JOHANNES KEPLER UNIVERSITÄT LINZ UNIVERSITÄTSLEHRGANG PUBLIC HEALTH AND HOSPITAL MANAGEMENT

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1 JOHANNES KEPLER UNIVERSITÄT LINZ UNIVERSITÄTSLEHRGANG PUBLIC HEALTH AND HOSPITAL MANAGEMENT MASTER THESE ZUR ERLANGUNG DES AKADEMISCHEN GRADES PROFESSIONAL MASTER OF PUBLIC HEALTH PROZESSHAFTE STRATEGIEKOMMUNIKATION DURCH IMPLEMENTIERUNG EINER CONTROLLING-IDEE AN DER ONKOLOGISCHEN AMBULANZ UND TAGESKLINIK Univ.Doz.Dr. Thomas Kühr Begutachter: Univ.Prof.Prim.Dr. Josef Thaler Mai 2006

2 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich erkläre an Eides Statt, daß ich die vorgelegte Master These selbstständig und ohne fremde Hilfe verfaßt, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Wels, Univ.Doz.Dr.Thomas Kühr 2

3 INHALTSVERZEICHNIS 1. ABSTRACT 2. EINLEITUNG 3. FRAGESTELLUNG/ZIELSETZUNG 6. METHODIK/VORGANGSWEISE 6.1. Bestimmung von strategischen Bereichszielen 7.2. Bestimmung wesentlicher Erfolgsfaktoren 7.3. Erstellung einer Beeinträchtigungsmatrix 8.. Erstellung eines Beeinträchtigungsdiagramms 9.. Operationalisierung durch Festlegen von Meßgrößen, Ermittlung des Ist-Zustandes und Maßnahmen zur Verbesserung Ambiente/Räumlichkeit Verantwortungskompetenz Standard Operating Procedures (SOPs) Motivation Kommunikation Transparenz Information Flexibilität Terminplanung Tabellarische Übersicht 21. ZUSAMMENFASSUNG/AUSBLICK 2 6. LITERATURVERZEICHNIS ANHANG Fragebogen zur Selbsteinschätzung Wartezeitprotokoll 33 3

4 1. ABSTRACT Die vorliegende Arbeit versucht einerseits die gegenwärtigen organisatorischen Strukturen innerhalb der onkologischen Ambulanz und Tagesklinik explizit zu machen und andererseits strukturelle Wünsche der darin handelnden Personen zu ermitteln. In diesem Sinne bewegt sich die Arbeit innerhalb der klassischen Controllingschleife, in der ausgehend von der Zielformulierung Maßnahmen erarbeitet werden, die dann auch zur Zielerreichung führen sollen. Neben diesem klassischen Vorgehen wird jedoch auch der Versuch unternommen, eine Perspektive außerhalb der Schleife einzunehmen, von der aus klar wird, dass diese Controlling Idee den Faktor Zeit nicht ausreichend berücksichtigt. Bei der Überprüfung der ursprünglich formulierten Ziele, werden eben die ursprünglichen und nicht gegenwärtigen Wunschvorstellungen als Referenzpunkt herangezogen. Die Idee der Controllingschleife kann daher nur einen Denkrahmen darstellen, der ständiges Reflektieren und permanenten, flexiblen Austausch erforderlich macht. Das Instrument der Controllingschleife kennenzulernen, um es dann in relativierter Form im Sinne eines real-time-controllings einzusetzen, ist das eigentliche Ziel der Arbeit. The objective of the present project was to explicitely frame the current organizational structures in an oncological outpatient ward and to determine the individual structural ideas of the people involved. Based on the concept of the classical controlling loop, it is therefore mandatory, to designate a goal prior to measures that are persued to finally succeed. Besides this classical approach it was also attempted to view a perspective outside the given controlling loop to point out that time is not sufficiently considered in this concept (i.e. reevaluation always refers to the initial goals rather than those currently convenient). Analyzing a dynamic future by a deterministic model could thus result in a fatal organisational confidence. Hence, the idea of the controlling loop serves as a conceptual frame that necessitates permanent reflection and exchange to better cope with problems resulting from dynamic external factors of organisational importance. The primary goal of this project was to first introduce the concept of a classical controlling loop. Featuring the future dynamics, however, a relativised form of this concept, referred to as real-time controlling, could provide a way to cope with stochastics in a professional but practical way.

5 2. EINLEITUNG Die Onkologische Ambulanz und Tagesklinik stellt für die Betreuung onkologischer Patienten die zentrale Drehscheibe der Abteilung dar. Jährlich finden hier rund Patientenkontakte und rund Chemotherapien statt. Alle Arbeitsläufe sind darauf ausgerichtet, den Patienten so rasch und umfassend wie möglich zu diagnostizierten (oder die Diagnose zu bestätigen), eine Therapieempfehlung zu erarbeiten, die Zuteilung zur stationären Aufnahme beziehungsweise tagesklinischen Betreuung zu koordinieren oder einer kooperierenden Spezialabteilung zuzuleiten. So gesehen handelt es sich bei der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik um eine Untereinheit einer Organisation, in der Komplexität und Dynamik eine grundlegende Rolle spielen (Königswieser 200). Die Akteure dieser Einheit sind Menschen mit unterschiedlichen Bedürfnissen, Wünschen, Ängsten, Charaktereigenschaften, Fähigkeiten und Visionen. Wenn es demnach um die Interessen der Beteiligten geht, ist die Organisation als Verhaltensorientierung zu verstehen, die in den Köpfen der Mitarbeiter liegt und nicht als ein Gebäude, das durch sie betreten oder verlassen wird. Die Handlung der Akteure ist davon geprägt, etwas Bestimmtes zu erreichen, das individuell einen Sinn ergibt. Von der individuellen Sinngebung zu unterschieden ist die übergeordnete Sinngebung der organisatorischen Einheit, die sich an extern vorgegebene Bedingungen und Aufgaben orientiert. Unter der Betrachtungsweise, daß gelebte Organisation von den handelnden Personen getragen wird, ist es daher notwendig, deren Vorstellungen in die allgemeine Zielformulierung für die Arbeit an der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik zu integrieren. Um nachhaltige Lern- und Erneuerungsprozesse zu initiieren, die die organisatorische Einheit der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik erfolgreicher und effizienter macht, ist es daher notwendig, die Ziele und Vorgaben, beziehungsweise die darauf basierenden Veränderungen permanent zu reflektieren und an die Dynamik externer Rahmenbedingungen anzupassen. Im Sinne der Autopoiesis kann die Anpassung an veränderte Umweltbedingungen nämlich nur dann erfolgreich umgesetzt werden, wenn das soziale System der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik seine Kommunikation und Verhalten aus sich selbst heraus ändert (Maturana HR 1990). Ein praktikables und effizientes Instrument zur Erfüllung dieser Forderung stellt die grundsätzliche Idee der Kontrollschleife dar (Zielsetzung - Operationalisierung Maßnahmen Überprüfung Gapanalyse Zielformulierung, etc.). Vorliegende theoretische Konzepte können dabei als gedanklicher Rahmen dienen, die konkrete Controllingvariante muss jedoch vor dem Hintergrund der Bedürfnisse und Wünsche aller Beteiligten, das heißt sowohl der Patienten als auch der Mitarbeiter erarbeitet werden. Dabei geht es weniger um die konkreten Kennzahlen, sondern vielmehr um die Methodik und Denkweise, die sich hinter dem modernen Controllingbegriff verbirgt. Im Zentrum des Interesse steht die Frage, wie die Instrumente des modernen Controllings eingesetzt werden können

6 für die Entstehung unterschiedlicher Perspektiven, Selbstverständnisse und faktischer Prozeßabläufe in einer unternehmerischen Einheit. Dabei geht es nicht um die Delinearisierung einer wahren Lösung sondern um die Generierung mehrerer viabler Lösungen, da es nicht nur einen oder einen besten Weg des Überlebens gibt, sondern viele, die passen (Glasersfeld 1981). 3. FRAGESTELLUNG/ZIELSETZUNG Das Ziel des vorliegenden Projektes liegt in der Ermittlung gemeinsamer Ziele vor dem Hintergrund der zentralen Aufgaben einer Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik, einer Beurteilung jener Faktoren, die den Grad der Zielerreichung beeinflussen und der Erarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der vorliegenden Situation. Konsequenterweise sollte in einem weiteren Schritt dann beurteilt werden, ob anhand der getroffenen Maßnahmen eine Qualitätsverbesserung im Hinblick auf die Prozeß- und Ergebnisqualität erzielt werden kann.. METHODIK/VORGANGSWEISE Zur Erarbeitung einer gemeinsamen Bereichsvision wurde ein Workshop mit insgesamt acht Teilnehmern (drei Personen des nicht medizinisch tätigen Personals, eine Person des Pflegepersonals und vier Personen des ärztlichen Personals) abgehalten. Für die Bearbeitung der Aufgaben waren zwei Gruppen zu jeweils vier Personen vorgesehen. Um die jeweiligen Stärken der Teilnehmer möglichst gut nutzen zu können, war eine Gruppenbildung erforderlich, bei der sich die Teilnehmer hinsichtlich ihrer Teamrollen gegenseitig ergänzten. Die Evaluierung der jeweiligen Teamrollen erfolgte an Hand der Belbin schen Methode (Belbin M. 1996). Die Bedeutung dieser Methode liegt darin, dass Belbin sche Teamrollen ein bestimmtes Verhaltensmuster einer Person beschreiben, die bei ergänzender Zusammensetzung innerhalb eines Teams die Aufgabenbewältigung begünstigen. Insgesamt identifizierte Belbin acht natürliche Teamrollen (siehe Anhang), wobei Teammitglieder eine oder mehrere dominante Teamrollen und darüber hinaus auch Eigenschaften anderer Rollentypen aufweisen können. Die Ermittlung der Teamrollen erfolgte an Hand eines standardisierten Fragebogens (siehe Anhang). Um die Anonymität zu gewährleisten, wurden die Fragebögen mit Zahlen (1-8) versehen und in ein Kuvert gegeben. Die Verteilung an die Teilnehmer erfolgte durch individuelle Ziehung. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte durch prozentuelle Darstellung der einzelnen Ausprägungen: 6

7 Perfektionist Teamarbeiter Beobachter Wegbereiter Neuerer Macher Koordinator Umsetzer Nummer 1 7% 27% 8% 16% 33% 100% 7% 66% 2 7% 33% 29% 8% 33% 26% 7% 6% 3 66% 27% 66% 72% 9% 7% 29% 22% 78% 11% 0% 8% 0% 26% 76% 100% 8% 8% 29% 33% 22% 9% % 76% 6 100% 3% 6% 66% 11% 33% 8% 7% 7 60% 66% 2% 8% 33% 20% 33% 82% 8 7% 3% 1% 71% 66% 9% 33% 33% Anhand der Auswertung wurden folgende Gruppen gebildet: Gruppe A: Teilnehmer mit der Nummer 3,,,6 Gruppe B: Teilnehmer mit der Nummer 1,2,7,8.1. Bestimmung von strategischen Bereichszielen: In einem ersten inhaltlichen Schritt ging es um die Formulierung gemeinsamer Ziele vor dem Hintergrund der zentralen Aufgaben einer Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik. Aus den Aufgaben bzw. Funktionen der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik lassen sich Ziele ableiten, die unter anderem auch als Ausdruck kollektiv angestrebter Werte angesehen werden können. Die folgenden leitenden Gedanken sollen die Sinngebung der Bereichsorganisation (Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik) am bestehen visualisieren. Dennach steht diese für: Teamkultur Drehscheibe der Kommunikation Optimale Patientenbetreuung Betriebswirtschaftlichkeit mit sozialer Verantwortung.2. Bestimmung wesentlicher Erfolgsfaktoren: In einem zweiten Schritt ging es um die Bestimmung von Erfolgsfaktoren, die den Grad der Zielerreichung wesentlich beeinflussen. Dies sollte vor allem dazu dienen, Sensibilität gegenüber jenen Eigenschaften zu entwickeln, welche die Qualität der Aufgabenerfüllung nachhaltig beeinflussen, die jedoch in dieser Bedeutung möglicherweise noch nicht explizit erkannt und festgehalten wurden. Diese Faktoren stellen gleichzeitig jene Ansatzpunkte für Modifikationen dar, 7

8 von denen auch die notwendigen Effekte zur Zielerreichung ausgehen. Zur Selbstdisziplinierung wurde die Auswahl dieser Faktoren auf neun beschränkt. Folgende neun Faktoren wurden von beiden Gruppen ermittelt: Terminplanung Räumliches Ambiente Information Verantwortungskompetenz Standard operating procedures (SOPs) Transparenz Flexibilität Motivation Kommunikation.3. Erstellung einer Beeinträchtigungsmatrix: Die im zweiten Schritt erarbeiteten Erfolgsfaktoren sollten nicht isoliert voneinander betrachtet werden, sondern hinsichtlich ihrer gegenseitigen Abhängigkeit analysiert werden. Aus diesem Grund wurde eine Beeinträchtigungsmatrix erstellt, in der beurteilt wurde, wie stark ein Faktor andere beeinflußt bzw. von anderen beeinflußt wird. Damit ergibt sich von jedem Faktor sowohl ein Aktiv als auch ein Passivwert. Je höher der Aktivwert, desto stärker sind die Folgeeffekte, die von einer Änderung des betreffenden Faktors ausgehen. Damit kommen zur effizienten Neugestaltung der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik vor allem jene Faktoren in Betracht, die über ein hohes Aktivitätsniveau verfügen, da von ihnen der größte Multiplikatoreffekt ausgeht. Zur besseren Veranschaulichung wurden sämtliche Faktoren mit ihren Aktivitäts- und Passivitätswerten in einem sogenannten Beeinträchtigungsdiagramm dargestellt. Im folgenden ist das Ergebnis eine der beiden Gruppen (Gruppe A) exemplarisch dargestellt: Legende der Abkürzungen: TE: Terminplanung, AM: Ambiente, IN: Information, VE: Verantwortungskompetenz, SO: Standard operating procedures, TR: Transparenz, FL: Flexibilität, MO: Motivation, KO: Kommunikation, SU: Summe 8

9 Gruppe A: TE AM IN VE SOP TR FL MO KO SU TE X AM 3 X IN 1 X 29 VE 1 3 X 1 2 SO 1 1 X TR X 1 20 FL X MO X 19 KO X 27 SU Erstellung des Beeinträchtigungsdiagramm: Zur übersichtlicheren Darstellung wurden die Ergebnisse der beiden Gruppen in einer Abbildung dargestellt (Rot: Gruppe A; Blau: Gruppe B; Abszisse: Passiva; Ordinate: Aktiva). KO IN AM VE SO VE TR IN TR KO FL MO TE MO TE AM SO FL 9

10 .. Operationalisierung durch Festlegen von Messgrößen, Ermittlung des Ist-Zustandes und Maßnahmen zur Verbesserung: Mit den beiden zuletzt genannten Schritten wurde lediglich ermittelt, welche Faktoren von welcher Relevanz sind. Wie es um diese Faktoren im Rahmen der gegenwärtigen Gestaltung der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik bestellt ist, beziehungsweise ob diese überhaupt vorhanden sind, kann daraus noch nicht abgeleitet werden. Es war daher erforderlich, Größen zu bestimmen, anhand derer eine Beuteilung der Faktoren vorgenommen werden konnte. Diese Beurteilung sollte dann, gemeinsam mit den Aktivitätsniveaus, Grundlage zur Auswahl jener Faktoren sein, an deren Modifikation primär gearbeitet werden mußte. Das Ziel dieser Phase bestand demnach darin, Kriterien zu finden, anhand derer die jeweiligen Faktoren gemessen werden können. Dadurch soll im Rahmen einer Reevaluierung zu einem späteren Zeitpunkt eine Vergleichsanalyse ermöglicht werden. Für die nachfolgende Evaluierung des Ist- Zustandes dieser Meßgrößen wurden Faktoren berücksichtigt, wobei die Beurteilung anhand einer Bewertungsskala von 1- erfolgte (1: Grad der Zufriedenheit sehr hoch, : Grad der Zufriedenheit sehr gering). Anhand der Evaluierung und Bewertung des jeweiligen Ist-Zustandes wurden in der Folge sämtliche Faktoren für die Bearbeitung von Verbesserungsmaßnahmen berücksichtigt. Abschließend ging es um die Erarbeitung konkreter Maßnahmen, mit denen effizient und effektiv Änderungen treibender Faktoren herbeigeführt werden können. Aufgrund der beschriebenen Abfolge sollten diese Änderungen von Relevanz sein und daher auch eine entsprechende Wirkung auf den Grad der Zielerreichung zeigen. Im Folgenden sind die jeweiligen Kriterien zur Messung der angeführten Faktoren, die Ermittlung des Ist-Zustandes und die vorgeschlagenen Maßnahmen zur Verbesserung zusammengefasst:..1. Ambiente/Räumlichkeit: Dem Faktor Ambiente/Räumlichkeit wurde von beiden Gruppen ein unterschiedlich hohes Aktivitätspotential beigemessen. Im Vordergrund der Argumentationen standen vor allem die Wahrung der Intimsphäre des Patienten als auch der Umstand dem Patienten und seinen Angehörigen eine adäquate Atmosphäre in den Räumlichkeiten der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik zu vermitteln. Daher wurden als Meßgrößen die Anzahl sowie die Anordnung der Sitzgruppen, die Farbgestaltung der jeweiligen Räumlichkeiten sowie das kollektive Patientenservice herangezogen. Die Bewertung fiel aufgrund mangelhafter Gestaltung vorgegebener Einrichtungen (Sitzgruppierungen, Informationsservice) sowie fehlender Ausführung (Farbgestaltung) erwartungsgemäß schlecht aus. Durch die Anordnung der Sitzgruppierung kann derzeit die Wahrung 10

