gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V LWL-Klinik Marsberg (Kinder- u. Jugendpsychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik)

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 LWL-Klinik Marsberg (Kinder- u. Jugendpsychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik) Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:40 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Platz für das Inhaltsverzeichnis.

3 Einleitung Abbildung: Haus 21: Im Hauptbettenhaus der Klinik befinden sich neben vier Stationen auch Therapie- und Büroräume. Einleitung In der kinder- und jugendpsychiatrischen LWL-Klinik Marsberg werden alle Formen psychischer Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen ambulant, teilstationär oder stationär diagnostiziert und behandelt. Die Klinik stellt die kinder- und jugendpsychiatrische Pflicht- und Vollversorgung für den Hochsauerlandkreis und die Kreise Höxter und Paderborn sowie für die Stadt Paderborn sicher und ist in ein umfassendes Netz von Hilfen für problembelastete Kinder und Jugendliche eingebunden. Sie versteht sich als medizinische Einrichtung, in der nach modernen wissenschaftlich fundierten Standards gearbeitet wird. Ambulante oder teilstationäre (tagesklinische) Behandlung haben Vorrang vor stationärer Behandlung. Neben dem stationären Angebot in Marsberg befinden sich in Paderborn, Meschede und Höxter drei Tageskliniken mit jeweils 10 Behandlungsplätzen. Bei der tagesklinischen psychiatrischen Behandlung in der Klinik ohne Bett" erhalten die Patienten tagsüber intensive therapeutische Behandlung, inklusive einer angemessenen Beschulung. An den genannten drei Standorten und in Marsberg befinden sich auch die vier Ambulanzen für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die stationäre Behandlung erfolgt auf vier Stationen der regional ausgerichteten allgemeinen Kinder- und Jugendpsychiatrie, auf drei weiteren Behandlungseinheiten werden spezielle Patientengruppen teilweise auch überregional behandelt. Dabei handelt es sich um eine psychotherapeutisch ausgerichtete Station mit dem Spezialangebot DBT für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten, eine Station mit einem Spezialangebot für Jugendliche mit psychischen Störungen und komorbiden Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen und eine dritte Station mit einem heilpädagogisch ausgebauten Spezialangebot für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen und kognitiven Beeinträchtigungen. Die Behandlungseinheiten arbeiten bei hohem Engagement für die Patienten und deren Angehörige grundsätzlich im multiprofessionellen Team berufsgruppenübergreifend Hand in Hand. Neben den differenzierten ärztlichen, psychotherapeutischen und fachtherapeutischen Angeboten sind die Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienstes im Rahmen der Bezugspflege als kontinuierliche Ansprechpartner für die Kinder und Jugendlichen besonders wichtig. Sie begleiten die Kinder / Jugendlichen von der Aufnahme bis zur Entlassung und geben Unterstützung im Stationsalltag. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Dennis E. Brunn Beauftragte für Qualitätssicherung undmanagement dennis.brunn@lwl.org Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:

4 Name Position Telefon Fax Josef Spiertz Kaufm. Direktor Link zur Homepage des Krankenhauses:

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: LWL-Klinik Marsberg (Kinder- u. Jugendpsychiatrie-Psychotherapie-Psychosomatik) Bredelarer Straße Marsberg Internet: Postanschrift: Postfach Marsberg Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Priv-Doz. Dr. Stefan Bender Ärztlicher Direktor / stefan.bender@lwl.org Dr. Falk Burchard Chefarzt / falk.burchard@lwl. org Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Michaela Vornholt Pflegedirektorin / Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Josef Spiertz Kaufm. Direktor / josef.spiertz@lwl.o rg

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP14 MP15 MP16 MP17 MP20 MP23 MP27 MP30 MP33 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 MP62 MP63 MP39 MP40 MP65 MP44 MP52 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM66 NM02 NM03 NM01 NM30 NM63 NM42 NM19 NM60 NM11 Berücksichtigung von Mohamedanische und besonderen andere Kostformen sind Ernährungsgewohnheiten möglich. (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für 0 EUR pro Stunde Besucher und 0 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schule im Krankenhaus Seelsorge Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF27 BF11 BF24 BF25 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Dolmetscherdienst

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF04 BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL04 FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Kommentar / Erläuterung: Universität Bochum und Universität Bielefeld Gelegentlich Famulaturen A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 103 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 872

10 Teilstationäre Fallzahl: 161 Ambulante Fallzahl: 8782

11 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 20,11 Vollkräfte 11,55 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 hre 71,83 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre 01,0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 hre 0,0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 hre 0,0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 0,72 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 6,86 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 hre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 hre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 11,29 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 6,08 SP06 Erzieher und Erzieherin 29,8 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 7,9 SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und 6,19 Jugendlichenpsychotherapeutin Kommentar/ Erläuterung:

12 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,86 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische 3,66 Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 5,60 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,78 Kommentar/ Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Dr. Dennis E. Brunn Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Beauftragte für Qualitätssicherung- und management Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): dennis.brunn@lwl.org A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Beauftragte für Qualitätssicherung und -management, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Qualitätsbeauftragte der Pflege, von den Betriebsleitungen benannte Personen. Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Dennis E. Brunn Beauftragte für dennis.brunn@wk Qualitätssicherung p-lwl.org und - management A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche:

13 Beauftragte für Qualitätssicherung und -management, Fachkraft für Arbeitssicherheit, Qualitätsbeauftragte der Pflege, von den Betreibsleitungen benannte Personen. Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf A Instrumente und Maßnahmen: A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Nein Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Z.b. Scharfe ZAcken auf Schranken am der Pausenhof der Krankenhausschule entfernt. Datenschutz an vielen Stellen durch unterschiedliche Maßnahmen verbessert. Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 2 Hygienebeauftragte in der Pflege: 12 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Priv.-Doz Dr. Stefan Bender Ärztlicher Direktor Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung:

14 Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM06 HM08 HM09 Regelmäßig tagende Hygienekommission Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen halbjährlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. Dennis E. Brunn Beauftragte für Qualitätssicherung und - management dennis.brunn@lwl. org A-13 Besondere apparative Ausstattung

15 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographieg erät (EEG) Hirnstrommessung Papierloses EEG mit Videoaufzeichnung

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie) B-[1].1 Name [LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie)] LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Postanschrift: Postfach Marsberg Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Bredelarer Straße 33, Marsberg Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Falk Burchard Chefarzt / falk.burchard@lwl.org B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

17 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [LWL - KLinik Marsberg (Kinderund Jugendpsychiatrie)] Nr. VP03 VP08 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP09 VP05 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie) (kopiert von IPQ 2012) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung In der Klinik werden alle affektiven Störungen diagnostiziert und behandelt. Dabei kommen medikamentöse, verhaltenstherapeutische und ggf. auch psychodynamische oder tiefenpsychologische Behandlungsansätze zum Einsatz. Besonderen Wert legen wir mit diversen diesbezüglichen Ang... Auf unserer Kinderstation ist Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen, soweit sich daraus kinderpsychiatrische Störungen ergeben, möglich. Auf unserer Spezialstation halten wir ein vorwiegend unterstützend und aufbauendes Stationsmilieu vor, das es besonders intelligenzgeminderten Jugendlichen erleichtert, neue Impulse einer angemessenen Entwicklung zu fassen. Gerade intellektuell weniger kompetente Kinder und Jugendliche s... Auf unserer Psychotherapiestation 24A1 werden Patienten und Patientinnen mit Traumatisierungen und selbstverletzendem Verhalten (SVV), magersüchtige Patientinnen und Patienten mit Angst- und Zwangsstörungen sowie somatoformen Störungen gemeinsam in einem integrierten Behandlungskon... Eine Reihe von Patienten mit Störungen des Sozialverhaltens weisen erste Anzeichen von Persönlichkeitsentwicklungsstörungen auf, die vor allem im Rahmen unserer offenen Jugendlichenstation 21B2 auf der Basis eines kooperativen Behandlungskonzeptes behandelt werden. In Fällen,... Es besteht eine Station für den qualifizierten Drogenentzug, die nicht nur Entzugsbehandlung durchführt, sondern insbesondere auch Patienten mit komorbiden kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen diagnostiziert und behandelt. An der Ambulanz Marsberg besteht eine offene Drogensprechstunde. Zwei Kinderstationen stehen zur Behandlung von emotionalen Störungen im Kindesalter mit intensiver Elternarbeit (Anleitung und Beratung) und Familientherapie zur Verfügung. Im Rahmen der Regelbehandlung möglich.

18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie)] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie)] Vollstationäre Fallzahl: 872 Teilstationäre Fallzahl: 161 B-[1].6 Diagnosen nach ICD Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung LWL - KLinik Marsberg (Kinder-und Jugendpsychiatrie) (kopiert von IPQ 2012) VP12 Spezialsprechstunde Offene Drogensprechstunde in der Ambulanz Marsberg, Trauma- Ambulanz in allen vier Ambulanzen. In allen Ambulanzen existieren zudem viele, zum Teil geschlechtsspezifische, störungsspezifische oder problemspezifische Gruppenangebote sowohl für betroffene Kinder und Jugendliche als auch f&... ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F Depressive Episode F90 87 Hyperkinetische Störungen F93 74 Emotionale Störungen des Kindesalters F43 38 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F50 28 Essstörungen F41 27 Andere Angststörungen F94 26 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F91 23 Störungen des Sozialverhaltens F20 18 Schizophrenie F60 18 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F33 11 Rezidivierende depressive Störung

19 ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F40 11 Phobische Störungen F45 8 Somatoforme Störungen F25 6 Schizoaffektive Störungen F19 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F31 4 Bipolare affektive Störung F71 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F84 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F06 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F10 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F48 < 4 Andere neurotische Störungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F70 < 4 Leichte Intelligenzminderung F95 < 4 Ticstörungen F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

20 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische LWL-Institutsambulan Institutsambulanz nach 118 Marsberg (KJP) SGB V Angebotene Leistungen Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Spezialsprechstunde (VP12) Kommentar / Erläuterung Die Institutsambulanz und ihre drei Außenstellen bieten fachlich qualifizierte kinder- und jugendpsychiatrische und psychotherapeutische Behandlung. Sie verfügen über zahlreiche Spezialangebote. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung 13,56 Vollkräfte 64,30678

21 Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung davon Fachärzte und 6,3 Vollkräfte 138,41269 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 hre 71,82 Vollkräfte 12,14146 Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre 1,0 Vollkräfte 872,00000 Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 hre 0 Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 0,72 Vollkräfte 1211,11111 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 6,86 Vollkräfte 127,11370 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 hre 0 Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 hre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung:

22 Nr. PQ01 PQ02 PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Bachelor Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung Personal Kinder- und 6,19 Vollkräfte 140,87237 Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische 3,66 Vollkräfte 238,25136 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und 11,29 Vollkräfte 77,23649 Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte

23 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

24 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 28 Personen 8 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 8 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe