAS (0-10) analysiert. Bei allen diesen PatientInnen wurden die Hebedefekte primär mit Spalthauttransplantaten gedeckt. Auffallend war dabei eine deutliche geschlechtsabhängige Diskrepanz in der subjektiven Bewertung. War die durchschnittliche Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts bei den Männern bei 1,8 Punkten gelegen, so zeigten sich die Frauen mit einem Durchschnittswert von 4,5 Punkten deutlich unzufriedener. In der Publikation von Lee et al. wurde für die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts anhand der VAS gar nur eine durchschnittliche Punktezahl von 7,1 Punkten gegeben. Von 19 PatientInnen waren hier nur vier mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts zufrieden, während dieses für sechs PatientInnen als akzeptabel angesehen wurde und bei neun PatientInnen als nicht zufriedenstellend bewertet wurde. Fünf PatientInnen gaben an, sich mit dem Wissen des ästhetischen Outcomes nicht noch einmal für eine Versorgung mittels distal gestielten Radialislappens zu entscheiden. Auf eine ähnliche Punktezahl kamen auch Bardsley et al. (46). Hier wurde das ästhetische Ergebnis des Hebedefekts der Männer mit durchschnittlich 1,5 Punkten und jenes der Frauen mit 4 Punkten bewertet. In einer von de Witt (45) durchgeführten Studie gaben von 50 PatientInnen nur 39% an, keine Probleme mit dem ästhetischen Ergebnis sowie der Sensibilität des Hebedefekts zu haben. Als häufigste Ursache für die Unzufriedenheit mit dem postoperativen Resultat stellte sich die ästhetische Erscheinung des Hebedefekts heraus. Auch andere Arbeitsgruppen kamen auf eine Unzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts in bis zu 28% der Fälle. Auch hier war ein deutlicher Geschlechtsunterschied bemerkbar (38,45-48). Ito et al. (38) bewerteten die Hebedefekte von 23 PatientInnen anhand der Pigmentierung, der Narbenbreite, etwaigen Einziehungen sowie der Handbeweglichkeit und der Sensibilität. Die Mehrheit der PatientInnen, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, gab völlige Zufriedenheit mit dem Hebedefekt an. Während vorhandene Einziehungen der Narbe des Hebedefekts sowie eine veränderte Hautfarbe und Sensibilität die Hauptgründe 52

66 für die Unzufriedenheit mit dem postoperativen Ergebnis darstellten, wurden die Handbeweglichkeit sowie die Narbenbreite als wenig störend empfunden. Das ästhetische Ergebnis des Hebedefekts wird auch wesentlich von der Verschlussart desselben geprägt. Ist ein Direktverschluss nicht möglich, kommen Hauttransplantate zur Defektdeckung zum Einsatz. Während das ästhetische Ergebnis bei gemeshten Spalthauttransplantaten ungünstig ist, existieren positive Erfahrungsberichte sowohl für den ungemeshten Spalthautverschluss als auch für den Vollhautverschluss mit Haut vom Oberarm oder der Leistengegend (38,43,44,49,50). Als Alternativen beschreibt Kröpfl (43) die Vordehnung des Hebedefekts mittels Hautexpander, um einen Primärverschluss zu ermöglichen, bzw. die Deckung des Hebedefekts mit einer ulnar gestielten fasziokutanen lokalen Verschiebeplastik. Eine weitere Alternative zur ILP stellt der 1984 von Lovie et al. (39) beschriebene distal gestielte Ulnarislappen dar. Als Vorteile gegenüber dem Radialislappen wurden die relativ haarlose feine, für rekonstruktive Eingriffe optimal geeignete Gewebebeschaffenheit des ulnaren Aspekts am Unterarm sowie ein von seiner Lage her unauffälliger Hebedefekt beschrieben. Weiters traten in diesem ersten Erfahrungsbericht bei keinem/keiner der PatientInnen Symptome einer arteriellen Minderdurchblutung, eine eingeschränkte Handfunktion oder Sensibilitätsstörungen im Bereich des Hebedefekts auf. Für die Autoren stellte das ästhetische Erscheinungsbild des Hebedefekts trotz aller genannten Vorteile ein Problem dar. Gimberteau et al. (51) sowie de Bree et al. (52) kamen zu ähnlichen Ergebnissen und bewerteten die Hebedefektmorbidität geringer als jene beim Radialislappen. In einer von Van Cann et al. (53) 2009 publizierten Studie, die sich mit der Hebedefektmorbidität des Ulnarislappens beschäftigte, wurde ein unkomplizierter Heilungsverlauf der Hebedefekte in 86,7% (13/15) beobachtet. In einem Fall kam es postoperativ zu einer Infektion des Hebedefekts und in einem anderen zu einem 50%-gen Spalthautverlust. In keinem Fall war eine weitere chirurgische Intervention nötig. Die Nachuntersuchung dieser Studie ergab keine Sensibilitätsstörungen oder Schmerzen des Hebedefekts sowie eine als hoch angegebene PatientInnenzufriedenheit mit dem ästhetischen Endergebnis und der Unterarmkontur des Hebedefekts. Durch im Bereich des Hebedefekts gelegene Muskelbäuche soll es weiters zu einem besseren Anheilen der Spalthauttransplantate kommen als bei dem von Sehnen durchzogenen Hebedefekt des Radialislappen (53). Trotz der oben beschriebenen Vorteile stellt der distal gestielte 53

67 Ulnarislappen in der Handchirurgie eine eher selten angewandte Variante dar und findet nur in Ausnahmefällen Anwendung (16,51). Bertelli et al. (54) berichteten über die Rekonstruktion von Weichteildefekten der Hand mittels ulno-dorsaler Lappenplastik. Neben den hohen Einheilungsraten der Lappen, der Möglichkeit einer Reinervation des Lappens durch eine Nervenanastomose wurde eine minimale Hebedefektmorbidität beobachtet. Bei keinem/keiner der PatientInnen konnten bei der Nachuntersuchung Sensibilitätsstörungen oder Schmerzen im Bereich des Hebedefekts festgestellt werden. Als Grund für die vollständig erhaltene Sensibilität wurde von den Autoren die Überlappung unterschiedlicher Innervationsgebiete der Hautnerven im Bereich des Hebedefekts gesehen. Uygur (55) und Khan (56) berichteten ebenfalls über eine sehr geringe Hebedefektmorbidität und gute kosmetische Ergebnisse der ulnodorsalen Lappenplastik. Bei Uygur et al. kam es in keinem Fall zu einem Lappenverlust, vier PatientInnen zeigten postoperativ eine venöse Stauung des Lappens, in zwei Fällen kam es zum Spalthautverlust des Hebedefekts. Ein Primärverschluss des Hebedefekts wird von dieser Arbeitsgruppe bis zu einer Breite von 5cm empfohlen (55). Der von Medalie (21) beschriebene perforator-basierte Fett-Faszien-Lappen des Unterarms stellt eine weitere Alternative in der Defektdeckung der Hand dar. Zwar kann durch die Entnahme eines reinen Fett-Faszienlappens die über dem Hebedefekt verbliebene Haut geschont und so ein unauffälliger Hebedefekt erreicht werden, jedoch birgt genau dieser Zustand die Gefahr eines Vollhautverlustes über dem ausgedünnten Hebedefekt. Zusätzlich kann es durch die bei der Hebung durchtrennten Hautnerven von größeren Lappen zu ausgeprägten Sensibilitätsstörungen des Unterarms kommen (16,21). In einer 2008 von Ignatiadis et al. (57) veröffentlichten Studie, die sich mit dem Outcome dieser Lappenplastik bei 30 PatientInnen beschäftigt, wurden in 50% der Fälle (15/30) sehr gute ästhetische Ergebnisse, und in weiteren 50% (15/30) gute und zufriedenstellende Ergebnisse des Hebedefekts beobachtet. Die Hebedefektmorbidität der perforator-basierten Fett-Faszien-Lappenplastik wurde von dieser Autorengruppe als niedrig eingeschätzt. Dagegen stuften Lukas et al. (37) in einer Vergleichsstudie zu unterschiedlichen Rekonstruktionsmöglichkeiten der Hand, den Hebedefekt sowie das ästhetische und funktionelle Ergebnis dieser Lappenplastik als mittel bis schlecht ein. 54