11 der Intimsphäre nur teilweise erfüllt werden. Darüber wird die bestehende Oberflächenbeschaffenheit der Sitzgruppierung der gegenwärtigen Hygieneanforderung nicht gerecht. Der Informationsfluß diverser Patientenbroschüren ist aufgrund der fehlenden Strukturierung nur partiell gewährleistet. Ebenso wird durch die kühle und monotone Farbgestaltung der Räumlichkeiten der Eindruck vermittelt, daß der Patient eher in seiner Krankheit bestätigt wird. Das Ziel der Verbesserungsmaßnahmen besteht daher in der Schaffung einer Atmosphäre, die eine positive Energie auf die Patienten und die Mitarbeiter ausübt. Dies soll beispielsweise durch eine Änderung der Raumaufteilung (Anordnung der Möbel) sowie durch Änderung der Lichtverhältnisse und Farbgestaltung erreicht werden. Dabei sollte vor allem darauf geachtet werden, daß trotz der hohen hygienischen Anforderungen die Räumlichkeiten nicht steril wirken, sondern wohnlich gestaltet werden. Durch eine harmonische Raumgestaltung soll das Wohlbefinden unterstützt werden und angstbesetzte Räume zu Räumen der Regeneration und Kraft umfunktioniert werden...2. Verantwortungskompetenz: Verantwortung zieht immer Verantwortlichkeit nach sich, das heißt, daß die Entwicklung des Verantwortungsbereiches im gewünschten Rahmen verläuft. Im konkreten Fall betrifft es vor allem die Handlungsverantwortung (Art der Aufgabendurchführung) sowie indirekt auch die Ergebnisverantwortung. Der Begriff der Kompetenz wird dabei gleichgesetzt mit Zuständigkeit. Das Fehlen von ablauforganisatorischen Strukturrichtlinien führt zu einer subjektiven Verzerrung der Einschätzung delegierbarer Handlungsmöglichkeiten mit dem Ergebnis einer suboptimalen Ergebnisqualität durch implizite Verantwortungsdelegation. Als Verbesserungsmaßnahme wird daher die explizite Aufgabenallokation im Rahmen des gewünschten Verantwortungsbereiches angestrebt...3. Standard operating procedures (SOPs): Dem Faktor SOP wurde ähnlich dem Faktor Ambiente/Räumlichkeit ein unterschiedliches Aktivitätspotential von den verantwortlichen Gruppen beigemessen. SOPs werden vor allem als wesentlicher Teil der Qualitätssicherung angesehen, die darauf ausgerichtet ist, daß die notwendigen Qualitätsanforderungen hinsichtlich einer optimalen Patientenbetreuung erfüllt werden. Als Meßgrößen wurden sowohl die Zahl vorhandener SOPs sowie die inhaltliche Kohärenz des vorliegenden chemotherapeutischen Aufklärungsbogens mit der tatsächlich verabreichten Therapie herangezogen. Letztere wurde vor allem unter dem Aspekt der zur Anwendung kommenden molekularen/immuntherapeutischen Interventionsmöglichkeiten beurteilt. Es wurde einheitlich festgestellt, daß der vorliegende kollektiv gestaltete Aufklärungsbogen zur Durchführung einer Chemotherapie, inhaltlich, den für molekulare/immuntherapeutische Interventionen erforderlichen Ausführungen, nur ungenügend entspricht. Als Verbesserungsmaßnahme für die Routine wurde daher 11

12 die Adaptation jener Aufklärungsbögen beziehungsweise Einwilligungserklärungen vorgeschlagen, die im Rahmen diverser Studienprotokolle verwendet werden. Im Hinblick auf die Anzahl der vorhandenen SOPs stellt das von der Abteilung in deutscher und englischer Sprache veröffentlichte, jährlich aktualisierte Buch Chemotherapie-Protokolle 2006 das gegenwärtig einzige Instrument zur Qualitätssicherung dar. Standardisierte Vorgangsweisen bezüglich der erforderlichen Untersuchungen zur Tumorabklärung beziehungsweise zur Tumornachsorge fehlen dagegen zur Gänze. Als Verbesserungsmaßnahme wurde daher die Erstellung diverser ablauforganisatorischer Standards unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Empfehlungen vorgeschlagen.... Motivation: Ein ebenfalls dominanter Faktor stellt die Motivation dar. Gemeint ist dabei vor allem die intrinsische Motivation der Mitarbeiter. Als Meßgrößen wurden dabei die persönliche Beziehung und Kommunikation, das Mitarbeitergespräch, sowie der Grad der Zielerreichung definiert. Während die Mitarbeiterzufriedenheit durchschnittlich bewertet wurde, wurden die beiden übrigen Meßparameter als gänzlich ungenügend empfunden. Eine diesbezügliche Verbesserung soll durch die regelmäßige Abhaltung einer gemeinsamen Besprechung, durch externes Kommunikationstraining sowie durch die Bestimmung individuell-relevanter Faktoren der Mitarbeiterzufriedenheit erreicht werden. Fehlende Rollenbeschreibungen (Aufgabe und Verantwortlichkeit) in einem aufgabenteiligen Arbeitsprozeß, sowie das Fehlen von individuellen und kollektiven Zielvereinbarungen zählen zu den Mängeln, die durch Gegensteuerungsmaßnahmen verbessert werden sollen. Insbesondere soll durch die Bestimmung des Ist-Zustandes der evaluierten Beeinflussungsfaktoren im Hinblick auf das strategische Ziel und deren Maßnahmenbelegung ein Vergleich von Erreichtem und Machbarem ermöglicht werden. Individuelle Zielvereinbarungen sowie persönliche Vorstellungen und Wünsche sollen in dreimonatlichen Mitarbeitergesprächen evaluiert werden.... Kommunikation: Obwohl der Faktor Kommunikation mit jenem der Motivation enge Berührungspunkte aufweist, wird die Kommunikation im weiteren Sinne auch als Gestaltungsparameter erfolgreicher Teamarbeit angesehen. Die Konfrontation mit neuen Kommunikationswegen beziehungsweise neuen Kommunikationsmöglichkeiten fordert gleichsam Veränderungen in der Art der menschlichen Zusammenarbeit. Bemängelt wurden in diesem Zusammenhang vor allem die moderate Teamfähigkeit, die eingeschränkte Wertschätzung sowie das Fehlen von Konfliktlösungsmethoden und Kommunikationstechniken. Es wurde festgehalten, daß die Lösung zwischenmenschlicher Probleme nicht nur den größten Erfolgsfaktor, sondern gleichzeitig auch den Engpass für die tägliche Arbeit darstellt. Damit wurde die Teamfähigkeit als wesentliche Kernkompetenz der Onkologischen 12

13 Ambulanz und Tagesklinik anerkannt. Als Meßgröße für gelebte Kommunikation wurde daher die Exsistenz von allgemein akzeptierten Spielregeln (Teamregeln) angesehen. Da diese derzeit nicht explizit in dem Organisationsbereich existieren, wurde beschlossen, daß die Voraussetzungen für eine funktionierende Kommunikation im Team geschaffen werden. Die Artikulation wohltuender aber auch störender Faktoren der zwischenmenschlichen Wahrnehmung stellt dabei nicht nur einen sensiblen, sondern essentiellen Schritt zur Erarbeitung von Teamregeln dar. Es wurde daher die Notwendigkeit gesehen, daß dieser sensible Prozeß unter die Supervision eines externen Moderators mit entsprechender fachlicher Kompetenz gestellt wird. Als weitere Meßgröße für gelebte Kommunikation wurde der Begriff des Fehlermanagements gesehen, der nicht nur einer gesteigerten Patientensicherheit zugute kommt, sondern auch vor dem Hintergrund einer Unternehmenskultur zu sehen ist. Zu den geforderten Rahmenbedingungen zählen die anonyme und freiwillige Teilnahme, die Ereignisanalyse und der Lerneffekt für alle Beteiligten. Vor allem die Dokumentation eines kritischen Zwischenfalls, d.h. ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt, soll dazu beitragen neben zahlreichen technischen Fehler auch Kommunikationsfehler aufzuzeigen. Geplant ist ein solches System gemeinsam mit den Qualitätsbeauftragten des Klinikums der Kreuzschwestern Wels als Pilotphaseprojekt an der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik zu etablieren...6. Transparenz: Während unter dem Erfolgsfaktor Kommunikation vor allem die zwischenmenschliche Interaktion auf horizontaler Ebene zwischen den Mitarbeitern verstanden wurde, soll durch den Begriff der Transparenz vor allem die interdisziplinäre Kommunikation auf vertikaler Ebene subsumiert werden. Als Meßgröße für Transparenz wurde vor allem der Zugang zu Informationen herangezogen. Dabei stellen strategische Ziele der Geschäftsführung sowie ökonomische Inhalte, soweit sie den Organisationsbereich der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik betreffen, die Kerninhalte der geforderten Informationen dar. Im gegenwärtigen Spannungsfeld zwischen budgetären Vorgaben, medizinisch möglichem und dessen Finanzierbarkeit stellt die inhaltliche Transparenz der genannten Punkte die Basis für Vertrauen und für die Schaffung eines ökonomischen Bewußtseins dar. Maßnahmen zur Verbesserung der bisweilen als geringfügig eingeschätzten Transparenz stellt die Implementierung sogenannter Kamingespräche mit den Wirtschaftsverantwortlichen der Organisation des Klinikums dar...7. Information: Die Information nimmt ebenfalls einen zentralen Stellenwert auf die Ergebnisqualität diverser Leistungen der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik ein. Dabei wird zwischen dem inter- und 13

14 intraprofessionellen Informationsaustausch (Dokumentation, Besprechungen) sowie den Informationsquellen durch Fortbildung unterschieden. Die Drehscheibe der Dokumentation in der Onkologische Ambulanz und Tagesklinik stellt die Ambulanzkarte für Patienten dar. Es handelt sich dabei um eine Sammlung patientenrelevanter Befunde sowie anamnestische Aufzeichnungen und klinische Untersuchungsergebnisse in einer Sammelmappe. Kritisiert wird gegenwärtig vor allem der fehlende Überblick, um an relevante Informationen heranzukommen sowie die Sammlung irrelevanter Befunde, die durch das mittlerweile eingeführte computerunterstützte Befundsystem (Soarian ) vergleichsweise übersichtlicher dargestellt werden kann. Eine Verbesserung soll dahingehend erzielt werden, daß eine entsprechende Adaptierung des Dekursationsblattes dahingehend erfolgt, daß die inhaltliche Darstellung den in klinischen Studien geforderten Parametern angegliedert wird. Eine weitere Maßnahme den Informationszugang zu erleichtern soll durch entsprechende Adaptierung des Arztbrieflayouts erzielt werden (standardisierte Darstellung relevanter Informationen und Schlußfolgerungen)...8. Flexibilität: Ein bedeutender Erfolgsfaktor für die Optimierung von Handlungsabläufen wird der Flexibilität zugeschrieben. Sie weist auf eine umstellungsfähige und wenig festgefahrene Struktur hin (Meßgröße: periodische Änderung der Ablauforganisation). Darüber hinaus wurde das Potential der Flexibilität in Bezug auf eine übergreifende Patientenbetreuung (Meßgröße) gesehen. Hinsichtlich der übergreifenden Patientenbetreuung war man bislang der Auffassung, daß diese nach dem Vorbild eines case-managements im weiteren Sinne erfolgen sollte. Dabei wird von der impliziten Annahme ausgegangen, daß von Seiten des Patienten der explizite Wunsch besteht, stets von einem bestimmten Angehörigen des ärztlichen Personals betreut zu werden. Naturgemäß kann diese Forderung aufgrund vorgegebener Umstände (Arbeitszeitgesetz, Kongreßteilnahme, Urlaube, etc.) nicht erfüllt werden. Ebenso können unter Wahrung dieser Forderung andere Erfolgsfaktoren (z.b. Flexibilität, Terminplanung, etc.) nur suboptimal bewerkstelligt werden. Die Vorteile der übergreifenden Patientenbetreuung bestehen dagegen in der Verbesserung der Versorgungsqualität (Vermeidung von Übertragungsfehlern bzw. selektiver Blindheit ) sowie in der Vermittlung eines einheitlichen Teamgeistes. Es wurde daher beschlossen, daß grundsätzlich dem Wunsch des Patienten Folge geleistet wird, in Erfüllung der strategischen Ziele von einem case-management jedoch Abstand genommen wird. Im Hinblick auf eine patientenorientierte Betreuung sind die gegebenen organisatorischen Strukturen zu reevaluieren. Als Maßnahme für eine diesbezügliche Verbesserung wurden unteren anderem die Etablierung einer Berufstätigen-Ambulanz und der damit verbundenen Arbeitszeitflexibilisierung mit den daraus sich ergebenden Vorteilen für Patienten und Personal angedacht. 1

15 ..9. Terminplanung: Der Faktor Zeit im Allgemeinen nimmt bekanntermaßen einen prioritären Stellenwert in der Ablauforganisation einer Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik ein und stellt gewissermaßen einen Qualitätsindikator für Prozeß und Servicequalität dar. Eine fehlende Koordination der unmittelbar der Bereichsorganisation zuzuordnenden Handlungsabläufe führt zwangsweise zu Wartezeiten (Meßgröße), die sowohl die Versorgungsqualität als auch ein patientenorientiertes Handeln ungünstig beeinflussen. Um die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit an die wachsenden Anforderungen der täglichen Routine zu gewährleisten, ist daher in einem ersten Schritt ein geeignetes Bestellsystem (Meßgröße) zu fordern. Problematisch wird die Optimierung der Wartezeit dann, wenn die Handlungsabläufe innerhalb des Organisationsbereiches von externen Einflußfaktoren (Labor und bildgebende Untersuchungen) abhängt. Unter Berücksichtigung dieser Variable können somit in der täglichen Routine zwei Visitenkategorien (Meßgröße) unterschieden werden. Die eine Kategorie umfaßt Patienten, die im Rahmen des routinemäßigen Tumornachsorgeprogramms betreut werden. Der auf den Organisationsbereich begrenzte Behandlungsablauf beschränkt sich somit auf die klinische Visite, der Blutabnahme und der fakultativen Vorbereitung auf eine bildgebende Untersuchung. Üblicherweise ist daraus keine unmittelbare Handlungskonsequenz abzuleiten, da das Ergebnis der Untersuchungen zumeist erst in den darauf folgenden Tagen vorliegt. Im Unterschied dazu sind bei den Patienten der zweiten Visitenkategorie die entsprechenden Ergebnisse der Laboruntersuchungen eine Voraussetzung für eine unmittelbar am Tag der Visite abzuleitende Handlungskonsequenz (z.b. Verabreichung einer Chemotherapie, Indikation zur Verabreichung von Wachstumsfaktoren etc.). Anhand der skizzierten Visenkategorien kann daher gefolgert werden, daß für ein optimales Zeitmanagement. letztere insofern einen Engpass darstellt, als die Wartezeit unter anderem von externen Faktoren (Zeitpunkt der Blutabnahme bis zum Eintreffen des Befundergebnisses) bestimmt wird. Eine Differenzierung zwischen den beiden Visitenkategorien wurde bislang in der täglichen Routine nicht berücksichtigt, wodurch kollektive Wartezeiten in Anspruch genommen wurden. Folgende Handlungsabläufe bestimmten bisweilen die tägliche Routine der Ablauforganistation: Szenario I: Aufnahme des Patienten Blutabnahme und Anlage eines venösen Zuganges Wartezeit bis zum Eintreffen der Befunde klinische Visite Bestellung der Chemotherapie Wartezeit bis zum Eintreffen der Chemotherapie Verabreichung der Chemotherapie Entlassung. Szenario II: Patientenaufnahme Blutabnahme Anlage eines venösen Zuganges Zuweisung an die Radiologie und Durchführung der bildgebenden Untersuchung Rückkehr des Patienten an die Ambulanz klinische Visite Entlassung. 1

16 Szenario III: Patientenaufnahme Blutabnahme Wartezeit bis zum Eintreffen der Befunde klinische Visite - Entlassung. Die Terminplanung sah vor, daß sämtliche Patienten, bei denen am Tag der Visite die Durchführung einer Chemotherapie geplant war, um 7h30 zur Blutabnahme an die Ambulanz bestellt wurden. Die Bestellung der übrigen Patienten erfolgte gestaffelt über einen Zeitraum von vier Stunden, wobei Patienten, bei denen ein bildgebendes Verfahren vorgesehen war, üblicherweise 1 bis 30 Minuten vor dem geplanten Untersuchungszeitpunkt bestellt wurden. In jedem Fall fand die klinische Visite erst nach Eintreffen des Befundergebnisses statt. Daraus läßt sich unschwer erkennen, daß der Faktor Labor bei jedem Patienten einen Einfluß auf die Wartezeit ausübte. Zudem ist zu bemerken, daß Patienten mit geplanter Chemotherapie stets den Patienten der routinemäßigen Tumornachsorge vorgezogen wurden, da die Chemotherapiebestellung aus rationellen Gründen zeitlich regelmentiert war. Eine Optimierung der Wartezeit schied damit von Vornherein aus, da diese im Wesentlichen durch externe Einflußgrößen bestimmt war und das gewählte Bestellsystem damit ad absurdum geführt wurde. Dementsprechend schlecht fielen daher die Bewertungen der gewählten Meßgrößen, Wartezeit, Visitenkategorien und Bestellsystem aus. Daher bestand der erste Schritt zur Lösung der Problematik in der Objektivierung der szenarienspezifischen Wartezeiten. Zu diesem Zweck wurde ein Ablaufprotokoll konzipiert, in dem die verschiedenen Zeitpunkte des Handlungsablaufes festgehalten wurden (siehe Anhang). Die Ergebnisse der Auswertungen der unterschiedlichen Visitenkategorien sind in Tabelle 1-3 zusammengefaßt. Insgesamt wurden 16 Patienten der unterschiedlichen Visitenkategorien ausgewertet. Als erstes Meßkriterium wurde die Abweichung der geplanten Terminzeit zur tatsächlichen Ankunftszeit (Schalterzeit) des Patienten erfaßt. Die mediane Abweichung der insgesamt 16 auswertbaren Patienten betrug 10 Minuten (-110 bis +180). Unter Einräumung einer Toleranzzeit von 20 Minuten erschienen 37.% (n=) mehr als 20 Minuten früher als zum vereinbarten Termin und 7.% (n=11) mehr als 20 Minuten zu spät als zur vereinbarten Ambulanzzeit. Daraus geht hervor, daß bei % der Patienten ein Teil der anfallenden Wartezeiten durch Selbstverschulden (unpünktliches Erscheinen) verursacht wird. Von den 16 auswertbaren Patienten waren 16.9% (n=28) für die Durchführung einer ambulanten Chemotherapie geplant. Bei vier der 28 Patienten konnte diese aufgrund diverser klinischer Umstände nicht durchgeführt werden. Die mediane Wartezeit vom Eintreffen des Patienten bis zur tatsächlichen Blutabnahme betrug 12. Minuten (1 bis 8). Für mehr als die Hälfte der Patienten (66.6%) betrug die Wartezeit mehr als 10 Minuten. Das Zeitintervall vom Zeitpunkt der Blutabnahme bis zum Eintreffen des Ergebnisses betrug im Median 0 Minuten (1 bis 70). Für elf (2.3%) der insgesamt 21 auswertbaren Patienten betrug die Zeitspanne zwischen Eintreffen des Befundergebnisses und der ärztlichen Untersuchung mehr als 16

17 20 Minuten, während ein Drittel der Patienten mehr als 30 Minuten Wartezeit in Kauf nehmen mußte. Insgesamt betrug die mediane Wartezeit 20 Minuten (-28 bis +67). Die mediane Dauer der klinischen Visite durch den Arzt betrug dagegen 10 Minuten (2 bis ). Lediglich 1.2% der Patienten beanspruchten eine klinische Visite von mehr als 1-minütiger Dauer, während für nahezu ein Drittel der Patienten (28.%) eine Dauer von weniger als 10 Minuten erforderlich war. Die mediane Abweichung vom Abschluss der klinischen Visite bis zum Zeitpunkt der Chemotherapiebestellung betrug für 16 auswertbare Patienten 1 Minute (-3 bis +1). Vom Zeitpunkt der Chemotherapiebestellung aus gesehen beanspruchte die Zubereitung der Chemotherapie einschließlich ihrer Verabreichung im Median 10 Minuten (60 bis 160). Für die Analyse jener Patienten, die die Ambulanz lediglich zur routinemäßigen Tumornachsorge aufsuchten wurden zwei Subgruppen gebildet die sich darin unterschieden, daß in einer Gruppe (Staging I) lediglich Laboruntersuchungen zur Verlaufsbeurteilung herangezogen wurden, während in der zweiten Gruppe (Staging II) an technischen Untersuchungen sowohl Labor- als auch Bildgebung erforderlich waren. An dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, daß für beide Subgruppen aus dem Befundergebnis keine unmittelbare (am Tag der klinischen Visite) Handlungskonsequenz zu erwarten war. Ergänzend ist hinzuzufügen, daß die Blutabnahme nicht in den Ambulanzräumlichkeiten stattfand, sondern die Patienten zu diesem Zweck in das jeweilige Labor gesandt wurden. Die Ergebnisse für die Subgruppe Staging I können wie folgt zusammengefaßt werden: Die mediane Zeitdauer der Blutabnahme im jeweiligen Labor betrug 32. Minuten (-8), wobei das mediane Intervall vom Zeitpunkt der Rückkehr in die Ambulanz bis zur ärztlichen Visite 3 Minuten (-13) betrug. Für 81.% (n=22) der Patienten betrug dieses Zeitintervall mehr als 1 Minuten, während zwei Drittel der Patienten (66.6%) mehr als 30 Minuten auf die klinische Visite warten mußten. Insgesamt betrug die mediane Dauer vom Zeitpunkt der Ambulanzanmeldung bis zur klinischen Visite im Median 70 Minuten (17-16). Die ärztliche Untersuchung dauerte dagegen im Median 10 Minuten (3-29). Von den insgesamt 19 Patienten, die der Subgruppe Staging II zugeordnet wurden, betrug das mediane Zeitintervall vom Zeitpunkt der Anmeldung bis zur Rückkehr in die Ambulanz 78 Minuten (30-22). Von diesem Zeitpunkt gemessen betrug die mediane Wartezeit bis zur tatsächlichen klinischen Visite 19. Minuten (0-117), wobei 61% (n=11) der Patienten mehr als 1 Minuten und 21% (N = ) mehr als 30 Minuten warteten. Die mediane Dauer vom Zeitpunkt der Anmeldung bis zur tatsächlichen klinischen Visite betrug für das auswertbare Patientenkollektiv 97 Minuten (9-23). Die mediane Dauer der eigentlichen klinischen Visite betrug auch in dieser Subgruppe 10 Minuten (3-28). Eine separate Analyse jener Patientensubgruppe (n=8) bei denen lediglich eine Befundbesprechung geplant war, ergab folgendes Ergebnis: Die mediane Wartezeit von der Aufnahme des Patienten bis 17

18 zur ärztlichen Befundbesprechung betrug Minuten (0-63). Gemessen vom Zeitpunkt der geplanten Terminvereinbarung betrug die Wartezeit jedoch lediglich 1 Minuten (-30 bis +3). Auch hier wiederum zeigte sich, daß ein Großteil der Wartezeit durch Selbstverschulden der Patienten entstan. Der mediane Zeitrahmen, der für eine Besprechung erforderlich war, betrug 1 Minuten (8-). TAB 1: WARTEZEITPROTOKOLL NICHT-STATIONÄRER CHEMOTHERAPIEN # Patienten % Mediane Wartezeit (min-max) Blutabnahme (1-8) >10min Fertigstellung 23 0 (1-70) Fertigstellung/Arzt (-28 bis +67) >20min >30min Dauer (klin. Untersuchung) (2-) >1min <10min Arzt/CTx Bestellung 16 1 (-3 bis 1) CTxBestellung/Verabreichung (60-160) Legende: : Zeitliche Abweichung zwischen zwei Messpunkten. TAB 2: WARTEZEITPROTOKOLL VON PATIENTEN DER TUMORNACHSORGE # Patienten % Mediane Wartezeit (min-max) # Patienten % Mediane Wartezeit (min-max) RüZ (-8) (30-22) RüZ/Arzt 27 3 (-13) (0-117) >1min >30min TatSchZ/Arzt (17-16) (9-23) Dauer (Visite) (3-20) (3-28) Legende: : Zeitliche Abweichung zwischen zwei Messpunkten; RüZ: Rückkehrzeit; TatSchZ: Tatsächliche Schalterzeit des Patienten; Staging I: nur Labor, keine Bildgebung, Fertigstellung nicht erforderlich; Staging II: Labor + Bildgebung, Fertigstellung nicht erforderlich. 18

19 TAB 3: WARTEZEITPROTOKOLL VON PATIENTEN MIT BEFUNDBESPRECHUNG # Patienten Mediane Wartezeit (min-max) TatSchZ/Arzt 7 (0-63) TatTermin/Arzt 7 1 (-30 bis 3) Dauer (Visite) 8 1 (8-) Legende: : Zeitliche Abweichung zwischen zwei Meßpunkten; TatSchZ: Tatsächliche Schalterzeit des Patienten; TatTermin: Tatsächliche Terminvormerkung des Patienten. Anhand der Ergebnisse der Auswertungen des Wartezeitprotokolls konnten wertvolle Hinweise auf die Generierung von Wartezeiten nach dem Verursacherprinzip gewonnen werden. Basierend auf den erhobenen Daten wurden folgende Maßnahmen beschlossen, die konkret zur Verbesserung der Ablauforganisation und Servicequalität beitragen sollen: Die Patienten werden zukünftig in entsprechende Visitenkategorien eingeteilt und einem definierten Ärzteteam zugeordnet. Damit sollen zukünftig Überlappungen der beiden Visitenkategorien und daraus folgende Interferenzen der unterschiedlichen Wartezeiten vermieden werden. Auf Basis der erhobenen Dauer für eine ärztliche Untersuchung erhalten Patienten, die im Rahmen des routinemäßigen Tumornachsorgeprogramms betreut werden, jeweils Termine in 1-minütigen Zeitabständen. Im Unterschied zum bisherigen Handlungsablauf werden die Patienten nach der Aufnahme unmittelbar der ärztlichen Untersuchung zugeführt. Damit werden Wartezeiten, die nicht unmittelbar dem Organisationsbereich zuzuordnen sind, vermieden. Im Anschluß daran erfolgt die Blutabnahme beziehungsweise die Anlage eines venösen Zugangs für fakultative bildgebende Untersuchungen, sodaß die Patienten unmittelbar daraufhin aus der Verantwortung der Onkologischen Ambulanz und Tagesklinik entlassen werden können. Damit verkürzt sich nicht nur die Nettowartezeit im Organisationsbereich, sondern auch die von den Patienten empfundene subjektive Wartezeit, da Wartezeiten, die durch externe Faktoren (Labor, Bildgebung) verursacht werden, eliminiert werden. Auf Wunsch der Patienten wird ein gesonderter Befundbesprechungstermin vereinbart. Bei Verzicht wird das Befundergebnis routinemäßig dem betreuenden niedergelassenen Arzt übermittelt. Die projektierte Verweildauer der Patienten innerhalb des Organisationsbereiches könnte somit im Idealfall auf Minuten (klinische Untersuchung, Blutabnahme, Befundbesprechung) beziehungsweise auf 30 Minuten (klinische Untersuchung, Blutabnahme) verkürzt werden. Durch die fehlende Überlappung der beiden Visitenkategorien verkürzt sich damit automatisch auch die Zeit für jene Patienten, bei denen sich aus den Untersuchungsergebnissen eine unmittelbare Behandlungskonsequenz ableitet. Da für diese Patientengruppe der externe Faktor Labor eine unbestimmte Variable darstellt, kann eine Optimierung des vom Patienten geforderten Zeitaufwandes nur durch eine zweizeitige Vorgangsweise erzielt werden. Konkret bedeutet dies für Patienten mit geplanter Chemotherapie, daß die klinische Visite und Blutabnahme am Vortag der geplanten 19

20 Durchführung erfolgt. Damit gleicht der Handlungsablauf jener Visitenkategorie, die für Patienten im Tumornachsorgeprogramm vorgesehen ist, da die Patienten unmittelbar der klinischen Untersuchung zugeführt werden, während im Anschluss daran die Blutabnahme erfolgt. Der Patient kann unmittelbar danach aus dem Ambulanzbereich entlassen werden, da das Befundergebnis vom Patienten nicht mehr abgewartet werden muß. Dieses wird zu einem späteren Zeitpunkt vom verantwortlichen Arzt vidiert, der daraufhin die Bestellung der für die am Folgetag geplanten Chemotherapie veranlaßt. Für den Patienten bedeutet dies, daß er unmittelbar nach tagesklinischer Aufnahme die Chemotherapie ohne Zeitverzögerung erhält. Ungelöst bleibt somit die Optimierung des Handlungsablaufes lediglich für jenen Prozentsatz an Patienten, die aus örtlichen oder persönlichen Gründen keine zweizeitige Vorgangsweise in Anspruch nehmen können. Eine weitere Voraussetzung für eine gesteigerte Prozeßqualität innerhalb des Organisationsbereiches ist die Implementierung eines adäquaten Zeitmanagementsystems. Die Planung und Einhaltung von Terminen soll durch ein auf die Anforderungen des Organisationsbereiches abgestimmtes computergestütztes Terminplanungssystem erleichtert werden. Unter gemeinsamer Mitwirkung des verantwortlichen Qualitätsmanagements, der Computerfachleute und der Verantwortlichen des Organisationsbereiches soll die Umsetzung dieser Forderung anhand des gegenwärtig etablierten computergestützten Verwaltungssystems (Sorian Scheduling) erreicht werden. 20