4.g.3.a.9.d. Stimulationsprotokolle mit stufenweiser

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1 4.g.3.a.9.d. Stimulationsprotokolle mit stufenweiser Steigerung der Stimulationsaggressivität zur Induktion einer Kammertachykardie In den meisten Zentren werden für die Induktion von monomorphen Kammertachykardien Stimulationsprotokolle für die programmierte Stimulation verwendet, die eine stufenweise Steigerung der Stimulationsaggressivität mit sich bringen. Der Hintergedanke ist grundsätzlich der, dass es für die Induktion einer bestimmten monomorphen Kammertachyardie ein bestimmtes Aggressivitätsfenster gibt. Stimuliert man weniger aggressiv, dann kommt es nicht zur Induktion. Stimuliert man etwas aggressiver, dann kommt es zur Induktion der Kammertachykardie. Stimuliert man noch aggressiver, dann induziert man Kammerflimmern oder eine polymorphe Kammertachykardie. Da a priori nicht bekannt ist, mit welcher Aggressivität man stimulieren muss, um damit innerhalb des für die spezifische Kammertachykardie in dem spezifischen aktuellen Gesamtstatus des Körpers spezifischen Aggressivitätsfensters liegt, muss man sich mit einer stufenweisen Steigerung von unten an das Induktionsfenster herantasten. Bei der Induktion einer Kammertachykardie wird zunächst nicht differenziert, ob es sich um eine Reentry- oder um eine fokale Tachykardie handelt. Das ist nachvollziehbar, denn das ist zu Beginn der Untersuchung auch noch nicht definitiv bekannt. Für die Induktion einer Kammertachykardie wird ein Stimulationsschema eingesetzt, das auf dem Prinzip der Basis- und Extrastimulation basiert. Wie sogleich auch noch erwähnt wird, kann bei dem Versuch, eine Kammertachykardie zu induzieren auch noch eine Stimulation im rechtsventrikulären Ausflusstrakt notwendig sein. Das hängt mit der Ortsabhängigkeit der Induzierbarkeit einer Reentrytachykardie zusammen. Dazu muss ein Katheter in diese Position gebracht werden, was sonst bei der Standarddiagnostik nicht erfolgt. Auch eine programmierte Stimulation im linken Ventrikel kann evtl. als einzige Maßnahme zur Induktion führen. 4.g.3.a.9.e. Praktische Umsetzung Man beginnt mit dem bereits mehrfach beschriebenen Stimulationsprogramm mit 8 Basisstimuli (7 Basiszyklen) und zunächst einem Extrastimulus. Die Stimulationsintensität entspricht dem Doppelten der Reizschwelle mit 1,0 oder laut manchen Autoren 2,0ms Impulsbreite. Man startet z.b. konkret mit einem Zug aus einer Basiszykluslänge (S1-S1) von 500 oder 600ms für 8 Impulse und einem Extrastimulus (S1-S2) nach einem Intervall von z.b. 450ms. Dem lässt man eine Pause von 2 Sekunden folgen. Daran schließt sich ein weiterer Zug mit derselben Basiszyklulänge an, bei dem der Extastimulus mit einem um 10 bis 20 ms kürzeren Intervall angekoppelt ist. Meistens lässt man die Ankoppelung mit einer Schrittweite von 20ms abnehmen, bis ein Ankoppelungsintervall von 300ms erreicht ist. Danach beträgt die Schrittweite 10ms. Solche Stimulationszüge lässt man so lange aufeinander folgen, bis es bei dem Extrastimulus nicht mehr zum Capture kommt, weil er in die lokale Refraktärzeit fällt, oder bis zu einer minimalen Ankoppelung von 180ms. Daran schließt man eine zweite Folge an Stimulationszügen an, bei denen die Basiszykluslänge verkürzt wird, z.b. auf 450ms, wobei der erste Zug mit einem Ankoppelungsintervall zum Extrastimulus von z.b. 400ms startet. Auch in dieser Folge verringert man das Intervall zum Extrastimulus um jeweils 20ms und ab einem Ankoppelungsintervall von 300ms um jeweils 10ms, bis die lokale Refraktärzeit unterschritten wird. Wurde bis dahin keine Tachykardie induziert, dann folgen weitere Stimulationszüge mit jeweils zwei Extrastimuli. Der erste Extrastimulus wird jeweils mit einem Intervall angekoppelt, das um 20ms länger ist als das letzte Intervall, das zuvor noch übergeleitet wurde. Jetzt lässt

