ANMELDUNG. Name Vorname Eintritt Austritt PERSONALIEN. letzte gesetzliche Wohnadresse bisheriger Hausarzt Adresse Telefon Psychiater Adresse Telefon

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1 WG SANA AG WG SANA AG WG SANA AG Hofackerstrasse 2 Kanalstrasse 3 Kreuzstrasse Menziken 5734 Reinach 5726 Unterkulm Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax: +41 (0) ANMELDUNG Name Vorname Eintritt Austritt WG Menziken Aussenwohngruppe Menziken WG Reinach WG Unterkulm PERSONALIEN Geburtsdatum Heimatort letzte gesetzliche Wohnadresse bisheriger Hausarzt Telefon Psychiater Telefon Diagnose Zivilstand Konfession infektiöse Krankheiten AMTLICHES / BEHÖRDEN selbständig Beistand Beirat Vormund Name/Vorname Telefonnummer FAX- Nummer Rechnungsadresse VERSICHERUNGEN / ANGEHÖRIGE AHV Nr. neu IV - Rente Krankenkasse Unfallversicherung private Haftpflichtversicherung Angehörige Telefon Angehörige Telefon AHV Nr. alt Police Nr. Police Nr. Police Nr. Seite 1

2 AUFENTHALTSVERTRAG zwischen WG SANA AG, Hofackerstrasse 2, 5737 Menziken und Herrn Frau Name Vorname Strasse PLZ/Ort Eintritt per Tagesgrundtaxen Einzelzimmer CHF pro Tag Doppelzimmer CHF pro Tag Bei Abwesenheiten wird ab dem 3. Aufeinanderfolgenden Tag ein Betrag von CHF pro Tag von der allgemeinen Tagesgrundtaxe erlassen. Hilflosenentschädigung leichten Grades CHF pro Monat mittleren Grades CHF pro Monat schweren Grades CHF pro Monat Weitere Kosten / Vorschüsse Endreinigung bei Austritt CHF Taschengeld Kleidergeld Coiffeur Podologie / Fusspflege Abonnemente Betreute Ferien mit der WG Sonstiges / Pauschalen CHF pro Monat CHF pro Woche CHF pro Tag CHF pro Monat nach Bedarf (max. CHF Jahr) CHF pro Monat nach Bedarf (max. CHF Jahr) CHF pro Monat nach Bedarf (max. CHF Jahr) diverse pauschal pro Jahr CHF Wird ein bereichsspezifischer Betrag während der entsprechenden Frist nicht aufgebraucht/genutzt, entfällt der Anspruch und wird nicht in der Abrechnung belastet. Seite 2

3 Kündigung/Probezeit Diese Vereinbarung wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen und kann beidseitig mit eingeschrieben Brief mit einer Frist von zwei Monaten auf Ende eines Monats aufgekündigt werden. Die Probezeit beträgt einen Monat. Während dieser beträgt die Kündigungsfrist eine Woche. Die WG SANA AG behält sich allerdings ein sofortiges Kündigungsrecht (innert einer Woche, jeweils auf das Wochenende) vor, im Falle von Gewalt an anderen Bewohnern oder dem Personal, Konsum von Drogen, wiederholtem Nichteinhalten der Hausordnung und Betreuungsund Medikamentenverweigerung. Mit der Unterschrift bestätigen die Unterzeichnenden, die Hausordnung gelesen und verstanden zu haben. Abrechnung Die Abrechnung wird von der WG SANA AG jeweils gegen Ende des laufenden Monats erstellt und ist innerhalb von 10 Tagen nach Erhalt zu bezahlen. Die Hilflosenentschädigung wird zusätzlich zum Tagestarif verrechnet. Bei Nichtbezahlung der Rechnung steht der WG SANA AG das sofortige Kündigungsrecht zu. Versicherungen Es ist obligatorisch und Sache des/der Bewohner/-in (oder dessen/deren gesetzlichem Vertreter) eine gültige Privathaftpflicht-Versicherung und Krankenversicherung inkl. Unfall zu gewährleisten. Auf Anfrage ist ein Beitritt in die Kollektivversicherung der WG SANA AG möglich. Im Falle von einer Sachbeschädigung am Eigentum der WG SANA AG oder extreme Verschmutzung nach einem allfälligen Austritt, wird auf die Privathaft-Versicherung zurückgegriffen. Besondere Bestimmungen Die gültig unterzeichnete subsidiäre Kostenbeteiligung ist Bestandteil und Voraussetzung für das Zustandekommen dieses Vertrags. Wird eine solche nicht unterzeichnet, muss als Sicherheit ein entsprechendes Depot hinterlegt oder eine Kopie des letztjährigen Steuernachweises vorgelegt werden. Die beigelegten Dokumente (subsidiäre Kostenbeteiligung, Einzugsanzeige und Vollmacht) müssen korrekt ausgefüllt und unterzeichnet diesem Vertrag beigelegt und retourniert werden. Unterschrift Bewohner/-in Unterschrift gesetzl. Vertretung Unterschrift WG SANA AG Seite 3

4 Angaben zur Einrichtung SUBSIDIÄRE KOSTENBETEILIGUNG WG SANA AG WG SANA AG WG SANA AG Hofackerstrasse 2 Kanalstrasse 3 Kreuzstrasse Menziken 5734 Reinach 5726 Unterkulm wghaene@bluewin.ch wghaene@bluewin.ch wghaene@bluewin.ch Telefon: +41 (0) Telefon: +41 (0) Telefon: +41 (0) Telefax: +41 (0) Telefax: +41 (0) Telefax: +41 (0) Angaben zur Person (Bewohner / Bewohnerin) Name Vorname Geburtsdatum zivilrechtlicher Wohnsitz gesetzliche Vertretung / PLZ / Ort Angaben zum Aufenthalt Datum des Eintritts Beginn der subsidiären Kostenbeteiligung Angaben zur subsidiären Kostenbeteiligung Die unterzeichnende Gemeinde erteilt der WG die subsidiäre Kostenbeteiligung als Defizitdeckung für die in diesem Formular aufgeführte(n) Bewohner / Bewohnerin, falls der Bewohner / die Bewohnerin die Tagestaxen und die übrigen bezogenen Leistungen nicht aus eigenen Mitteln begleichen kann. Die WG SANA AG ist berechtigt, die Tagestaxe, oder Anteile davon direkt der Gemeinde in Rechnung zu stellen, sofern der Bewohner / die Bewohnerin dafür nicht selber aufkommen kann. Die WG SANA AG ist berechtigt, die offenen Beträge bei der unterzeichnenden Gemeinde einzufordern sobald die Rechnungen an den Bewohner / die Bewohnerin mehr als 30 Tage überfällig sind. Unterschrift gesetzliche Vertretung (Vormund, Beistand) Der gesetzliche Vertreter bestätigt die Angaben. Sie erklären sich mit der Einholung der subsidiären Kostenbeteiligung, insbesondere mit der zweckgebundenen Verwendung der Personendaten einverstanden. Die Organe der Sozialversicherungen werden ermächtigt, dem Wohn- und Standortkanton erforderliche Auskünfte zu erteilen. Unterschrift gesetzl. Vertretung Unterschrift der Gemeinde PLZ / Gemeinde Unterschrift Seite 4

5 WG SANA AG Hofackerstrasse Menziken Tel Fax: wghaene@bluewin.ch HAUSORDNUNG aktualisiert Die für das Wohnen in der WG SANA AG ausgearbeitete Hausordnung erlaubt allen Bewohnern/innen den gewünschten Freiraum und ein individuelles Bewegen. Trotzdem erfordert das Gemeinschaftsleben in der Wohngemeinschaft neben gegenseitiger Toleranz und Akzeptanz gewisse Rahmenbedingungen, die von allen Bewohnern/innen einzuhalten sind. 1. TAGESEINTEILUNG Essenszeiten Morgenessen 07:00 09:30 Uhr Mittagessen 11:30 12:00 Uhr Zvieri 15:00 15:30 Uhr Nachtessen 17:30 18:00 Uhr Taschengeldausgabe alle Tage 07:45 08:00 Uhr 12:45 13:00 Uhr Nachtruhezeit: SO -- DO 22:00 07:00 Uhr FR + SA 23:00 08:00 Uhr Bewohner/innen welche über Nacht, am Wochenende oder an Feiertagen wegbleiben, müssen sich beim Betreuerteam abmelden. 2. ZIMMERORDNUNG Die Zimmer sind nach besten Kräften selbständig in Ordnung zu halten; dies betrifft insbesondere Schränke, Tisch und Bett. Die Zimmer werden wöchentlich durch das Personal gereinigt. 3. KÖRPERPFLEGE, HYGIENE, GESUNDHEIT Für die tägliche Körperpflege wie Waschen, Baden, Duschen, Wechseln der Unterwäsche und Bekleidung sowie die Zahnpflege ist jede/r Bewohner/in selber verantwortlich. Schmutzige Wäsche ist in die entsprechenden Behälter abzugeben. Bei Bedarf wird Unterstützung durch das Betreuungspersonal gewährt. Die ärztlich verordnete Medikamenteneinnahme ist Bedingung, Auch muss die ärztliche und evtl. psychiatrische Nachbetreuung geregelt und der WG SANA AG bekannt sein. 4. RAUCHVERBOT Das Rauchen ist in allen Räumen der WG SANA AG strikt verboten. Zuwiderhandlungen werden sanktioniert! 5. ALKOHOLVERBOT Lagern und Trinken von alkoholischen Getränken auf dem gesamten WG-Areal werden sowohl während der Arbeitszeit als auch in der Freizeit nicht toleriert. Seite 5

