15. Jahresbericht der Forschungsstelle für Psychotherapie Heidelberg Berichtszeitraum März 12 - Dezember 12

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1 15. Jahresbericht der Forschungsstelle für Psychotherapie Heidelberg Berichtszeitraum März 12 - Dezember 12 QuaIitätssicherung durch QuaIitätsmanagement in den Panorama Fachkliniken für Psychosomatik, Psychotherapeutische Medizin und Naturheilverfahren D Scheidegg/Allgäu Telefon ( ) Fax ( ) info@panorama-fachkliniken.de Träger: Panorama Fachkliniken GmbH Panorama GmbH Ärztlicher Direktor: Dr. med. Peter Dogs Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und Naturheilverfahren Chefarzt: Dr. med. Wolf-Jürgen Maurer Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Facharzt für Allgemeinmedizin Naturheilverfahren - Sportmedizin - Chirotherapie Lehrbeauftragter der Johannes Gutenberg Universität Mainz Verantwortlich für den Bericht: Dr. Hans Kordy Forschungsstelle für Psychotherapie Universitätsklinikum Heidelberg Bergheimer Str. 35 D Heidelberg

2 2 INHALTSVERZEICHNIS 0 Übersicht Wer kommt zur Behandlung? Beschreibung der Patienten: Soziodemografische Angaben Altersverteilung Geschlechterverteilung Familienstand Schulbildung Höchster beruflicher Abschluss Überweisungsweg und Sozialversicherungsstatus Wohnort Kostenträger Überweisungsweg Arbeitsfähigkeit bei Aufnahme Behandlungsdiagnosen Krankheitsdauer Motivation und Therapieerwartung Motivation Problembereiche Mit welchen therapeutischen Mitteln? Verweildauer Welche therapeutischen Maßnahmen sind hilfreich? - Einschätzung der Patienten Mit welchem Ergebnis Gesamteinschätzung Einschätzung der Veränderungen Auffälligkeitsraten Therapieergebnis im Therapeutenurteil Beeinträchtigungsschwere Globale Erfassung des Funktionsniveaus Therapieergebnis im Patientenurteil Klinisch-Psychologisches Diagnosesystem Patientenzufriedenheit Katamnesen Gesundheitszustand im Vergleich zum Therapiebeginn Arbeitsfähigkeit nach Entlassung Lebenszufriedenheit Patientenzufriedenheit Zusammenfassung und Ausblick... 29

3 3 0 Übersicht Seit April 1995 führen die Panorama Fachkliniken für Psychosomatik, Psychotherapeutische Medizin, Naturheilverfahren und Traditionelle Chinesische Medizin Scheidegg/Allgäu ein Programm zum Qualitätsmanagement (QM) durch, welches von der Forschungsstelle für Psychotherapie wissenschaftlich begleitet wird. Nach einer Unterbrechung zwischen 2006 und 2007 aufgrund der Teilnahme an dem Projekt QS-Reha (durchgeführt durch das Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie der Universität Hamburg im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen) wurde das bewährte QM im Frühjahr 2008 wieder aufgenommen. Das QM beinhaltet eine standardisierte psychologische Eingangs- und Entlassungsdiagnostik sowie die detaillierte Dokumentation der angewandten therapeutischen Maßnahmen. Diese Daten bilden die Grundlage für einen im Jahresabstand zu erstellenden Bericht, in dem die Kernfragen eines QMs beantwortet werden: 1. Wer kommt zur Behandlung? 2. Welche therapeutischen Mittel werden eingesetzt? 3. Welche Ergebnisse werden erreicht? Das QM-Modell orientiert sich am "Heidelberger Modell" 1, stellt die Ergebnisqualität ins Zentrum und berücksichtigt relevante Daten zur Struktur- und Prozessqualität. Alle Beurteilungen erfolgen sowohl aus der subjektiven Sicht des Patienten 2 als auch aus der professionellen Perspektive des Therapeuten. Die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer Behandlung erhält dabei besondere Aufmerksamkeit. Seit 2003 wird Web-AKQUASI 3 als Werkzeug für die Qualitätssicherung in den Panorama Fachkliniken verwendet. Dabei handelt es sich um eine internet-basierte Weiterentwicklung der vorher benutzten Version AKQUASI. Dieses neue Werkzeug erlaubt insbesondere eine kontinuierliche Beobachtung des Gesundungsverlaufs und stellt dem klinischen Team diese Verlaufsinformation zur Unterstützung klinischer Entscheidungen ohne Zeitverzug zur Verfügung. Nicht zuletzt die Absicht, den Gesundungsverlauf kontinuierlich zu beobachten, verlangte nach einem neuen psychometrischen Messinstrument, das die benötigten Informationen vom Patienten in einer vertretbaren Zeit erheben lässt. Daher wurde das bisherige Inventar, das die Symptom-Check-List (SCL-90-R), das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP) und den Giessener Beschwerdebogen (GBB) umfasste, durch das Klinisch Psychologische Diagnosesystem (KPD-38) ersetzt. Dieses Verfahren, das mit 38 Fragen auskommt, wurde von der Forschungsstelle für Psychotherapie standardisiert und validiert. Es erfasst neben dem körperlichen und dem seelischen Befinden sowie der sozialen Beeinträchtigung auch die psychosozialen Ressourcen des Patienten. 1 Kordy, H., Gallas, C. & Zimmer, B. (2011). Dokumentation und Qualitätssicherung. In: W. Senf & M. Broda (Hrsg.) Praxis der Psychotherapie (S ). Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kordy H, Hannöver W, Bauer S. (2003) Das Stuttgart-Heidelberger Modell zur Qualitätssicherung in der stationären Psychotherapie. In: Härter M, Linster HW, Stieglitz R-D (Hrsg.) Qualitätsmanagement in der Psychotherapie, (S ). Göttingen: Hogrefe. 2 Aus Gründen der Lesbarkeit verwenden wir die maskuline Schreibweise. Zu den Patienten zählen selbstverständlich Frauen und Männer, das gleiche gilt für die Therapeuten. 3 Percevic, R., Gallas, C., Arikan, L., Mößner, M. & Kordy H. (2006). Internet-gestützte Qualitätssicherung und Ergebnismonitoring in Psychotherapie, Psychiatrie und psychosomatischer Medizin. Psychotherapeut, 51,

4 4 In den Jahren 2006 und 2007 wurden wegen der oben angesprochenen Teilnahme an der QS-Reha keine Qualitätsberichte von der Forschungsstelle für Psychotherapie erstellt. Der hier vorliegende Report ist der 15. Jahresbericht und fasst die qualitätsrelevanten Informationen aus dem Berichtszeitraum März 2012 bis Dezember 2012 zusammen. Vereinbarungsgemäß wird im Rahmen der Qualitätssicherung eine Zufallsstichprobe von Behandlungen untersucht 4. Im Berichtszeitraum wurden so 662 Patienten erfasst. Von 567 (85,6 %) dieser Patienten liegen Daten sowohl von Seiten der Patienten als auch von Therapeuten vor, die für die Berechnung des zentralen Qualitätsindikators, des sog. Auffälligkeitssignals, ausreichen. Im hier vorliegenden Jahresbericht wird im Folgenden von dieser Stichprobe (N = 567) ausgegangen. Das sog. Auffälligkeitssignal bildet den zentralen Qualitätsindikator. Ihm kommt eine besondere Bedeutung zu, da sich im Rahmen des QM-Programms die Aufmerksamkeit stark auf jene Behandlungen richtet, deren Ergebnisse Anlass zu einer kritischen klinischen Diskussion geben. Der prozentuale Anteil solcher Maßen auffälliger Behandlungsverläufe wird mit der Auffälligkeitsrate ausgedrückt. Im aktuellen Berichtszeitraum werden 15,5 % der Behandlungen als auffällige Verläufe eingeschätzt. D. h., für über 84,5 % der Behandlung ist das Behandlungsergebnis positiv. Mit der Umstellung des Qualitätssicherungssystems und der darin enthaltenen Instrumente wurde das Auffälligkeitssignal für den Bericht 2005 neu definiert. Auch wenn die Neudefinition wie die bisher verwendete Definition den Prinzipien des Stuttgart-Heidelberger Modells folgt, ist eine exakter Vergleich der Zahlen für die Jahre 2003 und früher nicht möglich. Im Vergleich zu werden etwas häufiger auffällige Behandlungsverläufe beobachtet, allerdings ist die Rate auffälliger Verläufe im Vergleich zum Vorjahreszeitraum um 1,7 % gesunken (s. Abb. 1). 1995/96 (n=208) 1996/97 (n=208) 1997/98 (n=178) 1998/99 (n=274) 1999/00 (n=227) 2000/01 (n=209) 2001/02 (n=287) 2002/03 (n=385) 19,7 16,3 17,7 12,2 14,8 25,0 22,0 18,5 2003/04 (n=267) 2004/05 (n=304) 15,0 13, (n=219) 2009 (n=185) 2010 (n=369) 2011 (n=436) 2012 (n=567) 8,2 9,7 11,1 17,2 15,5 Abb. 1: Auffällige Behandlungsverläufe (Angaben in %). 4 Pro Monat werden per Zufall zwei Wochen ausgewählt. Alle Patienten, die in diesen beiden Wochen zur Behandlung aufgenommen werden, nehmen am Qualitätssicherungsprogramm teil.

5 5 Patientenzufriedenheit Das Behandlungsprogramm der Panorama Fachkliniken wird von nahezu allen Patienten positiv angenommen. Dies hatten bereits die Daten aus den vergangenen Jahren belegt und bestätigt sich im aktuellen Berichtszeitraum wieder. Die Zufriedenheit liegt für alle betrachteten Aspekte über 90 %. Behandlungsergebnisse Bei vergleichsweise kurzer Verweildauer von im Mittel 35,7 Tagen (s = 6,2) 5 werden im aktuellen Berichtszeitraum sehr gute Ergebnisse erzielt. Aus Sicht der überwiegenden Mehrzahl der Patienten verbessern sich sowohl die psychische Symptomatik (86 %), das Selbstwerterleben (82 %) als auch das körperliche Befinden (72 %). Verschlechterungen werden sowohl aus der Patienten- als auch der Therapeutenperspektive äußerst selten berichtet. Dieses ausgesprochen positive Bild der Therapieergebnisse aus der Sicht der Beteiligten wird bestätigt durch die standardisierten Bewertungen unter Verwendung psychometrischer Skalen, die für die Bewertung psychotherapeutischer Behandlungsergebnisse als relevant angesehen werden. In dem zusammenfassenden Urteil 6 werden 66 % der Behandlungen mindestens als guter Erfolg eingeschätzt. Auf allen der zahlreichen Einzeldimensionen hinweg überwiegt die Anzahl der positiven Veränderungen die der negativen sehr deutlich. Katamnestische Untersuchungen Für die Beurteilung psychosomatisch-psychotherapeutischer Behandlungen ist der mittel- und langfristige Gesundungs- bzw. Krankheitsverlauf von besonderer Bedeutung. In Hinblick darauf verdient das Interesse der Klinikleitung an der weiteren Entwicklung der Patienten besonderen Respekt. Die Beteiligung an der online durchgeführten Nachuntersuchung liegt mit 42,6 % für die 6- Monatskatamnse (N=601) und 38,2 % für die 12-Monatskatamnese (N=470) niedriger als in den Jahren mit postalischer Befragung, dürfte aber immer noch aussagekräftig sein. Die während des stationären Aufenthaltes in der Panorama-Fachklinik eingetretenen Besserungen bleiben für die meisten Patienten auch nach der Behandlung erhalten. Insofern überrascht wenig, dass sehr viele der ehemaligen Patienten auch nach sechs bzw. zwölf Monaten sehr zufrieden mit der Behandlung und deren Ergebnissen sind. Die Zufriedenheitsquoten bleiben mit Werten von 87,9 93,0 % auch mit diesem zeitlichen Abstand erfreulich hoch. 5 s steht für "Standardabweichung". 6 Klinisch Psychologisches Diagnosesystem (KPD-38; Gesamtskala: 66 % verbessert oder sehr verbessert).

6 6 1 Wer kommt zur Behandlung? 1.1 Beschreibung der Patienten: Soziodemografische Angaben Altersverteilung 7 über 68 Jahre 2, Jahre 15, Jahre 38, Jahre 25, Jahre 11, Jahre 6,0 bis 18 Jahre 0,2 Abb. 2: Altersverteilung (Angaben in %) Die Patienten der Panorama Fachkliniken zeigen bezüglich des Alters eine für (nicht-universitäre) psychosomatisch-psychotherapeutische Fachkliniken charakteristische Verteilung. Die im aktuellen Berichtszeitraum erfassten Patienten sind im Mittel 48,7 (s=11,0) Jahre alt und damit älter als in den Vorjahren (2011/12: 48,2 Jahre; 2010/11: 46,7 Jahre; 2009: 46,2 Jahre). Ähnlich wie im Vorjahr ist die Gruppe der 39-58jährigen mit zusammen knapp zwei Drittel (64 %, 2011/12: 66 %) der Patienten die stärkste Gruppe Geschlechterverteilung 8 Frauen 68,4 Männer 31,6 Abb. 3: Geschlechterverteilung (Angaben in %) Wie in anderen psychosomatischen Einrichtungen übersteigt auch in den Panorama Fachkliniken der Anteil der Frauen sehr deutlich den der Männer. Der Anteil der Männer liegt mit 31,6 % auf dem Vorjahresniveau (2011/12: 30,7 %), die Frauen stellen mit 68,4 % gut zwei Drittel der gesamten Patienten. 7 n = 561 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 6 (1,1 %). 8 n = 567 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 0.

7 Familienstand 9 verheiratet 40,2 wieder verheiratet 4,4 ledig 30,7 getrennt lebend 5,6 geschieden 18,3 verwitwet 4,6 Abb. 4: Familienstand (Angaben in %) Die Verteilung des Familienstandes ist vergleichbar zu dem Vorjahr. Verheiratet sind 44,6 % der Patienten (2011/12: 43,1 %), während ca. 28,5 % geschieden, verwitwet oder getrennt lebend sind (2011/12: 26,1 %). Der Anteil der Ledigen beträgt mit 30,7 % knapp ein Drittel (2011/12: 30,5 %) Schulbildung 10 Gymnasium 44,6 Realschule 34,0 Hauptschule 19,6 Sonstige 1,9 Abb. 5: Schulbildung (Angaben in %) Auch beim Bildungsniveau zeigt sich eine ähnliche Verteilung wie im Vorjahr. Den mit 44,6 % größten Anteil stellen die Patienten mit gymnasialem Abschluss (2011/12: 45,6 %) gefolgt von denen mit Realschulabschluss (34,0 % gegenüber 35,8 % in 2011/12). Der Anteil der Patienten mit Hauptschulabschluss ist im Vergleich zum Vorjahr leicht gestiegen (19,6 % gegenüber 17,0 % in 2011/12). Demnach weist das Klientel der Panorama Fachkliniken ein höheres Bildungsniveau auf, als Bevölkerungsgruppen mit ähnlicher Altersstruktur. 9 n = 566 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 1 (0,2 %). Mehrfachantworten möglich. 10 n = 567 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 0.