2 man das Ankoppelungsintervall zum letzten Extrastimulus stufenweise nach demselben Muster kürzer werden, bis erneut die lokale Refraktärzeit unterschritten wird. Das wird bei einem kürzeren Intervall der Fall sein als beim ersten Extrastimulus. Das liegt an der Verkürzung der lokalen Refraktärzeit nach einem verkürzten vorangehenden Intervall. In den meisten Fällen kommt es zur Induktion, mit max. 3 Extrastimuli. Wie erwähnt, wird außerdem empfohlen, die Kammerstimulation von zwei unterschiedlichen Stellen aus durchzuführen, wenn man davon ausgeht, dass eine Reentrytachykardie möglich ist. Zumeist werden dafür der RVA und der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt gewählt. Es kann aber auch notwendig sein, im linken Ventrikel zu stimulieren. Das erfolgt aber praktisch nie bei der reinen Vulnerabilitätsprüfung, sondern nur im Zusammenhang mit der Induktion bereits bekannter Kammertachykardien im Rahmen einer geplanten Ablationsbehandlung. Am günstigsten erscheint es, wenn man zwei Katheter dafür verwendet und jeweils eine Folge mit einem Extrastimulus im RVA und anschließend dieselbe Folge im RVOT durchlaufen lässt, dann die nächste Folge mit 2 Extrastimuli im RVA und darauf dieselbe Folge im RVOT usw. Speziell die Tawaraschenkelreentrytachykardien lassen sich evtl. nur mit besonderen Stimulationssequenzen induzieren, nämlich mit Short-Long-Short-Sequenzen. Deshalb sollten solche Sequenzen auch durchgeführt werden, wenn diese Diagnose als Möglichkeit im Raum steht. In bestimmten Fällen ist auch eine Burststimulation zur Induktion erfolgreich, wenn die programmierte Stimulation nach dem oben angegebenen Schema nicht erfolgreich ist. Man beginnt mit einer Zykluslänge von 400ms und reduziert bis auf 220ms. Noch schnellere Zykluslängen führen eher zur unerwünschten Induktion von Kammerflimmern oder einer schnellen polymorphen Kammertachykardie. Auch die Gabe von Orciprenalin zur Induktion mit der programmierten oder der Burststimulation ist möglich. Ob dies angewendet wird, hängt von der Untersuchungssituation ab.

3 Beispiel für ein Stimulationsmuster zur Induktion einer Kammertachykardie: S1 S2 S3 S Bis refr. (1) > Bis refr. (2) > Refr. (1) Bis refr. (3) > Refr. (2) Bis refr. (4) > Refr. (1) + 20 Refr. (3)

4 Bis refr. (5) > Refr. (2) + 20 Refr. (4) Bis refr. (6) >180 Praktische Umsetzung mit dem Stimulator Qubic Stim der Firma Biotronik: Mit PES wird die basis-extrastimulation aktiviert. Die Basiszykluslänge ist S1s1. Standard sind 7 Zyklen Basisstimulation (=8 Impulse). Die Extrastimuli werden durch drücken der S1S2- bzw. der S2S3-, der

5 S3S4-Taste, sodass sie gelb leuchtet. Dass die Ankoppelung Zug für Zug kürzer wird, wird durch Drücken des jeweiligen Pfeils nach unten mit Grauwerden des jeweilige auto-feldes bewerkstelligt. Dabei verkürzt sich immer nur das letzte Intervall. Die Schrittweiten können über Einstellungen programmiert werden. Dabei sind zwei Schrittweiten möglich, eine obere Schrittweite für längere Ankoppelungen, eine untere Schrittweite für kürzere Ankoppelungen und die Ankoppelung, von der an die Schrittweite automatisch vom Wert der oberen Schrittweite zum Wert der unteren Schrittweite wechselt.