Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr St. Joseph-Krankenhaus Dessau

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 St. Joseph-Krankenhaus Dessau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:08 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-[1].1 Name [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik]. 16 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] B-[1].5 Fallzahlen [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 24 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 25

3 Einleitung Abbildung: St. Joseph-Krankenhaus Dessau, Haus 1 Als Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik versorgt das St. Joseph-Krankenhaus Dessau Patienten aus der Stadt Dessau-Roßlau und den angrenzenden Landkreisen. In ihm vereinen sich eine psychiatrisch-psychosomatische Abteilung mit 100 Betten, drei Tageskliniken mit insgesamt 52 Behandlungsplätzen und zwei Psychiatrische Institutsambulanzen. Die Klinik arbeitet gemeindenah und im multiprofessionellen Team. Sie wendet moderne störungsspezifische Behandlungskonzepte an, zum Beispiel bei der Therapie von Depressionen, Psychosen, Sucht, Demenz und im Bereich der Notfallpsychiatrie. Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau ist ein katholisches Krankenhaus und gehört zur Unternehmensgruppe der Alexianer. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Martin Schenkenberger Qualitätsmanager m.schenkenberger@alexia ner.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax

4 Name Position Telefon Fax Petra Stein Geschäftsführerin Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Stiftung der Alexianerbrüder

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: St. Joseph-Krankenhaus Dessau Auenweg Dessau-Roßlau Internet: Postanschrift: Auenweg Dessau-Roßlau Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Dr. Moritz Heepe Chefarzt 0340 / / m.heepe@alexian er.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michael Beau Pflegedirektor 0340 / / m.beau@alexianer.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Petra Stein Geschäftsführerin 0340 / / p.stein@alexianer. de

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Alexianer Sachsen-Anhalt GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP53 MP56 MP08 MP14 MP15 MP16 MP17 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/ Konzentrationstraining MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie MP25 Massage MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- Krankengymnastik am Gerät und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst z.b. verhaltenstherapeutisch und z.t. tiefenpsychologisch orientierte Einzel- und Gruppengespräche, Entspannungsverfahren, Soziales Kompetenztraining, Visiten, psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.b. Vorträge, Informationsveranstaltungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Psychoedukation, Angehörigengruppe, Beratung zur Sturzprophylaxe von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.b. autogenes Training, progressive Muskelentpannung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 NM01 NM30 NM07 NM42 NM09 NM19 NM60 NM11 Andachtsraum Aufenthaltsräume Klinikeigene Parkplätze für 1 EUR pro Stunde Besucher und 24 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Rooming-in Seelsorge Unterbringung Begleitperson Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 20 Min. kostenfrei, Std. Stunde 50Cent/Stunde, ab 4. Std. 1 /Std Kostenpflichtig möglich A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF15 BF26 BF11 BF16 BF24 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Diätetische Angebote

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF04 BF22 BF09 BF08 BF10 BF06 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Kommentar / Erläuterung: Famulaturen und PJ A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Als Praktikum HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Als Praktikum Als Praktikum

10 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 152 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1545 Teilstationäre Fallzahl: 564 Ambulante Fallzahl: 1738

11 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 16,7 Vollkräfte 5,76 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 hre 59,21 Vollkräfte Fachpflege Gerontopsychiatrie, Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Suchtberater, Fachpflege Psychiatrie Gesundheits- und 3 hre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 hre 0,75 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 9,44 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,5 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 hre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 hre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 9,62 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 9,18 SP21 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und 3,89 Physiotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 6,88 Kommentar/ Erläuterung:

12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Martin Schenkenberger Qualitätsmanager m.schenkenberger@alexia ner.de Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Regeltermine mit der Geschäftsführung und themenspezifische Qualitätszirkel Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz 12.2 Klinisches Risikomanagement: Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Petra Stein Geschäftsführerin p.stein@alexianer. de Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen WiMa-Alexianer Wissensmanagement

