Der Nervus cutaneus femoris posterior am Unterschenkel: überraschende anatomische Details mit großer Wirkung!

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1 Diplomarbeit Der Nervus cutaneus femoris posterior am Unterschenkel: überraschende anatomische Details mit großer Wirkung! eingereicht von Matthias Schmid zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für makroskopische und klinische Anatomie, Medizinische Universität Graz, Österreich unter der Anleitung von Senior Lecturer FA Priv.-Doz. Dr.med. univ. Georg Feigl und Senior Lecturer FA Dr.med.univ Manuel Dreu Graz, am 12. Mai 2018

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Matthias Schmid eh. ii

3 Vorwort " Der Nervus Ischiadicus ist beim erwachsenen Menschen in etwa so dick wie ein Kaibestrick. Und nun für unsere deutschen Mitstudenten und Studentinnen: Ein Kaibestrick ist ein Seil das sich zum Festbinden einer jungen Kuh eignet." (Anderhuber, 2011) iii

4 Danksagungen Zu allererst möchte ich mich bei meiner Familie und ganz besonders bei meinen Eltern bedanken. Liebe Mama, lieber Papa danke, dass ihr mich auf meinem Lebensweg und während des Studiums unterstützt habt und immer für mich da seid. Es ist schwer in Worte zu fassen, wie dankbar ich euch bin und ihr wart und werdet immer großartige Vorbilder für mich sein. Ein großes Dankeschön geht an meinen Diplomarbeitsbetreuer Priv.-Doz. Dr.med. univ. Georg Feigl. Danke für die tolle Zusammenarbeit während meiner Zeit am Institut und ins Besondere während der der Erstellung meiner Diplomarbeit. Du bist ein herausragender Lehrer der es, wie kein Zweiter, versteht andere für die Anatomie zu begeistern und zu motivieren. Er ist ein großes Privileg für mich, dich als guten Freund bezeichnen zu dürfen. Weiters möchte ich mich bei dem gesamten Team des Instituts für Anatomie und besonders bei Ordinarius o.univ.-prof. Dr.med. univ. Friedrich Anderhuber bedanken. Sie waren stets ein großes akademisches Vorbild für mich und ich möchte mich, für die Möglichkeit von Ihnen zu lernen und auf Ihrem Institut arbeiten zu dürfen, herzlich bedanken. Sie werden mir, sowie all meinen Kollegen und Kolleginnen, immer in bester Erinnerung bleiben. Mein Dank geht auch an alle Verstorbenen die Ihre Körper nach dem Tod der Wissenschaft zur Verfügung gestellt haben. Der ethische und respektvolle Umgang mit den Verstorbenen ist mir ein sehr großes Anliegen das ich auch stets versucht habe allen Studierenden zu vermitteln. Zu guter Letzt möchte ich mich bei all meinen Freunden und Kollegen bedanken die meine Studienzeit zu einem unvergesslichen Abschnitt meines Lebens gemacht haben. iv

5 Zusammenfassung Einleitung Der N. cutaneus femoris posterior ist ein rein sensibler Nerv des Plexus sacralis der aus den Rückenmarksegmenten S1-S3 seine Zuflüsse erhält. Er versorgt mit seinen Rami perineales einen Bereich des Dammes, mit seinen Nn. clunium inferiores den unteren Teil der Regio glutealis. Weiters innerviert er mit seinem langen, nach distal ziehenden Ast die Mitte der Rückseite des Oberschenkels, der Fossa poplitea und einen variabel großen Bereich am Unterschenkel. In dieser Arbeit wird die distale Ausbreitung des Nervs am Unterschenkel und seine topographischen Lagebeziehungen zu anderen Strukturen untersucht. Material und Methoden Es wurde an insgesamt 123 unteren Extremitäten, die mittels Thiel scher Methode konserviert wurden, die distale Ausbreitung des Nervs untersucht. Hierzu wurde dieser von Regio subglutealis aus bis zu seinem letzten makroskopisch darstellbaren Ast in die Peripherie verfolgt. Sein Abstand zur Spitze des Malleolus medialis wurde mittels Schiebelehre vermessen und seine topographische Lagebeziehung zu anderen Strukturen wie der V. saphena parva wurden dokumentiert. Ergebnisse 76 der 123 untersuchten Nerven endeten im Bereich der Fossa politea bzw. am proximalen Unterschenkel und zeigten somit den in der Literatur beschrieben Verlauf.17 der verbliebenen 47 Nerven hatten einen Abstand von unter 10cm zur Spitze des Malleolus medialis und 11 dieser 17 zeigten eine direkte Beziehung zur Achillessehne in diesem Bereich. Ein Nerv erreichte sogar mit drei Ästen den lateralen Apekt der Planta pedis und zwei der Nerven zeigten Beziehungen zum Periost der Fibula und des Calcaneus. Diskussion Um eine vollständige Betäubung der unteren Extremität mittels Regionalanästhesieverfahren zu erreichen muss der N. cutaneus femoris posterior ebenfalls gezielt blockiert werden. Das Mittel der ersten Wahl ist hierbei die ultraschall-gezielte Blockade des Nervs. v

6 Abstract Introduction The posterior femoral cutaneus nerve is a purely sensitive nerve arising from the sacral plexus. His perineal branches provide innervation to the perineum and the inferior clunial nerve distribute along the inferior region of buttock. The distal branch of the nerve innervates the posterior side of the thigh, the popliteal fossa and varying portion of the dorsal side of the leg. This study investigates the distal extension of the nerve and his topographic relations to other structures. Materials and methods The distal extension of the nerve in 123 lower limbs fixed with Thiels method were investigated. The nerve was dissected from the subgluteal region to the most distally traceable point. In addition, the distance from the tip of the medial malleolus to the most distal point was measured and topographic relations to other structures such as the small saphenous vein was documented. Results 76 of the 123 investigated nerves ended as described in literature in the popliteal fossa or the proximal leg. 17 of the remaining 47 nerves ended less than 10 cm from the tip of the medial malleolus and 11 of those showed a direct connection to the Achilles tendon. One nerve reached the skin at the lateral planta pedis and two nerves reached the periosteum of the calcaneus and fibular. Discussion To cover all innervation nerves, the posterior femoral cutaneus nerve must be included in regional anaesthetic block techniques to avoid possible failures for surgical procedures on the leg and foot. Ultrasound guided blockade is the best available option to specifically target the nerve. vi

7 Inhaltsverzeichnis Vorwort... iii Danksagungen... iv Zusammenfassung... v Abstract... vi Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... x Abbildungsverzeichnis... xi Tabellenverzeichnis... xiii 1 Einleitung Allgemeine anatomische Grundlagen Regionen der dorsalen Seite des Beines Die Regio glutealis Die Regio femoris posterior Die Regio genus posterior Die Regio cruris posterior Der Plexus lumbosacralis Der Plexus lumbalis Der Plexus sacralis Relevante Strukturen im Verlauf des Nervus cutaneus femoris posterior Muskulatur Der Musculus gluteus maximus Die pelvitrochantäre Muskulatur Die ischiokrurale Muskulatur Der Triceps surae Faszien Die Fascia glutea Die Fascia lata Die Fascia poplitea Die Fascia cruris Gefäße Die Arteria glutea inferior Die Vena saphena parva Der Nervus cutaneus femoris posterior gemäß der Literatur Beschriebene Variationen des Nervus cutaneus femoris posterior Die Hautinnervation auf der dorsalen Seite des Beines vii

8 1.3.1 In der Glutealregion Am Oberschenkel Am Unterschenkel Die Dermatome auf der dorsalen Seite des Beines Klinische Probleme mit dem Nervus cutaneus femoris posterior Bestehende Techniken für Regionalanästhesieverfahren für chirurgische Eingriffe am Unterschenkel und Fuß Ziel der Studie Material und Methoden Präparate Präparate beim ersten Präparationsdurchgang Präparate beim zweiten Präparationsdurchgang Demographische Auswertung Demographische Auswertung beim ersten Präparationsdurchgang Demographische Auswertung beim zweiten Präparationsdurchgang Sezierutensilien Lagerung Die Präparationstechnik Präparationsversuch bei intakter Fascia lata Die adaptierte Präparationstechnik Messung Datenaufzeichnung Verwendete Software Ergebnisse Statistische Auswertung der distalen Ausbreitung Erster Präparationsdurchgang Zweiter Präparationsdurchgang Auswertung des durchschnittlichen Abstandes Durchtrittshöhe durch die Faszie Der laterale Ast Beziehung zur Vena saphena parva Beziehung zur Arteria glutea inferior Äste mit Periostbezug Am caput fibulae Am Calcaneus Korrelationsanalyse Diskussion Auswahl der präparierten Körperspender viii

9 4.2 Erfahrungszuwachs während der Präparation Diskrepanz der Ergebnisse der zwei Präparationsdurchgänge Gezielte Blockade des Nervus cutaneus femoris posterior Fazit Literaturverzeichnis Anhang ix

10 Glossar und Abkürzungen A. Arteria BMI Body-Mass-Index bzw. beziehungsweise ca. circa cm Zentimeter CT Computertomographie et al. und andere Autoren kg Kilogramm L Spinalnerven der Lendenwirbelsäule Lig. Ligamentum m Meter M. Musculus ml Milliliter Mm. Musculi MRT Magnetresonanztomographie N Anzahl N. Nervus Nn. Nervi OS Oberschenkel p. page/seite pp. pages/seiten S Spinalnerven des Kreuzbeines T Tesla TH Spinalnerven der Brustwirbelsäule US Unterschenkel V. Vena v.a. vor allem z.b. zum Beispiel x

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Regionen auf der Dorsalseite des Beines (Platzer, 1994, p. 317)... 4 Abbildung 2: Der Plexus lumbosacralis (Schünke, et al., 2011, p. 531) Abbildung 3: Die pelvitrochantäre Muskulatur (Paulson & Waschke, 2010, p. 306) Abbildung 4: Die ischiokruale Muskulatur aus (Paulson & Waschke, 2010, p. 306) Abbildung 5: Die Muskulatur des Beins von dorsal (Skizze von Matthias Schmid, basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) Abbildung 6: Nerven des Perineums des Mannes (Toldt & Hochstetter, 1948, p. 107) Abbildung 7: Typischer Verlauf des N. cutaneus femoris, Skizze von Matthias Schmid basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) Abbildung 8: Hautversorgung der Glutealregion (Braus & Elze, 1960, p. 124) Abbildung 10: Hautversorgung und Dermatome auf der Rückseite des Beines (Platzer, 1994, p. 319) Abbildung 11: Präparationsbeispiel mit intakter Fascia lata Abbildung 12:Präparationsbeispiel: Ausschnitt des Oberschenkels Abbildung 13: Präparationsbeispiel: Auschnitt der Fossa poplitea und des proximalen Unterschenkels Abbildung 14: Präparationsbeispiel: Ausschnitt des distalen Unterschenkels Abbildung 15: Zoneneinteilung (Skizze von Matthias Schmid basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) Abbildung 16:Präparationsbeispiel der A. glutea inferior auf Höhe der Fossa poplitea Abbildung 17: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Übersichtsaufnahme Abbildung 18: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Detailaufnahme der Fossa poplitea Abbildung 19: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Ansicht von lateral.. 62 xi

12 Abbildung 20: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Detailaufnahme am Unterschenkel Abbildung 21: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Übersichtsaufnahme.. 64 Abbildung 22: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Detailaufnahme an der Planta pedis Abbildung 23: Verwendetes Dokumentationsblatt Abbildung 24: Tabelle des ersten Präparationsdurchganges Teil Abbildung 25:Tabelle des ersten Präparationsdurchganges Teil Abbildung 26: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil Abbildung 27: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil Abbildung 28: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil xii

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1:Distales Ende des N. cutaneus femoris posterior beim ersten Durchgang Tabelle 2: Distales Ende des N. cutaneus femoris posterior beim zweiten Durchgang Tabelle 3:Durchtrittshöhe des Endastes des N. cutaneus femoris posterior durch die Faszie Tabelle 4: Durchtrittshöhe des lateralen Astes durch die Faszie Tabelle 5: Lage des N. cutaneus femoris posterior zur V. saphena parva Tabelle 6: Ausbreitung und Häufigkeit einer Begleitarterie des N. cutaneus femoris posterior xiii

14 1 Einleitung Stellen Sie sich vor, sie dürfen als Anästhesist/in die regionalanästhetischen Blockaden durchführen, damit die ausgeschriebenen Operationen an der Achillessehne oder den Malleoli lateralis und medialis vollzogen werden können. Sie folgen nun brav den bekannten Richtlinien und setzen den N. ischiadicus in einer von Ihnen trainierten Technik mittels Ultraschall außer Gefecht und blockieren dann erfolgreich den N. saphenus ebenso sonographisch heraus. Sie sind nun bereit, der Chirurg/ die Chirugin betritt den Operationssaal und beginnt mit seinem/ ihrem Werk. Doch als die Skalpell-Klinge die Haut des Operationsfeldes inzidiert, schreit der Patient/ die Patientin sichtlich schockiert laut auf! Raunen geht durch den Saal und böse Blicke fallen auf Sie. Haben Sie etwas falsch gemacht? Sie machen sich Vorwürfe und sind konsterniert, weil die Blockaden ja eigentlich erfolgreich waren und müssen nun, um die Operation nicht unnötig zu verzögern und zu verlängern, auf Allgemeinanästhesie umsteigen. Diese Situation ist so Manchen ein sicherlich nicht unbekanntes Szenario. Mehr noch, es zeigt, wie komplex eine perfekte anästhesiologische Abdeckung eines operativen Verfahrens an den Extremitäten sein kann. Deswegen sind Anästhesisten und auch Anatomen stets daran interessiert, für jede Operation die notwendigen regionalanästhetischen Verfahren zu definieren. Und dennoch, bis dato scheint es für den Bereich des distalen Unterschenkels und auch Fußes eine Lücke zu geben, die immer wieder zum Versagen der Regionalanästhesie führt. Ein derartiges Szenario wird z.b. im Paper von Joe et al. beschrieben, hierbei konnte eine Operation am Sprunggelenk nicht wie geplant mit einem regionalanästhesie Verfahren durchgeführt werden und es wurde eine Vollnarkose nötig. (Joe, et al., 2016) Die Frage stellt sich nun auf morphologischer Ebene, wer der Sündenbock nun sein mag. Wir wollen uns daher auf einen Nerv konzentrieren, der in diesen Verfahren überhaupt keine Rolle spielt: den Nervus cutaneus femoris posterior. Dem N. cutaneus femoris posterior wird in der Literatur und im klinischen Alltag nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Die meisten Beschreibungen des Nervs werden im Vergleich zu anderen Nerven des Plexus sacralis sehr kurz gehalten und 1

15 beinhalten nur wenig Information zu topographischen Beziehungen zu seiner Umgebung. Er ist ein rein sensibler Nerv der unteren Extremität der einen Bereich des Dammes, des Gesäßes und der Rückseite des Oberschenkels und Unterschenkels innerviert. Starke Uneinigkeit herrscht im Bezug auf die distale Ausbreitung des Nervs am Unterschenkel. Auch seine Rolle bei neuropathischen Schmerzen im Bereich des Perineums ist unzureichend erforscht. Außerdem stellt ein langer Verlauf des Nervs am Unterschenkel eine Erklärungsmöglichkeit für Probleme bei chirurgischen Eingriffen am Unterschenkel und Fuß dar, die mittels Regionalanästhesieverfahren durchgeführt werden. Daher wird der N. cutaneus femoris posterior im Zuge dieser Arbeit genauer untersucht. Besonderes Augenmerk wird auf seine distale Ausbreitung und Möglichkeit der ultraschallgezielten Blockade des Nervs gelegt. 1.1 Allgemeine anatomische Grundlagen Regionen der dorsalen Seite des Beines Die Regio glutealis Die Regio glutealis stellt sowohl den proximalen Beginn der freien unteren Extremität als auch die Verbindung dieser zum Rumpf dar. Ihre proximale Grenze ist die Crista iliaca. Medial wird sie durch das Os sacrum und das Os coccygis begrenzt und geht in das Perineum über. Nach lateral hin geht sie an einer gedachten senkrechten Linie durch die Spina iliaca anterior superior in die Regio femoris anterior über. Distal schließt sich die Regio femoris posterior an. Die Grenze zwischen diesen Regionen stellt der Sulcus glutealis dar, welcher nicht dem distalen Ende des M. gluteus maximus entspricht. Er wird bei gestreckter Hüfte durch den stark vorgewölbten Nates und straffe, querverlaufende Faserzügel der Fascia lata hervorgerufen. (Fanghänel, et al., 2009) (Thiel, 1996, p. 236) 2

