Kardiovaskuläre Pathologie

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1 Kardiovaskuläre Pathologie entzündliche Herzkrankheiten Semmelweis Universität II. Institut für Pathologie 2015/2016 Herbstsemester Dr. med. Tibor Glasz

2 Entzündliche Herzkrankheiten

3 Die entzündlichen Herzkrankheiten - Endokarditiden -Parietal -Valvulär - Myokarditis Pankarditis - Perikarditis

4 Endokarditiden

5 Die infektiven Endokarditiden - Risikogruppen: ~ rheumatische o. degenerative Klappendeformitäten ~ kongenitale Klappenvitien ~ Klappenprothesen ~ arterielle Dauerkatheter ~ intravenöse Drogenabuser bzw. -verwender (15% der Fälle, hier: Lokalisation typischerweise trikuspidal!) - Erreger: ~ fast immer Bakterien (Staphylococcus auerus, Streptococcus viridans, Gonokokken, Enterobakterien; bei Immundefizienz: sog. opportunistische Bakterien) ~ selten Pilze (bei Immundefizienz /AIDS/ u. iv. Drogenabusus)

6 Kongenitale Bikuspidie

7 Die infektiven Endokarditiden - Erscheinungsformen: ~ akut: fängt rasch an mit hohem Fieber und septischer Krise > trotz Antibiotika sehr hohe Mortalität ~ subakut (Endocarditis subacuta infectiva/lenta): fängt schleichend an mit nicht characteristischen Allgemeinsymptomen (Schwäche, Fieber, Gewichtabnahme)

8 Die infektiven Endokarditiden - Morphologie: bei beiden Formen gleich: ~ Vegetationen i.b. den Klappenschließlinien von fein granulär kleinen bis grob stenosierend polypös ~ das Vegetationsmaterial verbirgt Massen von Erregern und ist von brüchiger Konsistenz > Embolisationsgefahr mit Ausbildung von sog. metastatischen Abszessen ~ Klappendestruktion (Endocarditis ulcerosa) durch Nekrose, Klappenulzeration, thrombotische Auflagerungen > Auswölbung (sog. Klappenaneurysma) u. Ruptur > plötzliches Auftreten einer Klappeninsuffizienz ~ Ausbreitung der Gewebedestruktion auf das benachbarte Aorten- bzw. Myokardgewebe > sog. paravalvulärer Abszess, paravalvuläres Leck > Kreislaufskatastrophe! ~ in schweren Fällen können auch die Sehnenfäden und das parietale Endokard betroffen sein

9 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Infektiv-destruierende subakute Endokarditis der Aortenklappen mit paravalvulärem Abszess. Risikofaktor war offenbar eine vorbestehende degenerative Klappendeformität.

10 Infektiv-destruierende subakute Endokarditis der Aortenklappen mit paravalvulärem Abszess. Risikofaktor war offenbar eine vorbestehende degenerative Klappendeformität. Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

11 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Endokarditis ulzerosa (früher als endocarditis ulcerosa maligna genannt) mit wulstigen Vegetationen, weitgehender Klappendestruktion, paravalvulärem Leck und Mitbeteiligung des parietalen Endokards. Eine schwerstgradige Klappeninsuffizienz läßt sich durch die deutliche runde Dilatation der linken Kammer nachvollziehen.

12 Ulzeröse Endokarditis der Aortenklappen mit deutlicher Klappendestruktion, Insuffizienz und exzentrischer Herzhypertrophie Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

13 Thrombopolypöse subakute Endokarditis der Mitralklappen bei degenerativer Klappenwurzelverkalkung Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

14 Thrombopolypöse subakute Endokarditis der Mitralklappen bei degenerativer Klappenwurzelverkalkung Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

15 Ulzeröse Endokarditis der Mitralklappen Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

16 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Thrombopolypöse subakute Endokarditis der Mitralklappen. Daß es sich hier um einen Rezidivfall handelt, läßt sich durch die sehr verdickten Sehnenfäden erkennen.