68 Neben den gestielten Fernlappen des Unterarms kommen in der Defektdeckung der Hand auch freie Lappenplastiken zum Einsatz. Als besonders geeignet für die Rekonstruktion der dorsalen Hand werden von Koch et al. (16) der laterale Armlappen (27) und der temporoparietale Faszienlappen (58) beschrieben. Als Komplikationen des Hebedefekts beim lateralen Armlappen wurden in der Literatur Schmerzen am Epicondylus lateralis des Ellenbogens sowie eine durch die Durchtrennung des N. cutaneus posterior bei Lappenhebung bedingte Hyposensibilität und Taubheit am proximalen lateralen Unterarm beschrieben (59). Graham et al. (59) berichteten in Ihrer Publikation über die Hebedefektmorbidität von 123 lateralen Armlappen von einer Unzufriedenheit der PatientInnen mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts in 26,6% (29/123) der Fälle, wobei keine Verbindung der Verschlussart mit dem Grad der Unzufriedenheit beobachtet werden konnte. Auffallend war jedoch, dass die Unzufriedenheit der weiblichen Untersuchungsteilnehmerinnen fast doppelt so hoch war wie jene der Männer. Als die oben erwähnten Komplikationen nach Hebung des lateralen Armlappens konnten in 58,7% (64/123) eine postoperative Taubheit des Unterarms sowie in 19,2% (21/123) ein Schmerzpunkt am lateralen Ellenbogen beobachtet werden. Dieser Schmerz trat signifikant häufiger bei Direktverschluss des Hebedefekts auf. Diese Beobachtung dürfte als Ursache die größere Gewebespannung bei einem Direktverschluss des Hebedefekts mit anschließender Kompression der darin verlaufenden Strukturen haben. Zwar sollte der Direktverschluss des Hebedefekts bei allen Lappenplastiken aufgrund des deutlich besseren ästhetischen Ergebnisses angestrebt werden, doch darf die dadurch gesteigerte Gewebespannung nicht außer Acht gelassen werden. Neben den oben erwähnten Komplikationen konnten weiters eine Hypersensitivität der Hebedefekte, vor allem bei Spalthautverschluss, sowie ein Pruritus des Hebedefekts in zwei Fällen beobachtet werden. Die Einheilungsrate betrug 77,3%, in 22,7% der Fälle wurden postoperative Komplikationen beschrieben, und in fünf Fällen (4%) kam es zu einem kompletten Lappenverlust. Bei der Nachuntersuchung des Primärdefekts wurde in 82,6% von einem zum Teil exzessiven Lappenüberschuss berichtet, der sich negativ auf die Zufriedenheit der PatientInnen mit dem Endergebnis des lateralen Armlappens auswirkte. In 78% konnte von Graham et al. ein deutlich sichtbares Haarwachstum an der 55

69 Lappenplastik festgestellt werden. In unserer Nachuntersuchung wurde ein ebensolches in 70% der Fälle dokumentiert. Die subjektive Zufriedenheit unserer UntersuchungsteilnehmerInnen lag mit durchschnittlich 2,3 Punkten in der VAS im unteren (zufriedeneren) Drittel. Konnten Graham et al. keine Verbindung zwischen der Verschlussart und der Zufriedenheit der PatientInnen mit dem ästhetischen Ergebnis erkennen, machte sich bei uns ein deutlicher Unterschied zwischen den Verschlussarten und der PatientInnenzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis bemerkbar. Hingegen war ein geschlechtsabhängiger Unterschied in der Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis bei unserem Patientengut nicht bemerkbar. Die Ursache dieser Beobachtung könnte im zeitlichen Abstand zwischen den Untersuchungen von Graham et al und unserer 2010 liegen, in welchem sich das