16 Die Regio femoris posterior Die Regio femoris posterior kann ganz allgemein als die Rückseite des Oberschenkels angesehen werden. Sie geht sowohl medial, als auch lateral in die Regio femoris anterior über. Die mediale Grenze stellt der M. gracilis dar, die laterale in etwa die Mitte des Tractus iliotibialis. Sie endet etwa handbreit über dem Gelenkspalt des Kniegelenks. (Thiel, 1996, pp ) Die Regio genus posterior Diese Region stellt, wie der Name bereits impliziert, eine Gelenksregion dar. Sie endet distal knapp unterhalb der zwei Tibiakondylen und des Caput fibulae. Das entspricht der Höhe einer zirkulär um den Unterschenkel geführten Linie am distalen Ende der Tuberositas tibiae. Ihre proximale Grenze überragt das Gelenk deutlich, da sie das kraniale Ende der Fossa poplitea und somit auch die Facies poplitea des Femurs miteinschließt. (Thiel, 1996, p. 286) (Fanghänel, et al., 2009, p. 1193) Die Regio cruris posterior Die Regio cruris posterior erstreckt sich über den gesamten Unterschenkel, unterhalb der Regio genus posterior. Sowohl medial als auch lateral geht sie in die Regio cruris anterior über. Der Margo medialis der Tibia stellt dabei die mediale, die Fibula mit ihrer Facies lateralis die laterale Grenze dar. Nach distal hin, verjüngt sich diese Region stark und umfasst ausschließlich die Breite der Achillessehne, der Tendo calcanea. Das distale Ende der Region wird auf Höhe des Gelenksplats des oberen Sprunggelenks definiert. Im distalen Bereich grenzt sie medial an Regio retromalleolaris medialis, nach unten an die Regio calcanea und nach lateral an Regio retromalleolaris lateralis an. (Platzer, 1994, p. 317) (Hafferl & Thiel, 1969, p. 865) 3

17 Abbildung 1: Regionen auf der Dorsalseite des Beines (Platzer, 1994, p. 317) 4

18 1.1.2 Der Plexus lumbosacralis Der Plexus lumbosacralis ist das größte und stärkste Nervengeflecht des menschlichen Körpers. Aus ihm gehen die Nerven, die für die Versorgung des kaudalen Abschnitts des Rumpfes und der unteren Extremität verantwortlich sind, hervor. Er erhält seine Zuflüsse aus den Rückenmarkssegmenten Th12 bis S4. Er unterteilt sich in einen Plexus lumbalis sowie einen Plexus sacralis. Das Segment L4, welches sich an der Bildung beider Plexus beteiligt, stellt somit das Verbindungsglied der beiden Plexus dar. Folglich wird die Verbindung der Segmente L4 und L5 auch als Truncus lumbosacralis bezeichnet. Dieser zieht, nahe der Articulatio sacroiliaca, über die Linea terminalis ins kleine Becken um sich hier den Sakralsegmenten anzuschließen. Der Plexus lumbalis verläuft langestreckt, bedeckt vom M. psoas major neben der Ledenwirbelsäule, während der Plexus sacralis fächerförmig in Richtung des Foramen ischiadicum majus zieht. In Folge werden die Nerven die aus ihm entstehen kurz beschrieben und besonderes Augenmerk auf die Nerven, bzw. deren Äste, gelegt, die sich an der Hautinnervation der dorsalen Seite des Beins beteiligen. (Von Lanz, et al., 1972, pp ) Der Plexus lumbalis Äste des Plexus lumbalis sind für Regionalanästhesieverfahren bei Operationen an der unteren Extremität von Bedeutung und werden daher im Zuge dieser Arbeit betrachtet. Er entsteht aus den ventralen Ästen der Segmente Th12 bis L4. Aus ihm gehen folgende Nerven hervor: Der N. iliohypogastricus, N. ilioinguianilis, N. genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und der N. obturatorius. Der N. iliohypogastricus (Th12-L1) verläuft zwischen der dorsalen Seite der Niere und dem M. quadratus lumborum nach caudal und lateral. Er durchsetzt die Bachmuskeln und innerviert diese mit Rami musculares. Knapp oberhalb des Anunlus inguinalis superficialis durchbohrt er die Bauchmuskeln, wird subcutan und endet als Ramus cutaneus anterior. Der Ramus cutaneus anterior innerviert ein Hautareal im Bereich der Leistenbeuge.Zuvor gibt er weiter lateral den Ramus 5

19 cutaneus lateralis ab der über die Crista iliaca zieht und einen Teil der Haut der Regio glutea über dem M. gluteus medius und dem M. tensor fascia latae versorgt. Dieser Ast kann sich bis in den Bereich des Trochanter major erstrecken und konkurriert hier mit dem N. cutaneus femoris lateralis. Der N. ilioinguinalis (L1) verläuft etwas caudaler, parallel zum N. iliohypogastricus und durchdringt wie dieser die Bauchmuskeln die er ebenfalls über Rami musculares innerviert. Er liegt in der Wandung des Canalis inguinalis, dicht unter der Externusaponeurose, kranial oder kaudal an dem Samenstrang, bzw. dem Lig. teres uteri an und tritt damit durch den Anulus inguinalis superficialis. Hier zerfällt er in seine Endäste, die Nn. scrotales anteriores beim Mann bzw. die Nn. labiales anteriores bei der Frau und innerviert die Haut des Mons pubis, der Wurzel des Penis und des Hodensacks bzw. der großen Schamlippen. Kleine Äste von ihm erreichen auch die Haut auf der medialen Seite des proximalen Oberschenkels. Der N. genitofemoralis (L1-L2) erscheint meist medial des M. psoas major und teilt sich auf dessen ventraler Fläche in seine zwei Endäste auf. Der Ramus genitalis überkreuzt die Vasa iliaca und erreicht über den Anulus inguinalis profundus den Samenstrang bzw. das Lig. Teres uteri innerhalb des Canalis inguinalis. Er versorgt anschließend den M. cremaster, das Periorchium, die Haut des Scrotums bzw. der großen Schamlippen und erreicht mit feinen Ästen die mediale Seite des proximalen Oberschenkels. Der Ramus femoralis folgt den Vasa iliaca, zieht lateral der A. femoralis durch die Lacuna vasorum und versorgt die Haut im Bereich des Hiatus saphenus. Der N. cutaneus femoris lateralis (L2-L3) kreuzt den M. iliacus schräg und verläuft in Richtung der Spina iliaca anterior superior. Er tritt ganz lateral unter dem Lig. inguinale durch Lacuna musculorum, zieht unterhalb der Fascia lata nach distal, durchbricht diese meist in der Mitte des Oberschenkels und versorgt der Haut der lateralen Seite des Oberschenkels bis in die Nähe des Knies. Gelegentlich durchbricht oder überkreuzt er das Lig. inguinale und zieht dann ventral des Ursprungs des M. sartorius nach distal. Ein kleiner Ast spaltet sich früh proximal am Oberschenkel von ihm ab und zieht nach dorsal um einen Teil der Haut der Regio glutea, etwa im Bereich des Trochantor major, zu versorgen. Dieser Ast konkurriert, wie zuvor erwähnt, mit dem Ramus cutaneus lateralis des N. iliohypogastricus. Der N. femoralis (L1-L4) zieht in einer Rinne zwischen M. psoas und M. iliacus nach distal und tritt medial in der Lacuna musculorum gelegen auf den Oberschenkel 6

20 über. Auf dieser Höhe und bereits proximal davon entlässt er zahlreiche Rami musculares zum M. iliopsoas, M. pectineus, M. satorius und M. quadriceps femoris. Seine starken Rami cutanei anteriores breiten sich fächerförmig unter der Fascia lata aus, durchbrechen diese an diversen Stellen und versorgen die Haut der Vorderseite des Oberschenkels bis zur Patellargegend. Sein längster Hautast, der N. saphenus, ist von besonderer Bedeutung für diese Arbeit, da er sich an der Innervation des Unterschenkels beteiligt. Dieser zieht nach distal und medial, überkreuzt das Ursprungsgebiet der Adduktoren und nähert sich immer mehr der A. femoralis an, bis er schließlich mit ihr in den Canalis adductorius eintritt. Der N. saphenus verlässt diesen in sehr variabelen Höhen, oftmals erst weit distal. Er durchbricht die Membrana vastoadductoria und zieht, vom M. sartorius bedeckt, hinter dem Condylus medialis des Femurs, wo er sich der V. saphena magna anschließt. In diesem Bereich liegt er gemeinsam mit der Vene in einen Faszienflachtunnel und kreuzt den Pes anserinus superficialis, anschließend zieht er, nachdem er Fascia cruris durchbrochen hat, weiter nach distal, verläuft über dem Malleolus medialis und erreicht den medialen Fußrand. Mit seinem Ramus infrapatellaris versorgt er die Haut im vorderen und medialen Bereich des Kniegelenks und mit seinen zahlreichen Rami cutanei cruris medialis versorgt er ein großes Hautareal. Es beinhaltet die Vorderfläche der Tibia, einen Großteil der medialen Seite der Regio cruris posterior und erstreckt sich am medialen Fußrand ca. bis zum Großzehengrundgelenk. Der N. obturatorius (L1-L4) zieht nach seinem Erscheinen am lateralen Psoasrand nach medial, zwischen Vasa iliaca hindurch, überschreitet die Linea terminalis auf Höhe der Articulatio sacroilica und gelangt somit als einziger Nerv des Plexus lumbalis ins kleine Becken. Eng an dessen Wand angelagert verläuft er, begleitet von der A. obturatoria durch den Canalis obturatorius und teilt sich hier in seine zwei Endäste auf. Sein Ramus posterior liegt hinter M. adductor brevis und gibt Rami musculares zum M. adductor magnus und M. obturatorius externus ab. Der Ramus anterior liegt vor dem M. adductor brevis, innerviert diesen sowie den M. adductor longus, M. gracilis und den M. pectineus. Außerdem gibt er einen Ramus cutaneus ab, der ungefähr ein Drittel der Haut der medialen Oberschenkelseite versorgt. (Von Lanz, et al., 1972, pp ) (Tandler, 1929, pp ) (Rauber, et al., 1988, pp ) (Feigl, et al., 2014, pp ) 7

21 Der Plexus sacralis Der Plexus sacralis entsteht aus den Segmenten L4-S4. Ihm entstammen folgende Nerven: Der N. gluteus superior, N. gluteus inferior, N. cutaneus femoris posterior, N. ischiadicus und der N. pudendus. Der N. gluteus superior (L4-S1) verlässt das Becken durch das Foramen suprapiriforme und wird dabei von der A. glutea superior begleitet. Er wird vom M.gluteus medius bedeckt und zerfällt meist in zwei Äste, die den M. gluteus medius, den M. gluteus minimus und den M. tensor fasciae latae innervieren. Der N. gluteus inferior (L5-S2) zieht mit der gleichnamigen Arterie durch das Foramen infrapiriforme und versorgt den M. gluteus maximus. Der N. cutaneus femoris posterior (S1-S3) wird im Kapitel 1.2 ausführlicher erläutert. Der N. ischiadicus (L4-S3) ist der stärkste und dickste Nerv des menschlichen Körpers. Er zieht durch das Foramen infrapiriforme, überkreuzt den M. obturatorius internus, die Mm. gemilli superior und inferior und M. quadratus femoris und zieht weiter nach distal. In diesem Bereich ist er vom M. gluteus maximus bedeckt und schneidet die gedachte Tuber-Trochanter-Linie nahe dem Tuber ischiadicum. In seinem Verlauf am Oberschenkel wird er von medial nach lateral vom Caput longum des M. biceps femoris überkreuzt, welches er, wie die gesamte ischiokrurale Muskulatur sowie den M. adductor magnus und M. adductor minimus, innerviert. Eine Ausnahme stellt das Caput breve des M. biceps femoris dar, denn dieses wird vom N. peroneus communis versorgt. Der Nerv liegt fast auf der gesamten Strecke am Oberschenkel den M. adductor magnus von dorsal auf. Spätestens bei seinem Eintritt in die Fossa poplitea teilt sich der Nerv in seine zwei großen Endäste auf, den N. peroneus communis und den N. tibialis auf. Der Nerv kann sich in seinen gesamten Verlauf in seine zwei großen Äste aufspalten oder sogar schon geteilt aus dem Plexus sacralis hervorgehen. In diesem Falle zieht der N. tibialis durch das Foramen infrapiriforme und der N. peroneus communis durchstößt den M. piriformis. Der N. peroneus communis (L4-S2) folgt dem Caput longum des M. biceps femoris in Richtung des Caput fibulae. Er umkreist den Hals der Fibula schraubenförmig von dorsal lateral nach ventral medial und liegt dabei tastbar nahe unter der Haut. Er durchbohrt das Septum intermusculare cruris posterior in diesem Bereich, betritt die 8

22 Peroneusloge zwischen den zwei Ursprüngen des M. peroneus longus ehe er sich in seine zwei Äste, den N. peroneus superficialis und N. peroneus profundus, aufteilt. Zuvor jedoch geht meist im Bereich der Fossa poplitea ein weiter Ast vom N. peroneus communis ab, nämlich der N. cutaneus surae lateralis. Dieser verläuft subfaszial auf dem Caput laterale des M. gastrocnemius und teilt sich in einen vorderen und einen hinteren Ast auf. Der vordere Ast durchbricht bald die Fascia cruris und versorgt die Haut im lateralen Bereich der Regio cruris posterior bis zum Malleolus lateralis und greift auch auf die Vorderseite der Wade über. Der hintere Ast, Ramus communicans peroneus genannt, bleibt länger subfaszial und verbindet sich meist erst in der Mitte des Unterschenkels mit dem N. cutaneus surae medialis aus dem N. tibialis zum N. suralis. Der N. suralis folgt nach seiner Entstehung der V. saphena parva nach distal, schlingt sich mit ihr hinter dem Malleolus lateralis vorbei und wird ab hier als N. cutaneus dorsalis lateralis bezeichnet. Er versorgt die Haut im distalen lateralen Bereich des Unterschenkels und am lateralen Fußrand, außerdem gibt er Rami calcanei laterales ab die den lateralen Aspekt der Ferse versorgen. Der N. peroneus superficialis betritt zwischen den beiden Köpfen des M. peroneus longus die Peroneusloge und verläuft zwischen den beiden Mm. peronei nach distal. Im distalen Drittel des Unterschenkels durchbricht der die Fascia cruris nach ventral und teilt sich in seine zwei Endäste, den N. cutaneus dorsalis medialis und intermedius auf. Er innerviert die beiden Mm. peronei, sowie die Haut im distalen Bereich des ventralen Unterschenkels und den Fußrücken. Der N. peroneus profundus durchbricht das Septum intermusculare anterior und gelangt so in die Extensorenloge. In dieser zieht mit den Vasa tibialia anteriora auf der ventralen Seite der Membrana interossea angelagert nach distal. Er innerviert den M. tibialis anterior, die Mm. extensor digitorum longus und brevis, die Mm. extensor hallucis longus und brevis, sowie ein kleines Hautareal zwischen der ersten und zweiten Zehe. Der N. tibialis (L4-S1) setzt die Verlaufsrichtung des N. ischiadicus fort und zieht lateral der V. poplitea durch die Fossa poplitea. Hier gibt er den N. cutaneus surae medialis ab, der nahe der V. saphena parva nach distal zieht um im Anschluss mit den N. cutaneus surae lateralis den N. suralis zu bilden. Der N. cutaneus surae medialis kann ein kleines Hautareal im proximalen Abschnitt des Unterschenkels innervieren. Weiters zieht der N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch und gelangt somit, begleitet von den Vasa tibialia posteriora, in die Schicht 9

23 zwischen den oberflächlichen und tiefen Flexoren des Unterschenkels, welche er auch ausnahmslos innerviert. Distal weicht er nach medial ab und zieht durch den Canalis tarsi hinter dem Malleolus medialis vorbei und erreicht so die Planta pedis wo er sich, meist noch vom M. abductor hallucis bedeckt, in seine beiden Endäste, die Nn. plantares mediales und laterales, aufteilt. Zuvor noch gibt er kleine Rami calcanei medialis ab, die die Haut der medialen Ferse versorgen. Die Nn. plantares mediales und laterales versorgen gemeinsam sämtliche kurzen Fußmuskeln, sowie die Haut der Planta pedis, der Fußränder und der Zehen. Der N. pudendus (S2-S4) zieht gemeinsam mit der A. pudenda interna durch das Foramen infrapiriforme, windet sich um die Spina ischiadica und gelangt somit durch das Foramen ischiadicum minus in Fossa ischiorectalis. Dort verläuft er im Alcock schen Kanal, einer Duplikatur der Faszie des M. obturatorius internus, nahe am Ramus ossis ischii nach ventral und zerfällt in der Nähe des hinteren Randes des Trigonum urogenitale in seine Endäste, den N. perinus und N. dorsalis penis bzw. clitoridis. Vom Stamm des Nervs selbst ziehen mehrere Nn. haemorrhoidalis inferiores nach medial durch die Fossa ischiorectalis in die Analregion und versorgen dort die Haut und den M. sphincter ani externus. Der N. perinus verläuft auf dem M. ischiocavernosus nach ventral und innerviert diesen, den M. bulbocavernus, die Mm. transversus perinei superficialis und profundus sowie teilweise den M. sphincter ani externus. Mit Rami perinei versorgt er die Haut der Dammregion und zum Teil kleine Bereiche des proximalen Oberschenkels. Diese Äste enden ventral an der Haut des Scrotums bzw. der großen Schamlippen und werden als Rami scrotales bzw. labiales posterior bezeichnet. Der N. dorsalis penis (clitoridis) liegt etwas tiefer und durchbricht das Diaphragma urogenitale um zur Dorsalseite des Penis (Clitoris) zu gelangen. Er zieht lateral der A. dorsalis penis nach vorne bis zur Glans und versorgt die Corpora cavernosa des Penis (Clitoris), das Präputium, die Glans und mit einigen Muskelästen das Diaphragma urogenitale. (Von Lanz, et al., 1972, pp ) (Tandler, 1929, pp ) 10

