BUSS-Jahrestagung 23. März 2011

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1 Dissoziale Persönlichkeitsstörung in der Suchttherapie: erkennen behandeln beenden? B. Wessel Fachklinik Kamillushaus, Essen BUSS-Jahrestagung 23. März 2011 Komorbidität: hier keine klare Störungsentität, sondern Auffälligkeiten, funktionelle Beeinträchtigungen und Symptomkonstellationen (A. Rothenberger 2007)

2 Lebenszeitprävalenz Sucht Allgemeinbevölkerung 16,7% Patienten mit Dysthymie 31,4% mit Major Depression 27,2% mit Bipolar-I-Störung (Kerngruppe man.-depressiv) 60,7% mit Angststörungen 23,7% mit Panikstörung 35,8% mit Schizophrenie 47,0% mit Persönlichkeitsstörung, antisozial 83,6% aus: E. Gouzoulis-Mayfrank 2008 Allgemein: Prävalenz dissoziale P(S): 3 bis 7 % (Herpertz 2004; in: Schöch, Jehl, Angewandte Kriminologie 2004) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

3 Was ist dissozial in der Suchttherapie? Delinquenz in der Anamnese? provokantes Auftreten aggressiv-bedrohliches oder impulsives Verhalten gg. Patienten oder Mitarbeiter Verhandeln über Ausnahmen Kleine Regelverstöße, Unpünktlichkeit etc. Manipulation / Unterdrückung schwächerer suggestibler Patienten Diskrepanz zwischen Verhalten im therapeutischen und informellen Kontext Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

4 Dissoziale Persönlichkeitsstörung in Anlehnung an die ICD 10: Herzloses Unbeteiligtsein an den Gefühlen anderer Verantwortungslosigkeit; Mißachtung sozialer Regeln und Normen Unvermögen zu längerfristigen Beziehungen, gleichzeitig fähig zum schnellen Knüpfen von Kontakten Niedrige Frustrationstoleranz u. Aggressionsschwelle Kein Schuldbewußtsein, lernt nicht aus Erfahrung zusätzlich oft Anhaltende Reizbarkeit Störung d. Sozialverhaltens i. d. Jugend Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

5 Emotional instabile PS Impulsives Handeln ohne Berücksichtigung der Konsequenzen Wechselnde, labile Stimmung Geringe Fähigkeit vorauszuplanen Intensiver Ärger (z. B. Kritik) führt zu explosiblem, gewalttätigem Verhalten Borderline-Typus: intensive, aber unbeständige Beziehungen ADHS Impulsives Mißachten von Regeln Distanzlosigkeit Wechselnde, labile Stimmung Geringe Fähigkeit, vorauszuplanen u. Aktivitäten zu regulieren Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

6 Sucht oder Persönlichkeitsstörung? Sucht Symptom (Folge) sozial unangepaßten Verhaltens, das sich vor der Sucht schon entwickelt hat und viele Lebensbereiche betrifft vs antisoziales Verhalten Folge der Sucht Dissozial: Persönlichkeit oder Störung? Rezidivierende soziale Devianz und Delinquenz (bei chronischen Rückfalltätern und Berufskriminellen reichen nicht für die Annahme einer Persönlichkeitsstörung (P. Hoff, H. Saß 2010) Richtschnur: Diagnostische Kriterien! Dissoziales Verhalten: an Suchtkrankheit gebunden? Dissoziale Persönlichkeit: Straffälligkeit schon vor bzw. unabhängig von Suchtentwicklung Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

7 ADHS Psychosen Dissoziales Intelligenzmind. Organ. Hirnveränd. Verhalten Psychopath dissoziale PS And. PS malig. Narzißmus Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

8 Dissozial: Persönlichkeit oder Störung? Rezidivierende soziale Devianz und Delinquenz (bei chronischen Rückfalltätern und Berufskriminellen reichen nicht für die Annahme einer Persönlichkeitsstörung (P. Hoff, H. Saß 2010) Richtschnur: Diagnostische Kriterien! Dissoziales Verhalten: an Suchtkrankheit gebunden? Dissoziale Persönlichkeit: Straffälligkeit schon vor bzw. unabhängig von Suchtentwicklung Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

9 Psychopathen primäre Psychopathen: gewissenloses Ausnützen anderer zum eigenen Vorteil einschl. schwerer Gewalt: angeboren sekundäre PP: (sehr) frühe PS nach traumatisierenden Erfahrungen (Steinbach 2009) Risikofaktor: Alkohol und Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft Protektiv: gute Beziehung zu einem Erwachsenen (Habermeyer 2006) Merkmale: 1.) Gestörte Affektivität 2.) Arrogantes und auf Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten 3.) Impulsives und verantwortungsloses Verhaltensmuster (Eidt 2007) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