Körperbewusstsein des männlichen Geschlechts stark an jenes der Frauen angepasst hat. In einer von Katsaros et al. (60) publizierten Studie über die klinischen Ergebnisse 23 lateraler Armlappen berichteten diese von einer deutlichen Hebedefektmorbidität in zwei Fällen. Ursache dieser Beobachtung war eine Wunddehiszenz in einem sowie eine durch Primärverschluss verursachte Kompression des N. radialis im anderen Fall (60). In einer 1991 ebenfalls von Katsaros (61) herausgegebenen Studie über die Erfahrungen mit 150 lateralen Armlappen konnte der Hebedefekt am Oberarm bis auf drei Fälle, die mit Spalthaut versorgt wurden, direkt verschlossen werden, wobei die maximale Breite für einen Direktverschluss mit 9cm angegeben wurde. In vier Fällen traten postoperativ Anzeichen einer Nervenschädigung des betroffenen Arms auf, die sich jedoch innerhalb von drei Wochen wieder zurückbildeten. Bei drei PatientInnen wurde von einer lokalen postoperativen Infektion des Hebedefekts berichtet und bei weiteren drei Fällen wurden Revisionsoperationen am Hebedefekt durchgeführt. Die Autoren beschrieben die Hebedefektmorbidität des lateralen Armlappens, vor allem bei älteren PatientInnen, durch die Möglichkeit der Verdeckung mittels T-Shirt als akzeptabel. Bei jüngeren PatientInnen konnte jedoch eine Häufung hypertropher Narben des Hebedefekts beobachtet werden. Die Einheilungsrate betrug hierbei 97,3% (146/150), in 2,7% (4/150) kam es zu einem Lappenverlust. Als Hauptproblem des lateralen Armlappens stellte sich in den oben genannten Nachuntersuchungen neben der Unterarmtaubheit und der Schmerzen der deutlich 56

70 sichtbare Hebedefekt am Oberarm heraus, vor allem wenn dieser mit Spalthaut versorgt worden war (59,62). Aufgrund des ästhetischen Erscheinungsbildes des Hebedefekts und der doch hohen Unzufriedenheit vor allem der weiblichen PatientInnen sollte diese Lappenplastik nach Graham et al. nur bei männlichen Patienten, bei denen die Möglichkeit des Direktverschlusses gegeben ist, Anwendung finden (59). Neben den oben beschriebenen Lappenplastiken vom Arm stellt der freie temporoparietale Faszienlappen eine Möglichkeit zur Rekonstruktion von Weichteildefekten vor allem der dorsalen Hand dar (16). Bei dieser Technik besteht jedoch die Gefahr der Verletzung des frontalen Astes des N. facialis sowie einer vor allem bei Frauen beobachteten sekundären Alopecia areata nach Lappenhebung (63). In einer 2010 publizierten Studie von Parrett et al. (30) wurde das Outcome freier Lappenplastiken, die zur Defektdeckung am Handgelenks und am Dorsum der Hand in Frage kommen, evaluiert. Hierbei wurden 125 Lappenplastiken nach ihrer Art in vier Gruppen unterteilt: Muskellappen, fasziokutane Lappen, Faszienlappen und venöse Lappenplastiken. Die Qualität der erfolgten freien Lappenplastiken wurde über die Notwendigkeit einer späteren Ausdünnung der Lappen, das ästhetische Ergebnis sowie die Komplikationsraten von Primär- und Hebedefekt definiert. Als Ergebnis wurde eine deutliche Abhängigkeit des ästhetischen Outcomes in der Rekonstruktion von Weichteildefekten der dorsalen Hand und der Lappenwahl beschrieben. Als fasziokutane Lappenplastiken kamen der freie anterolaterale Oberschenkellappen, der freie Radialislappen, der laterale Armlappen sowie drei nicht weiter beschriebene Lappen zur Anwendung. So wurden für venöse Lappenplastiken die geringste Notwendigkeit einer späteren Ausdünnung in Kombination mit dem ansprechendsten ästhetischen Ergebnis beschrieben, während die fasziokutanen freien Lappenplastiken die höchsten Ausdünnungsraten hatten