24 Abbildung 2: Der Plexus lumbosacralis (Schünke, et al., 2011, p. 531) 11

25 1.1.3 Relevante Strukturen im Verlauf des Nervus cutaneus femoris posterior Muskulatur Der Musculus gluteus maximus Der M. gluteus maximus ist der größte und schwerste Muskel der Glutealregion und maßgeblich an der Formgebung dieser beteiligt. Er ist in etwa rautenförmig und seine groben Muskelfasern steigen kranial medial nach kaudal lateral ca. in einem 45 Winkel ab. Er entspringt an Linea glutea posterior, dem Os ilium dorsal und kranial dieser Linie, der Aponeurose des M. erector spine, den dorsalen Flächen des Os sacrum und des Os coccygis, dem Ligamentum sacrotuberale und großflächig von der aponeurotischen Faszie des M. gluteus medius. Der Großteil seiner Fasern strahlen in den Tractus iliotibialis der Fascia lata ein, ein kleiner Teil, v.a. aus den distal und tiefgelegenen Anteilen des Muskels, zieht zur Tuberositas glutea am Femur. Seine Hauptfunktionen sind das Strecken und Außenrotieren im Hüftgelenk, sowie mit seinen kranialen Fasern eine Abduktion. Bei fixiertem Bein ermöglicht er das Aufrichten des Oberkörpers gegen die Schwerkraft. Besonders beansprucht wird er z.b. beim Aufstehen aus sitzender Position, beim Treppensteigen und beim Laufen. (Woodburne & Burkle, 1994, pp ) (Moore & Dalley, 1999, pp ) Die pelvitrochantäre Muskulatur Zu dieser Gruppe von Muskeln die, wie der Name bereits impliziert, vom Becken zum Trochanter des Femurs ziehen zählen folgende Muskeln: Der M. piriformis, die Mm. obturatorii internus und externus, die Mm. gemellus superior und inferior und der M. quadratus femoris. Der M. piriformis entspringt an der Facies pelvina des Os sacrum zwischen den ersten vier Foramina sacralia pelvina und an den lateralen knöchernen Grenzen des Foramen ischiadicum majus. Er setzt an der Spitze des Trochanter major an. Durch ihn wird das Foramen ischiadicum majus in ein Foramen supra- und infrapiriforme unterteilt. Diese Unterteilung wird in weiterer Folge noch wichtig sein um den Verlauf anderer Strukturen besser verstehen zu können. 12

26 Der M. obturatoris internus entspringt von der Innenseite der Membrana obturatoria und dem knöchernen Rand des Foramen obturatorium. Er zieht weiters durch das Foramen ischiadicum minus und benützt die Incisura ischiadica minor als Hypomochlion um schließlich in Fossa trochanterica, gemeinsam mit den Mm. gemelli superior und inferior zu inserieren. Der M. gemellus superior entspringt an der Spina ischiadica und der M.gemellus inferior am Tuber ischiadicum. Diese drei Muskeln sind sehr innig miteinander verbunden und erscheinen teilweise als eine Einheit. Da vor allem im lateralen Bereich der M. obturatorius internus eher sehnig und weißlich erscheint, die Mm. gemelli jedoch eher fleischig und rot sind, entsteht der Eindruck einer kleinen österreichischen Nationalflagge, weshalb auch der Ausdruck Triceps austriacus zeitweise verwendet wird. Der M. quadratus femoris entspringt am Tuber ischiadicum und inseriert an der Crista intertrochanterica. Der M. obturatorius externus entspringt an der ventralen Seite der Membrana obturatoria und am Ramus ossis ischii und setzt in der Fossa trochanterica an. Die Hauptfunktion aller Muskeln dieser Gruppe ist die Außenrotation. Der M. piriformis kann zudem abduzieren, die restlichen Muskeln hingegen adduzieren. Da alle Muskeln dieser Gruppe hinter Achse liegen könnten sie theoretisch auch eine Extension durchführen, diese Bewegungskomponente ist jedoch aufgrund ihres geringen Abstands zur Achse und des kleinen physiologischen Querschnitts dieser Muskeln vernachlässigbar. Jedoch tragen alle Muskeln, mit Hilfe ihres Grundtonus dazu bei, dass der Femurkopf in das Acetabulum gepresst und somit das Hüftgelenk stabilisiert wird. (Rauber, et al., 1988, pp ) (Moore & Dalley, 1999, pp ) (Fanghänel, et al., 2009, pp ) 13

27 Abbildung 3: Die pelvitrochantäre Muskulatur (Paulson & Waschke, 2010, p. 306) Die ischiokrurale Muskulatur Die Muskeln dieser Gruppe ziehen vom Os ischii, dem Sitzbein, bis an das Crus, den Unterschenkel. Sie stellen den Großteil des muskulären Inhalts der Regio femoris posterior dar. Die Gruppe besteht aus dem M. semimembranosus, dem M. semitendinosus und dem M. biceps femoris. Der M. semimembranosus entspringt mit einer langen Sehneplatte am Tuber ischiadicum, die ca. bis zur Mitte des Oberschenkels reicht, ehe sich Muskelfasern auflagern und den eigentlichen Muskelbauch bilden. Im proximalen Bereich des Oberschenkels ist der Muskel vollständig vom M. semitendinosus und dem Caput longum des M. biceps femoris bedeckt. Distal setzt er mit drei Sehnensträngen an, welche den Pes anserinus profundus bilden. Ein medialer Sehnenstrang setzt an der Seitenfläche des Condylus medialis der Tibia an, ein mittlerer Sehnenstrang zieht in das Lig. popliteum obliquum und erhält somit eine Beziehung zur dorsalen Kapsel des Kniegelenks und sein lateraler Sehnenstrang strahlt in die Muskelfaszie des M. popliteus ein. Der M. semitendinosus entspringt gemeinsam mit dem Caput 14

28 longum des M. biceps femoris vom Tuber ischiadicum und dem Lig. sacrotuberale. Dieser gemeinsame Ursprung zweier Muskeln wird als Caput commune bezeichnet. In etwa die distale Hälfte des Muskels besteht aus einer langen Sehne die die mediale Begrenzung der Fossa poplitea darstellt. Sie schlingt sich von dorsal um den Condylus medialis der Tibia und setzt gemeinsam mit dem M. gracilis und dem M. sartorius als Pes anserinus superficialis an der Tuberositas tibiae an. Der M. biceps femoris besitzt ein Caput longum und ein Caput breve. Der Ursprung des Caput longum wurde oberhalb bereits beschrieben. Das Caput breve entspringt ab circa der Mitte des Oberschenkels am Labium laterale der Linea aspera femoris, der Linea supracondylaris femoris lateralis und dem Septum intermuskulare femoris laterale. Die zwei Muskelbäuche vereinigen sich im distalen Bereich zu einer Sehne welche die laterale Grenze der Fossa poplitea darstellt. Diese Sehne teilt sich wiederum, umgreift das Lig. collaterale fibulare des Kniegelenks und inseriert anschließend an der lateralen Fläche des Caput fibulae. Alle drei genannten Muskeln wirken sowohl synergistisch als auch antagonistisch. Sie wirken alle als zweigelenkige Muskeln, die in der Hüfte strecken und im Kniegelenk beugen. Bei gebeugten Knie können der M. semitendinosus und der M. semimembranosus den Unterschenkel innenrotieren, eine Kontraktur des M.biceps femoris hingegen führt zu einer Außenrotation. (Fanghänel, et al., 2009, pp ) (Netter, et al., 1992, pp ) 15

29 Abbildung 4: Die ischiokruale Muskulatur aus (Paulson & Waschke, 2010, p. 306) Der Triceps surae Der Triceps surae besteht aus den zwei Köpfen des M. gastrocnemius und dem M. soleus. Das Caput mediale des M. gastrocnemius entspringt auf der Facies poplitea unmittelbar proximal des medialen Femurcondyls. Das Caput laterale entspringt proximal des lateralen Condyls und erreicht zum Teil noch die distalen Ausläufer der Linea supracondylaris femoris lateralis. Die zwei Köpfe stellen die distomediale bzw. die distolaterale Begrenzung der rautenförmigen Fossa poplitea dar. Die zwei Köpfe streben sogleich aufeinander zu und vereinigen sich in der Mittellinie des 16

30 Unterschenkels auf ihrer ventralen Seite zuerst zu einer Zwischensehne die sich im Anschluss nach distal zu einer Aponeurose verbreitert. Die fleischigen Muskelfasern des etwas größeren Caput mediale reichen im Vergleich zum Caput laterale etwas weiter nach distal. Der sehr breite M. soleus hat drei Ursprünge. Er entspringt am Caput fibulae und im proximalen Drittel des Schaftes der Fibula, des weiteren an der Linea musculi solei der Tibia sowie am medialen Rand der Tibia und am Arcus tendineus musculi solei, welcher dem proximalen Teil der Fascia cruris profunda entspricht. In der proximalen Hälfte des Unterschenkels ist der Muskel nicht zu sehen da er vom M. gastrocnemius von dorsal her bedeckt ist, jedoch reicht sein fleischiger Anteil etwas weiter nach distal als derjenige der Gastrocnemiusköpfe, wodurch er diese in etwa ab der Mitte des Unterschenkels nach lateral und medial etwas überragt. Im distalen Bereich des Unterschenkels vereinigen sich die zwei Muskeln zur dicksten und stärksten Sehne des menschlichen Körpers, der Tendo calcanea, auch Achillessehne genannt. Sie ist im Durchschnitt ca. 15cm lang und verjüngt sich nach distal zunehmend, bis sie am Tuber calcanei inseriert. Beide Muskeln zusammen bewirken eine starke Plantarflexion im oberen Sprunggelenk, sowie eine starke Inversion im unteren Sprunggelenk. Da der M. gastrocnemius im Gegensatz zum M. soleus ein zweigelenkiger Muskel ist, beugt dieser noch zusätzlich im Kniegelenk. (Woodburne & Burkle, 1994, pp ) (Moore & Dalley, 1999, p. 586) (Netter, et al., 1992, p. 100) 17

31 Abbildung 5: Die Muskulatur des Beins von dorsal (Skizze von Matthias Schmid, basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) 18

32 Faszien Faszien sind ganz allgemein gesehen Bindegewebshüllen, die Strukturen umscheiden. Alle Muskeln des Körpers besitzen eine eigene Muskelfaszie, sowie auch die gesamte Körperoberfläche von einer Faszie, der Fascia superficialis, gegenüber dem Subkutangewebe abgegrenzt ist. In den meisten anatomischen Darstellungen sieht es danach aus, dass Strukturen, die aus der Tiefe an die Oberfläche treten, einfach durch ein Loch oder einen Schlitz in der jeweiligen Faszie die Schicht wechseln. Dies ist eine vereinfachte Ansicht, die jedoch nicht den Gegebenheiten entspricht. An Stellen, an denen Gefäße und Nerven oberflächlich werden, ist eine zweidimensionale Betrachtung der Faszienverhältnisse nicht zielführend. Unmittelbar nachdem Gefäße und Nerven ihre Beziehung zur Tiefe verlieren, hebt sich die Lamina profunda strati subcutanei in Form eines Flachtunnels von der oberflächlichen Muskelfazie ab, die an dieser nur dessen dünne Bodenplatte bildet. Gegen den Anfang des Tunnels hin wird die Bodenplatte immer dünner und begrenzt den nicht immer klar darstellbaren Eingang des Tunnels. Seitlich neben den aus der Tiefe kommenden Strukturen findet sich im spindelförmigen Querschnitt des Tunnels bei nicht stark abgemagerten Menschen Fettgewebe. Die Lamina profunda strati subcutanei, die zu Beginn das Dach des bis zu mehreren cm langen Flachtunnels gebildet hat, umscheidet nun die in die Subcutis eingetretenen Gebilde und begleitet sie in die Peripherie. Mit den feineren Aufzweigungen der Gefäße und Nerven gelangen sodann feinere Bindegewebszüge bis an Cutis, sodass wichtige Funktionsstrukturen auf ihrem gesamten Weg durch die Tela subcutanea durch festeres Bindegewebe vor Zugspannungen und anderen Traumata geschützt werden. Wenn man die Fascia superficialis darstellen möchte und das subkutane Fettgewebe bis zur ersten darunter liegenden Faszie entfernt, entsteht oftmals der Eindruck von einer uneinheitlichen dicken Faszie unter jener sich stellenweise noch erhebliche Mengen Fett befindet. Dieses Fett entspricht dem Fett, das sich in den beschriebenen Flachtunneln findet. Es stellt eine Art intermediär Fett dar, da es sich weder zum Fett der Tela subcutanea noch zum unter der Fascia superficialis gelegenen Fett zählen lässt. Entfernt man nun weiters die Lamina profunda strati subcutanei und das darunter befindliche intermediäre Fett, erhält man Ansicht über 19

33 die gesamte Fascia superficialis. Jetzt entsteht auch der Eindruck, dass Gefäße und Nerven die aus der Tiefe kommen die Faszie an einen Punkt, quasi ein Loch in der Faszie, durchstoßen. Die Fascia superficialis ist bei der in dieser Arbeit verwendeten Interpretation der Faszienverhältnisse jene Faszienschicht, die die Oberfläche der Muskulatur unmittelbar bedeckt. An manchen Stellen ist sie direkt mit Lamina profunda strati subcutanei verbunden, an anderen eine von dieser Lamina unabhängige Struktur. Stellenweise besitzt sie einen aponeurotischen Charakter, dient Muskeln als Ursprungsfläche und wird dann als skelettergänzende Faszie bezeichnet. (Thiel, 1996, pp. 9-12) Die Fascia glutea Die Fascia glutea heftet sich kranial an die Crista iliaca und medial an das Os sacrum und das Os coccygis an. Nach lateral bzw. ventral sowie nach distal geht sie in die Fascia lata des Oberschenkels über. Hierdurch entsteht eine Kammer, die gesamte Glutealmuskulatur einschließt. Ihr oberflächliches, dünnes Blatt bedeckt den M. gluteus maximus und entsendet zahlreich Bindegewebssepten zwischen die groben Faserzügel dieses Muskels. Ihr tiefes Blatt setzt sich ventral vom M. gluteus maximus weiter in die Tiefe fort und trennt diesen von den Mm. gluteus medius und minimus ab. In dieser fettreichen Bindegewebsplatte verlaufen zahlreiche Gefäße und Nerven und es setzt sich nach distal entlang des N. ischiadicus in das Septum intermusculare femoris posterius des Oberschenkels fort. (Thiel, 1996, p. 250) (Hafferl & Thiel, 1969, pp ) Die Fascia lata Die Fascia lata umhüllt den Oberschenkel als Ganzes und ist auch auf der dorsalen Seite gut ausgebildet. Sie umschließt die gesamte Muskulatur und fungiert dabei wie ein elastischer Strumpf, der ein übermäßiges Kontrahieren der Muskeln verhindert und damit auch den venösen Rückstrom von Blut zum Herzen fördert. Auf diverse Besonderheiten, die sie auf der ventralen Seite aufweist wird im Zuge dieser Arbeit nicht weiter eingegangen. Sie ist auf der lateralen Seite besonders verstärkt und bildet hier den Tractus iliotibialis nach Maissiati. In ihn strahlen sowohl 20