10 Dissozial-Psychopath PCL-R Items der PCL-R nach dem 2-Faktoren-Modell (Eidt 2007) Faktor 1 Faktor 2 Nicht zugeordnet 1 Beredsamkeit / Oberflächlicher Charme 3 Neigung zu Langeweile 2 Übersteigertes Selbstwertgefühl 11 Promiskuität 4 Pathologisches Lügen 17 viele kurze Ehen 5 Betrügerisch, manipulativ 9 Parasitärer Lebensstil 6 Mangel an Reue u. 10 Mangelhafte Verhaltenskontrolle Schuldbewußtsein 12 Frühe Verhaltensauffälligkeiten 7 Oberflächliches Gefühlsleben 13 Mangel an längerfrist. realist. Zielen 8 Mangel an Empathie 14. Impulsivität 16 Unfähigkeit, Verantwortung für 15 Verantwortungslosigkeit eigenes Handeln zu übernehmen 18 Jugendliche Delinquenz 19 Bewährungswiderruf 20 Kriminelle Polytopie Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

11 Persönlichkeitsstörung: Verlauf Situative und Umgebungsfaktoren lebensphasische Schwankungen: 1/3 ausreichende Lebensbewältigung auch b. dissiozialen PS oft Milderung d. Symptomatik, v. a. des aggressiven und impulsiven Verhaltens Wirksamkeit der Psychotherapie gilt als belegt (N. Leygraf 2006) Integrierte Behandlung: strukturiertes, gleichwohl behutsames Vorgehen geringe Streßtolerenz, daher keine zu hohen Erwartungen Sucht und Borderline-PS: DBT Sucht u.a. PS: adaptierte schemafokussierte kognitive Therapie, mod. nach Young (E.Gouzoulis-Mayfrank) Therapie auf Diagnose und Psychodynamik, ggf. mit frühen Traumata, abstimmen Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

12 1.) Gestörte Affektivität Dissozial 2.) Arrogantes, auf Täuschung angelegtes zwischenmenschliches Verhalten 3.) Impulsives und verantwortungsloses Verhaltensmuster Früh erlebte Traumata fehlende Wahrnehmung S. Dali, Gefallener Engel eigener Affekte; mangelhafte Sorge um sich selbst fehlende Wahrnehmung von Emotionen anderer. Oft auch selbstschädigendes Verhalten. (nach Steinbach 2009) Suchtstoff: Vdersuch der Affektregukation Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

13 Persönlichkeitsstörung: Verlauf Situative und Umgebungsfaktoren lebensphasische Schwankungen: 1/3 ausreichende Lebensbewältigung auch b. dissiozialen PS im Laufe des Lebens oft Milderung d. Symptomatik, v. a. des aggresiven und impulsiven Verhaltens Wirksamkeit der Psychotherapie i. a. gilt als belegt (N. Leygraf 2006) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

14 Dissoziale in der Therapie Primär Dissoziale: ungünstige Therapievoraussetzung: geringe Frustrationstoleranz oft extrinsisch motiviert unzuverlässige zwischenmenschliche (und therapeutische) Beziehungsgestaltung geringe Introspektionsfähigkeit (oder bereitschaft?) Externalisierung, Bagatellisierung eigener Defizite Regelverstöße, mh. Absprachefähigkeit (oder bereitschaft?) Hoher Zeitaufwand, auch wg. Rückwirkung auf Pat.- Gruppe und Team Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

15 Dissoziale in der Therapie Heterogene Patientenstruktur individuell abgestimmte therapeutische Interventionen Induzieren Klima einer Subkultur Verschlechtern das therapeutische Klima Anti-Motivation bei ambivalenten Pat. steigende Abbruchrate Trotzdem: Welchen therapeutischen Auftrag / Veränderungswunsch hat der Patient? Äußere Verhältnisse (Haft) ändern? Eigenen Lebensentwurf (Abhängigkeit vom Suchtmittel, den Transferleistungen ändern? Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

16 Therapieprognosefaktoren Perönlichkeitsentwicklung (Anamnese) vor, mit und nach Entstehen der Suchtkrankheit Therapieverlauf Sozialer Empfangsraum Wohnsituation soziale Bindungen, Partnerschaft Arbeitsplatz Selbsthilfe Nachsorge Freizeit Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

17 primär Dissoziale: schwierige Voraussetzungen für erfolgreiche Therapie: geringe Frustrationstoleranz unzuverlässige zwischenmenschl. u. therapeut. Beziehung extrinsische Motivation am ehesten: gut strukturierte multimodale Programme mit kognitiven und verhaltenstherapeutischen Elementen unstrukturierte psychodynamische u. klientenorientierte Ansätze verschlechtern die Prognose! (Hoff, Saß 2010) Personenzentrierte Therapie: Delikt- und Traumaarbeit (Steinbach 2009) Kognitive Umstrukturierung, bessere Stimuluskontrolle (Habermeyer 2006) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

18 Behandlung Komorbidität PS Integrierte Behandlung: strukturiertes, gleichwohl behutsames Vorgehen geringe Streßtolerenz keine zu hohen Erwartungen Sucht und Borderline-PS: DBT Sucht u.a. PS: adaptierte schemafokussierte kognitive Therapie, mod. nach Young (E.Gouzoulis-Mayfrank) Th. abgestimmt auf Diagnose und Symptomatik; Therapiekonzept auf Psychodynamik, ggf. frühe Traumata abstimmen Cave: Dissoziale durchschauen bei einer heterogenen Gruppe unterschiedliches Vorgehen Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

19 Therapie und Dissoziale Gut strukturierte multimodale Behandlungsprogramme mit kognitiven und verhaltenstherap. Elementen unstruktierte psychodynamische klientenzentrierte Ansätze verschlechtern die Prognose! (Hoff, Saß 2010) Personenzentrierte Delikt- und Traumaarbeit (Steinbach 2009) Kognitive Umstrukturierung, bessere Stimuluskontrolle (Herpertz 2004; Habermeyer 2006) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

20 Behandlung Koinzidenz Sucht - Dissozial Direktiv: Konfrontation mit Bagatellisieren und Externalisieren Klare, überschaubare therapeutische Aufträge und Ziele Auch bei nicht offenkundigen Regelverstößen: Dynamik und Kontakte mit anderen Pat. berücksichtigen Enge Stuktur: Keine Ausnahmen vereinbaren; rasche, konsequente Reaktion auch auf kleine Regelverstöße Latent od. offen bedrohliches Auftreten konsequent saktionieren Mitarbeit: intrinsisch nur soziale Anpassung durch äußere Kontrolle? Freizeitverhalten? notfalls konsequent vorzeitige Entlassung Auch nach disziplinarischer Entl. kann eine Wiederholungsbehandlung indiziert und erfolgreich sein Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

21 Pharmakotherapie Ergänzende Option gem. Therapie-Leitlinien od. empirisch Borderline-PS: SSRI, Mood-Stabilizer, atyp. Neuroleptika Emotional-instabile, impulive PS: Mood-Stabilizer, Neuroleptika ADHS: Strattera, MPH, Elontril, Mood-Stabilizer, Neuroleptika Aggressivität (z. B. bei Dissozialen): Mood-Stabilizer, Neuroleptika (Risperidon, Seroquel) Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

22 Therapieprognose? Anamnese; Perönlichkeitsentwicklung vor und mit Entstehen der Suchtkrankheit Therapieverlauf Sozialer Empfangsraum Wohnsituation soziale Bindungen, Partnerschaft Arbeitsplatz Selbsthilfe Nachsorge Freizeit Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

23 Therapie und Dissoziale Verpflichtung dem einzelnen dissozialen Patienten gegenüber Verpflichtung, für die Patienten ein günstiges therapeutisches Milieu zu schaffen Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

24 Kontakt: Dr. B. Wessel Fachklinik Kamillushaus Heidhauser Str Essen Tel.: 0201 / b.wessel@kamillushaus.de Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin

25 Literatur M. Eidt, Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) bei der Rückfallprognose von Straftätern, Dissertation, München, 2007 E. Gouzoulis-Mayfrank, Komorbidiität von Sucht und anderen psychischen Störungen Grundlagen und evidenzbasierte Therapie; Fortschr Neurol Psychiat 2008; 76: E. Habermeyer, S. Herpertz, Dissoziale Persönlichkeitsstörung, Nervenarzt : S. Herpertz (2004) Dissoziale Persönlichkeitsstörungen Diagnose, Prognose, Therrapie; in: H. Schöch, J. M. Jehle, a.a.o. P. Hoff, H. Saß (2010) Psychopathologische Grundlagen der forensischen Psychiatrie, in: H.-L. Kröber et al. (2010), a.a.o H.-L. Kröber et al., Handbuch der Forensischen Psychiatrie, Bd. 2; Springer, Berlin, 2010 H.-L. Kröber et al., Handb. der Forensischen Psychiatrie, Bd. 3; Steinkopff, Darmstadt, 2006 N. Leygraf (2006), Persönlichkeitsgestörte Rechtsbrecher, in: H.-L. Kröber et al. (2006), a.a.o A. Rothenberger, V. Roessner, Komorbidität bei Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung (ADHS); Fortschr Neurol Psychiat 2007; 75; H. Schöch, J. M. Jehle, Angewandte Kriminologie zwischen Freiheit und Sicherheit; Forum Verlag, Mönchengladbach, 2004 J. Steinbach et al., Dissoziale Persönlichkeitsstörung: Diagnostik, Störungstheorie und Behandlung aus personzentrierter Sicht; Person 2009; 2; Wessel, Dissoziale PS - BUSS-Jahrestagung Berlin