6 6. WAFFENBESITZ Der Besitz von Waffen, einschliesslich Stellmessern, ist untersagt. 7. GEWALT UND ODER DROHUNGEN Gewalt und Drohungen gegenüber den Mitbewohnern/innen und dem Personal werden in keiner Weise toleriert. 8. HAUSTIERE Nach Absprache sind Haustiere erlaubt. Tierarztkosten gehen zu Lasten des Halters. Die Betreuung während der Abwesenheit des Halters, wird von ihr/ihm selber organisiert. Sollte die Betreuung nicht gewährleistet sein, wird das Tier auf Kosten des Halters fremd platziert. Die WG SANA AG hat das Recht, bei nicht tiergerechter Haltung das Tier in einem Tierheim unterzubringen. 9. AUSTRITT Nach Beendigung des Aufenthaltes ist das Zimmer in gereinigtem Zustand zurückzugeben, ebenfalls der Zimmer- und Haustürschlüssel. Für allfällige Reinigungsarbeiten bzw. Mängel oder fehlende Einrichtungsgegenstände (auch Schlüssel) wird Rechnung gestellt. 10. PRIVATHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Die Bewohner/Innen sind verpflichtet, bei Eintritt den Nachweis einer gültigen Privathaftpflichtversicherung vorzulegen. 11. BESCHWERDEVERFAHREN UND MITSPRACHE Beschwerden über Mitarbeitende sind an die Heimleitung zu richten. Bei den monatlichen Gruppensitzungen im Haupthaus kann der/die Bewohner/in sein Recht auf Mitsprache in Bezug auf das Gruppenleben wahrnehmen. Mit der Unterschrift bestätigt der/die Bewohner/in, unsere Hausordnung erhalten und deren Inhalt zur Kenntnis genommen zu haben. Datum Unterschrift: Seite 6

7 WG SANA AG WG SANA AG WG SANA AG Hofackerstrasse 2 Kanalstrasse 3 Kreuzstrasse Menziken 5734 Reinach 5726 Unterkulm Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax +41 (0) EINZUGSANZEIGE Mit diesem Formular wird der künftige Bewohner bei der entsprechenden Gemeinde als Wochenaufenthalter angemeldet. Wir bitten Sie höflich, den oberen Abschnitt gut leserlich auszufüllen. Name Vorname Geburtsdatum Zuzug von Wegzug nach Bemerkungen Auszufüllen von Wohngemeinschaft Häne: Gemeinde Menziken Gemeinde Reinach Gemeinde Unterkulm Strasse / Hausnummer Stockwerk Einzug am Ort und Datum Unterschrift Beilage: Heimatschein Seite 7

8 WG SANA AG WG SANA AG WG SANA AG Hofackerstrasse 2 Kanalstrasse 3 Kreuzstrasse Menziken 5734 Reinach 5726 Unterkulm Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefon +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax +41 (0) Telefax +41 (0) VOLLMACHT ZUR EINSICHT IN DIAGNOSE UND ANAMNESE UND/ODER IN ARZTBERICHTE Hiermit bevollmächtigt der/die Patient/-in Name Vorname geboren am die WG SANA AG zur Einsicht in Berichte, die die Anamnese und die Diagnose des Patienten vor sowie während des Aufenthalts in der WG SANA AG betreffen. Gleichzeitig wird die WG SANA AG berechtigt, aktuelle Auskünfte von behandelnden Ärzten verlangen zu können. Die WG SANA AG wird des Weiteren von ihrer Schweigepflicht gegenüber von aktuell behandelnden Ärzten und der zuständigen Behörde (Gemeinde, Amtsvormundschaft etc.) entbunden. Ort/Datum Unterschrift Bewohner/-in Ort/Datum Unterschrift Bevollmächtigte/-r Seite 8