13 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM04 Klinisches Notfallmanagement Regelmäßige Schulungen und verbindliches Notfalltraining aller Mitarbeiter RM06 Sturzprophylaxe Pflegeplanung und Pflegeanamnese nach Expertenstandard Sturzprophylaxe, Informationsflyer für Patienten und Angehörige zum Thema Sturz RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Pflegerichtlinien nach Expertenstandard im KIS (Krankenhausinformationssystem) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Organisationsanweisung Betreuungsrechtliche Unterbringung, Organisationsanweisung nach PsychKG Land Sachsen-Anhalt, Organisationsanweisung Fixierung von Menschen, Regelmäßige Fortbildungen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung zur Umsetzung des Medizinproduktegesetzes (MPG) RM12 RM18 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Entlassungsmanagement Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: CIRS-Critical Incident Reporting System Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fernmeldesystemen:

14 Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Tagungsfrequenz: bei Bedarf Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? 12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 6 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. Dr. Moritz Heepe Ärztlicher Direktor m.heepe@alexian er.de Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen halbjährlich Bspw. Hygienemaßnahmen zur Prävention blutstromassoziierter Infektionen

15 12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Kommentar / Erläuterung: Handlungsrichtlinie für die Umsetzung einer Anregung oder Beschwerde Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Kommentar / Erläuterung: Formblatt zur Aufnahme einer Anregung oder Beschwerde (Erhebungsbogen) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Nein Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Kommentar / Erläuterung: Kontinuierliche Patientenbefragung Einweiserbefragungen: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Martin Schenkenberger Qualitätsmanagem m.schenkenberger A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-[1].1 Name [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3160 Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Hausanschrift: Auenweg Dessau-Roßlau Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Auenweg 36, Dessau-Roßlau Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Dr. Moritz Heepe Chefarzt 0340 / m.heepe@alexianer.de

17 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] Nr. VP03 VN05 VN12 VP08 VN19 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Kommentar / Erläuterung

18 Nr. VP02 VP09 VP05 VN01 VP15 VP14 VP13 VP16 VN23 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Psychiatrische Tagesklinik Psychoonkologie Psychosomatische Komplexbehandlung Psychosomatische Tagesklinik Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik] Vollstationäre Fallzahl: 1612 Teilstationäre Fallzahl: 569 Kommentar / Erläuterung: inkl. internen Verlegungen B-[1].6 Diagnosen nach ICD

19 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Depressive Episode F Rezidivierende depressive Störung F Schizophrenie F43 82 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen G30 77 Alzheimer-Krankheit F05 56 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F06 43 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F31 41 Bipolare affektive Störung F25 37 Schizoaffektive Störungen F22 33 Anhaltende wahnhafte Störungen F41 31 Andere Angststörungen F40 26 Phobische Störungen F45 18 Somatoforme Störungen F13 13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F19 12 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F01 11 Vaskuläre Demenz F23 11 Akute vorübergehende psychotische Störungen F60 11 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F70 6 Leichte Intelligenzminderung F44 5 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F42 4 Zwangsstörung D62 < 4 Akute Blutungsanämie E51 < 4 Thiaminmangel [Vitamin-B1-Mangel] F11 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F16 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene F21 < 4 Schizotype Störung F24 < 4 Induzierte wahnhafte Störung F28 < 4 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F30 < 4 Manische Episode F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F65 < 4 Störungen der Sexualpräferenz

20 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F71 < 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F78 < 4 Andere Intelligenzminderung G20 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom G31 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert G40 < 4 Epilepsie G41 < 4 Status epilepticus G91 < 4 Hydrozephalus T88 < 4 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM16 Heilmittelambulanz nach 124 Ambulante Physio- und Abs. 3 SGB V (Abgabe von Ergotherapie Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) AM08 Notfallambulanz (24h) AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

21 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 16,7 Vollkräfte 96,52694 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 5,76 Vollkräfte 279,86111 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 Psychoanalyse

22 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je Kommentar/ Erläuterung VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 hre 59,21 Vollkräfte 27,22513 Fachpflege Psychiatrie, Fachpflege Gerontopsychiatrie, Suchtberater Gesundheits- und 3 hre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 hre 0,75 Vollkräfte 2149,33333 Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 9,44 Vollkräfte 170,76271 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 1,5 Vollkräfte 1074,66666 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 hre 0 Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 hre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ02 PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP18 Dekubitusmanagement

23 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP03 ZP07 ZP12 ZP13 ZP19 Diabetes Geriatrie Praxisanleitung Qualitätsmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte 1 Vollkräfte 1612, ,62 Vollkräfte 167, Vollkräfte

24 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 6 Personen 5 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe