pdf-version unter matthias.schrappe.com Prof. Dr. M. Schrappe vf\allg\throughput2.cdr 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 projects Isolated 0,6 0,4 m

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1 gliedrg.cdr Wissenschaftliche Ansätze zur qualitätsorientierten Versorgungssteuerung Tagung "Regelungsinstrumente der qualitätsorientierten Versorgungssteuerung" Kompetenzzentrum des MDK Berlin, Einführung Gliederung Beitrag der Versorgungsforschung P4P und andere interventionen: extrem hohe Risiken für Akzeptanz und Konsistenz Die süße Versuchung der linearen "smessung" Grundzüge einer Lösung Prof. Dr. med. Matthias Schrappe pdf-version unter matthias.schrappe.com qm\qm_pol\qm_3ph_f2.cdr "Messung" 2, 1,8 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4 m Isolated quality assurance projects Quality assurance as far prospctive payment Hospital comparison programs (economic) (1) All provider: quality&riskmanagement (2) Transsectoral Quality Assessment, DMP (3) Public Reporting (mandatory) (4) P4P ("under construction") (5) Quality in health care planning (6) Patient centeredness and PROMs (7) Evidence-based Health Care in indicator development, benefit assessment and evaluation of interventions Behandlungsprozess : Ergebnis- Indikatoren Reimbursement p. day 1993 Sectoral budgets Prospective in some diagnoses introduction of DRG Increasing: integration, coordination, population Cost Coverage Cost Containment Efficiency/ Value of Care

2 Für den AQUA-sreport 213: Indikatoren Akut qm\indic\akuterkr.cdr Gliederung gliedrg.cdr Einführung Beitrag der Versorgungsforschung Konservativ Operativ P4P und andere interventionen: extrem hohe Risiken für Akzeptanz und Konsistenz Ergebnis-Indikatoren Mortalität Andere Ergebnis-Ind. Prozess-Indikatoren Leitlinien-Compliance Andere Prozess-Ind. Chronisch Indikatoren: einzeln angegeben Indikatorengruppen Die süße Versuchung der linearen "smessung" Grundzüge einer Lösung Definition Versorgungsforschung vf\def\def216a.cdr Versorgungsforschung ist ein fachübergreifendes Forschungsgebiet, das ausgehend von der sowie Populationsperspektive und vor dem Hintergrund komplexer Kontextbedingungen die Versorgungsstrukturen und -prozesse der Gesundheitsversorgung untersucht, den Outcome auf Ebene der Alltagsversorgung beschreibt und komplexe Interventionen zur Verbesserung der Versorgung evaluiert. Schrappe und Pfaff 216 vf\def\def216a.cdr Definition Versorgungsforschung Versorgungsforschung ist ein fachübergreifendes Forschungsgebiet, das ausgehend von der sowie Populationsperspektive und vor dem Hintergrund komplexer Kontextbedingungen die Versorgungsstrukturen und -prozesse der Gesundheitsversorgung untersucht, den Outcome auf Ebene der Alltagsversorgung beschreibt und komplexe Interventionen zur Verbesserung der Versorgung evaluiert. 5 Elemente der Definition: orientierung Outcome-Orientierung auf - u. Populationsebene Umsetzungsperspektive und Kontextbezug Komplexe Interventionen und Verbesserung Multidisziplinarität und Multiprofessionalität Schrappe und Pfaff 216

3 VF: Abgrenzung und Gemeinsamkeiten vf\def\abgfrenz.cdr Throughput-Modell: Improvement Science "übergreifende Bezeichnung für Konzepte zur Verhaltensänderung auf professioneller und organisatorischer Ebene" Schrappe und Pfaff 217, s. auch Berwick 28, Marshall et al. 213 Implementation Research "... is the scientific study of the methods to promote the uptake of research findings in routine health care in clinical, organisational, or policy contexts. " Wensing 215 en Schrappe, M. Pfaff, H.: HSR Faces New Challenges. Das Gesundheitswesen 78, 216, 689 Verhalten : *Patient Reported Outcome Measures qm\allg\qi_system.cdr qm\allg\qi_system.cdr Verbesserung von : Ebenen Individuum smanagement sverbesserung auf ebene Der Begriff ssicherung obsolet (1) Hieß schon immer so Gegenargumente <=> aber die Zeiten haben sich nachhaltig geändert (2) Der Begriff ssicherung ist doch korrekt <=> nein, er umfasst nur die Darstellung, ist auch international nicht mehr üblich und transportiert die falschen Inhalte (3) Der Begriff ssicherung ist SGB V-Sprech <=> stimmt, aber die Politik muss Richtung vorgeben ( direction pointing) und muss für die eine adäquate Begrifflichkeit sorgen

4 Throughput-Modell: Throughput-Modell: en Verhalten : Populationen: Versorgung Effizienz Prävention 1 en Verhalten : Populationen: Versorgung Effizienz Prävention Schrappe, M. Pfaff, H.: HSR Faces New Challenges. Das Gesundheitswesen 78, 216, 689 *Patient Reported Outcome Measures Schrappe, M. Pfaff, H.: HSR Faces New Challenges. Das Gesundheitswesen 78, 216, 689 *Patient Reported Outcome Measures Ergebnisqualität = Outcome? Ergebnis Heilung "Outcomes" z.b. PRO's Readmission Prozess Wartezeit qm\qual\erg_outc.cdr 2 1. Ordnung 2. Ordnung 2. Ordnung 3 Throughput-Modell: Input Komplexer Kontext Throughput Gesundheitsleistung Veränderung Komplexe Intervention Aktive Kontextleistung Schrappe, M. Pfaff, H.: HSR Faces New Challenges. Das Gesundheitswesen 78, 216, 689 Output Verhalten Outcome : Populationen: Versorgung Effizienz Prävention 4 1 *Patient Reported Outcome Measures

5 Einführung Gliederung Beitrag der Versorgungsforschung P4P und andere interventionen: extrem hohe Risiken für Akzeptanz und Konsistenz gliedrg.cdr Die süße Versuchung der linearen "smessung" Grundzüge einer Lösung 1. Ordnung 2. Ordnung 2. Ordnung Komplexer Kontext Komplexe Intervention Gesundheitsleistung Veränderung Aktive Kontextleistung Verhalten Behandlungsprozess als meist: RoutineProzedur Throughput #2: Anwendung auf : Ergebnis- Indikatoren Populationen: Versorgung Effizienz Prävention 1. Ordnung 2. Ordnung 2. Ordnung Komplexer Kontext Input Throughput Komplexe Output Outcome Intervention : Gesundheitsleistung Veränderung Risikoselektion!! Attraktion leichte Fälle Mengenausweitung Manipulation Modelle Soziale Spaltung Tunnelblick etc. Aktive Kontextleistung Verhalten Behandlungsprozess als meist: RoutineProzedur Ergebnis- Indikatoren Populationen: Versorgung Effizienz Prävention Intervention qm\gstrat231\throughput_q.cdr Messung (!) Public Reporting P4P Q.-or. Planung : Ergebnisindikatoren und Risikoadjustierung Risikoadjustierter Ergebnisindikator PCCL-rel. Nebendiagnosen können dokumentiert werden Elixhauser, A., Steiner, C., Harris, D.R., Coffey, R.M.: Comorbidity Measures for Use with Administrative Data. Med Care. 1998;36: qm\indik\ergebnis/riskadjust.cdr z.b. nach Elixhauser (32 Items bzw. Nebendiagnosen) -- Das Risiko der Stichprobe wird stark erhöht erhöht bleibt gleich wird - erniedrigt stark erniedrigt --

6 qm\p4p\wirksam.cdr qm\p4p\wirksam.cdr Ist P4P wirksam? Diese Frage ist ungefähr so sinnvoll wie die Frage: Wirkt Chemotherapie bei Tumorerkrankungen? Ist P4P wirksam? Bei falschem Einsatzgebiet WIRKT P4P NICHT Bei inadäquater Zielvorgabe WIRKT P4P NICHT Bei falschem Einsatzmodus WIRKT P4P NICHT!!! qm\p4p\ogundeji16.cdr P4P: SR & Metaanalyse 96 Studien im atischen (SR) - 34 in Metanalyse eingeschlossen P4P als CMCI qm\p4\konzep\cmci.cdr Complex Multicomponent Intervention Hauptergebnis: P4P hat eine (geringe) positive Wirkung Sensitivitätsanalyse: Wirkung von P4P ist umgekehrt proportional z. Studienqualität Positiver Einfluss - Outcomes vs. Prozess-Ind. - Höhe der Zahlungen - Individuelle Adressaten vs. Gruppen (n. sign.) Ogundeji et al. Health Pol. 12, 216, 1141

7 gliedrg.cdr Gliederung Einführung Beitrag der Versorgungsforschung P4P und andere interventionen: extrem hohe Risiken für Akzeptanz und Konsistenz Die süße Versuchung der linearen "smessung" Grundzüge einer Lösung qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Determination of Quality: Methods qm\gesetzl\abstuf.cdr : Abstufungen nach KHSG 2, 1,8 1,6 Außerordentlich gut Qualitativ hochwertig P4P Ziel KH SGB V 136b(9) KHG 17b(1a) KHG 1(1) 3% "Counting" 1,4 1,2 Ausreichend, zweckmäßig, fachlich gebotene Allg. SGB V 12, 7 1,,8,6,4 m Unzureichend Nicht nur vorübergehend und in einem erheblichem Maße unzureichend P4P Plan-QI SGB V 136b(9) KHG 17b(1a) KHG 8(1a) SGB V 19, 136c(1,2)

8 qm\indic\allg\indic_complex3.cdr Messmethoden: Erkenntnisinteresse Sensitivität [%] 1 qm\indic\qmess\qmess_roc.cdr CIRS Obduktion 3% "Zählung" Scientific Pathway Epidemiological Pathway Monitoring Pathway Detection Loop Wissenschaftliche Messung unter komplexen Bedingungen Epidemiologische Erfassung mit validen Falldefinitionen Indikatoren: Monitoring von Prozessen und Ergebnissen "Generierung": Identifizierung von "Unknown Unknowns" Wiss. Messg. Quant. Messg. Klin. Diagnostik Routinedaten Indikatoren Receiver Operator Curve (ROC-Kurve) CIRS Big Data- Analysen Register- Studien Peer- auf Basis Routinedaten l l l l l 1-Spezifität [%] qm\indic\quant_ind.cdr von Indikatoren: Entwurf des IQTIG-Methodenpapiers Quantitative Erhebung Mortalität ("Messung") z.b. Mortalität QUALITÄT Indikator

9 qm\indic\quant_ind.cdr qm\indic\quant_ind.cdr Quantitative Erhebung Quantitative Erhebung Mortalität ("Messung") Mortalität ("Messung") z.b. Mortalität QUALITÄT z.b. Mortalität QUALITÄT Indikator Indikator gliedrg.cdr QSKH-RL: Problematischer Begriff der Validierung Gliederung ( / / ) Einführung Beitrag der Versorgungsforschung P4P und andere interventionen: extrem hohe Risiken für Akzeptanz und Konsistenz Die süße Versuchung der linearen "smessung" Grundzüge einer Lösung es handelt sich um die Überprüfung der!!

10 qm\qstrat231\konzept23.cdr qm\qual\qdefdin.cdr Zielorientierung Konzept 23 Adäquates sverständnis Definition des Begriffes Grad, in dem ein Satz Differenzierter Einsatz der Methoden zur Bestimmung von Klärung der Veränderungsmodelle inhärenter Merkmale Anforderungen eines Objekts* Abstimmung mit den ökonomischen Rahmenbedingungen Politisches Rahmenkonzept erfüllt. Prof. Dr. med. Matthias Schrappe DIN EN ISO 9:25 (*Zusatz in 9:215-11) der Gesundheitsversorgung Efficacy: Effectiveness: Efficiency: Optimality: Acceptability: Legitimacy: Equity: Ability of care, at its best, to improve health n. Donabedian A: The Seven Pillars of Quality. Arch. Path. Lab. Med. 114, 199, qm\qual\q_donab2.cdr The degree to which attainable health improvement is realized The ability to obtain the greatest health improvement at the lowest cost The most advantageous balancing of costs and benefits Conformity to patients preferences regarding accessability, the patient-practicioner relation, the amenities, the effects of care, and the cost of care Conformity to social preferences concerning all above Fairness in the distribution of care and its effects on health qm\extqs\iqtig\qdef_methpap.cdr sdimensionen IQTIG-Methodenpapier "zentrierte Versorgungsqualität" Ebene der Versorger ebene Zugang Gleichheit (equity) Zentrale Rolle des Begriffes "Legitimität" zentrierung Beeinflussbarkeit Unbedenklichkeit Entwurf Jan. 217

11 : Anforderungen qm\qual\q_3dim_b.cdr Drei sdimensionen Konzept 23 qm\qstrat231\konzept23.cdr Zielorientierung 7 sperspektiven sperspektiven Gesellschaft Region/Population Nutzen Professionen Institutionen Wissenschaft Struktur Morbidität, Prävention Adäquates sverständnis Differenzierter Einsatz der Methoden zur Bestimmung von Klärung der Veränderungsmodelle Abstimmung mit den ökonomischen Rahmenbedingungen Politisches Rahmenkonzept Throughput #2: Anwendung auf Schluß Behandlungsprozess : Ergebnis Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Koordination Indikator(set) Mortalität Klinischepidemiologische Falldefinition Download pdf-version unter