Marienhospital Ankum-Bersenbrück. Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr. Bericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

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1 Marienhospital Ankum-Bersenbrück Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 217 Bericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 5 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 1 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 1 A-1 Gesamtfallzahlen 1 A-11 Personal des Krankenhauses 1 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 1 A-11.2 Pflegepersonal 11 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 14 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 15 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 16 A-12.1 Qualitätsmanagement 16 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 17 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 18 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 2 A-13 Besondere apparative Ausstattung 21 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 22 B-[1].1 Orthopädie 22 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 22 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 22 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 23 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 23 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 23 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 23 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 23 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 23 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 23 B-[1].11 Personelle Ausstattung 24 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 24 B-11.2 Pflegepersonal 24 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 26 B-[2].1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 28 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 28 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 28 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 29 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 29 Seite 2 (von 119 Seiten)

3 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 29 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 29 B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 29 B-[2].11 Personelle Ausstattung 29 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 29 B-11.2 Pflegepersonal 3 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 32 B-[3].1 Innere Medizin 34 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 34 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 34 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 35 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 35 B-[3].6 Diagnosen nach ICD 35 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 35 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 35 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 36 B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 36 B-[3].11 Personelle Ausstattung 36 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 36 B-11.2 Pflegepersonal 36 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 38 B-[4].1 Allgemeine Chirurgie 41 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 41 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 41 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 42 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 42 B-[4].6 Diagnosen nach ICD 42 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 42 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 42 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 43 B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 43 B-[4].11 Personelle Ausstattung 43 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 43 B-11.2 Pflegepersonal 44 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 46 B-[5].1 Anästhesie und operative Intensivmedizin 48 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 48 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 48 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 48 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 48 B-[5].6 Diagnosen nach ICD 48 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 48 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 48 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 49 B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 49 Seite 3 (von 119 Seiten)

4 B-[5].11 Personelle Ausstattung 49 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 49 B-11.2 Pflegepersonal 49 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 51 Teil C - Qualitätssicherung 54 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 54 C-1.1 e mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 54 C-1.2 Ergebnisse für en aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] 55 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 118 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 118 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 118 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 118 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 118 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 118 Seite 4 (von 119 Seiten)

5 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Niels-Stensen-Kliniken Marienhospital-Ankum-Bersenbrück GmbH Einleitungstext Menschlich, kompetent, christlich - Die Niels-Stensen-Kliniken GmbH Unser Anspruch ist, mit hoher menschlicher und fachlicher Kompetenz und unserem christlichen Wertehorizont den Menschen zur Seite zu stehen, die wegen Krankheit und Pflegebedürftigkeit unsere Hilfe benötigen. Um dies optimal zu gewährleisten, haben sich im Jahr 22 drei katholische Krankenhäuser, das Marienhospital Osnabrück, das Franziskus-Hospital Harderberg und das Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln, in der Managementgesellschaft katholischer Krankenhäuser der Region Osnabrück mbh (MKO) zusammengetan. Im Jahr 28 wurden aus der MKO" die Niels-Stensen-Kliniken" ( Unter diesem Dach stehen mittlerweile neben den genannten Krankenhäusern das Christliche Klinikum Melle, die Magdalenen-Klinik, das Marienhospital Ankum-Bersenbrück, die Niels-Stensen-Kliniken Bramsche, das Altenpflegeheim Haus St. Michael, das Niels Stensen Pflegezentrum Ankum, das Krankenhaus St. Elisabeth Thuine, das Krankenhaus St.-Vinzenz-Hospital Haselünne und das Bildungszentrum St. Hildegard in enger Kooperation. Weiterhin gehören die Servicegesellschaft katholischer Krankenhäuser Osnabrück mbh und die Medizinischen Versorgungszentren GmbH zum Verbund. Jährlich werden in unseren Häusern ca Menschen ambulant oder stationär behandelt Betten stehen in unseren Krankenhäusern zur Verfügung. Mit 5646 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sind wir der größte regionale Arbeitgeber in der Region Weser-Ems (Stand Sep. 218). Der Name des Verbundes verweist auf den Bischof und Wissenschaftler Niels Stensen. Damit drücken wir unser Programm aus: Es geht in unseren Häusern um die medizinische und pflegerische Versorgung auf hohem Niveau und zugleich um eine persönliche Unterstützung unserer Patienten und Bewohner - beides geprägt von unserem christlichen Menschenbild. Niels Stensen ( ) war Mediziner und Wissenschaftler und zugleich ein tiefgläubiger Mensch. Stensen schlug eine brillante wissenschaftliche Karriere aus, um Priester und später Bischof zu werden. Die Sorge um seine Mitmenschen, insbesondere um Arme und Notleidende, war der Motor seiner Arbeit. Sein Bischofswappen, ein Herz mit einem Kreuz, bringt symbolisch seinen Glauben, sein medizinisches Wirken und seine seelsorgliche Tätigkeit zum Ausdruck. Niels Seite 5 (von 119 Seiten)

6 Stensen wirkte auch im Gebiet des Bistums Osnabrücks. Im Jahr 1988 wurde er auch auf Betreiben des Bischofs von Osnabrück selig gesprochen. Unser Logo greift das Bischofswappen von Niels Stensen auf. Damit drücken wir unsere Verbundenheit mit seiner Haltung aus und unseren Anspruch, unseren Patienten medizinisch, pflegerisch und seelsorglich in bester Weise zu helfen. Das Marienhospital Ankum-Bersenbrück 186 wurde das Marienhospital Ankum-Bersenbrück als katholisches Krankenhaus gegründet und im Laufe der Zeit kontinuierlich erweitert. Die Weiterentwicklung erfolgte analog der örtlichen Gegebenheiten immer mit großer ideeller und finanzieller Unterstützung der Bevölkerung. 22 wurde das Haus in eine GmbH umgewandelt. Gesellschafter war zu einem wesentlichen Teil die Kirchengemeinde St. Nikolaus in Ankum und außerdem der Bischöfliche Stuhl zu Osnabrück. Seit Januar 21 gehört das Marienhospital Ankum-Bersenbrück dem Verbund der Niels-Stensen-Kliniken an. Heute ist das Haus der Grund- und Regelversorgung mit 16 Betten ausgestattet und besitzt eine moderne Infrastruktur. Es bietet ein zeitgemäßes medizinisches und pflegerisches Leistungsspektrum und hat damit einen festen Platzt in der Versorgung der Patienten der Region. Im Marienhospital werden jährlich rund 6.35 Patienten stationär und über 15.2 Patienten ambulant versorgt. Hierzu hält das Haus die Hauptfachabteilungen Innere Medizin, Allgemein-, Unfall- und Handchirurgie, Anästhesie sowie die Belegabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe und seit Oktober 214 die Orthopädie vor. Neben aktuellen Behandlungsangeboten wie zum Beispiel dem Ambulanten Operieren und der Vor- und Nachstationären Behandlung bietet das Haus alle modernen Diagnoseverfahren. Die Notfallversorgung ist durch die Zentrale Patientenaufnahme rund um die Uhr sichergestellt. Wichtige Kooperationspartner sind die katholischen Kliniken und Pflegeeinrichtungen der Region sowie die umliegenden niedergelassenen Ärzte. Die Einbindung der Klinik in die Region ist eine wichtige Strategie zur Standorterhaltung. Wir wünschen Ihnen allzeit Gesundheit! Herzlichst Ihr Krankenhaus Marienhospital Ankum-Bersenbrück Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Dr. Siegfried Borker Position Qualitätsmanagement-Koordinator Telefon 5462 / Fax 5462 / siegfried.borker@niels-stensen-kliniken.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Christian Nacke Position Verwaltungsdirektor Telefon / Fax 5462 / christian.nacke@niels-stensen-kliniken.de Weiterführende Links URL zur Homepage Seite 6 (von 119 Seiten)

7 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Niels-Stensen-Kliniken Marienhospital Ankum-Bersenbrück GmbH Institutionskennzeichen: Standortnummer: Hausanschrift: Lingener Straße Ankum Postanschrift: Lingener Straße Ankum Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Frank Dünheuft Ärztlicher Direktor und 5462 / / info@niels-stensenkliniken.de Chefarzt Innere Medizin Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Hubert Riese Pflegedirektor 5462 / / hubert.riese@nielsstensen-kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Ralf Brinkmann Geschäftsführer 5462 / info@niels-stensenkliniken.de Christian Nacke Verwaltungsdirektor 5462 / / christian.nacke@nielsstensen-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Niels-Stensen-Kliniken GmbH und Katholische Kirche St. Nikolaus Ankum freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP4 Atemgymnastik/-therapie MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Baby-, Kleinkinder- und Schwangerenschwimmen unter fachlicher Anleitung von speziell hierfür ausgebildeten Therapeuten im Bewegungsbad des Marienhospital Ankum-Bersenbrück MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Wassergymnastik in Kooperation mit der Rheumaliga MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Seite 7 (von 119 Seiten)

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP14 Diät- und Ernährungsberatung Eine Diät- und Ernährungsberatung erfolgt durch unsere Diätassistentinnen (in Kooperation mit der Barmer Ersatzkasse im Rahmen der Prävention nach 2 SGB V) MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Geburtsvorbereitungskurse und Schwangerschaftsgymnastik werden von unseren Beleghebammen angeboten MP21 Kinästhetik MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP36 Säuglingspflegekurse Für werdende Eltern bieten wir einen Säuglingspflegeabend zu folgenden Themen an: Die ersten Tage im Krankenhaus/ Handling/ Pflege des Babys/ Erstausstattung/ Schlafumgebung des Babys MP37 MP41 Schmerztherapie/-management Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP43 Stillberatung Unsere Stillberaterinnen beraten Sie zu folgenden Themen: Vorbereitung auf das Stillen/ Alles rund um die Stillpraxis/ Ernährung in der Stillzeit/ Lösung von Stillproblemen/ Erfahrungsaustausch mit anderen Müttern und Kindern (-12 Monate) MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Externer Anbieter MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Externer Anbieter MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement Wundbehandlung mit Vakuumtherapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Neugeborenen-Hörscreening MP63 Sozialdienst MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Eine Zusammenarbeit erfolgt u.a. mit dem Niels Stensen Pflegezentrum A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum an jedem Patientenbett verfügbar, Flatrate mit TV 2,5 Euro NM2 Ein-Bett-Zimmer NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM7 Rooming-in Station B NM9 NM1 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (Geburtshilfe) auf Wunsch im Zimmer des Patienten Seite 8 (von 119 Seiten)

9 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2,5 EUR pro Tag (max) Flatrate inklusive TV (2,5 Euro) pro Tag und Bett. Station C verfügt über TV-Geräte direkt am Bett, alle anderen Patientenzimmer verfügen über 1 bzw. 2 TV-Geräte pro Zimmer. NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) Internet an jedem Bett über WLAN kostenlos NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag an jedem Patientenbett (max) NM18 Telefon am Bett 2,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz, EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen, EUR pro Stunde (max), EUR pro Tag verfügbar (kostenlos) NM18 Telefongespräche eingehend und ausgehende kostenlos in der 2,5 Tagespauschale enthalten (außer Sondernummern) kostenlos NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge auf Wunsch des Patienten NM67 Andachtsraum es gibt eine Kapelle im Hause NM68 Abschiedsraum Es steht ein Abschiedsraum zur Verfügung. Gewöhnlich verabschieden die Angehörigen den Verstorbenen im hergerichteten Patientenzimmer. Unsere Seelsorge und die betreuende Pflegekraft werden auf Wunsch hinzugezogen. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Seite 9 (von 119 Seiten)

10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 16 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 6356 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 152 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 22,23 22,23 Ambulante Versorgung 2,7 Stationäre Versorgung 19,53 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 16,23 16,23 Ambulante Versorgung 1,7 Stationäre Versorgung 14,53 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 6 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen Seite 1 (von 119 Seiten)

11 Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 66,1 66,1, Ambulante Versorgung 11, Stationäre Versorgung 55,1 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 3,84 Hierunter fällt das Personal folgender Abteilungen: OP, Anästhesie, ZPA, Ambulantes Operieren 3,84, Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 2,84 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,51 5,51 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 5,51 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt),,, Ambulante Versorgung, Stationäre Versorgung, davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte,,, Ambulante Versorgung, Stationäre Versorgung, Seite 11 (von 119 Seiten)

12 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Entbindungspfleger und Hebammen Seite 12 (von 119 Seiten)

13 Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 7,95 7,95 Ambulante Versorgung 6,95 Stationäre Versorgung 1 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 7 Seite 13 (von 119 Seiten)

14 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Klinische Neuropsychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte Seite 14 (von 119 Seiten)

15 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 12,5 12,5 Ambulante Versorgung 2,1 Stationäre Versorgung 1,4 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Diätassistent und Diätassistentin (SP4) Anzahl Vollkräfte 2,43 2,43 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,43 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15) Anzahl Vollkräfte 3,97 3,97 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3,97 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25) Anzahl Vollkräfte,98,98 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,98 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement (SP28) Seite 15 (von 119 Seiten)

16 Anzahl Vollkräfte 1,9 1,9 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,9 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta (SP32) Anzahl Vollkräfte 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) (SP55) Anzahl Vollkräfte 5,1 5,1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 5,1 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 5,81 5,81 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 5,81 Kommentar/ Erläuterung MFA, MTAL und MTRA Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) (SP56) A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Dr. Siegfried Borker Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitätsmanagement-Koordinator Telefon Fax siegfried.borker@niels-stensenkliniken.de A Lenkungsgremium Seite 16 (von 119 Seiten)

17 Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Verwaltungsdirektion und stellvertretender Verwaltungsdirektor, Qualitätsmanagement-Koordinator, Pflegedirektion und bei Bedarf weitere Abteilungen/ Funktionsbereiche wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Verwaltungsdirektor, stellvertretender Verwaltungsdirektor, Qualitätsmanagement-Koordinator, Pflegedirektor und bei Bedarf weitere Abteilungen/ Funktionsbereiche wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM4 Klinisches Notfallmanagement Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM5 Schmerzmanagement Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM6 Sturzprophylaxe Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM7 RM8 RM9 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM12 RM13 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Seite 17 (von 119 Seiten)

18 Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres RM15 RM16 RM17 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Intranets Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets RM18 Entlassungsmanagement Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Ja Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ja Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz wöchentlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige Beispiel einer umgesetzten Veränderungsmaßnahme: Optimierung der konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der OP-Sicherheits-Checkliste. Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Ja Ja wöchentlich Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Im Verbund gibt es zwei Krankenhaushygieniker, eine davon ist für das MHA zuständig und regelmäßig vor Ort. Hygienebeauftragte Ärzte und 3 Internist, Anästhesist, Chirurg hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 5 Seite 18 (von 119 Seiten)

19 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Ja quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. Şebnem Kaynak Funktion / Arbeitsschwerpunkt Krankenhaushygiene Telefon Fax sebnem.kaynak@niels-stensen-kliniken.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja Seite 19 (von 119 Seiten)

20 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Ist eine Intensivstation vorhanden? Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja ja ja ja ja Ja 31 ml/patiententag Ja Ja 159 ml/patiententag ja ja ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM2 Teilnahme am Krankenhaus- HAND-KISS Infektions-Surveillance-System ITS-KISS (KISS) des nationalen MRSA-KISS Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM3 HM4 HM9 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen MRE-Netzwerk Osnabrück, regelmäßige Treffen. Teilnahme (ohne Zertifikat) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Pflichtfortbildung für alle Mitarbeiter (Pflege, Ärzte, Funktion). Vier Schulungstermine einschließlich Schulung über E- Learning pro Jahr. Seite 2 (von 119 Seiten)

21 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Dr. Siegfried Borker Qualitätsmanagement- Koordinator Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Telefon Fax siegfried.borker@nielsstensen-kliniken.de Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Peter Zurhorst Patientenfürsprecher peter.zurhorst@gmx.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA8 Computertomograph Schichtbildverfahren im (CT) Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit Beatmung von Früh- dauerhaft positivem und Neugeborenen Beatmungsdruck 24h Ja Ja Kommentar / Erläuterung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Seite 21 (von 119 Seiten)

22 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Orthopädie Name der Organisationseinheit / Orthopädie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 23 Art der Abteilung Belegabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Lingener Straße Ankum Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Dr. Hans-Christian Freytag Belegarzt Orthopädie 5462 / info@niels-stensenkliniken.de Dr. Christian Breuer Belegarzt Orthopädie 5462 / info@niels-stensenkliniken.de Dr. Mumme Schüller Chefarzt Chirurgie, Sektion Orthopädie 5462 / / MVZ-Orthopaedie- MHA@niels-stensenkliniken.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken VC3 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen VC66 Arthroskopische Operationen VO1 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO2 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO4 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO5 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO6 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO7 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO8 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO9 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO1 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO14 Endoprothetik VO15 Fußchirurgie VO16 Handchirurgie VO17 Rheumachirurgie VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VO19 Schulterchirurgie VO2 Sportmedizin/Sporttraumatologie Seite 22 (von 119 Seiten)

23 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VO21 Traumatologie VR1 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR2 Native Sonographie VR1 Computertomographie (CT), nativ B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 245 Teilstationäre Fallzahl B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer M17 76 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M16 52 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M75 4 Schulterläsionen T84 19 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M2 9 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M19 6 Sonstige Arthrose M23 5 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] M7 4 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck S83 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes T81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Komplexe Akutschmerzbehandlung Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Operation an der Synovialis Arthroskopische Gelenkoperation Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM1 Medizinisches MVZ VI Orthopädie Niels- Versorgungszentrum nach Stensen-Kliniken 95 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Seite 23 (von 119 Seiten)

24 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 2 Fälle je VK/Person 122,5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ1 Orthopädie und Unfallchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF43 Spezielle Unfallchirurgie B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 3,33 3,33 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3,33 Fälle je VK/Person 73,57357 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Seite 24 (von 119 Seiten)

25 Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Fälle je VK/Person, Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Seite 25 (von 119 Seiten)

26 Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Klinische Neuropsychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Seite 26 (von 119 Seiten)

27 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 3 3 Ambulante Versorgung,6 Stationäre Versorgung 2,4 Fälle je VK/Person 12,8333 Seite 27 (von 119 Seiten)

28 B-[2].1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Name der Organisationseinheit / Frauenheilkunde und Geburtshilfe Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 24 Art der Abteilung Belegabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Lingener Straße Ankum Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Larissa Ruppel Belegärztin, Frauenärztin Nelli Belz Belegärztin, Frauenärztin Dr. Roland Doll Belegarzt / Facharzt für Frauenheilkund und Geburtshilfe Jacek-Konrad Lis Belegarzt / Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Telefon Fax / / frauenaerzteankum@web.de 5461 / / frauenaerzteankum@web.de 5462 / / frauenaerzteankum@web.de 5462 / / frauenaerzteankum@web.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VG1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Nur Diagnostik VG2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Nur Diagnostik VG3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Nur Diagnostik Brustdrüse VG5 Endoskopische Operationen Myomenucleation, Zystenextirpation, TLH, LSH, LAVH VG6 Gynäkologische Chirurgie VG7 Inkontinenzchirurgie 1. MESH-Plastiken 2. TVT = Tensionfree Vaginal Tape (Spannungsfreies Vaginalband) 3. TOT = transobturatorisches Band VG8 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG9 Pränataldiagnostik und -therapie NT, AZ, fetale Echokardiographie, Missbildungsdiagnostik, 3D / 4D - Sonographie VG1 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG16 Urogynäkologie VG18 Gynäkologische Endokrinologie VG19 Ambulante Entbindung Seite 28 (von 119 Seiten)

29 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 253 Teilstationäre Fallzahl B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Z38 89 Lebendgeborene nach dem Geburtsort O8 172 Spontangeburt eines Einlings O Vorzeitiger Blasensprung O Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane O7 17 Dammriss unter der Geburt D25 69 Leiomyom des Uterus O48 61 Übertragene Schwangerschaft O64 44 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Fetus N8 4 Endometriose O23 38 Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung Postnatale Versorgung des Neugeborenen Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Andere Sectio caesarea Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Episiotomie und Naht Uterusexstirpation [Hysterektomie] Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Vakuumentbindung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM15 Belegarztpraxis am Frauenarztpraxis Krankenhaus Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Urogynäkologie, Operationen im Rahmen der Schwangerschaft u. Geburt, Endoskopische Operationen, Inkontinenzchirurgie B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 4 Seite 29 (von 119 Seiten)

30 Fälle je VK/Person 513,25 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 5,67 5,67, Ambulante Versorgung, Stationäre Versorgung 5,67 Fälle je VK/Person 362,8112 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 5,51 5,51, Ambulante Versorgung, Stationäre Versorgung 5,51 Fälle je VK/Person 372,59528 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte Seite 3 (von 119 Seiten)

31 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und 7 Belegentbindungspfleger Fälle je VK/Person 293,28571 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung akademischer Abschluss PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ2 Praxisanleitung Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung Seite 31 (von 119 Seiten)

32 Nr. ZP8 ZP28 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kinästhetik Still- und Laktationsberatung Kommentar / Erläuterung B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Klinische Neuropsychologen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Seite 32 (von 119 Seiten)