34 der M. tensor fasciae latae als auch der Großteil der Fasern des M. gluteus maximus ein. Er beginnt an der Spina iliaca anterior superior und dem ventralen Anteil der Crista iliaca, verjüngt sich nach distal zunehmend und setzt distal am Tuberculum tractus iliotibialis nach Gerdy an der Tibia an. Durch die Verspannung der Hüfte mit dem Unterschenkel wird die, durch das Körpergewicht bedingte, Tendenz des Femurs, sich nach außen zu verbiegen, ausgeglichen. Dieses Prinzip wird als passive Zuggurtung bezeichnet. Im dorsokranialen Bereich des Tractus ziehen Fasern bogenförmig knapp unterhalb des M. gluteus maximus nach medial in Richtung des Tuber ischiadicum und verstärken in diesem Bereich die Fascia lata zusätzlich. Diese Fasern werden als Sitzhalfter bezeichnet und sind maßgeblich an der Formgebung des Sulcus gluteus beteiligt. Von Fascia lata ziehen weiters Bindegewebszügel in die Tiefe an das Labium laterale und mediale der Linea aspera des Femurs und bilden dort das derbe Septum intermuskulare femoris laterale bzw. das eher zarte Septum intermuskulare femoris mediale. Diese Septen trennen die ventralen Extensoren von der dorsal gelegenen ischiokruralen Gruppe und den medial gelegenen Adduktoren ab. Nach proximal stetzt sich Faszie auf die Glutealregion fort und wird dort Fascia glutea genannt. In Regio genus posterior setzt sich die Faszie als oberflächliches Blatt der Fascia poplitea fort. Manche Autoren sehen die Fascia poplitea als distalen Teil Fascia lata an, jedoch wird diese hier aufgrund einiger Auffälligkeiten gesondert betrachtet. (Hafferl & Thiel, 1969, p. 848) (Kirsch, et al., 2011, p. 211) (Braus, 1921, pp ) (Fanghänel, et al., 2009, p. 1160) Die Fascia poplitea Die Fascia poplitea beginnt ca. auf Höhe der beiden Femurcondylen, da sie in diesem Bereich eine Beziehung zum Knochen aufweist, des weiteren ist sie am Caput fibulae verwachsen. Sie ist bei gestreckten Knie stark gespannt und zeichnet sich durch derbe, fast horizontalverlaufende Querzügel aus. Diese Zügel beginnen am Septum intermuskulare femoris laterale und am Tractus iliotibiale. Sie werden nach dem Überkreuzen der Sehne des M. semitendinosus dünner und spalten sich an der Sehne des M. gracilis in mehrere Blätter auf die vor allem den M. satorius einhüllen. Die zwei oberflächlichen Blätter bilden in diesem Bereich einen fettgefüllten Flachtunnel, in dem die V. saphena magna gemeinsam mit dem N. 21

35 saphenus nach distal zieht. Nach distal geht die Fascia poplitea recht unvermittelt in die deutlich zartere, teils transparente Fascia cruris über. (Hafferl & Thiel, 1969, p. 853) (Thiel, 1996, p. 286) Die Fascia cruris Die Fascia cruris umhüllt den gesamten Unterschenkel und bedeckt die Muskulatur. Sie ist an den freien Kanten der Tibia und Fibula, als auch an der Facies medialis tibiae fest mit dem Knochen verwachsen. Von der Fascia cruris superficialis zieht ein Septum cruris anterior an den Margo anterior der Fibula und ein Septum intermuskulare posterior zum Margo posterior der Fibula. Zusammen mit der Membrana interossea cruris entstehen hierdurch drei osteofibröse Logen. Die dorsal gelegene Flexorenloge wird durch die Lamina profunda fasciae cruris nochmals in eine oberflächliche und eine tiefe Loge unterteilt. Die Faszie der Flexorenloge auf der ventralen Seite und Peroneusloge auf der venterolateralen Seite des Unterschenkels ist im proximalen Bereich aponeurotisch verstärkt und dient den Muskeln dieser Logen auch als Ursprungsfläche. Nach distal wird die Faszie dünner, verstärkt sich jedoch im Bereich der Malleolen wieder und bildet dort zahlreiche Retinacula, die die Sehnen an das Skelett pressen. Der Triceps surae, der die Muskulatur der oberflächlichen Flexoren darstellt, hat keine derart innige Beziehung zur Faszie und ist gut gegen diese verschieblich. Die oberflächliche Flexorenloge wird nach distal enger und endet mit der Achillessehne am Tuber calcanei. Zwischen dieser Sehne und dem tiefen Blatt der Fascia cruris ist ein großer Fettkörper eingelagert, der mit zahlreichen Bindegewebsfasern durchsetzt ist, welche im distalen Bereich die Sehne mit dem tiefen Blatt verbinden. (Fanghänel, et al., 2009, p. 1162) (Braus & Elze, 1954, p. 571) 22

36 Gefäße Die Arteria glutea inferior Diese Arterie ist ein Ast der A. iliaca interna. Sie steigt fast senkrecht ab und liegt ventral des Plexsus sacralis. Zwischen seinen unteren Wurzeln wendet sie sich nach dorsal und verlässt das kleine Becken durch das Foramen infrapiriforme. An jener Stelle, wo sie die Incisura ischiadica major überkreuzt, liegt sie zwischen dem N. ischiadicus und der A. pudenda interna. In diesem Bereich zerfällt sie in ihre Endäste, die sich in drei Gruppen einteilen lassen. Die erste Gruppe versorgt den M. gluteus maximus und anastomosiert mehrfach mit Ästen der A. glutea superior. Die zweite Gruppe versorgt die pelvitrochantäre Muskulatur sowie die Gelenkskapsel des Hüftgelenks und verbindet sich mit Ästen der A. circumflexa femoris medialis und der A. obturatoria. Die dritte Gruppe versorgt zum Teil den proximalen Anteil der ischiokruralen Gruppe und der tiefliegenden Adduktoren. Es bestehen Anastomosen zur A. circumflexa femoris medialis und zur obersten A. perforans. Von einem Ast der dritten Gruppe spaltet sich meist eine kleine A. comitans nervi ischiadici ab, die den Nervus ischiadicus bis zur Kniekehle begleitet und diesen versorgt. Dieses kleine Gefäß darf jedoch nicht mit einer echten persistierenden A. comitans nervi ischiadici gleichgesetzt werden. Dieses Gefäß ist in der Embryonalentwicklung das Hauptgefäß des Beines und bildet sich später zurück. Wenn dies jedoch nicht geschieht kann sie die Dorsalseite des Oberschenkels und falls sie die A. poplitea ersetzt sogar den gesamten Unterschenkel versorgen. Gelegentlich gibt die A. glutea inferior auch einen kleinen Ast ab, der mit dem N. cutaneus femoris posterior nach distal zieht und diesen Nerv teilweise bis an den Unterschenkel begleitet. (Hafferl & Thiel, 1969, p. 824) (Thiel, 1996, p. 242) (Tandler, 1926, p. 214) Die Vena saphena parva Sie entsteht am lateralen Fußrand und zieht hinter dem Malleolus lateralis auf die Rückseite des Unterschenkels. Hier steigt sie zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius auf, tritt etwa in der Mitte des Unterschenkels in einen 23

37 Faszienflachtunnel ein und durchsetzt so die Fascia cruris. Sie verläuft subfaszial weiter, taucht in die Fossa poplitea in die Tiefe ab und drainiert ihr Blut in die V. poplitea. Auf ihrem Weg dorthin erhält sie zahlreiche Zuflüsse von kleinen Venen aus dem umliegenden subkutanen Gewebe. Weiters hat sie Verbindungen zum tiefen Venen-System des Unterschenkels über Rami anastomotici. Meistens ist mit mindestens eine Verbindung zur V. saphena magna am Unterschenkel vorhanden die als Ramus anastomicus cum V. saphena magna bezeichnet wird. Dieser steigt nach medial hin zur V. saphena magna auf und kann sowohl über als auch unter Fascia cruris gelegen sein. Bis zu vier dieser Verbindungen am Unterschenkel können präsent sein und den kompletten Abfluss in die V. poplitea ersetzen. Weiters ist es möglich, dass sich die Vene über Fossa poplitea weiter nach kranial fortsetzt, sich in der Mitte des Oberschenkels um diesen windet und dort in V. saphena magna mündet. Eine solche Vene wird als V. femoropoplitea bezeichnet. Die Vene enthält in den meisten Fällen zwischen sieben und elf Klappen, die einen Rückfluss nach distal verhindern. Bei Verbindungen zur V. saphena magna sind die Klappen stehts so angeordnet, dass der Blutabfluss stets von der V. saphena parva zu dieser erfolgt. Die Vene wird häufig von ihr angelagerten Nerven begleitet. Im proximalen Bereich des Unterschenkels ist dies häufig der N. cutaneus femoris posterior oder N. cutaneus surae medialis. Distal am Unterschenkel lagert sich fast immer der N. suralis der Vene an. (Tandler, 1926, p. 318) (Von Lanz, et al., 1972, p. 52) (Hollinshead, 1964, pp ) 1.2 Der Nervus cutaneus femoris posterior gemäß der Literatur Der N. cutaneus femoris posterior (S1-S3) zieht lateral der A. und V. glutea inferior durch das Foramen infrapiriforme und liegt dabei dem N. ischiadicus von dorsal an. Er überkreuzt die medialen Anteile der pelvitrochantären Muskulatur und liegt ventral vom M. gluteus maximus. Hier gibt er seine proximalen Äste, die Nn. clunium inferiores und Rami perineales, ab. Die Nn. clunium inferiores, meistens zwei bis vier Äste, schlingen sich um die Unterseite des M. gluteus maximus herum, steigen nach kranial auf und erreichen so den unteren Bereich der Regio glutealis, den sie innervieren. Der medialste dieser Äste kann das Lig. sacrotuberale durchstoßen oder von einem Ast aus dem N. pudendus ersetzt werden. Einige Autoren sehen 24

38 diesen Ast auch als eigenständigen Nerv an; dieser wird N. perforans ligamentum sacrotuberale genannt. Die Rami perineales ziehen nach medial über die am Tuber ischiadicum entspringende Muskulatur hinweg und erreichen die Haut an der medialen Seite des proximalen Oberschenkels und der Dammregion. Die am weitesten nach ventral übergreifenden Äste erreichen die Haut des Scrotums bzw. der Labia majora und verbinden sich häufig mit Ästen aus dem N. pudendus. Am Unterrand des M. gluteus maximus, meist etwas medial der Mitte der Tuber- Trochanter-Linie, erreicht er den Oberschenkel. In diesem Bereich ist er vom tieferliegenden N. ischiadicus durch eine Bindegewebsplatte getrennt. Am Oberschenkel liegt der Nerv direkt unter der Fascia lata bzw. ist in das subfasziale Bindegewebe eingewoben. Gelegentlich wird er in seinem Verlauf am Oberschenkel, zum Teil auch noch am Unterschenkel, vom einer kleinen Arterie, die aus der A. glutea inferior stammt, begleitet. Weiters zieht er dorsal der ischiokruralen Muskulatur, v.a. des Caput longum des M. biceps femoris, am Oberschenkel nach distal und erreicht die Fossa poplitea. Auf seinem Weg dorthin gibt der Nerv zahlreiche Äste ab die nach medial und lateral abweichen, die Fascia lata durchsetzen und die Haut auf der Dorsalseite des Oberschenkels versorgen. Er überkreuzt die Fossa poplitea und strebt auf die Rinne zwischen den beiden Köpfen des M. gastrocnemius zu. Hier lagert er sich fast immer der V. saphena parva an und zieht mit dieser nach distal. In variabler Höhe am Unterschenkel durchbricht er, meist bei einem Zufluss der Vene, die Fascia cruris und endet nach kurzem subcutanen Verlauf in der Haut. Sein Endast kann sich bis in den Bereich des Knöchels erstrecken. (Clara, 1942, pp ) (Last, 1972, p. 229) (Williams & et al., 1995, pp ) (Spalteholz & Spanner, 1961, p. 405) (Von Lanz, et al., 1972, p. 82) (Thiel, 1996, p. 238) (Johnson, et al., 2017) (Cunningham & Romanes, 1981, pp ) Um eine zufriedenstellende Beschreibung des Nervs zu erhalten muss man sich die Informationen aus zahlreichen Büchern zusammentragen. Meist ist die Beschreibung des N. cutaneus femoris posterior in den einzelnen Werken recht kurzgehalten und beinhaltet nicht alle wichtigen topographischen Lagebeziehungen. Die Möglichkeit einer begleitenden Arterie wird z.b. nur von einem Autor erwähnt. (Thiel, 1996, p. 238) 25

39 Auch auf seine Beziehung zur V. saphena parva wird nur in den seltensten Fällen eingegangen. (Hollinshead, 1964, p. 626) (Williams & et al., 1995, p. 1283) (Merkel, 1907, p. 707) Starke Uneinigkeit herrscht auch in Bezug auf das distale Ende Nervs. Manche Autoren beschreiben, dass der Nerv bereits auf Höhe des Kniegelenks endet (Fanghänel, et al., 2009, p. 1178) (Tandler, 1929, p. 346). In den meisten Büchern wird beschrieben, dass der Nerv im proximalen Teil des Unterschenkels bzw. in dessen Mitte endet. (z.b. (Clara, 1942, p. 189) (Williams & et al., 1995, p. 1283) (Toldt & Hochstetter, 1948, p. 106);Nur ein gefundenes Buch beschreibt die Möglichkeit, dass sich der Nerv bis in den Bereich des Knöchels erstrecken kann. (Cunningham & Romanes, 1981, p. 800) Abbildung 6: Nerven des Perineums des Mannes (Toldt & Hochstetter, 1948, p. 107) 26

40 Abbildung 7: Typischer Verlauf des N. cutaneus femoris, Skizze von Matthias Schmid basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) 27

41 1.2.1 Beschriebene Variationen des Nervus cutaneus femoris posterior Der Nerv entsteht normalerweise aus den Rami ventrales der Rückenmarksegmente S1 bis S3. Jedoch werden zahlreiche Variationen beschrieben, bei denen der Nerv aus anderen Segmenten entsteht. Hierzu zählen: L4 bis S1 L4 bis S2 L5 bis S3 S1 bis S2 S2 bis S3 S2 bis S4 (Hollinshead, 1964, p. 613) Bei einer hohen Aufteilung des N. ischiadicus, bei der N. tibialis durch das Foramen infrapiriforme und N. peroneus communis durch den M. piriformis zieht, ist auch der N. cutaneus femoris posterior zweigeteilt. Der dorsale Anteil (S1-S2), der mit dem N. peroneus communis und dem N. gluteus inferior gemeinsam entsteht, gibt hierbei die Nn. clunium inferiores und die Äste die im Verlauf des Oberschenkels von der Mittellinie nach lateral ziehen ab. Der ventrale Anteil (S2-S3), der bei seiner Entstehung mit den N. tibialis und N. pudendus in Verbindung steht, entsendet die Rami perineales und den medialen Anteil der Äste am Oberschenkel. (Cunningham & Romanes, 1981, p. 800) Es besteht die Möglichkeit, dass der Nerv einen gedoppelten Hauptstamm besitzt. Ob dies im Zusammenhang mit einer hohen Aufteilung des N. ischiadicus, wie im vorherigen Absatz beschrieben, steht ist in Frage zu stellen. Der Nerv kann zahlreiche Verbindungen zu Nerven in seiner Umgebung aufweisen. Beschrieben werden Verbindungen zum N. pudendus, N. gluteus inferior, N. ischiadicus sowie zum N. suralis. Weiters kann der Nerv am Unterschenkel den N. cutaneus surae medialis teilweise oder vollkommen ersetzen. (Von Lanz, et al., 1972, p. 82) (Williams & et al., 1995, p. 1283) Bei einem Case Report wurde ein 3cm langer Verbindungsast zwischen N. cutaneus femoris posterior und N. ischiadicus beschrieben, der 11cm distal des Foramen 28

42 infrapiriforme angefunden wurde. Abgesehen hiervon wurden normale Verläufe des N. cutaneus femoris posterior sowie aller anderen Nerven des Plexus sacralis angefunden. (Tunali, et al., 2011) Bei einer Studie aus 2015 wurden an 26 Beinen von Körperspendern der Verlauf des N. cutaneus femoris posterior mittels Ultraschall untersucht und im Anschluss präparatorisch aufgearbeitet. Bei einem der Beine konnte weder im Ultraschall noch bei der Präparation der Nerv gefunden werden. Hierbei handelte es sich offenbar um eine Agenesie des Nervs. Er wurde am Oberschenkel medial von Ästen des N. obturatorius und lateral vom N. cutaneus femoris lateralis ersetzt. (Meng, et al., 2015) 1.3 Die Hautinnervation auf der dorsalen Seite des Beines An der Hautinnervation des Beines sind zahlreiche Nerven beteiligt und die von ihnen innervierten Bereiche sind sehr variabel. Außerdem überschneiden sich die Zuständigkeitsbereiche der Nerven oftmals, sodass es ist nicht immer möglich ist klar festzustellen welcher Nerv genau für die Empfindung im untersuchten Bereich verantwortlich ist In der Glutealregion Die Nerven für die Hautversorgung dieser Region strahlen aus allen Richtungen in diese ein. Von kranial überschreiten, nachdem sie die Fascia thoracolumbalis lateral vom M. erector spine durchbrochen haben, die Nn. clunium superiores (Rami dorsales aus L1-L3) die Crista iliaca und innervieren das größte Gebiet der Nates. Von medial kommen die Nn. clunium medii (Rami dorsales aus S1-S3) in die Region und versorgen den Bereich über dem Os sacrum und medialen Ursprüngen des M. gluteus maximus. Das laterokraniale Gebiet erreicht der Ramus cutaneus lateralis des N. iliohypogastricus (Ramus ventralis aus L1), dieser wird dabei zum Teil von einem Ast aus dem N. subcostalis (Ramus ventralis aus Th12) unterstützt. Der laterale Aspekt der Region wird vom N. cutaneus femoris lateralis (Rami ventrales aus L2-L3) versorgt. Den unteren Bereich der Regio glutealis versorgen die Nn. 29