und die schlechtesten Ergebnisse in Bezug auf Ästhetik, Farbe, und Gewebeeigenschaften erlangten. Die Evaluation der Hebedefekte in dieser Studie zeigte eine größere Hebedefektmorbidität der fasziokutanen Lappen bei Spalthautverschluss und Wundheilungsstörungen im Vergleich zu den sonst zur Verfügung stehenden Lappentechniken. Zwar kamen in dieser Studie ausschließlich freie Lappenplastiken zur Defektdeckung der dorsalen Hand zur Anwendung und in keinem Fall wurde für die Defektdeckung ein IPL verwendet, dennoch handelte es sich bei den in unserer Studie beschriebenen Lappen von der Gewebezusammensetzung ebenfalls um 57

71 fasziokutane Lappenplastiken. Benötigten in unserer Studie lediglich 5% (2/40) der PatientInnen eine Revisonsoperation zur Entfernung eines Lappenüberschusses, so wurde in der Studie von Parrett et al. eine operative Ausdünnung nach zuvor erfolgter freier fasziokutaner Lappenplastik bei 67% der PatientInnen notwendig. Ein Grund für diese Beobachtung könnte die Tatsache sein, dass der freie anterolaterale Oberschenkellappen sowie der freie laterale Armlappen die Mehrheit der beschriebenen freien fasziokutanen Lappenplastiken ausmachten und diese sich von der Gewebebeschaffenheit und der Farbe doch deutlicher als Lappenplastiken des Unterarms von den Gewebeverhältnissen der Hand unterscheiden. Die gesteigerte Hebedefektmorbidität nach Spalthautverschluss können auch wir durch die Ergebnisse der Nachuntersuchung bestätigen. 58

72 5 Schlussfolgerung Ein Überblick über die vorhandene Fachliteratur zeigt, dass sich A. interossea posterior- Lappenplastik trotz anfänglicher Schwierigkeiten im Laufe der Zeit zu einer echten Alternative in der rekonstruktiven Handchirurgie entwickeln konnte und von einigen Autoren als Methode der Wahl in der Rekonstruktion von Defekten vor allem am Dorsum der Hand beschrieben wird. Das Problem der venösen Stauung nach Lappenhebung war auch in unserer Studie bemerkbar, besserte sich aber meist im postoperativen Verlauf und wirkte sich nur selten auf das Endergebnis aus. Die Einheilungsraten der an unserer Abteilung durchgeführten Lappenplastiken zeigten sich als hoch, ein Lappenverlust war nur in zwei Fällen zu beobachten. Die gewonnenen Daten zeigen eine mit durchschnittlich 2,4 Punkten bewertete sehr niedrige Hebedefektmorbidität, geringe Beschwerden sowie eine große Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des Hebedefekts, aber auch des Primärdefekts. Deutlich erkennbar war die Überlegenheit des postoperativen Ergebnisses bei Direktverschluss im Vergleich zum Spalthautverschluss des Hebedefekts. So war die Unterarmkontur bei Direktverschluss häufiger gewahrt, das Narbenbild war deutlich besser als bei Spalthautverschluss, die subjektiven Beschwerden im Bereich des Hebedefekts geringer und die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis größer als die bei Spalthautverschluss. Die Hebedefektmorbidität dieser Lappenplastik ist vor allem bei Direktverschluss des Hebedefekts sehr gering. So ergaben sowohl die objektiven als auch die subjektiven Bewertungen des Narbenbildes des Hebedefekts sehr gute Ergebnisse, die mit einer hohen Akzeptanz der PatientInnen mit dieser Lappenplastik einhergingen. Eine deutlich gesteigerte Hebedefektmorbidität in Bezug auf das Narbenbild und das kosmetische Ergebnis zeigten die mit Spalthaut verschlossenen Hebedefekte. Hier war die Zufriedenheit und Akzeptanz der PatientInnen mit der IPL geringer und das kosmetische Bild des Hebedefekts in manchen Fällen problematisch. Aufgrund dieser Tatsache sollte in Bezug 59

