14 Kopfschmerz/Gesichtsschmerz

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1 Kapitel Der Weg zur Diagnose Anamnese Eine ausführliche Anamnese (Längsschnittbefragung) ist essenziell. D Wann sind die Kopfschmerzen erstmalig aufgetreten? D Gibt es eine familiäre Prädisposition? D Wie lange dauern die Kopfschmerzen? D Treten sie in Attacken auf und wenn ja, wie lange sind die Attacken und wie oft wiederholen sie sich? D Treten die Schmerzen zu einer bestimmten Tageszeit auf? D An wie vielen Tagen im Monat treten die Kopfschmerzen auf? D Gibt es Auslöser für die Kopfschmerzen? D Was verschlimmert bzw. lindert die Kopfschmerzen? D Gibt es Begleiterscheinungen (Lakrimation, Rötung der Augen, Schwitzen, Berührungsschmerz im betroffenen Gebiet) bzw. Übelkeit, Erbrechen? D Welche Medikamente werden eingenommen, wie viel und wie oft? D Lebensführung: Bewältigung von Konfliktsituationen, familiäre bzw. arbeitbedingte Dauerbelastung, Tagesstrukturierung, Termindruck, Selbstüberforderung. Körperliche Untersuchung D Eventuelle Funktionsstörungen ( Blockierungen ) der Kopfgelenke, der HWS, des zervikothorakalen Übergangs bzw. des Beckens (Iliosakralgelenke) D Kieferbeweglichkeit, okklusale Befundung D Muskeltonus bzw. Vorhandensein von Triggerpunkten in der perikraniellen Muskulatur, Kaumuskulatur und Muskulatur der Nacken-Schulter-Region D Druckempfindliche Strukturen bzw. Areale mit Hypo-, Hyperästhesie bzw. Allodynie Wichtig: Die Diagnose erfolgt in den meisten Fällen (> 90%) anhand der Anamnese und der beschriebenen Symptome.

2 Differenzialdiagnose der wichtigsten Kopfschmerzarten Differenzialdiagnose der wichtigsten Kopfschmerzarten anhand typischer Symptome Wichtig: Der Spannungskopfschmerz ist eine primäre Kopfschmerzform und nicht durch Muskelverspannungen verursacht! Die assoziierten Muskelverspannungen sind sekundär Klassifikation der Kopf- und Gesichtsschmerzen nach IHS 2004 gekürzt und mit Angabe des ICD10-Code [International Headache Society 2004, Heinze et al. 2007] Zusatzuntersuchungen Zusatzuntersuchungen sind nötig bei: D Neu eingetretenem Kopfschmerz oder Veränderung der bisherigen Kopfschmerzsymptomatik D Dringendem V.a. Arteriitis temporalis (BSG, CRP) D Ausschluss Hirntumor (Red Flag): neurologische Symptomatik (Paresen), atypische Trigeminusschmerzen etc. Migräneattacke Spannungskopfschmerz Cluster- Kopfschmerz Trigeminusneuralgie Kraniomandibuläre Dysfunktion Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz Einseitig Attackenförmig / Lakrimation 0/ ++ Übelkeit +++ 0/+ 0/ 0/ Erbrechen +++ 0/ Photo-, Phonophobie +++ 0/ Verschlimmerung durch körperliche Anstrengung +++ Auslösen durch Trigger Dauer 4 72 h 30 min 7 Tage + vorhanden; nicht vorhanden; 0 kann vorkommen min < 1 sec 2 min dauernd fast fast dauernd dauernd Idiopathischer (primärer) Kopfschmerz D Migräne ohne Aura G43.0 D Migräne mit Aura G43.1 D Spannungskopfschmerzen G43.2 D Cluster-Kopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen G44.0 D Andere primäre Kopfschmerzen G44.8