8 Höchster beruflicher Abschluss 11 FH/Uni 33,7 Meister 4,1 Lehre 46,9 noch in Ausbildung ohne Abschluss 1,6 2,8 sonstiger Abschluss 10,2 Abb. 6: Berufsabschlüsse (Angaben in %) Der Anteil der Patienten mit einem Hochschul- oder Fachhochschulabschluss ist im Vergleich zum Vorjahr konstant geblieben (33,7 % gegenüber 33,3 %in 2011/12). Nichtsdestotrotz repräsentieren die Patienten der Panorama Fachkliniken auch im Hinblick auf die berufliche Ausbildung eher die Mittelbzw. obere Mittelschicht. Dass wiederum fast die Hälfte der Patienten eine Lehre als höchsten beruflichen Abschluss berichten (46,9 % zu 46,1 % in 2011/12), mag zum Teil auf den hohen Anteil von Frauen zurück zu führen sein, für die der Zugang zu höheren Bildungseinrichtungen bis weit in die 1980er Jahre hinein noch schwierig war. 1.2 Überweisungsweg und Sozialversicherungsstatus Wohnort 12 Bodensee / Albkreis 7,9 Bayern 39,0 übrige BRD 52,0 außerhalb Deutschlands 0,7 Abb. 7: Einzugsgebiete (Angaben in %) Der Versorgungsbereich der Panorama Fachkliniken ist unverändert das gesamte Bundesgebiet, mit einem ausgeprägten Schwerpunkt im Freistaat Bayern. Fast die Hälfte der Patienten (46,9 % gegenüber 47,5 % in 2011/12) kommen aus dem Bodensee/Albkreis oder dem (restlichen) Bayern. Die andere Hälfte der Patienten kommt nach wie vor aus dem übrigen Bundesgebiet (52,0 % gegenüber 51,6 % in 2011/12). 11 n = 563 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 4 (0,7 %). 12 n = 565 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 2 (0,4 %).

9 Kostenträger 13 Ersatzkassen 56,6 Pflichtkassen Privatkassen 21,2 20,6 Andere 1,6 Abb. 8: Kostenträger (Angaben in %) Die Mehrzahl der Patienten der Panorama Fachkliniken ist Mitglied einer Ersatzkasse. Der Anteil liegt mit 56,6 % in etwa auf dem Niveau des letzten Jahres (59,9 % in 2011/12). Der Anteil der privat Versicherten sinkt leicht auf aktuell 20,6 % (23,6 % in 2011/12), während der Anteil der Pflichtversicherten mit 21,2 % dementsprechend etwas steigt (15,8 % in 2011/12) Überweisungsweg 14 FA f. Allgemeinmedizin FA f. Psychiatrie/Neurologie FA f. Psychother. Medizin Ärztl. Psychotherapeut anderer Facharzt FA f. Innere Medizin andere Klinik Kostenträger unbekannt Nichtärztl. Psychotherapeut Wiederaufnahme 8,6 4,2 1,1 6 1,1 0,5 1,8 0,4 31,7 43,7 Abb. 9: Überweisungsweg (Angaben in %) Wie im Vorjahr kommt die größte Gruppe von Patienten in diesem Berichtszeitraum über einen nichtpsychotherapeutischen Facharzt für Psychiatrie oder Neurologie in die Panorama Fachkliniken (43,7 %, 2011/12: 40,4 %), während knapp ein Drittel (31,7 %, 2011/12: 33,5 %) den Weg in die Panorama Fachkliniken über einen Allgemeinmediziner findet Der Anteil der Patienten, die zunächst einen Spezialisten für Psychotherapie (ärztlicher Psychotherapeut oder FA für Psychotherapeutische Medizin) aufsuchen, sinkt leicht gegenüber dem Vorjahr (9,0 %, 2011/12: 14,0 %). 13 n = 567 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = n = 565 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 2 (0,4 %).

10 Arbeitsfähigkeit bei Aufnahme 15 Rund ein Sechstel der Patienten der Panorama Fachkliniken sind Rentner, Hausfrauen, Schüler oder Studenten (15,9 %; nicht berufstätig ), für die eine formelle Krankschreibung im Allgemeinen eine geringe Bedeutung hat (2011/12: 14,0 %). arbeitsunfähig 40,6 nicht arbeitsunfähig 39,9 nicht berufstätig 15,9 Abb. 10: Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme (Angaben in %) Der Anteil der Patienten, die arbeitsunfähig (d.h., mit einer formellen Bescheinigung) in die Klinik kommen, ist mit 40,6 % gegenüber dem Vorjahr konstant (2011/12: 41,7 %). Für 39,9 % der Patienten liegt keine formell bescheinigte Arbeitsunfähigkeit vor. Der Anteil der Patienten mit einer langdauernden Arbeitsunfähigkeit von mehr als 12 Wochen sinkt leicht mit 49,2 % (2011/12: 53,3 %). bis 4 Wochen 16, Wochen 29, Wochen über 24 Wochen 22,2 27 Abb. 11: Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme (Angaben in %) 15 Abb. 10: n = 546 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 21 (3,7 %). Abb. 11: n = 218 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 12 (5,2 %).

11 Behandlungsdiagnosen 16 Die Diagnosen werden nach dem ICD-10 dokumentiert. Die Zusammenfassung ist in zwei Darstellungen aufgeteilt: die erste gibt eine Übersicht über die Hauptkategorien 17 des ICD-10, die zweite ordnet die spezifischen Diagnosen 18 nach der Häufigkeit, zeichnet also das Versorgungsprofil der Panorama Fachkliniken. Beide Darstellungen beziehen sich, ähnlich wie in den früheren Jahresberichten, auf die Erstdiagnosen. Zusätzlich wurden für den aktuellen Berichtszeitraum auch die Diagnosen ausgewertet, die an zweiter oder späterer Stelle gestellt wurden. F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 andere 1,4 2,6 9,3 86,6 Abb. 12: Erstdiagnosen Eine Hauptkategorie bestimmt wie im Vorjahr das Profil hinsichtlich der Erstdiagnosen: 86,6 % der Patienten erhalten eine Diagnose aus dem Bereich der affektiven Störungen (F3, 2011/12: 85,6 %). Im Vergleich zum Vorjahr nehmen die Erstdiagnosen aus dem Bereich Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen wieder leicht zu, bleiben jedoch seltener als in früheren Jahren (F6, 2,6 %, 2011/12: 1,1 %; 2010/11: 5,7 %). Der Anteil der Erstdiagnosen aus dem Bereich Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4, 9,3 %, 2011/12: 9,9 %) bleibt konstant. 16 n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = F0: Organische, einschl. symptom. psychische Störungen; F1: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen; F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen; F3: Affektive Störungen, F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen; F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperl. Störungen und Faktoren, F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen; F7: Intelligenzminderung; F8: Entwicklungsstörungen; F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn i. d. Kindheit und Jugend. 18 F10: Psychische Störungen durch Alkohol; F32: depressive Episode; F33: rezidivierende depressive Störungen; F34: Anhaltende affektive Störungen; F40: Phobische Störungen; F41: sonstige Angststörungen; F42: Zwangsstörung; F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen; F45: somatoforme Störungen; F48: andere neurotische Störungen; F50: Essstörungen; F51: nichtorganische Schlafstörungen; F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen.

12 12 F33 52,2 F32 33,9 F41 5,1 F43 1,9 F60 2,1 andere 4,9 Abb. 13: Spezifische Erstdiagnosen (Angaben in %) Die Hälfte der Patienten erhält die Erstdiagnose rezidivierende depressive Störung (F33, 52,2 %, 2011/12: 45,6 %), während eine depressive Episode als Erstdiagnose bei 33,9 % und damit seltener als in den Vorjahren gestellt wird (F32, 2011/12: 39,7 %; 2010/2011: 41,2 %). Sonstige Angststörungen (F41), Persönlichkeitsstörungen (F60) und Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) stehen für die Erstdiagnose selten im Vordergrund. F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 andere 5,8 0,9 0,3 0,6 4,5 14,7 15,3 24,8 67,7 Abb. 14: Weitere Diagnosen (Angaben in %) Bei mehr als der Hälfte der Patienten (61,2 %, im Vorjahr 54,1 %) wird neben der Hauptdiagnose mindestens eine weitere Störung diagnostiziert (n=347). Unter den Diagnosen, die an zweiter, dritter oder vierter Stelle gestellt werden, finden sich häufig solche aus der Kategorie der neurotischen Belastungs- und somatoformen Störungen (F4: 67,7 %, 2011/12: 62,3 %; 20010/11: 54,1 %). Eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung wurde bei 24,8 % (2011/12: 23,7 %; 2010/11: 19,3 %) erkannt und eine Diagnose der Kategorie F5 (Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren) wurde bei 15,3 % (2011/12: 15,3 %; 2010/11: 8,9 %) gestellt. Eine affektive Störung wird als weitere Diagnose nur bei 14,7 % (2011/12: 11,0 %; 2010/11: 12,5 %) erkannt.

13 13 H93 F63 F61 F60 F54 F51 F50 F48 F45 F43 F42 F41 F40 F34 F33 F32 F13 F10 andere 1,2 2 1,7 1,2 4,9 8,1 2,6 3,5 10,4 3,2 7,2 4,3 1,2 4,3 8,4 21,6 27,1 19,6 21,0 Abb. 15: Weitere spezifische Diagnosen (Angaben in %) Hinsichtlich der spezifischen Diagnosen zeigt sich, dass wie in den Vorjahren neben der Hauptdiagnose vor allem spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60: 21,6 %), somatoforme Störungen (F45: 27,1 %) und Angststörungen (F41: 21,0 %) diagnostiziert werden. Der Anteil der Essstörungen (F50: 8,1 %; 2011/12: 9,3 %) bleibt im Vergleich zum Vorjahr konstant, während der Anteil der Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen im Vergleich zum Vorjahr ansteigt (F43, 19,6 %, 2011/12: 11,9). F63 F61 F60 F51 F50 F48 F45 F43 F42 F41 F40 F34 F33 F32 F10 andere 1,4 1,4 3,4 6 1,6 2,5 6,7 2,3 2,6 8, ,5 13,8 17,3 36,5 56,6 Abb. 16: Alle Diagnosen (Angaben in %) Insgesamt, d. h. unter Berücksichtigung aller gestellten Diagnosen, zeigen die Panorama Fachkliniken damit im aktuellen Berichtsjahr das in Abbildung 16 dargestellte Behandlungsprofil. Mehr als die Hälfte der Patienten (56,6 %; 2011/12: 49,9 %) haben eine rezidivierende depressive Störung (F33)

14 14 und/oder eine depressive Episode (F32, 36,5 %; 2011/12: 42,6 %). Danach folgen in der Häufigkeitsrangfolge die Angststörungen (F41) mit 17,3% (2011/12: 15,8 %), die somatoformen Störungen (F45) mit 17,5 % (2011/12: 14,1 %), die spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F60) mit 15,0 % (2011/12: 13,4 %) und die Anpassungsstörungen (F43) mit 13,8% (2011/12: 8,9 %) Krankheitsdauer 19 bis 1 Jahr 1 bis 2 Jahre 17,5 18,0 3 bis 5 Jahre 26,3 6 bis 10 Jahre 13,2 über 10 Jahre 6,9 über 15 Jahre 17,6 Abb. 17: Krankheitsdauer in Jahren (Angaben in %) Viele Patienten leiden schon seit Jahren unter den Beschwerden, die sie zur Behandlung in die Panorama Fachkliniken führen. Rund zwei Drittel (64,0 % gegenüber 63,3 % im Vorjahr) der Patienten sind bei Behandlungsbeginn bereits als chronisch krank zu bezeichnen (37,7 %, Krankheitsdauer von mehr als 5 Jahren) oder haben ein erhebliches Chronifizierungsrisiko (26,3 %, Krankheitsdauer von 3 bis 5 Jahren). 1.3 Motivation und Therapieerwartung Motivation 20 sehr motiviert motiviert kaum / etwas motiviert nicht motiviert 0,2 0,4 12,2 9,9 Patientensicht 35,3 37,2 Therapeutensicht 52,4 52,4 Abb. 18: Behandlungsmotivation aus Therapeuten- und Patientensicht (Angaben in %) 19 n = 567 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 3 (0,5 %). 20 n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 0 bzw. n = 566 aus dem Patientenbericht, keine Angaben: n = 1 (0,2%).

15 15 Die Patienten kommen ganz überwiegend mit einer guten Motivation zur Behandlung. 89,6 % der Patienten beschreiben sich selbst als "sehr motiviert" oder zumindest als "motiviert". Nur 10,3 % der Patienten sehen sich selbst als wenig motiviert. Die Therapeuten schätzen 87,7 % der Patienten als "sehr motiviert" oder als "motiviert" ein. Kaum motivierte Patienten sind auch aus Sicht der Therapeuten (12,4 %) selten Problembereiche 21 Patientensicht Therapeutensicht psychische Symptomatik Selbstwerterleben/ Selbstannahme Einstellung geg. Zukunft Körperliches Befinden Kontakt- & Durchsetzungsfähigkeit Krankheitsverständnis Private Beziehungen Soziale Probleme Berufliche Beziehungen 45,5 42,2 73,0 76,9 72,7 69,7 64,0 63,0 99,8 99,5 97,4 90,3 94,4 88, ,2 94,5 85,7 Abb. 19: Problembereiche aus Therapeuten- und Patientensicht (Angaben in %) Offensichtlich beginnen viele Patienten ihre Behandlung zuversichtlich und zielorientiert. Sie kennen ihre Symptome und Probleme und erwarten, dass der Aufenthalt in den Panorama Fachkliniken zu einer deutlichen Besserung ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt. Fast allen Patienten (99,5 %) ist eine Verbesserungen ihrer psychischen Symptomatik wichtig. Eine positive Veränderung des körperlichen Befindens streben 88,0 % der Patienten an. Auch die Verbesserung des Selbstwerterlebens (90,3 %) und der Einstellung gegenüber der Zukunft (88,4 %) wird von sehr vielen Patienten als Therapieziel genannt. Rund drei Viertel der Patienten erwarten ein besseres Krankheitsverständnis, mehr Kontakt- und Durchsetzungsfähigkeit sowie eine positive Veränderung der privaten Beziehungen. Eine positive Veränderung der sozialen Probleme (63,0 %) oder der beruflichen Beziehungen (42,2 %) wird dagegen von weniger Patienten hervorgehoben. Im Gegensatz zu den Patienteneinschätzungen werden von den Therapeuten wesentlich häufiger Veränderungen in den Bereichen Krankheitsverständnis (94,5 %), Kontakt- und Durchsetzungsfähigkeit (88,2 %) und private Beziehungen (85,7 %) angestrebt. 21 Problembereiche aus dem Patienten- und Therapeutenbericht; n = 567; für die Bewertung nicht ausreichende Angaben für die einzelnen Skalen in der Tabelle angeführten Reihenfolge (von oben nach unten): Patienten: für alle Skalen n=0. Therapeuten: n=1 (0,2%), n=2 (0,4 %), n=3 (0,6 %), n=2 (0,4 %), n=2 (0,4%), n=1 (0,2%), n=7 (1,4 %), n=1 (0,2 %), n=2 (0,4 %).

16 16 2 Mit welchen therapeutischen Mitteln? 2.1 Verweildauer 22 Im aktuellen Berichtszeitraum verließen die Patienten im Durchschnitt nach 35,7 Tagen (s = 6,2) die Panorama Fachkliniken (2011/12: 37,3 Tage; 2010/11: 36,5 Tage); d.h. um 2,5 Tage früher als im Vorjahr. Damit bleibt die durchschnittliche Verweildauer weiterhin unter dem, was für Fachkliniken häufig als angemessen diskutiert wird. So liegt nach den letzten veröffentlichen Daten die durchschnittliche Verweildauer in psychosomatischen Fachkliniken für Krankenhausbehandlungen bei 43,3 23 und für Reha-Behandlungen bei 39 Tagen 24. Noch deutlich darüber liegt die nach wie vor gültige Empfehlung einer Expertengruppe des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit und der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern 25, die rät, die mittlere Verweildauer in der akutstationären Behandlung von Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen nicht unter 50 Tagen anzusetzen. unter 28 Tage 7, Tage 58, Tage 29,5 über 42 Tage 5,1 Abb. 20: Verweildauer in Tagen (Angaben in %) Insgesamt streuen die Behandlungen an den Panorama Fachkliniken hinsichtlich ihrer Dauer weniger als in früheren Jahren. Mehr als die Hälfte der Patienten sind vier bis fünf Wochen in den Panorama Fachkliniken. Die Häufigkeit von Behandlungen mit einer Dauer von mehr als fünf Wochen hat leicht auf 34,6 % abgenommen (gegenüber 45,5 % im Vorjahr). Behandlungen mit einer Dauer von weniger als 4 Wochen sind weiterhin eher selten (7,1 % gegenüber 3,9 im Vorjahr). 2.2 Welche therapeutischen Maßnahmen sind hilfreich? - Einschätzung der Patienten Für die Behandlung steht an den Panorama Fachkliniken ein breites Spektrum therapeutischer Maßnahmen zur Verfügung. Einige dieser Maßnahmen (z. B. Einzelpsychotherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Massage und Entspannung, Vorträge) werden sehr allgemein, andere spezifisch für bestimmte Teilgruppen von Patienten indiziert (z. B. Hypnose, Angstexposition, Körperbildgruppe oder Biofeedback). Die Behandlungsprogramme werden individuell zusammengestellt, wobei die 22 n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = Schulz H, Barghaan D, Harfst T, Dirmaier J, Watzke B, Koch U (2006) Versorgungsforschung in der psychosozialen Versorgung. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 49: DRV-Bund: REHA-Bericht 2012 ( S Ergebnisbericht der Projektgruppe "Akutstationäre Versorgung von Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen" in Bayern im Auftrag des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit und der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern (Dezember 1999).

17 17 therapeutischen Notwendigkeiten sowie die psychischen und physischen Möglichkeiten der Patienten berücksichtigt werden. Insgesamt wird das Behandlungsprogramm sehr positiv angenommen. Fast alle der angewendeten Maßnahmen werden von mehr als 80 % der betroffenen Patienten als hilfreich eingeschätzt. Schlechter bewertet werden mit 66,7 % nur die Ohr-Genussgruppe, der Schlafentzug (73,3%), die weibliche Sexualgruppe (77,0%), die Aromatherapie (75,6 %) und die Qi-Gong-Therapie (78,1 %). Von den Psychotherapieformen wird die Einzeltherapie am häufigsten positiv eingeschätzt (98,5 %), aber auch für die anderen Formen ist die Resonanz bei fast allen Patienten sehr positiv. Einzelpsychotherapie (n=546) Körperbildgruppe (n=12) Angstexposition (n=47) Tanztherapie (n=513) Aktive Musiktherapie (n=381) Dialektisch Behaviorale Th. (n=160) Körperwahrnehmungsgruppe (n=346) Atemtherapie (n=414) Gespräche Pflegepersonal (n=334) Gruppenpsychotherapie (n=547) Visite (n=210) Hypnose (n=36) Meditation (n=279) Schlafentzug (n=176) Weibliche Sexualgruppe (n=126) Therapeutisches Malen (n=493) Ohr-Genussgruppe (n=12) 66,7 98,5 83,3 95,7 90,3 85,3 90,0 87,9 91,8 91,3 89,2 86,2 91,7 87,8 73,3 77,0 86,0 Vorträge (n=554) Homöopathie (n=82) Akupunktur (n=96) Aromatherapie (n=258) Phytotherapie (n=83) Ausleitende Verfahren (n=59) Biofeedback (n=10) Manuelle Therapie (n=16) Ernährungstherapie (n=43) Sport (Einzel) (n=121) Tanz (Einzel) (n=98) Sport/Bewegungstherapie (n=478) Wassergymnastik (n=107) Hochseilgarten (n=43) Nordic Walking (n=276) Beckenbodengymnastik (n=259) Entspannung (n=471) Ganzheitl. Gymnastik (n=194) Yoga (n=304) 75,6 86,6 85,4 96,9 85,5 89,8 90,0 93,8 86,0 89,3 99,0 96,0 93,5 88,4 88,0 84,6 93,0 97,9 82,9 Massage (n=550) Packungen (n=222) Elektrotherapie (n=62) Hydro/Balneoherapie (n=93) Aktive Meditation (n=257) Qi-Gong (n=425) 78,1 83,9 86,8 94,6 99,3 97,7 Abb. 21: Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen (Angaben in %)

18 18 3 Mit welchem Ergebnis 3.1 Gesamteinschätzung Einschätzung der Veränderungen 26 Patientensicht Therapeutensicht Körperliches Befinden psychische Symptomatik Selbstwerterleben/ Selbstannahme Soziale Probleme Private Beziehungen Berufliche Beziehungen Kontakt- & Durchsetzungsfähigkeit Krankheitsverständnis Einstellung geg. Zukunft 18,2 16,4 29,2 34,4 43,0 59,4 84,1 72,1 95,9 85,6 93,2 81,9 93,8 75,8 96,1 79,1 89,7 77,5 Abb. 22: Veränderungseinschätzungen aus Patienten- und Therapeutensicht (Angaben in %) Sowohl Patienten als auch Therapeuten geben zum Ende der Therapie unabhängig voneinander ihre Einschätzung der während der Behandlung in den Panorama Fachkliniken erreichten Ergebnisse ab. Abbildung 22 zeigt für die verschiedenen Problembereiche jeweils den Anteil der Patienten, die sich nach eigenem Urteil oder im Urteil der behandelnden Therapeuten gebessert haben. Für diejenigen Bereiche, die zu Behandlungsbeginn häufig im Vordergrund standen (Abb. 19), zeigen sich wie in den Vorjahren durchweg sehr hohe Besserungsquoten. So liegen die Verbesserungsraten aus Sicht der Patienten in der psychischen Symptomatik (85,6 %) und im Selbstwerterleben (81,9 %) über 80 %. Ähnlich positiv sehen die Betroffenen selbst die Behandlungsergebnisse in Bezug auf die Einstellung gegenüber der Zukunft (77,5 %), das Krankheitsverständnis (79,1 %), die Kontakt- und Durchsetzungsfähigkeit (75,8 %) und das körperliche Befinden (72,1 %). Die Therapeuten sehen dabei sogar noch etwas öfter eine positive Entwicklung. Verschlechterungen werden von Patienten wie von Therapeuten sehr selten gesehen. 26 Direkte Veränderungseinschätzung aus dem Patienten- und Therapeutenbericht; für die Bewertung ausreichende Angaben für die einzelnen Skalen in der Abbildung angeführten Reihenfolge (von oben nach unten): Patienten: n=488, n=563, n=531, n=417, n=447, n=342, n=499, n=492, n=537. Therapeuten: n=515, n=565, n=562, n=422, n=515, n=319, n=528, n=561, n=565.

19 19 Wie im geschützten therapeutischen Raum der Kliniken wohl nicht anders zu erwarten, sind Veränderungen der sozialen Probleme (18,2 %) sowie der privaten (43,0 %) und beruflichen Beziehungen (16,4 %) im Vergleich zu den anderen Bereichen aus Patientensicht eher selten. Die Therapeuten schätzen die Veränderungsraten auch in diesen Bereichen häufiger positiv ein (soziale Probleme: 34,4 %; private Beziehungen: 59,4 %; berufliche Beziehungen: 29,2 %), wobei sie sich möglicher Weise mehr am neu gewonnenen Potential orientieren als die Patienten Auffälligkeitsraten 27 auffälliger Verlauf 15,5 guter Verlauf 84, Abb. 23: Auffälligkeitsraten (Angaben in %) Die Gesamteinschätzung des Behandlungsergebnisses erfolgt nach der im "Heidelberger Modell" entwickelten Bewertungsregel. Dieses integriert die nach dem Konzept der "Klinischen Bedeutsamkeit" 28 bewerteten Veränderungen auf den verschiedenen Einzeldimensionen, die zur Messung des physischen, psychischen und sozialen Status sowie der psychosozialen Ressourcen der Patienten ausgewählt wurden. Dabei werden sowohl die Einschätzungen der für die Behandlung zuständigen Therapeuten als auch jene der Patienten einbezogen. Nach dieser Regel werden die Behandlungen nach ihren Ergebnissen in "auffällige" und "gute" unterschieden. Dem Urteil "auffällig" wird dabei eine Signalfunktion zugewiesen, d. h. wenn eine Behandlung ein im Sinne der vorab festgelegten Regel nicht hinreichend positives Ergebnis erzielt, wird dies als Signal verstanden, ihren Verlauf und ihr Ergebnis in einer der regelmäßig im Rahmen des QM durchgeführten Konferenzen ("interne Qualitätszirkel") klinisch zu diskutieren. Die auf diese Weise ermittelte globale Beurteilung der erreichten Ergebnisse bestätigt die positiven Urteile der Vorjahre über die Qualität der Behandlungen an den Panorama Fachkliniken ,5 % der Behandlungen werden in ihrem Ergebnis als mindestens "gut" beurteilt. Lediglich 15,5 % werden als "auffällig" bewertet, d. h. zeigen nicht hinreichend deutliche oder nicht hinreichend viele positive Veränderungen. Damit bleibt im aktuellen Berichtzeitraum das in den letzten Jahren außerordentlich hohe Niveau konstant (s. Abb. 1). 27 n = 567 aus Patienten- und Therapeutenbericht, keine für die Bewertung ausreichenden Angaben: n = vgl. z. B. Kordy & Senf (1985) Überlegungen zur Evaluation psychotherapeutischer Behandlungen. PPmP 35: Wie bereits in der Übersicht erwähnt, wurde mit dem Übergang zum kontinuierlichen Ergebnismonitoring auch das Kerninventar der Qualitätssicherung verändert. Folglich ist die Auffälligkeitsrate des aktuellen Berichtszeitraumes nicht direkt mit den Raten aus den Berichten von vor 2004 vergleichbar. Einen Hinweis auf die Übereinstimmung der neuen mit den alten Auffälligkeitsraten können m. E. die Veränderungsraten auf dem Beeinträchtigungsschwerescore geben, der sowohl im früheren als auch aktuellen Kerninventar enthalten ist. Dabei zeigt sich eine recht hohe Übereinstimmung bei den Auffälligkeitsraten (14,8 % in 2003/04; 13,8 % in 2004/05) und den BSS-Veränderungsraten (2003/04: 77,6 % sehr verbessert oder verbessert; 2004/05: 77,8 % sehr verbessert oder verbessert).

20 Therapieergebnis im Therapeutenurteil Beeinträchtigungsschwere 30 Die Einschätzung der Beeinträchtigungsschwere (BSS) nach Schepank ist eines der beiden zentralen Einzelurteile aus der Sicht der Therapeuten. Für dieses diagnostische Instrument liegen gute Normen aus den epidemiologischen Untersuchungen der Mannheimer Arbeitsgruppe vor (vgl. z. B. Schepank, 1987). Ein Patient mit einem BSS-Summenwert über 4 wird nach Schepank als "Fall" bezeichnet. Nach dieser Falldefinition werden 95,9 % der Patienten des aktuellen Berichtzeitraums zu Behandlungsbeginn von den Therapeuten als bedeutsam beeinträchtigt eingeschätzt (94,0 % in 2011/12). Die mittlere Beeinträchtigungsschwere bei Aufnahme beträgt 7,7 (s = 1,8; 2011/12: 7,3) und liegt damit etwas höher als der von Schepank ermittelte Durchschnittswert in einer stationären psychotherapeutisch-psychosomatischen Klientel. Der mittlere BSS-Summenwert bei Entlassung liegt bei 4,2 (s = 2,1, 2011/12: 3,9). sehr verbessert 57,8 verbessert 25,2 unverändert 15,5 etwas verschlechtert sehr verschlechtert 0,9 0,5 Abb. 24: Beeinträchtigungsschwere (Angaben in %) Aufbauend auf den Referenzdaten wird ein Behandlungsergebnis dann als sehr verbessert bewertet, wenn aus einem "Fall" ein "Nicht-Fall" wird. Ein Ergebnis gilt als verbessert, wenn der BSS eine reliable Annäherung an die Werte zeigt, die normalerweise bei Nichtpatienten beobachtet werden. Negative Veränderungen werden entsprechend beurteilt. Die Anwendung dieser Bewertungsregel führt bei über 80 % der Patienten zum Urteil einer sehr guten Besserung (57,8 %) bzw. einer guten Besserung (25,2 %). Gegenüber dem Vorjahr ist der Anteil der als "sehr verbessert" oder verbessert eingeschätzten Patienten leicht von 80,7 auf 83,0 % gestiegen. Der Anteil der als "unverändert" eingeschätzten Patienten ist dagegen konstant geblieben (15,5 % gegenüber 15,4 % in 2011/12). Einschätzungen als Verschlechterung kommen nach wie vor nur sehr selten vor (1,4 %, 2011/12: 1,6 %). 30 BSS-Aufnahme: n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 0. BSS-Entlassung: n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 0. BSS-Bewertung: n = 567, für die Bewertung nicht ausreichenden Angaben: n = 0.

21 Globale Erfassung des Funktionsniveaus 31 Zusätzlich wird das allgemeinen Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala 32 (Global Assessment of Functioning) eingeschätzt. Dabei handelt es sich um eine globale Ratingskala, mit der ein Gesamturteil über die psychische, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit des Patienten gegeben wird. sehr verbessert 10,8 verbessert 59,1 unverändert 27,6 etwas verschlechtert 2,5 sehr verschlechtert Abb. 25: Globales Funktionsniveau (Angaben in %) Im Rahmen der Qualitätssicherung werden an den Panorama Fachkliniken GAF-Skalenwerte sowohl bei der Aufnahme als auch bei der Entlassung erhoben, die sich jeweils auf die letzten 7 Tage beziehen. Zusätzlich wird bei Aufnahme das allgemeine Funktionsniveau für die letzten 12 Monate beurteilt. Ein GAF-Wert kann zwischen 0 und 100 liegen, wobei 100 ein vollständiges psychisches, soziales und berufliches Funktionsniveau beschreibt. In Anlehnung an Steinhausen (1987) 33 wählen wir einen Cut-off-Wert von 70 Punkten, um zwischen einem gesunden und einem pathologischen Funktionsniveau zu unterscheiden. Der mittlere GAF-Wert liegt bei Aufnahme bei 47,9 (7 Tage) (s = 10,0), bei Entlassung bei 61,6 (s = 10,0). Die Bewertung des Behandlungsergebnisses erfolgt wieder nach dem oben beschriebenen Prinzip der reliablen bzw. klinisch-bedeutsamen Veränderung. Dabei zeigt sich bei zusammen mehr als zwei Drittel (69,9 % gegenüber 68,5 % im Vorjahr) der Patienten eine sehr gute (10,8 %), d.h. klinisch bedeutsame Verbesserung oder eine gute (d.h. reliable) Besserung (59,1 %). Wie in den Vorjahren kommen Verschlechterungen nur selten (2,5 %, 2011/12: 3,2 %) vor. 31 GAF-Aufnahme: n = 565 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 2 (0,4 %). GAF-Entlassung: n = 567 aus dem Therapeutenbericht, keine Angaben: n = 0. GAF-Bewertung: n = 565, für die Bewertung nicht ausreichenden Angaben: n = 2 (0,4 %). 32 Die GAF-Skala bildet die Achse V des DSM-IV (Saß H, Wittchen H-U & Zaudig M (1998) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV, 4. Auflage. Göttingen: Hogrefe). 33 Steinhausen, H. C. (1987). Global assessment of child psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 26,

22 Therapieergebnis im Patientenurteil Klinisch-Psychologisches Diagnosesystem Das Klinisch-Psychologische Diagnosesystem bildet das Kerninstrument für Qualitätssicherung und Ergebnismonitoring nach dem Heidelberger Modell. Es ersetzt das früher verwendete Inventar, das die Symptom-Check-List (SCL-90-R), das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP) und den Giessener Beschwerdebogen (GBB) umfasste. Es erweitert das Inventar um ressourcenorientierte Merkmale. Im Rahmen der Qualitätssicherung werden die fünf Subskalen Allgemeines körperliches Befinden, Psychische Beschwerden, Soziale Probleme, Handlungskompetenz und Lebenszufriedenheit betrachtet. verbessert verschlechtert Allg. Befinden m. körperlichen Aspekten Psychische Beschwerden Soziale Probleme Handlungskompetenz Zufriedenheit KPD-38 Gesamtskala 2,5 3,7 9,5 6,5 5,1 6,3 31,0 32,5 35,4 50,6 61,4 66,3 Abb. 26: Klinisch Psychologisches Diagnosesystem KPD-38 (Angaben in %) Die Bewertung des Behandlungsergebnisses in Bezug auf die Gesundheit erfolgt wieder nach dem bereits für die anderen Änderungsdimensionen explizierten Prinzip der "reliablen" bzw. "klinisch bedeutsamen" Veränderung. Um den Überblick zu erleichtern werden für die Einzelskalen die Quoten für positive und negative Änderungen jeweils gegenübergestellt. Die durch den Globalindex ausgedrückte allgemeine Befindlichkeit verbessert sich bei 66,3 % der Patienten (68,3 % im Vorjahr). Eine negative Veränderung gibt es mit lediglich 6,3 % selten. Dieses positive Bild spiegeln auch die Veränderungen auf den spezifischen Skalen wider, wenn auch die Besserungsraten etwas unter den im Vorjahr beobachteten liegen: besonders im psychischen (50,6 %) und körperlichen (61,4 %) Befinden überwiegen die positiven die negativen Veränderungen sehr deutlich (3,7 bzw. 2,5 %). Auf den übrigen Skalen verbessern sich rund ein Drittel der Patienten. 34 n = 567 aus dem Patientenbericht für die Bewertung nicht ausreichenden Angaben: n = Percevic R, Gallas C, Wolf M, Haug S, Hünerfauth T, Schwarz M & Kordy H (2005) Das Klinisch Psychologische Diagnosesystem (KPD-38): Entwicklung, Normierung und Validierung eines Selbstbeurteilungs-bogen für den Einsatz in Qualitätssicherung und Ergebnismonitoring in der Psychotherapie und psychosomatischen Medizin. Diagnostica, 51,

23 Patientenzufriedenheit 36 Behandlungsqualität Klinik entsprach Bedürfnissen würde Klinik empfehlen mit erhaltener Hilfe zufrieden besser mit Problemen umgehen würde wiederkommen Behandlungszuf. insges. gewollte Behandlung erhalten 97,2 93,5 97,0 92,1 96,3 95,1 94,2 93,8 Abb. 27: Patientenzufriedenheit (Angaben in %) Die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung hat in der Qualitätssicherung einen hohen Stellenwert. Auch wenn Zufriedenheit nicht mit Ergebnisqualität gleichgesetzt werden kann, ist das Patientenurteil sehr ernst zu nehmen. Gerade bei Ausbleiben der Zustimmung der Patienten muss den Gründen hierfür selbstkritisch nachgegangen werden. In den bisherigen Berichtszeiträumen hatten sich die Patienten immer sehr zufrieden mit der Behandlung in den Panorama Fachkliniken und den dabei erreichten Ergebnissen geäußert. Diese auch im Vergleich zu Berichten aus anderen psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachkliniken sehr hohe Zufriedenheitsquote bestätigt sich für den aktuellen Berichtszeitraum. Die Zufriedenheitsraten liegen durchgängig über 90% und erreichen somit ein ähnlich hohes Niveau wie die bereits hohen Werten der Vorjahre. Die Patienten attestieren fast ausnahmslos eine gute Behandlungsqualität (97,2 %) und sind insgesamt mit der Behandlung zufrieden (94,2 %). Fast alle glauben, mit ihren Problemen besser umgehen zu können (96,3 %), würden selber wiederkommen (95,1 %) und die Panorama Fachkliniken anderen empfehlen (97,0 %). 36 n = 565 aus dem Patientenbericht, keine für die Bewertung ausreichenden Angaben: n = 2 (0,4%).