43 clunium inferiores (Rami ventrales aus S1-S3). Diese können auch teilweise dem N. pudendus entstammen. (Woodburne & Burkle, 1994, p. 580) (Fanghänel, et al., 2009, p. 1179) Abbildung 8: Hautversorgung der Glutealregion (Braus & Elze, 1960, p. 124) 30

44 1.3.2 Am Oberschenkel Die Haut am proximal medialen Beginn des Oberschenkels erreicht oftmals der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, dieser innerviert hier einen kleinen Bereich. Den proximal medialen Abschnitt des Oberschenkels wird von Rami cutanei femoris anteriores versorgt, die sich von medial her um den Oberschenkel herumschlingen und so in ihr Endversorgungsgebiet gelangen. Distal hiervon innerviert der N. obturatorius mit seinem Ramus cutaneus das mediale Hautgebiet bis etwa in den Bereich des Knies. Die Mitte der Rückfläche des Oberschenkels versorgt der N. cutaneus femoris posterior. Sein Gebiet erstreckt sich vom proximalen Unterrand der Glutealregion bis in die Fossa poplitea oder oftmals auch bis auf den Unterschenkel. Die laterale Seite wird vom N. cutaneus femoris lateralis innerviert. Er erschöpft sich meist knapp proximal des Kniegelenks. (Hollinshead, et al., 1997, pp ) (Platzer, 1994, p. 319) Am Unterschenkel Der mediale Aspekt des Unterschenkels wird vom N. saphenus versorgt. Dieser übernimmt die Versorgung ab der Höhe des Kniegelenks, versorgt etwas mehr als das mediale Drittel des gesamten Unterschenkels, den Bereich des Malleolus medialis und kann mit seinen letzten Ausläufern sich bis zur Großzehe erstrecken. Die Mitte der Rückseite des Unterschenkels wird im proximalen Bereich vom N. cutaneus femoris posterior versorgt. Auch der N. cutaneus surae medialis (aus dem N. tibialis) befindet sich in diesem Bereich und kann sich an der Versorgung der Haut beteiligen, jedoch wird ihm in den gefundenen Darstellungen kein eigenes Hautareal zugeschrieben. Den proximal lateralen Abschnitt der Wade innerviert der N. cutaneus surae lateralis (aus dem N. peroneus communis). Dieser vereinigt sich mit dem zuvor genannten N. cuatneus surae medialis, meist etwa in der Mitte des Unterschenkels, zum N. suralis. Der N. suralis versorgt distal des N. cutaneus femoris posterior den Unterschenkel und den Malleolus lateralis. Er gibt Rami calcanei laterales ab, die sich an der Versorgung der Ferse beteiligen und endet im Bereich der kleinen Zehe, wo er als N. cutaneus dorsalis lateralis bezeichnet wird. 31

45 Die verbliebene Haut im Bereich der Ferse wird von Rami calcanei medialis aus dem N. tibialis versorgt. (Hollinshead, et al., 1997, pp ) (Platzer, 1994, p. 319) (Fanghänel, et al., 2009, pp ) 1.4 Die Dermatome auf der dorsalen Seite des Beines Ein Dermatom ist ein Bereich in dem die Haut und das subkutane Gewebe aus einem Rückenmarksegment versorgt werden. Am Rumpf liegen die Dermatome ringförmig um den Thorax angeordnet und überschneiden sich oftmals beträchtlich. An den Extremitäten, v.a. an der unteren, sind diese aufgrund des enormen Längenwachstums in der Entwicklung teils sehr in die Länge gezogen und die Überlagerung ist stellenweise komplett aufgehoben. In der Glutealregion sind die Dermatome L1-L4 sowie S2 und S3 zu finden. Die lumbalen Segmente versorgen hierbei den kranial-lateralen Bereich und schlingen sich im Anschluss auf die Vorderseite des Beines. Hier verlaufen ihre Grenzen von proximal lateral nach distal medial absteigend. Somit erreicht das Dermatom L4 sogar die ventral mediale Fläche des Unterschenkels. S3 versorgt den unteren medialen Bereich der Nates und den proximalen Beginn des Oberschenkels. S2 ist das am stärksten gestreckte Dermatom an der unteren Extremität. Es zieht mittig durch die Glutealregion, weiters über die Rückseite des Oberschenkels bis zum medialen Aspekt des Unterschenkels und in den Bereich des Malleolus medialis. Die Dermatome der Segmente L5 und S1 waren in der embryonalen Entwicklung an der Spitze der auswachsenden Extremität gelegen, haben daher ihren direkten Anschluss an den Rumpf verloren und werden erst am Unterschenkel wieder sichtbar. Das Dermatom S1 erstreckt sich über die Rückseite des Unterschenkels, versorgt die Ferse und den lateralen Anteil der Planta pedis. L5 liegt lateral von S1 bzw. S2, wendet sich wie die anderen lumbalen Segmente wieder auf die Vorderseite und versorgt die laterale Hälfte des ventralen Unterschenkels, den Großteil des Fußrückens und den medialen Anteil der Planta pedis. Bei aneinandergrenzenden Dermatomen, die aus aufeinanderfolgenden Rückenmarkssegmenten hervor gehen, sind die Übergänge zueinander fließend und überlappend. Jedoch ergibt sich am Bein mehrfach die Situation, dass benachbarte Dermatome aus nicht direkt aufeinanderfolgenden Segmenten versorgt werden. In diesem Falle ist die Trennung deutlich strenger und es kommt 32

46 zu keiner Überlappung. Diese Grenzen werden als ventrale und dorsale axiale Linie bezeichnet. Die ventrale axiale Linie trennt medial die Segmente S3 und S2 gegen die von ventral nach dorsal übergreifenden Segmente L3 und L4 ab. Sie verläuft von der Glutealregien medial am Ober- und Unterschenkel nach distal und endet am Malleolus medialis. Die dorsale axiale Linie trennt das Dermatom S2 nach lateral gegen die Segmente L2-L5 ab. Im distalen Bereich des Unterschenkels nähert sich die dorsale axiale Linie immer mehr der ventralen an, da in diesem Bereich das Dermatom S1 beginnt und somit ausschließlich benachbarte Segmente Kontakt zueinander haben. Es ist anzumerken, dass die Darstellung der Dermatome und ihrer Grenzen von Autor zu Autor stark variieren. (Platzer, 1994, p. 319) (Hollinshead, et al., 1997, pp ) (Hollinshead, 1964, pp ) (Williams & et al., 1995, p. 1289) 33

47 Abbildung 9: Hautversorgung und Dermatome auf der Rückseite des Beines (Platzer, 1994, p. 319) 34

48 1.5 Klinische Probleme mit dem Nervus cutaneus femoris posterior Der N. cutaneus femoris posterior ist aufgrund seiner exponierten Lage in seinem Verlauf am Oberschenkel anfällig für Kälteschäden, v.a. beim Sitzen. Außerdem kann er bei Beckenfrakturen geschädigt oder zerstört werden. (Von Lanz, et al., 1972, p. 82) Die meisten klinischen Probleme die vom N. cutaneus femoris posterior hervorgerufen werden, stehen im Zusammenhang mit seinen Rami perineales und seinen Nn. clunium inferiores. Diese können haltungsabhängig komprimiert oder geschädigt werden. Hierdurch entstehen neuropathische Schmerzen die sich beim Sitzen verschlimmern. Die Patienten beschreiben eine Art von brennenden Schmerz im Bereich des Perineums, des Scrotums bzw. der Labia majora, des Anus, im unteren Abschnitt der Regio glutealis und Austrahlungen auf die Rückseite des proximalen Oberschenkels. (Darnis, et al., 2008) Der Nerv kann auch durch Traumata im Bereich der ischiokruralen Muskulatur oder vorangegangen Operationen geschädigt werden. Beschrieben werden Probleme mit dem Nerv nach vaginalen operativen Eingriffen, sowie nach Operationen am N. pudendus und N. ischiadicus. (Dellon, 2015) Weiters kann der Nerv bei intramuskulären Injektionen in der Glutealregion geschädigt werden. In einem Case Report wird von einer jungen Frau berichtet die aufgrund einer Infektion der oberen Atemwege eine intramuskuläre Injektion erhalten hat. Sofort nach setzen der Spritze verspürte sie einen stechenden Schmerz auf der Rückseite ihres Oberschenkels. Im Anschluss daran hatte sie persistierende Schmerzen bzw. ein Taubheitsgefühl auf der Rückseite des Oberschenkels. Die isolierte Beschädigung des N. cutaneus femoris posterior durch eine Injektion ist jedoch selten. Im Zeitraum von 1968 bis 2008 wurden nur drei Fälle 35

49 berichtet, bei denen der Nerv durch eine Injektion geschädigt wurde. (Kim, et al., 2009) Beschreibungen von klinischen Problemen, die im Zusammenhang mit dem distalen Ast des N. cutaneus femoris posterior stehen, konnten während der Literaturrecherche nicht gefunden werden. Joe et al. untersuchten in einer Studie die Vorzüge eines Adduktorkanalblocks gegenüber eines Femoralisblocks in Kombination mit einem Ischiadicusblock als Regionalanästhesieverfahren für chirurgische Eingriffe im Bereich des Sprunggelenks und des Rückfußes. Hierbei konnte bei einem Patienten/ einer Patientin trotz gewissenhaft durchgeführter Blockade des N. ischiadicus und des N. femoralis keine Schmerzfreiheit im Operationsgebiet erzielt werden. Es geht aus dem Paper leider nicht hervor, welcher Eingriff bei diesem Patienten/ dieser Patientin geplant war, jedoch musste der Patient/ die Patientin eine Vollnarkose erhalten um die Operation durchführen zu können. (Joe, et al., 2016) Eine mögliche Erklärung für das Versagen der Regionalanästhesie bei diesem Eingriff ist eine lange distale Ausbreitung des N. cutaneus femoris posterior. Da dieser Nerv für Operationen in diesem Gebiet nicht gezielt blockiert wird, ist es möglich, dass der Patient/ die Patientin ein vollständiges Schmerzempfinden während des Hautschnittes und anschließenden Operation hätte. 1.6 Bestehende Techniken für Regionalanästhesieverfahren für chirurgische Eingriffe am Unterschenkel und Fuß Hierzu werden ausschließlich der N. femoralis und der N. ischiadicus bzw. deren nach distal ziehenden Äste mittels Lokalanästhetikum blockiert. Der N. femoralis wird hierzu ca. 1,5 cm unterhalb der Leistenbeuge und 1,5cm lateral der, durch den Puls tastbaren, A. femoralis aufgesucht und von ventral mit 20-40ml eines Lokalanästhetikums betäubt. Das Verwenden eines Ultraschallgerätes zur Kontrolle der korrekten Lage der Nadelspitze ist selbstverständlich möglich aber wird nicht immer benötigt. Eine Alternative hierzu stellt die gezielte Blockade des N. saphenus mit der klassischen Technik oder der Transsartorialen Technik dar. Bei der klassischen Technik wird im Bereich der Tuberositas tibiae eingestochen und nach medial in Richtung des Caput mediale des M. gastrocnemius und der V. saphena magna die Nadel vorgeschoben und ein 36

50 Depot von 5-10ml eines Lokalanästhetikums gesetzt. Hierbei ist Knochenkontakt mit der Nadelspitze zu vermeiden, da dies für die Patienten/innen sehr unangenehm und schmerzhaft ist. Bei der Transsartorialen Technik wird ca. zwei Querfinger proximal des Oberrandes der Patella in die Muskelloge zwischen den M. sartorius und dem M. vastus medialis eingestochen. Nach zwei bis vier cm Einstichtiefe spürt man einen Widerstandsverlust, der die korrekte Nadelposition anzeigt, woraufhin 10ml eines Lokalanästhetikums gespritzt werden können. Die Vorteile dieser Technik bestehen in der Möglichkeit einer Katheteranlage zur langfristige Schmerzbehandlung, der Kontrollmöglichkeiten via Ultraschall und der Vermeidung von Periostkontakt. (Meier, et al., 2013, pp , ) Für die Blockade des N. ischiadicus existieren zahlreiche Techniken, die sowohl von ventral als auch von dorsal durchgeführt werden können. Bei der dorsalen transglutäalen klassischen Technik nach Labat wird der Patient/ die Patientin in Seitenlage gebracht. Es wird eine Verbindungslinie zwischen der Spina iliaca posterior superior und dem Trochanter major gezogen, welche durch eine Senkrechte halbiert wird. Vier bis fünf cm distal auf dieser senkrechten Linie befindet sich die Injektionsstelle. Es wird senkrecht zur Haut eingestochen und man erreicht den Nerv nach 7,5 bis 15cm, wodurch man eine motorische Reizantwort erhält. Nun werden 30-40ml eines Lokalanästhetikums apliziert. Ein Vorteil dieser Technik im Vergleich zu anderen ist, dass in diesem Abschnitt des N. ischiadicus der N. cutaneus femoris posterior diesem noch direkt dorsal aufliegt. Hierdurch wird dieser bei der Applikation von ml Lokalanästhetikum im Regelfall ebenfalls betäubt. Somit ergibt sich eine gute Schmerztoleranz für die Anlage eines Oberschenkeltourniquets, das man für eine Blutsperre der Extremität benötigt. Weiters muss der Patient/ die Patientin nicht umgelagert um eine Psoasblockade durchzuführen, wodurch eine Betäubung des gesamten Beines gewährleistet ist. (Meier, et al., 2013, pp ) Eine zweite Technik ist die infraglutäale Blockade in Seitenlage mit Ultraschall. Bei dieser Erfolgt die Aufsuchung des N. ischiadicus weiter distal als bei der zuvor beschriebenen, etwa im Bereich des Sulcus glutealis. Hierbei werden meist 20ml des Lokalanästhetikums um den Nerven herum appliziert. Da sich in diesem Bereich der Abstand zwischen dem N. ischiadicus und dem N. cutaneus femoris posterior bereits etwas vergrößert hat, ist nicht mit Sicherheit davon auszugehen, dass 37

51 hierbei immer beide Nerven ausreichend betäubt werden. Weiters schiebt sich in diesem Bereich das tiefe Blatt der Fascia glutea und das Caput longum des M. biceps femoris zwischen die beiden Nerven und trennt diese voneinander. (Meier, et al., 2013, pp ) Bei allen weiteren Techniken der Ischiadicusblockade, wie z.b. dem klassischen Poplitealblock, ist der topographische Abstand des Nervs zum N. cutaneus femoris posterior viel zu groß, wodurch dieser nie ebenfalls betäubt wird. 1.7 Ziel der Studie Das Ziel der Studie ist es, herauszufinden, ob der N. cutaneus femoris posterior die Ursache für Versager bei Regionalanästhesieverfahren am Unterschenkel ist. Hierzu wird untersucht wie weit der Nerv am Unterschenkel nach distal reicht und wie er topographisch zu Strukturen in seinem Verlauf liegt. Dadurch ergeben sich mögliche Erklärungen für Probleme im klinischen Alltag, v.a. bei Regionalanästhesieverfahren im Bereich des distalen Unterschenkels. 38

52 2 Material und Methoden Die exakte Herangehensweise an die Präparation war zu Beginn der Studie noch unklar. Im Verlauf der Arbeit wurden verschieden Methoden der Präparation ausprobiert und immer weiter verfeinert. In den nachfolgenden Kapiteln werden die verschiedenen Arten der Darstellung des N. cutaneus femoris posterior genauer beschrieben und die Adaptationen aufgrund des Erfahrungszuwachses dargelegt. Insgesamt wurden 123 Beine (62 weibliche und 61 männliche) die nach Thiel scher Methode fixiert wurden präpariert und in die Studie miteinbezogen. Die Präparation erfolgte in zwei Durchgängen. Die ersten 40 Präparate wurden von mehreren Demonstratoren/ Demonstratorinnen (mich eingeschlossen) des Lehrstuhls für makroskopische und klinische Anatomie durchgeführt, die verbleibenden 83 wurden von ausschließlich von mir präpariert. Der Nerv wurde, unter größtmöglicher Schonung des umlegenden Gewebes, von proximal nach distal dargestellt. Abgegebene Äste des Nerven, Fasziendurchtrittshöhen, die Lage zu begleitenden Gefäßen sowie der Abstand des letzten makroskopisch darstellbaren Astes zur Spitze des Malleolus medialis wurden untersucht, mittels Schiebelehre vermessen und dokumentiert. Es wurden ausschließlich Beine miteinbezogen die keine, offensichtlich das Ergebnis beeinflussende, Veränderungen aufwiesen. (Thiel, 2002) Alle 123 Beine waren Körperspenden von Verstorbenen, die sich zu Lebzeiten dem Lehrstuhl für makroskopische und klinische Anatomie der Medizinische Universität Graz für wissenschaftliche Zwecke zur Verfügung gestellt haben. 2.1 Präparate Präparate beim ersten Präparationsdurchgang Bei den 40 Präparaten dieses Durchgangs handelte es sich jeweils um abgesetzte Beine. Diese wurden unterhalb des fünften Lendenwirbelkörpers vom Rumpf abgetrennt und anschließend median durch die Symphysis pubica und das Os sacrum mittels einer Bandsäge gespalten. Die Präparate wurden für Studierende im 39

53 ersten Studienjahr vorbereitet und wurden im Anschluss an die Präparation der Nerven für den Präparationskurs des Bewegungsapparats verwendet Präparate beim zweiten Präparationsdurchgang Die 83 verwertbaren Beine wurden während des Sezierkurses für Studierende im zweiten Studienjahr untersucht. Die Präparationen erfolgten zu einem Zeitpunkt zudem ausschließlich die Haut und teilweise das subkutane Fettgewebe auf der Dorsalseite des Oberschenkels und der Glutealregion von Studierenden entfernt worden war. Das arterielle Gefäßsystem fast aller Leichen war mit rotem Gummilatex angefüllt um die Auffindung und Präparation der Arterien zu erleichtern. (Thiel, 1992) 40

54 2.2 Demographische Auswertung Demographische Auswertung beim ersten Präparationsdurchgang Beim ersten Präparationsdurchgang wurden 24 weibliche und 16 männliche Beine untersucht. Dabei handelte es sich um 21 linke und 19 rechte untere Extremitäten. Das Durchschnittsalter betrug 76,6 Jahre (45-97 Jahre), die Durchschnittsgröße 169,0cm ( cm), das Durchschnittsgewicht 70,9kg (47-130kg) und der durchschnittliche BMI betrug 24,5 kg/m^2 (19,1-40,1 kg/m^2) Demographische Auswertung beim zweiten Präparationsdurchgang Beim zweiten Präparationsdurchgang wurden die Beine von 47 Körperspendern/innen präpariert. Da sich nicht alle Beine für Studie eigneten oder präparieren ließen, wurden die Daten von den entsprechenden Körperspendern/innen nur einfach, beziehungsweise nicht, in die Statistik miteinbezogen, damit das Ergebnis ausschließlich die verwertbaren Beine wiederspiegelt. Es wurden 38 weibliche und 45 männliche Beine verwertet, dabei handelte es sich um 43 rechte und 40 linke. Das Durchschnittsalter betrug 79,8 Jahre (56-97 Jahre), die Durchschnittsgröße 169,4cm ( cm), das Durchschnittsgewicht 68,4kg (50-105kg) und der durchschnittliche BMI betrug 23,7 kg/m^2 (17-34 kg/m^2). Abbildungen der angefertigten SPSS Tabellen beider Präparationsdurchgänge finden sich im Anhang dieser Arbeit. 41

55 2.3 Sezierutensilien Für die Präparationen verwendete ich eine diverse Utensilien: Skalpellklingenhalter Nummer 3 Skalpellklingenhalter Nummer 4 20er Skalpellklinge 10er Skalpellklinge Pinzette anatomisch 18cm Pinzette anatomisch 14cm Pinzette spitz 14cm Pinzette spitz 11cm Spitzschere 15cm Einwegpapierhandtücher Leichentücher aus Baumwolle Abwurfbehälter für Leichenmaterial Abwurfbehälter für Skalpellklingen Muskelhaken 4 zahnig 10cm Muskelhaken 2 zahnig 8cm Schiebelehre mit Messbereich bis 20cm Plastikrolle 18cm Durchmesser Es wurden insgesamt circa 150 Stück 10er und 300 Stück 20er Skalpellklingen für die Präparation verwendet 2.4 Lagerung Beim ersten Präparationsdurchgang an den abgesetzten Beinen unterlag die Lagerung dem jeweils sezierenden Demonstartor/ der Demonstratorin. Es stellte sich als hilfreich heraus, einen kleinen Ring aus einen der Leichentücher zu formen und unter die Patella, beziehungsweise das Dorsum pedis zu legen. Dadurch wurde das Bein besser fixiert und ein Wackeln oder Verrutschen während der Präparation 42

56 verhindert. Dies stellt normalerweise bei der Präparation einer einzelnen Extremität ein gewisses Problem dar, denn vor allem bei der Entfernung der Cutis muss unter relativ kräftigen Zug gearbeitet werden um die Schichten sauber darstellen zu können. Bei den von mir durchgeführten Präparationen an ganzen Leichen war eine Lagerung in Bauchlage unumgänglich. Der Kopf wurde auf die nicht zu präparierende Seite gedreht und die Arme an den Körper angelegt. Die Fußschaufel wurde nach innen gerichtet, um eine leichte Innenrotation des Beines zu erreichen. Falls das nicht ausreichte, erwies es sich als nützlich, eine Plastikrolle unter die Hüfte der Gegenseite zu legen um somit eine weitere Rotation zu erhalten. Dadurch wurde die gesamte Dorsalseite des Beines gut zugänglich und ein Großteil der Präparationsarbeit konnte im Sitzen erfolgen. Die Verwendung von Leichentüchern war nur selten nötig, da das Verrutschen auf dem Seziertisch durch das Eigengewicht des Körperspenders/ der Körperspenderin verhindert wurde. 2.5 Die Präparationstechnik Für das Gelingen einer jeden Präparation ist das Erlernen der richtigen Technik und die Arbeitsvorbereitung von entscheidender Bedeutung. Es empfiehlt sich, alle benötigten Arbeitsutensilien vor dem Beginn der Präparation bereit zu stellen und griffbereit zu haben. Nachdem die Lagerung erfolgt ist, habe ich mir angewöhnt die zu sezierende Region zu palpieren um mögliche Veränderung noch vor dem Hautschnitt ertasten zu können. Es sollte eine möglichst entspannte Haltung eingenommen werden, falls möglich sitzend, um das bestmögliche Ergebnis zu erreichen. Beim Hautschnitt sollte die Haut mit der nicht skalpellführenden Hand zwischen Daumen und Zeigefinger gespreizt werden, um somit die Schnitttiefe kontrollieren zu können. Für die Hautpräparation ist darauf zu achten, genug Zug auf das zu präparierende Gebiet auszuüben, um die Haut sauber vom subkutanen Fettgewebe zu trennen, ohne dieses jedoch zu beschädigen. Die Klinge sollte während der Präparation immer zur Hautseite orientiert sein, um möglichst wenige Fettzellen zu eröffnen, da sich sonst viel flüssiges Fett in der Region befindet. Dieses Fett erschwert nicht nur die Handhabung von Skalpell und Pinzette, sondern reflektiert im hellbeleuchteten Seziersaal auch unangenehm, sodass man häufig zum Trockentupfen mit Einmalpapierhandtüchern gezwungen wird. Sobald man 2-43

57 3cm vom Hautschnitt selbst entfernt ist, kann man mit langen rasierenden Schnitten die Haut sauber abziehen, ohne jene zu durchlöchern. Wenn man an der Unterseite des Hautlappens die Felderung der Haut sehen kann, befindet man sich in der richtigen Schicht. Da das auf Zug halten mit der Pinzette und der nichtdominaten Hand schnell ermüdend wird, kann man, nachdem ein ausreichend großer Lappen mobilisiert wurde, bewusst ein Loch in Haut schneiden und mit einem Finger durchfädeln, um somit den benötigten Zug aufrecht zu erhalten. Das Skalpell und die Pinzette sollten wie zwei Füllfederhalter geführt werden, um möglichst viel Kontrolle über das Werkzeug zu erhalten. Des weiteren empfiehlt es die Skalpellhand abzustützen. Falls dies nicht möglich ist, sollte zumindest ein Finger am Tisch oder am Präparat aufgelegt werden, um einen Fixpunkt zu haben, was wiederum das präzise Führen der Klinge enorm erleichtert Präparationsversuch bei intakter Fascia lata Zu Beginn meiner Präparationsarbeit war die genaue Herangehensweise an die Darstellung des Nervs noch unklar. Bei dem ersten von mir präparierten Körperspender/ der Körperspenderin versuchte ich unter Schonung der Faszie alle Nervenäste darzustellen. Hierzu begann ich mit einer exakten Schichtpräparation der Haut von der distalen Hälfte des M. gluteus maximus bis etwa zur Mitte des Unterschenkels. Im Anschluss inzidierte ich das subkutane Fettgewebe von proximal nach distal, um Faszie darzustellen und begann damit das Gewebe läppchenweise zu entfernen. Bei dieser Präparation war es möglich den N. cutaneus femoris posterior unter der Faszie durchschimmern zu sehen und ihn somit zu verfolgen. Unter größter Vorsicht wurden alle gefundenen Nervenäste und Venen dargestellt und soweit wie möglich nach distal dargestellt. Am Ende der Präparation sah das Resultat zwar gut aus, lies aber keine genauen Rückenschlüsse darauf zu welche der gefundenen Äste wirklich zum N. cutaneus femoris posterior gehörten und wie er zu seinen begleitenden Strukturen liegt. Außerdem dauerte die Präparation der ersten Leiche knapp acht Stunden, was sich bei der angestrebten hohen Fallzahl als nicht umsetzbar erwies, daher wurde, nach Rücksprache mit meinem Diplomarbeitsbetreuer, die Präparationstechnik adaptiert und die verbliebenen Leichen auf eine andere Art präpariert. Eine Erläuterung der adaptierten Präparationstechnik folgt im nächsten Kapitel. Nachdem ich alle 44

58 anderen Leichen für die Studie mit der adaptierten Technik präpariert hatte, kehrte ich zu dieser Leiche zurück und untersuchte den Nerv erneut. Es stellte sich heraus, dass der Nerv bei diesem Präparat deutlich weiter nach distal reichte als bis zu diesem Zeitpunkt angenommen, was wiederum die Technik mit intakter Fascia lata als nicht praktikabel brandmarkte. Abbildung 10: Präparationsbeispiel mit intakter Fascia lata 45

59 2.5.2 Die adaptierte Präparationstechnik Nach entsprechender Lagerung und Hautpräparation widmete ich mich umgehend der Aufsuchung des Nervs. Hierzu erwies es sich als hilfreich, einen 4-zahnigen Muskelhaken in die distalen Fasern des M. gluteus maximus einzuhängen und das andere Ende in den verbliebenen Weichteilen über dem Os sacrum zu fixieren. Dadurch wurde der Muskel nach kranial gespannt und es wurde eine gewisse Spannung auf die Fascia lata ausgeübt. Anschließend entfernte ich das subkutane Fettgewebe in einen kleinen Bereich unterhalb des M. gluteus maximus etwa in der Mitte der Tuber-Trochanter-Linie. Danach inzidierte ich die Fascia lata sehr vorsichtig von medial nach lateral, um den Stamm des N. cutaneus femoris posterior aufzufinden, kurz nachdem er unter dem Muskel austritt. Hierbei war auf eine sehr seichte Schnittführung zu achten, da bei schlanken Leichen der Nerv direkt unter Faszie liegt und nicht durchschnitten werden darf. In diesem Bereich gefundene Äste, wie z.b. die Nn. clunium inferiores oder Rami perineales, wurden zwar möglichst gut erhalten aber nicht weiter in die Peripherie verfolgt, da diese nicht das Hauptaugenmerk dieser Studie waren. Im Anschluss wurde das subkutane Gewebe in einem schmalen Streifen über dem weiteren Verlauf des Nerven entfernt und die Faszie dargestellt. Es erwies sich als zielführend, im Anschluss eine lange Pinzette unter die Faszie einzuführen, diese sanft anzuheben, und zwischen den geschlossenen Schenkeln der Pinzette die Faszie zu spalten. Der Nerv blieb auf die Weise unangetastet und mit seinem Perineurium in der Umgebung fixiert. Diese Art der Faszieneröffnung eignete sich allerdings nur im proximalen Bereich des Oberschenkels, da danach der Nerv bereits sehr zart wird und möglicherweise bereits durch das Einführen der Pinzette beschädigt werden würde. Begleitende Arterien und Venen wurden selbstverständlich ebenfalls dargestellt, allerdings nicht vollständig mobilisiert, um die Topographie der Strukturen zueinander und zu den umgebenden Strukturen nicht zu verfälschen. Alle ab etwa der Mitte des Oberschenkels abgegebenen Äste wurden ebenfalls bis in die Peripherie dargestellt. Besonderes Augenmerk wurde auf die Durchtrittshöhe durch die Faszie gelegt, um festzustellen, ab welchem Bereich der Nerv beziehungsweise seine Äste epifaszial verliefen. Auf Höhe der Fossa poplitea strebte der Nerv sehr konstant direkt auf die, von distal aufsteigende, V. saphena parva zu weshalb auch diese mit 46

60 größter Vorsicht dargestellt wurde. Spätestens distal der Fossa poplitea wurde der Nerv und seine Äste so dünn und vulnerabel, dass es sich als praktikabel erwies für den Nerv ein eigenes frisches 10er Skalpell und eine sehr feine Pinzette zu verwenden. Für die Präparation des umliegenden Gewebes und der Faszie bevorzugte ich persönlich ein 20er Skalpell und eine größere Pinzette. Auf diese Art und Weise arbeitete ich mich immer weiter nach distal vor, bis der Nerv makroskopisch nicht mehr darstellbar war. Sobald der Nerv epifaszial geworden war, und im relativ groben subkutanen Fett des Unterschenkels lag, wurde es oftmals sehr schwierig zu erahnen, wie er weiter verlief. Allerdings war es möglich, den Nerv noch weiter zu verfolgen, indem man etwas proximaler sanft am Nerv anzog, sodass sich das den Nerv umscheidende Gewebe leicht spannte. Dadurch war es möglich, mit dem Skalpellrücken weiter entlang Nervs das Gewebe zu entfernen und ihn eindeutig darzustellen. Andere in der Region des Nerven liegende Strukturen, wie z.b. eine gelegentlich vorkommende V. femeropoplitea oder der N. suralis, wurden nicht gesondert langstreckig dargestellt, um den Studierenden, an deren Leichen ich präparierte, nicht zu viel Lernmöglichkeiten zu rauben. 47

61 Abbildung 11:Präparationsbeispiel: Ausschnitt des Oberschenkels 48

62 Abbildung 12: Präparationsbeispiel: Auschnitt der Fossa poplitea und des proximalen Unterschenkels Abbildung 13: Präparationsbeispiel: Ausschnitt des distalen Unterschenkels 49

63 2.6 Messung Die Vermessung des distalen Endes des N. cutaneus femoris posterior erfolgte mit Hilfe einer Schiebelehre. Diese wurde mit einer Zacke an der Spitze des Malleolus medialis eingehängt und der Abstand des distalsten Astes des N. cutaneus femoris posterior zu dieser exakt vermessen und dokumentiert. Um das Ergebnis übersichtlicher zu gestalten und vergleichbarer zu machen, wurde das Bein in Abschnitte unterteilt. Der proximalste Abschnitt (= Region 1) entspricht der Fossa poplitea. Die proximale Spitze dieser rautenförmigen Grube wurde als der Punkt, an dem sich der lateral liegende M. biceps femoris und die medial liegenden M. semimembranosus und M. semitendinosus trafen, definiert. Das distale Ende der Fossa poplitea wurde auf der Höhe definiert, auf der sich das Caput mediale und das Caput laterale des M. gastrocnemius trafen. Diese Definition der Grenzen der Fossa poplitea wurde auch bei der Vermessung und Zuordnung anderer Ergebnisse während der Untersuchung verwendet. Der distal darauffolgende Abschnitte (= Region 2) wurde als proximaler Unterschenkel bezeichnet. Er beinhaltet alle Nerven die distal der Fossa poplitea aber über 20cm entfernt vom Malleolus medialis endeten. Der distalste Abschnitt (= Region 3) wurde als distaler Unterschenkel bezeichnet. Um eine genauere Auswertung dieser Region zu ermöglichen, wurde sie zusätzlich in fünf Zonen unterteilt. Die Zonen wurden wie folgt definiert: Zone 1 = Abstand 20-15cm Zone 2 = Abstand 15-10cm Zone 3 = Abstand 10-5cm Zone 4 = Abstand unter 10cm und es bestand ein Bezug zur Achillessehne Zone 5 = Nerven die bis zur Planta pedis reichten 50