73 auf eine geringe Hebedefektmorbidität und ein gutes ästhetisches Ergebnis stets ein Direktverschluss der Lappenentnahmestelle angestrebt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hebedefektmorbidität der IPL insbesondere bei Direktverschluss als geringer einzustufen ist als jene der alternativen Lappenplastiken. Zusammen mit dem ideal geeigneten Lappengewebe macht dies die IPL zu einer idealen Option in der Rekonstruktion von Weichteildefekten am Dorsum der Hand. 60

74 6 Literaturverzeichnis (1) Wilhelm, Putz, Hierner, Giunta. Funktionelle, ästhetische und soziale Bedeutung der Hand. Lappenplastiken in der Handchirurgie München, Wien, Baltimore: Urban&Schwarzenberg; p (2) Chang. Plastic Surgery: Contributions to Hand Surgery. In: Mathes, Hentz, editors. Plastic Surgery. 7th ed. p (3) Wikipedia. Guillaume Dupuytren. 2010; Available at: (4) Bräutigam, K. G. Geschichte der Handchirurgie. Available at: (5) Kanavel AB. Infections of the Hand. Philadelphia: Lea & Febinger; (6) Bunnel S. Surgery of the Hand. Philadelphia: Lippincott; (7) Waldeyer. Arm, obere Gliedmaße, Membrum superius. In: Fanghänel J, Pera F, Anderhuber F, Nitsch R, editors. Anatomie des Menschen ed. Berlin & New York: Walter de Gruyter; p (8) Wilhelm, Putz, Hierner, Giunta. Distal gestielte A. interossea posterior-lappenplastik. Lappenplastiken in der Handchirurgie München; Wien; Baltimore: Urban&Schwarzenberg; p (9) Fritsch H, Kühnel W. Schulter- und Armarterien. Taschenatlas der Anatomie, Innere Organe. 8. ed. Stuttgart & New York: Georg Thieme Verlag; p (10) Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP. The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery. Surg.Radiol.Anat. 1986;8(4): (11) Costa H, Gracia ML, Vranchx J, Cunha C, Conde A, Soutar D. The posterior interosseous flap: a review of 81 clinical cases and 100 anatomical dissections--assessment of its indications in reconstruction of hand defects. Br.J.Plast.Surg Jan;54(1): (12) Hubmer MG, Fasching T, Haas F, Koch H, Schwarzl F, Weiglein A, et al. The posterior interosseous artery in the distal part of the forearm. Is the term "recurrent branch of the anterior interosseous artery" justified? Br.J.Plast.Surg Oct;57(7): (13) Moshammer H, Schwarzl F, Haas F, Pierer G, Scharnagl E. The posterior interosseous flap--review and personal experience. Handchir.Mikrochir.Plast.Chir Mar;30(2): (14) Angrigiani C, Grilli D, Dominikow D, Zancolli EA. Posterior interosseous reverse forearm flap: experience with 80 consecutive cases. Plast.Reconstr.Surg Aug;92(2):

75 (15) Zancolli EA, Angrigiani C. Posterior interosseous island forearm flap. J.Hand Surg.Br May;13(2): (16) Koch H, Kursumovic A, Hubmer M, Seibert FJ, Haas F, Scharnagl E. Defects on the dorsum of the hand--the posterior interosseous flap and its alternatives. Hand Surg Dec;8(2): (17) Costa H, Pinto A, Zenha H. The posterior interosseous flap - a prime technique in hand reconstruction. The experience of 100 anatomical dissections and 102 clinical cases. J.Plast.Reconstr.Aesthet.Surg. 2007;60(7): (18) Costa H, Smith R, McGrouther DA. Thumb reconstruction by the posterior interosseous osteocutaneous flap. Br.J.Plast.Surg May;41(3): (19) Brunelli F, Valenti P, Dumontier C, Panciera P, Gilbert A. The posterior interosseous reverse flap: experience with 113 flaps. Ann.Plast.Surg Jul;47(1): (20) Buchler U, Frey HP. Retrograde posterior interosseous flap. J.Hand Surg.Am Mar;16(2): (21) Medalie DA. Perforator-based forearm and hand adipofascial flaps for the coverage of difficult dorsal hand