24 24 4 Katamnesen Ein wesentlicher Teil des Qualitätsmanagementprogramms der Panorama-Fachkliniken sind die Nachuntersuchungen sechs bzw. zwölf Monate nach Entlassung aus der Behandlung. Seit Wiedereinführung der Qualitätssicherung durch die Forschungsstelle für Psychotherapie im Jahr 2008 werden die Patienten bei Entlassung aus der Klinik gefragt, ob sie bereit sind an den Nachuntersuchungen teilzunehmen. Wenn sie zustimmen, erhalten die ehemaligen Patienten sechs und zwölf Monate nach Entlassung eine , mit der Bitte die Nachbefragung online auszufüllen. Im Zeitraum zwischen Februar 2009 und Februar 2013 wurden insgesamt s (6-Monats- Katamnese: 1412, 12-Monats-Katamnese: 1230) an 1562 Patienten erfolgreich verschickt (21,3 % erhielten bisher nur die 6-Monatskatamnese, N=332; nur die 12-Monatskatamnese erhielten 9,5 %, N=148). Von diesen füllten die Katamnese nach sechs Monaten 601 (42,6 %) und die Katamnese nach zwölf Monaten 470 (38,2 %) der Befragten aus. Insgesamt nahmen 811 ehemalige Patienten an den Katamneseuntersuchungen teil. Sowohl die 6-Monats- als auch die 12-Monats-Katamnese füllten 260 Patienten aus. Auf diese Stichproben beziehen sich im Folgenden die Prozentangaben, auch wenn für die einzelnen Dimensionen die Bewertungen für einzelne Fälle wegen fehlender Werte zur Aufnahme der stationären Betreuung nicht berechnet werden können. Dieses Vorgehen, bei dem Besserungsraten möglicherweise unterschätzt werden, entspricht dem strengen Prinzip des "Intention-to-Treat". Die Antwortquoten mit 42,6 % für die 6-Monatskatamnese und 38,2 % für die 12-Monatskatamnese fallen deutlich niedriger aus als in frühen Jahren, als die Katamnesen postalisch versendet wurden (2005: 76 % für die 6-Monatskatamnse und 64 % für die 12-Monatskatamnese). Die Rücklaufquoten liegen aber im unteren Bereich anderer postalisch erhobener Nachbefragungen vergleichbarer Studien Die Antwortraten vergleichbarer Studien liegen zwischen 45 % (Broda et al. (1996) - die Berus-Studie - Zur Ergebnisevaluation der Therapie psychosomatischer Störungen bei gewerblichen Arbeitnehmern. Westkreuz- Verlag, Berlin) und 80 % (Zielke (1993) Die Wirksamkeit stationärer Verhaltenstherapie. Psychologie Verlags Union, Weinheim). Im Rahmen einer Einjahreskatamnese (Schulz et al. (1999) stationärer psychosomatischer Rehabilitation nach differentieller Zuweisung zu psychoanalytisch oder verhaltenstherapeutisch orientierter Behandlung. PPm, 49: ) erhielten die Autoren lediglich 56 % auswertbare Fragebögen zurück.

25 Gesundheitszustand im Vergleich zum Therapiebeginn 38 Vielen Patienten geht es auch eine beträchtliche Zeit nach der Behandlung erheblich besser als zuvor. Sowohl sechs als auch zwölf Monate nach ihrer Klinikaufnahme beurteilen mehr als die Hälfte der Patienten ihren Gesundheitszustand, ausgedrückt durch den Globalindex des Klinisch- Psychologischen-Diagnosesystems, als gebessert. Die deutlichsten Verbesserungen zeigen sich in den Bereichen Allgemeines körperliches Befinden und Psychische Beschwerden. Auf allen Einzelskalen überwiegen bei beiden Nachuntersuchungszeitpunkten die Verbesserungen (30,0 % - 57,3 %) sehr deutlich die Verschlechterungen (4,2 % - 9,1 %). verbessert 6-Monate verbessert 12-Monate verschlechtert 6-Monate verschlechtert 12-Monate Allg. Befinden m. körperlichen Aspekten Psychische Beschwerden Soziale Probleme Handlungskompetenz Zufriedenheit KPD-38 Gesamtskala 7,6 4,5 5,5 4,2 7,9 5,3 7,9 6,5 6,2 4,7 9,1 6,7 36,0 37,9 32,6 30,3 30,0 30,1 57,3 53,7 47,2 50,7 54,9 55,1 Abb. 28: Klinisch Psychologisches Diagnosesystem KPD-38 - Veränderungen: Aufnahme - Katamnesebefragung (Angaben in %) 38 n-6-monate = 601 aus dem Patientenbericht, keine für die Bewertung ausreichenden Angaben: n = 56 (9,3 %). n-12-monate = 470 aus dem Patientenbericht, keine für die Bewertung ausreichenden Angaben: n = 48 (10,2 %).

26 Arbeitsfähigkeit nach Entlassung In der aktuellen Diskussion über Kosten und Nutzen therapeutischer Maßnahmen kommt der Änderung der Krankschreibungen im mittel- und langfristigen Verlauf eine besondere Bedeutung zu. Abb. 29 zeigt längsschnittlich die Krankschreibungen derjenigen, die an beiden Katamnesen teilnahmen Die Rate der Krankschreibungen in der Zeit nach dem Klinikaufenthalt sinkt im Vergleich zu den Angaben vor Klinikaufnahme deutlich. Mehr als die Hälfte (54,2 %) berichten zum 12-Monatszeitpunkt keine Krankschreibung (42,3 % zum 6-Monatszeitpunkt), während von diesen Patienten zu Behandlungsbeginn nur 15,0 % keine Krankschreibung während der letzten 12 Monate angaben. Aufnahme 6-Monate 12-Monate bis zu 1 Jahr 8,8 16,5 bis zu 1/2 Jahr 12,3 24,2 6,2 bis zu 1/4 Jahr 13,8 16,9 20,8 bis zu 1 Monat 17,3 23,1 54,2 keine Krankschreibung 15,0 42,3 Abb. 29: Krankschreibungen vor und nach Klinikaufenthalt (Angaben in %) 39 n = 260 aus dem Patientenbericht, fehlende Angaben : n-aufnahme = 47 (18,1 %), n-6-monate =6 (2,3%), n- 12-Monate = 6 (2,3%); bei Aufnahme nicht arbeitstätig n = 15 (5,8 %). 40 Es ist zu beachten, dass die Patienten zu Therapiebeginn gefragt wurden, wie lange sie während der letzten zwölf Monate krankgeschrieben waren, sie sich zu den Katamneseerhebungen jedoch auf die jeweils vergangenen sechs Monate beziehen sollten.

27 Lebenszufriedenheit 41 Zufriedenheit mit wichtigen Lebensbereichen - Gesundheit, berufliche Situation, finanzielle Lage, Freizeit, Freundschaften, Eltern, Selbst, Sexualität gilt als ein bedeutsamer Indikator für die allgemeine Lebensqualität. Ein halbes Jahr nach der Behandlung in der Klinik berichten ein Drittel der Patienten, die einen Katamnesebogen zurückschickten, verglichen mit der Zeit vor Therapiebeginn, eine deutlich verbesserte Lebenszufriedenheit. 12-Monate nach Entlassung ist dies für noch ein Viertel der Patienten der Fall. Als unverändert wird die Lebenszufriedenheit von 38,0 % (6 Monate) bzw. 37,8 % (12 Monate) eingeschätzt. Verschlechterungen werden nach 6 bzw. 12 Monaten nur von 7,2 % bzw. 8,1 % der ehemaligen Patienten angegeben. 12-Monate nach Entlassung 6-Monate nach Entlassung bei Entlassung 0,6 sehr verschlechtert 1,7 1,5 7,7 verschlechtert 3,2 8,5 41,7 unverändert 42,8 47,0 18,9 verbessert sehr verbessert 14,3 10,6 12,3 16,4 22,8 Abb. 30: Lebenszufriedenheit (Angaben in %) 41 n-aufnahme vs. Entlassung = 811, fehlende Angaben = 143 (17,6%); n-aufnahme vs. 6-Monate = 601, fehlende Angaben = 72 (12,0%); n-aufnahme vs. 12-Monate = 470, fehlende Angaben = 96 (20,4%);