64 Abbildung 14: Zoneneinteilung (Skizze von Matthias Schmid basierend auf (Paulson & Waschke, 2010, p. 298)) 51

65 2.7 Datenaufzeichnung Da der erste Präparationsdurchgang der Überprüfung der Hypothese, dass der N. cutaneus femoris posterior weiter nach distal reicht als bisher angenommen diente, beschränkte sich die Dokumentation auf die exakte Vermessung des Abstands des Nervs von der Spitze des Malleolus medialis. Es wurde das gleiche Dokumentationsblatt wie für den zweiten Durchgang verwendet, jedoch wurde auf eine Fotodokumentation verzichtet und lediglich die Präparatsidentifikationsnummer notiert. Die Dokumentation des zweiten Durchgangs erfolgte immer direkt nach Abschluss der Präparation eines jeden Beines, um möglichst viele Details und Auffälligkeiten beschreiben zu können. Es wurden das Datum, die Tischnummer, auf dem sich das Präparat befand, sowie die Präparatsindentifikationsnummer notiert. Danach erfolgte, wie im vorhergehenden Abschnitt beschrieben, die Vermessung des Abstands des Nervs. Im Anschluss wurde eine kurze Skizze des Nervenverlaufs am Bein angefertigt und auch die Fasziendurchtrittshöhen in dieser markiert. Abschließend wurden die markanten Stellen des Nervenverlaufs mit zurechtgeschnitten Aluminiumstreifen von der Skalpellklingenverpackung unterlegt und fotografiert. Die verwendete Vorlage des im Seziersaal benützten Dokumentationsblattes findet sich im Anhang an dieser Arbeit. 2.8 Verwendete Software Die gesamte deskriptive statistische Auswertung sowie die durchgeführte Korrelationsanalyse erfolgte mittels SPSS (IBM SPSS Version 23, bereitgestellt von der Medizinischen Universität Graz). 52

66 3 Ergebnisse Da das Augenmerk während des ersten Präparationsdurchgangs rein auf die distale Ausbreitung des N. cutaneus femoris posterior gelegt wurde, wird auch ausschließlich diese hier dargestellt. Alle weiteren tabellarisch dargestellten Ergebnisse beziehen sich ausschließlich auf den von mir durchgeführten zweiten Präparationsdurchgang mit 83 verwendeten unteren Extremitäten. 3.1 Statistische Auswertung der distalen Ausbreitung Erster Präparationsdurchgang Distales Ende N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Fossa poplitea Proximaler Unterschenkel Distaler Unterschenkel Zone Zone Zone Ʃ Tabelle 1:Distales Ende des N. cutaneus femoris posterior beim ersten Durchgang 60% aller bei diesem Durchgang untersuchten Nerven endeten bereits in der Fossa poplitea. Weitere 15% erreichten den proximalen Unterschenkel, waren jedoch über 20cm von der Spitze des Malleolus medialis entfernt. Die verbleibenden 25% der Nerven erreichten den distalen Unterschenkel. 53

67 3.1.2 Zweiter Präparationsdurchgang Distales Ende N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Fossa poplitea Proximaler Unterschenkel Distaler Unterschenkel Zone Zone Zone Zone Zone Ʃ Tabelle 2: Distales Ende des N. cutaneus femoris posterior beim zweiten Durchgang Bei 9,6%, der von mir präparierten Beine, endete der Nerv bereits in der Fossa poplitea und bei 45,8% am proximalen Unterschenkel in einem Abstand von über 20cm vom Malleolus medialis. Die restlichen 44,6% der Nerven erstreckten sich bis auf den distalen Unterschenkel und ein Nerv erreichte sogar die Planta pedis. Auf diesen Nervenverlauf wird im Kapitel noch näher eingegangen. 3.2 Auswertung des durchschnittlichen Abstandes Bei den insgesamt 47 Beinen aus beiden Präparationsdurchgängen, bei denen der Nerv den distalen Unterschenkel erreichte und daher vermessen wurde, wurde mittels SPSS eine Analyse des durchschnittlichen Abstands zur Spitze des Malleolus medialis durchgeführt. Es zeigte sich ein mittlerer Abstand von 11,83 cm. Die Standartabweichung betrug 7,4 cm und die Werte erstreckten sich von 20cm Abstand bis 5 cm distal des Malleolus medialis bei dem Präparat auf das im Kapitel noch näher eingegangen wird. 54

68 3.3 Durchtrittshöhe durch die Faszie Da der N. cutaneus femoris posterior ein Hautnerv ist, ist es unumgänglich, dass er in seinem Verlauf auf einer gewissen Höhe die ihn bedeckende Faszie durchbricht und subkutan wird. Bei fünf der 83 von mir durchgeführten Präparationen ließ sich allerdings kein Durchtritt durch die Faszie darstellen, da der Nerv leider vorzeitig abriss. Da der Nerv in diesen Fällen bereits sehr dünn war ließ sich sein distales Ende nicht wieder anfinden und die Präparation wurde als abgeschlossen angesehen. Auch die wahre distale Ausbreitung müsste daher noch etwas länger sein, jedoch wollte ich das Ergebnis aus Tabelle 2 nicht verfälschen indem ich den abgerissenen Nerven z.b. 5cm zusätzliche Länge hinzugerechnet hätte. Um die Durchtrittshöhe erfassen zu können, wurde der Unterschenkel in Drittel unterteilt. Als proximaler Beginn wurde der Kniegelenkspalt verwendet und als distales Ende des Unterschenkels wurde der Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks angenommen. Durchtrittshöhe N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Fossa poplitea Proximales Drittel US Mittleres Drittel US Distales Drittel US Ʃ Tabelle 3:Durchtrittshöhe des Endastes des N. cutaneus femoris posterior durch die Faszie 3.4 Der laterale Ast Während der Präparation bemerkte ich, dass der N. cutaneus femoris posterior häufig (in 67% der Fälle) einen starken Ast nach lateral abgibt, der in Richtung des Caput fibulae zog und hier die Haut innervierte. Die Abgabe dieses Astes vom 55

69 Hauptstamm erfolgte subfaszial und er durchbrach die Fascia lata bzw. die Fascia poplitea kurz nach seiner Entstehung. Er endete meist auf Höhe des Gelenkspalts, erreichte jedoch auch gelegentlich das Niveau des Fibulaköpfchens. In der nachfolgenden Tabelle wird aufgezeigt, wo dieser laterale Ast die Faszie durchbrach und subkutan wurde. Um das Ergebnis übersichtlicher zu gestalten, unterteilte ich den Oberschenkel ab dem Unterrand des M. gluteus maximus bis zum Kniegelenkspalt in Drittel, da keine brauchbaren anatomischen Landmarken vorhanden sind, anhand derer man die Durchtrittshöhe durch die Faszie verdeutlichen könnte. Durchtrittshöhe N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Mittleres Drittel OS Distales Drittel OS Fossa poplitea Ʃ Tabelle 4: Durchtrittshöhe des lateralen Astes durch die Faszie 3.5 Beziehung zur Vena saphena parva Sobald der Nerv die Fossa poplitea nach distal überschritten hatte, lagerte er sich sehr konstant (in 90% der Fälle) der V. saphena parva an. Gemeinsam mit ihr zog er in einen Faszienflachtunnel nach distal und gab meist bei Gabelungen oder Zuflüssen zu der Vene kleine Äste ab. Bei den Präparaten, bei denen ich keine Beziehung zur Vene feststellen konnte, handelte es sich immer um Beine mit relativen kurzen Verläufen des N. cutaneus femoris posterior. Dieser endete in der Fossa poplitea oder dem proximalen Abschnitt des Unterschenkels. Zum Zeitpunkt der Präparation hatte ich leider nicht den Weitblick zu überprüfen, ob eine V. saphena parva bei den Präparaten ohne Beziehung vorhanden war. Es ist denkbar, dass die Vene bei diesen Beinen nicht in die Fossa poplitea zieht oder im Zuge eines Venenstrippings entfernt wurde. 56

70 Lage zur Vene N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Medial Lateral Keine Beziehung Ʃ Tabelle 5: Lage des N. cutaneus femoris posterior zur V. saphena parva 3.6 Beziehung zur Arteria glutea inferior Die A. glutea inferior hat in 41% der Fälle einen kleinen absteigenden Begleitast zum N. cutaneus femoris posterior abgegeben. Dieser lag meist medial des Nerven und hatte oftmals einen stark geschlängelten Verlauf. In 35% der Fälle endete dieses Gefäß bereits am Oberschenkel oder in Fossa poplitea und versorgte dort Subkutangewebe. Bei den verbleibenden 65% begleitete dieses kleine Gefäß den Nervenhauptstamm bis zu seinem Durchtritt durch die Faszie am Unterschenkel. Da dieses Begleitgefäß, wie im Kapitel 1.2 dargestellt, nur von einem Autor erwähnt wird, wäre es wünschenswert gewesen, dieses nach proximal in die tiefen der Glutealregion zu verfolgen und zu verifizieren, dass es wirklich zweifelsfrei um Ast aus der A. glutea inferior handelt. Die Präparation der Glutealregion erfolgte jedoch erst zu einem späten Zeitpunkt während des Sezierkurses durch Studierende. Auch bei guter Präparatpflege waren sowohl der Nerv als auch die Arterie dann bereits stark vertrocknet und spröde, weshalb sie oftmals abrissen. Allerdings gelang es den Studierenden bei drei Präparaten das Gefäß nach proximal darstellen und ich konnte mich davon überzeugen, dass es sich wirklich um einen Ast aus der A. glutea inferior handelte. 57

71 Begleitende Arterie Endete am OS Bis zum Ende N (gesamt) Weiblich Männlich Rechts Links Ʃ Tabelle 6: Ausbreitung und Häufigkeit einer Begleitarterie des N. cutaneus femoris posterior Abbildung 15:Präparationsbeispiel der A. glutea inferior auf Höhe der Fossa poplitea 58

72 3.7 Äste mit Periostbezug An zwei der 83 Präparate konnte ein eindeutiger Bezug des N. cutaneus femoris posterior zur Innervation des Periosts dargestellt werden. Eine solche Beziehung des Nervs zu Knochen ist in der gesamten hierzu studierten Literatur nicht ein einziges Mal erwähnt und stellt somit einen absoluten Neuheitswert dar. Daher werden diese zwei Fälle gesondert betrachtet Am caput fibulae Die Präparation wurde wie immer von proximal nach distal durchgeführt. Nachdem ich den Nerv am Unterrand des M. gluteus maximus aufgefunden hatte, spaltete ich die Fascia lata nach distal und verfolgte den Nerv in seinem Verlauf. Bis zur Mitte des Oberschenkels verlief der Nerv wie zu erwarten war, jedoch teilte er sich im distalen Drittel des Oberschenkels in drei Endäste auf. An dieser Stelle erhielt der Nerv Kontakt zu einer aus der V. saphena parva stammenden Vene, die weiter nach kranial und medial zog. Er gab einen kurzen Ast nach medial ab, der noch vor der kranialen Spitze der Fossa poplitea endete. Weiters spaltete sich der laterale Ast ab, der jedoch an diesem Präparat relativ kurz war und ebenfalls vor der Fossa poplitea endete. Sein verbliebener Hauptstamm zog nicht, wie ich es erwartet hätte, zur V. saphena parva in die Fossa poplitea, sondern wich nach lateral hin ab und zog weiter in Richtung des Caput fibulae. Hier teilte er sich in zwei Äste auf, von denen einer die Haut im Bereich des Caput fibulae und etwas distal davon erreichte. Der zweite Ast verankerte sich mit seinen Fasern im Periost des Caput fibulae. Es ist auf den nachfolgenden Bildern nicht ganz klar zu erkennen, jedoch war der Periostbezug mit der Skalpellspitze deutlich zu spüren. Das Periost der Fibula wird im Normalfall auf der Vorderseite von N. peroneus profundus und auf der Rückseite vom N. tibialis innerviert. Aufgrund der Nähe des N. peroneus communis zum Caput fibulae ist es auch denkbar, dass dieser direkte Äste an das Periost abgibt. Ob einer der Äste, die das Periost innervieren, an diesem Präparat fehlten und vom N. cutaneus femoris posterior ersetzt wurden, oder ob es sich um eine zusätzliche Innervierung handelte, konnte im Zuge meiner Präparation nicht festgestellt werden. (Braus & Elze, 1960, p. 232) 59

73 Abbildung 16: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Übersichtsaufnahme 60

74 Abbildung 17: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Detailaufnahme der Fossa poplitea 61

75 Abbildung 18: Präparat mit Periostbezug am Caput fibulae: Ansicht von lateral Am Calcaneus Bei diesem Präparat verlief der Nerv am Oberschenkel wie gewohnt und strebte, ohne in diesem Bereich Äste abzugeben, direkt auf die Fossa poplitea zu, wo er sich medial an die V. saphena parva anlagerte und mit dieser weiter nach distal zog. Etwa in der Mitte des Unterschenkels erhielt die V. saphena parva einen Zufluss von medial, welcher von N. cutaneus femoris posterior überkreuzt wurde. In diesem Bereich durchbrach der N. cutaneus surae medialis die Fascia cruris, unterkreuzte die V. saphena parva und verband sich im Anschluss einige cm weiter distal mit dem N. cutaneus femoris posterior. Gemeinsam zogen sie immer noch medial der Vene, etwas lateral er Achillessehne nach distal und teilten sich wenige cm proximal des Malleolus lateralis in drei Endäste auf. Einer erreichte die Haut der lateralen Ferse und würde daher einen Ramus calcaneus lateralis entsprechen. Der zweite Ast erreichte nach weiterer Austeilung den lateralen Aspekt der Planta pedis und versorgte hier die Haut. Der dritte Ast wich leicht nach medial hin ab und tauchte in das Fett und Bindegewebe ventral der Achillessehne ab. Nach mühsamer 62

76 Präparation konnte ich erkennen, dass dieser Ast am Periost der superioren Fläche des Calcaneus endete. Das Periost der superioren Seite der Fußwurzelknochen wird normalerweise vom N. peroneus profundus versorgt. Ob diese Versorgung hier fehlte oder nur ergänzt wurde ließ sich anhand meiner Präparation nicht bestätigen. Dies war das einzige Präparat, bei dem ich einen eindeutigen Zufluss aus einem anderen Nerven finden und darstellen konnte. Die Behauptung einiger Autoren, dass sich der N. cutaneus femoris posterior mit seinen Endästen regelmäßig mit den N. suralis verbindet kann ich nicht bestätigen. (Braus & Elze, 1960, p. 232) (Williams & et al., 1995, p. 1283) 63

77 Abbildung 20: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Übersichtsaufnahme Abbildung 19: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Detailaufnahme am Unterschenkel 64

78 Abbildung 21: Präparat mit Periostbezug am Calcaneus: Detailaufnahme an der Planta pedis 3.8 Korrelationsanalyse Mittels SPSS wurde eine Korrelationsanalyse nach Pearson aller ermittelten Daten durchgeführt. Es konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang (p<0,05) zwischen Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, BMI oder Seite des Beines zur distalen Ausbreitung des Nervs oder den anderen erfassten Parametern gefunden werden. Die einzige statistisch signifikante Auffälligkeit (p=0,032) war, dass alle acht Präparate, bei denen keine Beziehung des Nervs zur V. saphena parva gefunden wurde männlich waren. 65

79 4 Diskussion 4.1 Auswahl der präparierten Körperspender Zu Beginn des zweiten Präparationsdurchgangs war geplant, alle zur Verfügung stehenden Beine während des Sezierkurses für die Studierenden im zweiten Studienjahr zu präparieren, um eine möglichst hohe Fallzahl und somit ein aussagekräftiges Ergebnis zu erhalten. Bei 47 verwendeten Leichen wäre somit von einer Fallzahl von 94 auszugehen gewesen. Jedoch konnten elf Beine nicht präpariert, beziehungsweise in Studie miteingeschlossen werden. Eine Leiche wies im Knie eine derart starke Beugekontraktur auf, dass sich die Präparation als unmöglich herausstellte. Bei einer Leiche wurden im Zuge von postgraduellen Ausbildungskursen mehrere chirurgische Zugangswege auf der dorsalen Seite der Beine ausprobiert und der Nerv in seinem Verlauf mehrfach durchtrennt. Eine Leiche hatte auf der gesamten Rückseite eines Beines, vor allem am Oberschenkel, ein riesiges Hämatom welches die gesamte Region schwarz verfärbte und sehr zerfließlich machte. Fünf Beine waren auf der Rückseite komplett verseift und daher nicht zu präparieren. Eine Verseifung tritt auf, wenn keine ausreichend hohe Konzentration des Konservierungsmittels im Gewebe erreicht wird. Das Gewebe ist in diesem Falle sehr hell, fast weiß, hat in etwa sie Konsistenz von Zahnpasta und ist äußerst vulnerabel. Eine derartige Verseifung tritt häufiger im Bereich des Pankreas auf und ist an den Extremitäten meist nur am dorsalen Oberschenkel zu beobachten. Zwei Beine konnten nicht verwendet werden, da Studierende unvorsichtig die Fascia lata auf der dorsal Seite des Oberschenkels entfernt haben und dabei nicht auf den Nerv geachtet haben. 4.2 Erfahrungszuwachs während der Präparation Im Rahmen meiner Arbeit im Seziersaal habe ich viel dazugelernt. Es fiel mir mit steigender Fallzahl zunehmend leichter den Nerv proximal anzufinden und weiter nach distal zu verfolgen. Weiters gelang es mir immer mehr noch feinere Äste des Nervs darzustellen. Auch die Herangehensweise an die Präparation hat sich, wie im Kapitel beschrieben, grundlegend geändert. Im Laufe der Präparationen habe ich auch begonnen die Faszienverhältnisse am Unterschenkel besser zu verstehen 66