wounds. Ann.Plast.Surg May;48(5): (22) Timmons MJ, Missotten FE, Poole MD, Davies DM. Complications of radial forearm flap donor sites. Br.J.Plast.Surg Apr;39(2): (23) Becker C, Gilbert A. The cubital flap. Ann.Chir.Main 1988;7(2): (24) Giunta R, Lukas B. Impossible harvest of the posterior interosseous artery flap: a report of an individualised salvage procedure. Br.J.Plast.Surg Dec;51(8): (25) Gosain AK, Matloub HS, Yousif NJ, Sanger JR. The composite lateral arm free flap: vascular relationship to triceps tendon and muscle. Ann.Plast.Surg Dec;29(6): (26) Harpf C, Papp C, Ninkovic M, Anderl H, Hussl H. The lateral arm flap: review of 72 cases and technical refinements. J.Reconstr.Microsurg Jan;14(1): (27) Katsaros J, Tan E, Zoltie N, Barton M, Venugopalsrinivasan, Venkataramakrishnan. Further experience with the lateral arm free flap. Plast.Reconstr.Surg May;87(5): (28) Waterhouse N, Healy C. The versatility of the lateral arm flap. Br.J.Plast.Surg Jul;43(4): (29) Hing DN, Buncke HJ, Alpert BS. Use of the temporoparietal free fascial flap in the upper extremity. Plast.Reconstr.Surg Apr;81(4):

76 (30) Parrett BM, Bou-Merhi JS, Buntic RF, Safa B, Buncke GM, Brooks D. Refining outcomes in dorsal hand coverage: consideration of aesthetics and donor-site morbidity. Plast.Reconstr.Surg Nov;126(5): (31) Sullivan T, Smith J, Kermode J, McIver E, Courtemanche DJ. Rating the burn scar. J.Burn Care Rehabil May-Jun;11(3): (32) Baryza MJ, Baryza GA. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability. J.Burn Care Rehabil Sep-Oct;16(5): (33) Lu LJ, Gong X, Liu ZG, Zhang ZX. Antebrachial reverse island flap with pedicle of posterior interosseous artery: a report of 90 cases. Br.J.Plast.Surg Oct;57(7): (34) Cheema TA, Lakshman S, Cheema MA, Durrani SF. Reverse-flow posterior interosseous flap-a review of 68 cases. Hand (N.Y) 2007 Sep;2(3): (35) Puri V, Mahendru S, Rana R. Posterior interosseous artery flap, fasciosubcutaneous pedicle technique: a study of 25 cases. J.Plast.Reconstr.Aesthet.Surg. 2007;60(12): (36) Cheema TA, Lakshman S, Cheema MA, Durrani SF. Reverse-flow posterior interosseous flap-a review of 68 cases. Hand (N.Y) 2007 Sep;2(3): (37) Lukas B, Hartl P, Backer K. Soft-tissue reconstruction of the dorsum of the hand and finger to cover the extender tendons. Handchir.Mikrochir.Plast.Chir Apr;40(2): (38) Ito O, Igawa HH, Suzuki S, Muneuchi G, Kawazoe T, Saso Y, et al. Evaluation of the donor site in patients who underwent reconstruction with a free radial forearm flap. J.Reconstr.Microsurg Feb;21(2): (39) Lovie MJ, Duncan GM, Glasson DW. The ulnar artery forearm free flap. Br.J.Plast.Surg Oct;37(4): (40) Mühlbauer W, Herndl E, Stock W. The forearm flap. Plast.Reconstr.Surg Sep;70(3): (41) Patsalis T, Hoffmeister HE, Seboldt H. Arterial dominance of the hand. Handchir.Mikrochir.Plast.Chir Sep;29(5): (42) Suominen S, Ahovuo J, Asko-Seljavaara S. Donor site morbidity of radial forearm flaps. A clinical and ultrasonographic evaluation. Scand.J.Plast.Reconstr.Surg.Hand Surg Mar;30(1): (43) Kröpfl A, Helmberger R, Gasperschitz F, Moosmuller W, Hertz H. Donor site morbidity following radial forearm flap. Handchir.Mikrochir.Plast.Chir Mar;27(2):

77 (44) Lee JH, Alrashdan MS, Kim SG, Rim JS, Jabaiti S, Kim MJ, et al. Functional and esthetic assessment of radial forearm flap donor site repaired with split thickness skin graft. Eur.Arch.Otorhinolaryngol Jun 30. (45) de Witt CA, de Bree R, Verdonck-de Leeuw IM, Quak JJ, Leemans CR. Donor site morbidity of the fasciocutaneous radial forearm flap: what does the patient really bother? Eur.Arch.Otorhinolaryngol Aug;264(8): (46) Bardsley AF, Soutar DS, Elliot D, Batchelor AG. Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast.Reconstr.Surg Aug;86(2):287-92; discussion (47) Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS. Radial forearm flap donor-site complications and morbidity: a prospective study. Plast.Reconstr.Surg Jan;99(1): (48) Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT. The radial forearm flap: reconstructive applications and donor-site defects in 35 consecutive patients. Plast.Reconstr.Surg Feb;85(2): (49) Avery CM, Iqbal M, Orr R, Hayter JP. Repair of radial free flap donor site by fullthickness skin graft from inner arm. Br.J.Oral Maxillofac.Surg Apr;43(2): (50) Ho T, Couch M, Carson K, Schimberg A, Manley K, Byrne PJ. Radial forearm free flap donor site outcomes comparison by closure methods. Otolaryngol.Head.Neck.Surg Feb;134(2): (51) Guimberteau JC, Goin JL, Panconi B, Schuhmacher B. The reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: 54 cases. Plast.Reconstr.Surg Jun;81(6): (52) de Bree R, Hartley C, Smeele LE, Kuik DJ, Quak JJ, Leemans CR. Evaluation of donor site function and morbidity of the fasciocutaneous radial forearm flap. Laryngoscope 2004 Nov;114(11): (53) Van Cann EM, Koole R. The ulnar forearm free flap for the reconstruction of soft tissue defects in the head and neck area: free flap outcome and donor site outcome. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol.Oral Radiol.Endod Dec;108(6): (54) Bertelli JA, Pagliei A. The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve: a new flap for extensive reconstruction of the hand. Plast.Reconstr.Surg May;101(6): (55) Uygur F, Uygur M, Ulkur E, Sever C. Versatility of the reverse dorsoulnar fasciocutaneous flap in coverage of hand defects: clinical experience with 36 cases. J.Hand Surg.Am Sep;34(7): (56) Khan MM, Yaseen M, Bariar LM, Khan SM. Clinical study of dorsal ulnar artery flap in hand reconstruction. Indian.J.Plast.Surg Jan-Jun;42(1):

78 (57) Ignatiadis IA, Mavrogenis AF, Avram AM, Georgescu AV, Perez ML, Gerostathopoulos NE, et al. Treatment of complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps. Injury 2008 Sep;39 Suppl 3:S (58) Hing DN, Buncke HJ, Alpert BS. Use of the temporoparietal free fascial flap in the upper extremity. Plast.Reconstr.Surg Apr;81(4): (59) Graham B, Adkins P, Scheker LR. Complications and morbidity of the donor and recipient sites in 123 lateral arm flaps. J.Hand Surg.Br Apr;17(2): (60) Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banis JC,Jr, Acland RD. The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann.Plast.Surg Jun;12(6): (61) Katsaros J, Tan E, Zoltie N, Barton M, Venugopalsrinivasan, Venkataramakrishnan. Further experience with the lateral arm free flap. Plast.Reconstr.Surg May;87(5): (62) Scheker LR, Kleinert HE, Hanel DP. Lateral arm composite tissue transfer to ipsilateral hand defects. J.Hand Surg.Am Sep;12(5 Pt 1): (63) Sauerbier M, Giessler GA, Germann G, Sedigh Salakdeh M, Doll M. Applications of free lateral arm flap for hand and forearm defect reconstruction. Unfallchirurg 2010 Oct;113(10):

79 7 Anhang Fragebogen Interossea Posterior Lappenplastik - Nachuntersuchungsprotokoll 1. Allgemeine Daten: a. Patientencode: b. OP Datum: c. Alter zum Zeitpunkt der OP: d. Diagnose: 2. Präoperative Daten: a. Betroffene Hand: Rechts Links b. Dominante Hand: Rechts Links c. Defektgröße (cm x cm) : d. Defektlokalisation: e. Natur des Defekts: Verletzung: Infekt: Ja Tumor OP Nein sonstige: 66