3 14.3 Kapitel Sekundärer Kopfschmerz D Nach Schädel-Hirntrauma G44.88 D Bei vaskulären Erkrankungen G44.81 D Bei nicht vaskulären intrakraniellen Störungen G44.82 D Durch Einnahme von Substanzen oder deren Entzug G44.4 oder G44.83 D Bei Entzündungen (Sinusitis) oder Erkrankungen des Kiefergelenks bzw. zervikogener Kopfschmerz G44.84 D Kopf- und Gesichtsneuralgien: Zosterneuralgie G D Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz G50.1 D Andere Kopfschmerzen R Akuttherapie Die Akuttherapie ist essenziell bei allen Kopfschmerzformen, die attackenförmig bzw. episodisch verlaufen: Migräne ohne/mit Aura, episodischer Spannungskopfschmerz, Cluster-Kopfschmerz, paroxysmale Hemikranie, SUNCT, Trigeminusneuralgie. Akuttherapie bei verschiedenen Kopfschmerzformen SUNCT Cave: Triptane nicht während der Aura verabreichen (Verschlimmerung)! Medikament Migräne Akuter Spannungskopfschmerz Cluster- Kopfschmerz Paroxysmale Hemikranie Trigeminusneuralgie Paracetamol + ++ NSAID (ASS, Naproxen, Ibuprofen) Indometacin 0 ++ Triptan Ergotamin Antiepileptikum 0/+ ++ Sauerstoff/Maske ++ Cortison Adjuvanzien (Antiemetika) 0 (schwere Form) + wirksam; kein Effekt; 0 z.t. wirksam + +/0 / Intervalltherapie Die Intervalltherapie ist wichtig bei: D Migräne ohne/mit Aura über mehr als 10 Kopfschmerztage/Monat oder ohne ausreichende Behandlungsmöglichkeit für die akute Migräneattacke D Chronischer Spannungskopfschmerz D Cluster-Kopfschmerz D Trigeminusneuralgie

4 106 Medikamentöse Intervalltherapie der verschiedenen Kopfschmerzarten 1. Wahl Propranolol mg Metoprolol mg 2. Wahl Flunarizin 5 10 mg Topiramat mg Amitriptylin (USA:1. Wahl) 3. Wahl Gabapentin (USA: 1. Wahl) Amitriptylin mg Doxepin mg Andere trizyklische Antidepressiva Maprotilin mg Fluoxetin mg Medikament Migräne Chronischer Spannungskopfschmerz Cluster- Kopfschmerz Verapamil mg Lithium mg Cortison 80 mg (ausschleichend) Sulpirid mg Trigeminusneuralgie Carbamazepin mg (einschleichend) Baclofen mg Phenytoin mg Sonderfall: Kurzzeitprophylaxe mit Naproxen mg/tag bei der menstruellen Migräne (Beginn 2 Tage vor der Periode; Dauer 4 5 Tage). Wichtig: D Follow-up und Führen eines Kopfschmerzkalenders sind obligat in der der Kopfschmerzen. D Medikamentenübergebrauch vermeiden! D Frühzeitige Erkennung der Chronifizierung! D Rechtzeitiges Erkennen des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch sowie des chronischen idiopathischen Gesichtsschmerzes! Fallbeispiel Anamnese Ein 73-jähriger Patient stellt sich aus eigener Initiative wegen eines seit 3 Wochen persistierenden Kopfschmerzes vor. Vorher hatte er fast nie Kopfschmerzen. Er vermutet, dass eine vor 4 Wochen stattgefundene Zahnimplantat-OP der Auslöser dieser Kopfschmerzen sein könnte. Die Schmerzen sind plötzlich eingetreten, betreffen den ganzen Kopf, aber vermehrt den Hinterkopf und die Schläfen. Der Schmerz ist dauerhaft und mehrfach am Tag von heftigen Schmerzepisoden überlagert. Die Schmerzstärke des Dauerschmerzes gibt der Patient mit NRS = 6, die der Schmerzepisoden mit 9 10 an. Er hat keine Begleitsymptome; sein Allgemeinzustand verschlechterte sich jedoch in diesen 3 Wochen, was er auf den starken Kopfschmerz zurückführt. Der Patient beklagt zusätzlich Nacken-, Schulter- und Armschmerzen durch die Lagerung während der Implantat-OP, wie er vermutet. In den letzten 3 Wochen hatte er zahlreiche Untersuchungen und konsultierte verschiedene Fachkollegen: Es liegen Schädel-CT, HWS-CT, Schädel- MRT und HWS-MRT vor, ebenso Berichte aus der HNO, Orthopädie und Neurologie. Verdachtsdiagnosen Neu eingetretener Kopfschmerz vom Spannungstyp, zervikogener Kopfschmerz Bisherige Medikation: Ibuprofen 3 x 600 mg/tag, Amitriptylin 25 mg

5 14.4 Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch Kapitel Sozialanamnese Keine Auffälligkeiten Klinik Normalgewichtiger Patient in reduziertem Allgemeinzustand mit leidender Miene; etwas beunruhigt. Bei der Untersuchung imponiert eine extreme Druckschmerzhaftigkeit am rechten Okziput und an beiden Schläfen (rechts > links); an den Schläfen gibt der Patient bei Berührung eine extreme Schmerzsteigerung an sowie ein unerträgliches, brennendes Gefühl. Die HWS ist grob klinisch unauffällig; allerdings wurde die Untersuchung wegen der Kopfschmerzen nicht fortgesetzt (HWS-CT und -MRT ohne Auffälligkeiten). Relevante Diagnosekriterien D Älterer Patient D Neu aufgetretener, heftiger Schmerz an Hinterkopf und Schläfen D Verschlechterung des Allgemeinzustands, Schmerzen im Bereich der Arme und des Schultergürtels D Extreme Schmerzhaftigkeit der Schläfen (A. temporalis) bei der Untersuchung mit bereits eingetretener Allodynie und Hyperpathie Verdachtsdiagnose Kopfschmerz durch Arteriitis der A. temporalis (Morbus Horton) Die Verdachtsdiagnose wurde durch eine BSG von 64/98 mm und einen CRP-Wert (am Tag der Erstvorstellung) von 87 (!) bestätigt. Cortison- (mit sofortiger Besserung der Schmerzen): Anfangsdosis Prednison 100mg/Tag (relativ niedrige Dosierung wegen fehlender Augenbeteiligung) Die Cortison-Dosis wird abhängig von den BSG- und CRP-Werten reduziert, engmaschige Kontrollen werden vereinbart Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch Der Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (früher medikamenteninduzierter Kopfschmerz) entsteht aus einem primären Kopfschmerz: Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp. Klinik D Eklatante Zunahme der vorbestehenden Kopfschmerzen parallel zur Steigerung der Medikamenteneinnahme D Allmähliches Einsetzen eines Dauerkopfschmerzes (die freien Intervalle zwischen den Schmerzintervallen werden immer kürzer, bis sie völlig verschwinden), der die Charakteristika der Migräne und des Spannungskopfschmerzes vermengt und der trotz Medikamenteneinnahme nicht besser wird D Zusätzliches Auftreten von nächtlichen Kopfschmerzen möglich D Vegetative Begleiterscheinungen sind weniger ausgeprägt Diagnostische Kriterien [International Headache Society 2003] D Kopfschmerz > 15 Tagen/Monat, der sich während des Medikamentenübergebrauchs entwickelt oder verschlimmert und der 2 Monate nach Beendigung des Medikamentenübergebrauchs verschwindet oder zur Initialform zurückkehrt

6 108 D Regelmäßige Einnahme > 3 Monate einer oder mehrerer Substanzen, die zur Akutbehandlung der Kopfschmerzen eingesetzt werden: Ergotamine > 10 Tage/Monat Triptane > 10 Tage/Monat Opioide > 10 Tage/Monat Mischpräparate > 10 Tage/Monat Kombination von Akutmedikationen > 10 Tage/Monat Monoanalgetika > 15 Tage/Monat D Ausführliche Aufklärung, um den Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Unterhaltung des Kopfschmerzes aufzudecken D Psychosoziale Faktoren erkennen, um festzulegen, ob ein ambulanter oder stationärer Entzug vorgenommen wird Wichtig: Klären, ob auch andere Medikamente eingenommen werden, z.b. Benzodiazepine oder ob psychiatrische Komorbiditäten vorliegen! D Medikamentenentzug: Dieser sollte in spezialisierten Zentren stattfinden, in denen neben dem konkreten Medikamentenentzug eine adäquate psychologische und verhaltenstherapeutische Unterstützung gewährleistet wird. (s. Kap. 5.5) Wichtig: Die Rezidivquote ist hoch, wenn ein konsequentes Follow-up zur Kontrolle fehlt! 14.5 Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (früher atypischer Gesichtsschmerz) Anamnese D Schmerz, der meist einen Teil des Gesichts betrifft, der konstant-bohrend oder drückend ist, der mit einer Intensität von 4 6 auf der Numeric Rating Scale angegeben wird. D Der Schmerz besteht häufig nur tagsüber und kann im Tagesverlauf zunehmen. D Vegetative Begleiterscheinungen können auftreten, sind aber unspezifisch. D Oft werden begleitende Missempfindungen beschrieben: Das betroffene Areal fühlt sich warm oder geschwollen an, obwohl objektiv kein Befund zu erheben ist. D Die betroffenen Patientinnen (Frauen sind häufiger betroffen) konsultierten bereits meist im Vorfeld mehrfach den Zahnarzt, den HNO-Arzt und den Augenarzt; sehr oft (zu oft!) ließen sie zahnärztliche Behandlungen (mehrere Zahnextraktionen!) durchführen oder mehrfache Kieferoperationen wegen vermeintlicher unspezifischer Sinusitiden. Wichtig: Die dentogene Ursache ist die am häufigsten angenommene und dementsprechend auch die häufigste iatrogene Chronifizierungsursache! Klinik D Die klinische Untersuchung ergibt keine Pathologika: Das als schmerzhaft angegebene Areal hält sich nicht an das anatomische Ausbreitungsgebiet des N. trigeminus, anderer Hirnnerven oder der zervikalen Wurzeln. D Bei bereits chronifizierten Zuständen kann evtl. eine Allodynie bzw. Hyperpathie festgestellt werden (Beweis der zentralen Sensibilisierung).

7 14.5 Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz Kapitel Diagnostik D Die Anamnese (besonders mit vielen interventionellen Maßnahmen) und das Fehlen klinischer Auffälligkeiten sind wichtige Orientierungspunkte. D Präsenz von psychiatrischen Komorbiditäten (Depression, Angst). D Weitere bildgebende Diagnoseverfahren sind zum Ausschluss einer somatischen Ursache meist nicht notwendig: Die betroffenen Patienten haben häufig eine Sammlung an Röntgen-. CT- und MRT-Bildern bei sich! D Antidepressiva aus der trizyklischen Substanzgruppe (z.b. Amitriptylin bis 100 mg/tag) oder aus der moderneren SSNRI-Gruppe (z.b. Duloxetin, Off Label Use) D Antikonvulsiva (z.b. Gabapentin oder Pregabalin), wenn eine neuropathische Komponente vorliegt (Off Label Use) D Verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Patientenedukation mit dem Ziel, weitere interventionelle Verfahren zu vermeiden D Psychotherapie: Behandlung der Depression und/oder Angst Cave: NSAID, Opioide, Infiltrationen sowie andere invasive Maßnahmen sind nicht zu empfehlen! Ausnahme z.b. GLOA (Ganglionäre lokale Opioidapplikation) bzw. Ganglion stellatum-blockade: Indikation nur von Fachkollegen zu stellen. Fallbeispiel Anamnese Eine 58-jährige Patientin stellt sich wegen Schmerzen in der linken Gesichtshälfte vor. Die Schmerzen sind bohrend und schneidend, meist im Unterkiefer, breiten sich aber bis zum Auge und zur Schläfe aus. Die Stärke der Schmerzen wird nach NRS mit 4 (morgens) bis 6 (abends) angegeben. Nachts bestehen keine Schmerzen, die Patientin schläft jedoch schlecht. Alles fing vor 4 Jahren (!) mit Zahnschmerzen an; weil sie den Schmerz nicht mehr ertragen konnte ( übliche Schmerzmedikamente zeigten keine Wirkung), hatte sie sich die Zähne nacheinander ziehen lassen. Seither ist sie in Dauerbehandlung beim Zahnarzt wegen prothetischer Versorgung. Keine der angefertigten Prothesen war zufriedenstellend; nun sind mehrere Implantate vorgeschlagen. Sozialanamnese Sportlehrerin, seit 2 Jahren krankgeschrieben; eine Berentung wird angestrebt. Der Mann ist ebenfalls aus Krankheitsgründen berentet (Herzinfarkt). Klinik Keine Auffälligkeiten außer Druckdolenz der Kaumuskulatur beidseitig und angegebene Missempfindung entlang der Kinnpartie Keine Allodynie oder Hyperpathie Zusatzuntersuchungen Schädel-MRT und mehrere Röntgenbilder des Gesichts und speziell des Unterkiefers liegen vor. Diagnose Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (geschilderte Symptomatik mit fehlendem somatischem Korrelat) Ausführliche Aufklärung der Patientin, um weitere invasive Interventionen als potenzielle Chronifizierungsunterhaltung zu vermeiden

8 110 Einleiten einer medikamentösen mit Amitriptylin 10 mg mit der Option der Dosissteigerung Vorstellung beim Psychologen Wiedervorstellungstermine in kurzen Abständen, um die Compliance und Mitarbeit der Patientin zu fördern 14.6 Spezielle Kopfschmerzformen Kopfschmerz im Kindesalter Kopfschmerzen im Kindesalter nehmen an Häufigkeit zu. Häufige Kopfschmerzformen D Migräne D Spannungskopfschmerz D Okklusionsstörung mit sekundärem Kopfschmerz D Funktionelle Störungen des Bewegungsapparats (Haltungsschäden, ± Bewegungsmangel) mit assoziiertem Kopfschmerz D Kopfschmerz durch Überforderung (meistens assoziiert mit anderen Störungen oder psychischen Komorbiditäten) Wichtig: Genaue neuro-orthopädische Untersuchung, genaues Erforschen des familiären und sozialen Umfelds des Kindes, Erfragen der alltäglichen Gewohnheiten (Computerspielen, Sportaktivität usw.)! Wichtig: Nicht medikamentöse vorbeugende Maßnahmen haben Priorität! Ebenso gezielte physiotherapeutische Maßnahmen (wenn Funktionsstörungen eine unterhaltende Rolle spielen) und edukative Maßnahmen zur Aktivitätsförderung. Eltern müssen aktiv in die Behandlung miteingebunden werden. D Bei Migräne: Paracetamol (Höchstdosierungen/Tag: bis 50 mg/kg KG) Triptane (Indikation sollte durch einen erfahrenen Fachkollegen gestellt werden) Domperidon (0,25 0,5 mg/kg KG) bei Übelkeit (kein MCP wegen zentraler extrapyramidaler Nebenwirkungen!) D Bei Spannungskopfschmerz: Pfefferminzöl (äußere Anwendung) Paracetamol (Höchstdosierung/Tag: 50mg/kg KG) Metamizol (8 16mg/kg KG als ED, 4 ED nicht überschreiten); Cave: Allergie! Kopfschmerz in der Schwangerschaft Wichtig: Während der Schwangerschaft sollte weitgehend auf Medikamente verzichtet werden. D Paracetamol kann bei Bedarf eingesetzt werden. D Acetylsalicylsäure und Derivate sind im 3. Trimenon der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. D Die Verordnung von Triptanen sollte erfahrenen Fachkollegen überlassen werden.

9 14.6 Spezielle Kopfschmerzformen Kapitel D D Auf medikamentöse Prophylaxe mit trizyklischen Antidepressiva (TZA) sollte unbedingt verzichtet werden: TZA passieren die Plazenta; eine teratogene Wirkung ist wahrscheinlich. Therapeutische Möglichkeiten: Pfefferminzöl zur äußeren Anwendung, Akupunktur, TENS