80 und ein Gefühl für die Faszienflachtunnel in denen Nerv gemeinsam mit der V. saphena parva verläuft entwickelt. So habe ich auch festgestellt, dass der N. suralis am Unterschenkel sehr nahe an der V. saphena parva liegt, jedoch von dieser, v.a. im proximalen Bereich, noch durch ein zusätzliches Faszienblatt abgetrennt ist. Der N. cutaneus femoris posterior hingegen liegt der Vene direkt an und ist streckenweise in das perivasale Bindegewebe fest eingewoben. Könnte ich die Präparationen morgen erneut beginnen, würde ich allerdings einige Dinge auf eine andere Art und Weise angehen. So wäre es z.b. erstrebenswert, den genauen Entstehungspunkt des N. suralis zu überprüfen und die Äste aus den er entsteht, ebenfalls zu präparieren. Es ist meiner Meinung nach gut denkbar, dass dieser Nerv teilweise erst sehr viel weiter distal als bisher angenommen und in der Literatur beschrieben entsteht. Es wäre interessant zu überprüfen, ob ein Zusammenhang zwischen der distalen Ausbreitung des N. cutaneus femoris posterior und der Höhe der Entstehung des N. suralis besteht. 4.3 Diskrepanz der Ergebnisse der zwei Präparationsdurchgänge Wenn man die Ergebnisse der zwei Präparationsdurchgänge miteinander vergleicht, fallen sofort die gravierenden Unterschiede zwischen den Verteilungen der Nerven auf. Beim ersten Durchgang endeten 60% aller Nerven in der Fossa poplitea, wohingegen beim zweiten lediglich 9,6% so früh endeten. Einer der Gründe hierfür ist die benötigte Zeit. Beim ersten Durchgang präparierten alle mithelfenden Demonstratoren und Demonstratorinnen innerhalb von ca. zwei Stunden mehrere Beine. Die meisten haben zwei Nerven dargestellt, andere jedoch bis zu vier. Bei einem so hohen Arbeitstempo ist es unausweichlich, dass der Nerv gelegentlich abreißt, oder nicht vollständig bis in die Peripherie dargestellt wird. Selbst nachdem ich über 80 Nerven im Zuge meiner Arbeit dargestellt hatte, benötigte ich meistens eineinhalb bis zwei Stunden, um die Präparation sauber durchzuführen. Ein zweiter Punkt, der das Ergebnis erklären kann, ist der unterschiedliche Erfahrungsstand der Demonstratoren und Demonstratorinnen. Die Präparation sehr feiner Nerven in die Peripherie ist nicht einfach und bedarf viel Übung. Daher ist es leicht nachzuvollziehen, dass Kollegen und Kolleginnen, die noch nicht seit Jahren am Lehrstuhl für makroskopische und klinische Anatomie 67

81 tätig sind, nicht auf den gleichen präparatorischen Erfahrungsschatz zurückgreifen können. Ein weiterer Grund kann schlicht und ergreifend eine Verwechslung der Äste sein. Der im Kapitel 3.3 beschriebene laterale Ast ist bei seinem Abgang vom Hauptstamm oftmals gleich kaliberstark, wie der weiter nach distal ziehende Endast. Wird nun dieser Ast dargestellt, endet er fast immer auf der Höhe der Fossa poplitea. Als letzter Punkt ist anzumerken, dass aus den Aufzeichnungen oftmals hervorgeht, dass der Nerv scheinbar subfaszial endete. Dies macht jedoch für einen Hautnerven keinen Sinn und ist ein klarer Indikator dafür, dass der Nerv vorzeitig abgerissen ist und somit seine distale Ausbreitung als zu kurz notiert wurde. 4.4 Gezielte Blockade des Nervus cutaneus femoris posterior Wie die von mir durchgeführte Studie gezeigt hat, erstreckt sich der N. cutaneus femoris posterior deutlich häufiger als bisher angenommen und in der Literatur beschrieben weit nach distal und erreicht die distalen Abschnitte des Unterschenkels. Allerdings wird der Nerv für Eingriffe im distalen Bereich der unteren Extremität, die mittels Regionalanästhesieverfahren durchgeführt werden, nicht routinemäßig gezielt betäubt. Hierzu werden ausschließlich der N. femoralis und der N. ischiadicus, bzw. deren nach distal ziehenden Äste, mittels Lokalanästhetikum blockiert. Wie im Paper von Joe et al. beschrieben wird, kann es jedoch vorkommen, dass trotz gut durchgeführter Blockaden keine Schmerzfreiheit der unteren Extremität erreicht und eine Vollnarkose benötigt wird. Diese Narkose ist mit diversen Risiken behaftet und ließe durch eine zusätzliche gezielte Blockade des N. cutaneus femoris posterior vermeiden. (Joe, et al., 2016) Hierzu werden diverse technische Möglichkeiten beschrieben: Kasper et al. beschreiben die Möglichkeit der CT-gezielten Blockade des N. cutaneus femoris posterior. In ihrem Paper wird von zwei Fällen berichtet, bei denen aufgrund persistierender Schmerz im Bereich der Rami perineales und den Nn. clunium inferiores des N. cutaneus femoris posterior eine Blockade durchgeführt wurde. Die Nadel wurde medial des Nervs im Bereich des Ursprungs der ischiokruralen Muskulatur plaziert und 5ml eines Lokalanästhetikums gemischt mit einem Cortisonpräparat wurden apliziert. Das Ergebnis war zufriedenstellend, 68

82 jedoch ist bei der Verwendung eines CTs immer mit erheblicher Strahlenbelastung für die Patienten zu rechnen. (Kasper, et al., 2014) Fritz et al. führten 12 Blockaden des N. cutaneus femoris posterior durch, indem sie diesen mittels 1,5T MRT darstellten. Bei sieben Patienten/Patientinnen wurden auf Rami perineales gezielt, bei zwei auf die Nn. clunium inferiores und bei drei auf den distalen Haupstamm am proximalen Oberschenkel. Sie berichten von einer 100%igen Trefferquote der jeweils angezielten Nerven und einer Verbesserung der klinischen Symptomatik aller Studienteilnehmer/innen. Limitierende Faktoren für Verwendung des MRTs sind die hohen Kosten, die Verfügbarkeit und relative lange Eingriffsdauer (durchschnittlich 45 Minuten). Da hierbei keine Strahlenbelastung für die Patienten/innen besteht, ist dieses Verfahren dem CT vorzuziehen. (Fritz, et al., 2012) Im Paper von Joshi et al. wird von einer Frau berichtet, die nach einem Eingriff am N. pudendus persistierende Schmerzen in der unteren Glutealregion und auf der Rückseite des Oberschenkels hatte. Es wurde eine MRT-gezielte Cryoaplation des N. cutaneus femoris posterior durchgeführt. Dadurch besserten sich ihre Beschwerden deutlich. Dieses Verfahren stellt eine minimalinvasive Alternative zur chirurgischen Resektion des Nerven dar. (Joshi, et al., 2017) In einem Case Report von Topçu & Aysel wird von einem Patienten berichtet, der nach einem Verkehrsunfall eine distale Oberschenkelamputation erhalten hatte. 45 Tage nach dieser wurde aufgrund von Wundheilungsstörungen im dorsalen und distalen Bereich des Stumpfes eine Wundrevision der Haut durchgeführt. Hierzu wurde der N. cutaneus femoris posterior mittels Ultraschall in der Subglutealregion dargestellt und mit 10ml eines Lokalanästhetikums betäubt. 20 Minuten nach der Blockade konnte die Operation ohne Verwendung weiterer Schmerzmittel durchgeführt werden. (Topҫu & Aysel, 2014) Meng et al. untersuchten im Zuge ihrer Studie den Verlauf des N. cutaneus femoris posterior am Oberschenkel die Möglichkeit, diesen ultraschall-gezielt zu betäuben. Hierzu wurde an 26 Beinen von Körperspendern/innen der Nerv in der Fossa poplitea mittels Ultraschall aufgesucht und nach proximal bis zum Foramen infrapiriforme verfolgt. Im Abstand weniger cm wurde im gesamten Verlauf des Nervs 0,1ml blaue Tinte ultraschall-gezielt an den Nerv gesprizt. Im Anschluss wurden die Beine präpariert und der Nerv dargestellt um den Erfolg der Injektionen zu überprüfen. Bei 25 der 26 Beine konnte der Nerv erfolgreich darstellt und mit der 69

83 Tinte angefärbt werden. Bei dem Bein bei dem der Nerv nicht gefunden werden konnte, handelte es sich um eine seltene Agenesie des N. cutaneus femoris posterior. Weiters wurden sechs Patienten/innen, die Schmerzen auf der Dorsalseite des Oberschenkels hatten, die mit einer Beeinträchtigung des N. cutaneus femoris posterior vereinbar waren, untersucht. Der Nerv wurde gleich, wie in der Studie an Leichen, mittels Ultraschall dargestellt und eine diagnostische Blockade des Nervs wurde durchgeführt. Bei allen sechs Patienten/innen wurde der Nerv erfolgreich betäubt, was sich durch eine Verbesserung der Schmerzen und ein Taubheitsgefühl im Innervationsgebiet äußerte. Die Vorteile des Ultraschalls im Vergleich zu CT und MRT zur Aufsuchung und Blockade des Nervs sind zahlreich. Ultraschall ist leichter verfügbar, portabel, weniger kostenintensiv, benötigt keine ionisierende Strahlung und es gibt keine Kontraindikationen für das Verfahren wie z.b. Metall im Körper. Weiters können die ultraschall-gezielten Blockaden im Operationssaal bzw. im Vorbereitungsraum durchgeführt werden und müssen nicht auf der Radiologie erfolgen. Außerdem stellt eine mögliche Klaustrophobie der Patienten/ Patientinnen, die ein CT oder MRT quasi unmöglich machen, kein Problem bei der Verwendung von Ultraschall dar. (Meng, et al., 2015) Die Studie von Johnson et al. untersuchte ebenfalls die Möglichkeit der ultraschallgezielten Blockade des N. cutaneus femoris posterior, mit besonderen Augenmerk auf die Faszienverhältnisse in der Glutealregion zwischen ihm und den N. ischiadicus. An acht Beinen von vier männlichen Leichen wurden die Nerven im Bereich des Sulcus gluteus aufgesucht und eine Injektionsnadel von lateral nach medial in Richtung des N. ischiadicus eingeführt. Dann wurden 15ml eines blauen Latex um den Nerv herum appliziert. Im Anschluss wurde der N. cutaneus femoris posterior mit der gleichen Stichtechnik erreicht und mit 10ml eines gelben Latex umspült. Nach der Aushärtung des Latex (>48 Stunden) wurden die Beine präpariert und das Ergebnis begutachtet. In sechs der acht Beine war nur eine äußerst geringe Vermischung der beiden Farben zu verzeichnen. Es zeigte ich, dass die Nerven in diesem Bereich durch das tiefe Blatt der Fascia glutea voneinander getrennt zu sein scheinen. Diese Trennung der Nerven durch die Faszie ist eine Erklärung weshalb es bei anterioren, subglutäalen und gelegentlich bei transglutäalen Ischiadicusblocken, v.a. bei Verwendung geringerer Volumina von Lokalanästhetikum, zu keiner ausreichenden Betäubung des N. cutaneus femoris posterior kommt. Die Autoren schließen daraus, dass eine gezielte Blockade des N. 70

84 cutaneus femoris posterior für Eingriffe die eine lückenlose Betäubung der Dorsalseite des Oberschenkels benötigen eine zielführende Erweiterung darstellt. (Johnson, et al., 2017) 4.5 Fazit Der N. cutaneus femoris posterior wird für chirurgische Eingriffe an der unteren Extremität nicht routinemäßig gezielt betäubt. Das kann zu Problemen der Toleranz von Tourniquets am Oberschenkel führen. Außerdem kann sich der Nerv wie diese Arbeit gezeigt hat häufig deutlich weiter nach distal erstrecken als bisher angenommen wurde. Hierdurch können sich Eingriffe am Unterschenkel unnötig schmerzhaft gestalten und ein Umstieg zu einer Vollnarkose unumgänglich werden. Im Zuge der Betäubung des N. ischiadicus wird der N. cutaneus femoris posterior meistens nicht mit erfasst, da bei glutealen- und subglutealen-stichtechniken die beiden Nerven durch eine Bindegewebsplatte voneinander getrennt sind. Bei Blockadeverfahren in der Mitte des Oberschenkels sind die Nerven durch den M. biceps femoris deutlich räumlich voneinander getrennt. Bei der Ischiadicusblockade in der Fossa poplitea liegen die beiden Nerven zwar im gleichen subfaszialen Raum, sind jedoch topographisch soweit voneinander entfernt, dass bei der Verwendung normaler Mengen Lokalanästhetikums keine gleichzeitige Betäubung der Nerven erreicht wird. Eine gesonderte Blockade des N. cutaneus femoris posterior sollte daher in den klinischen Alltag impliziert werden. Die Aufsuchung des Nervs mittels Ultraschall ist hierbei das Mittel erster Wahl. Die technischen Möglichkeiten hierfür sind flächendeckend verfügbar und im Vergleich zu anderen Methoden (CT oder MRT) günstig und mit weniger Risiken behaftet. Schmerzfreiheit während Operationen ist etwas, auf das jeder Patient/ jede Patientin einen Anspruch haben sollte und ich hoffe, dass ich mit dieser Arbeit neue Erkenntnisse liefern konnte die hierzu beitragen. 71

85 5 Literaturverzeichnis Anderhuber, F. o.-p. D. D., Graz: s.n. Braus, H., Anatomie des Menschen Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Erster Band Bewegungsapparat Hrsg. Berlin: Springer. Braus, H. & Elze, C., Anatomie des Menschen Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Erster Band Bewegungsapparat 3. Aufl. Hrsg. Berlin-Göttingen- Heidelberg: Springer. Braus, H. & Elze, C., Anatomie des Menschen Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Dritter Band Periphere Leitungsbahnen II,Centrales Nervensystem, Sinnesorgane 2.Aufl. Hrsg. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer. Clara, M., Das Nervensystem des Menschen Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth. Cunningham, D. & Romanes, G., Cunningham s Textbook of Anatomy 12th Edition. Oxford-New York- Toronto: Oxford University Press. Darnis, B. et al., Perineal pain and inferior cluneal nerves:anatomy and surgery. Surgical and radiologic anatomy, 30 (3) 28 Februar, pp Dellon, A., Pain with sitting related to injury of the posterior femoral cutaneous nerve.. Microsurgery 2015 Sep; 35(6) 27 April, pp Fanghänel, J., Anderhuber, F., Pera, F. & Nitsch, R., Waldeyer Anatomie des Menschen: Lehrbuch und Atlas in einem Band 18. Aufl.. Berlin-New York: De Gruyter. Feigl, G., Dreu, M. & et al, Susceptibility of the genitofemoral and lateral femoral cutaneous nerves to complications from lumbar sympathetic blocks: is there a morphological reason?. British Journal of Anaesthesia 2014 Jun; 112(6) Juni, Band 112(6), pp Fritz, J. et al., High-resolution magnetic resonance-guided posterior femoral cutaneous nerve blocks.. Skeletal radiology 2013 Ap; 42(4) 20 Dezember, pp Hafferl, A. & Thiel, W., Lehrbuch der topographischen Anatomie 3.Aufl.. Berlin-Heidelberg: Springer. Hollinshead, H., Anatomy for surgeons Volume 3 The Back and Limbs. New York: Harper&Row. 72

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89 Anhang Abbildung 22: Verwendetes Dokumentationsblatt 76

90 Abbildung 23: Tabelle des ersten Präparationsdurchganges Teil 1 Abbildung 24:Tabelle des ersten Präparationsdurchganges Teil 2 77

91 Abbildung 25: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil 1 Abbildung 26: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil 2 Abbildung 27: Tabelle des zweiten Präparationsdurchganges Teil 3 78