17 Die infektiven Endokarditiden - Allgemeines Krankheitsbild: ~ Schottmüller sche Trias (Endocarditis ulcerosa; Milzinfarkte; embolische Herdnephritis) ~ Osler scher Knoten: embolisch bedingte Lividität und Schwellung der periungualen/distalen Fingerweichteile ~ Sepsis - Klappenprothesenendokarditis: ~ Vegetationen entlang des Nahtrandes der Prothese: paravalvulärer Abszess und Leck

18 Endokarditis-Sonderformen und nicht-infektiöse Endokarditiden - Nicht-bakterielle thrombotische Endokarditis (früher als Endocarditis marantica genannt) ~ sterile, kleine Vegetationen aus Fibrin und Thrombozyten in der Klappenschließlinie ~ im Hintergrund steht oft eine gesteigerte Blutgerinnung in schwer kranken Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand (fortgeschrittenes Tumorleiden, chr. Niereninsuffizienz, chr. Sepsis) - Liebman-Sacks Endokarditis (SLE-Endokarditis) ~ 1-4 mm große, warzenförmige Vegetationen in der Klappenschließlinie sowie auf der Klappenunterfläche ~ fibrinoide Nekrose, Fibrose, Klappendeformität und Vitien sind möglich ~ histologisch sog. Hämatoxyphil-Körperchen nachweisbar

19 Endokarditis-Sonderformen und nicht-infektiöse Endokarditiden - Karzinoid-Endokarditis ~ bei Tumorlage im Darmtrakt (Appendix, Duodenum) ~ v.a. Veränderungen an den Trikuspidalklappen ~ glasig-feste Verdickung der Klappensegel ~ ähnliche Veränderung der Pulmonalklappen, des rechtsventrikulären Endokards sowie des Truncus pulmonalis möglich ~ Ursache: gesteigertes Blutspiegel der vom Tumor produzierten Substanzen: Serotonin, Kallikrein, Bradikinin, Histamin, Prostaglandinen, Tachikininen) - Begleitendokarditis ~ bei Z.n. akutem Herzinfarkt ~ typischerweise eine parietale Lokalisation

20 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Glasig-feste Verdickung der Trikuspidalsegel bei Karzinoid-Endokarditis

21 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Begleit-Endokarditis bei chronischem Herzinfarkt

22 Endokarditis-Sonderformen und nicht-infektiöse Endokarditiden - Endocarditis syphilitica/luetica ~ Übergreifen einer Aortitis luetica auf die Aortenklappen ~ Verfestigung und Verdickung, später Insuffizienz der Klappentaschen - Endokarditis bei rheumatoider Arthritis (primärer chronischer Polyarthritis PCP) ~ ein Bild wie bei der luetischen Valvulitis

23 Myokarditiden

24 Myokarditiden - Allgemeines Krankheitsbild: ~ kann symptomlos/symptomarm verlaufen ~ manchmal verursacht rasch progredierende Herzinsuffizienz bzw. Arrhythmie > plötzlicher Herztod ~ Auftreten in allen Altersgruppen möglich, am häufigsten sind jüngere Erwachsene betroffen - Klassifikation: ~ nach Pathogenese: infektiös; nicht infektiös; idiopathisch

25 Infektiöse Myokarditiden - virale Myokarditiden: ~ Coxsackie A, B; Influenza; Echoviren; EBV; HIV; CMV - bakterielle Myokarditiden: ~ Diphterie; Leptospira; Meningokokken; Borrelia (Lyme- Krankheit) - protozoonische Myokarditiden: ~ Trypanosoma (Morbus Chagas); Toxoplasmose - sog. spezifische Myokarditiden: ~ rheumatisches Fieber; Tuberkulose; Syphilis

26 Nicht-infektiöse Myokarditiden - physische Myokarditiden: ~ Strahlentherapie (ionisierende Strahlen); elektrischer Schock - chemische Myokarditiden: ~ Schwermetallen; Medikamente (Zytostatika, Sulfonamide, Penicillin) - poststreptokokkale Myokarditiden: ~ als Komponente des rheumatischen Fiebers - Transplantationsmyokarditis: ~ im Rahmen einer Abstoßreaktion

27 Idiopathische Myokarditiden - Riesenzellmyokarditis - Fiedler sche Myokarditis - Sarkoidose

28 Morphologie - Makroskopie: ~ schlaffe Dilatation der Kammer ~ fleckige Schnittfläche des Myokards mit gelegentlichen umschriebenen Hämorrhagien ~ Dilatation des atrioventrikulären Überganges > relative Klappeninsuffizienz - Mikroskopie: ~ wichtig: primär ist das Interstitium erkrankt! ~ interstitielles Ödem und Infiltration von Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten, Mastozyten ~ Fibroblastenproliferation > interstitielle Fibrose ~ Muskelzellenschädigungen (Myozytolyse, Mikroinfarkte) sind sekundär

29 Tödliche Myokarditis im Kindesalter

30 Interstitielle Lymphozyteninfiltrate bei viraler Myokarditis

31 Perikarditiden

32 Akute Perikarditiden - fibrinöse Perikarditis (pericarditis fibrinosa [sicca]): ~ stellt die häufigste Form dar: makroskopisch das Bild eines Cor villosum ( behaartes Herz ) Auskultationsbefund: Reibgeräusche im Rhythmus der Herzbewegungen ~ Begleitperikarditis bei Z.n. akutem Herzinfarkt (sog. pericarditis epistenocardiaca) ~ virale Perikarditiden Coxsackie A, B; HSV; Influenza (symptomatisch stehen Brustschmerzen im Vordergrund, so daß differenzialdiagnostisch ein Herzinfarkt auszuschließen ist!) ~ Urämie ~ bei rheumatischem Fieber (Pancarditis rheumatica) ~ Autoimmunkrankheiten (PCP, SLE) ~ iatrogene Perikarditis (bei Z.n. Perikardiotomie)

33 Akute Perikarditiden - seröse Perikarditis: ~ seltene Form: bei Poliserositis, Pericarditis carcinomatosa - eitrige Perikarditis: ~ bakterielle- o. Pilzinfektion ~ Übergreifen aus der Nachbarschaft: pleurales Empyem, Lobärpneumonie, infektiöse Endokarditis, Myokardabszess ~ Übertragen durch den Kreislauf (Sepsis) ~ iatrogen: bei Z.n. Kardiochirurgie ~ schwere Sonderform ist das Perikardempyem (empyema pericardii): das Herzbeutel ist mit Eiter gefüllt - chylöse Perikarditis: ~ bei metastasierendem Tumorleiden

34 Pericarditis fibrinosa Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

35 Pericarditis purulenta subacuta: der perikardiale Raum ist reichlich mit eitrigfibrinösem, z.t. bereits gekammertem Exsudat aufgefüllt Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

36 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität Pericarditis fibrinosa: das Bild eines sog. Cor villosum

37 Chronische Perikarditiden - konstriktive Perikarditis (concretio pericardii): ~ bei Organisation von nicht aufgelöstem Exsudat einer akuten Perikarditis ~ Einengung v.a. der Großveneneinmündungen durch Perikardvernarbungen und folglich deutliche Kreislaufstauung möglich - adhesive Mediastinoperikarditis (accretio pericardii): ~ Verwachsungen des parietalen Myokards mit mediastinalen Gebilden - posttuberkulotische Perikarditis: ~ bei Organisation des massiven käsigen Exsudates (pericarditis tuberculosa caseosa) mit Ausbildung einer z.t. verkalkten Perikardschwiele im Sinne eines sog. Panzerherzens

38 Rheumatisches Fieber

39 Das rheumatische Fieber - Definition: eine akute, immunpathogenetische, systemische, nicht eitrige Entzündung. Es stellt die Erkrangung des gesamten mesenchymalen Systems des Körpers dar, und gehört zu den sog. Kollagenkrankheiten - Pathogenese: Kreuzreaktion gegen körpereigene Strukturen (Bindegewebsgrundsubstanz) einige Wochen nach Pharyngitis durch Sterptococcus ß-haemolyticus A - Typische Symptome: (a) hohes Fieber (b) Karditis (c) wandernde Gelenkentzündungen (Polyarthritis rheumatica/migrans) (d) subkutane Rheumaknoten (e) Erythema marginatum der Haut (f) Chorea minor

40 Die rheumatische Herzerkrankung - Valvuläre Endokarditis - Myokarditis - Perikarditis Pancarditis rheumatica

41 Die rheumatische Endokarditis - akute Phase: mukopolisaccharidenreiches Herzklappenödem mit 1-2 mm großen, weichen, rötlichen, abstreichbaren Vegetationen entlang der Klappenschließlinie bestehend aus Massen von Thrombozyten komplette Regression Einwachsen von Kapillaren in das Klappengewebe - Übergang in eine chronische rheumatische Endokarditis: - Organisation der Vegetationen - Vernarbung, plumpe Verkalkung der Klappen - Deformierung, Komissurenverwachsungen - Ausbildung von rheumatischen Vitien

42 Thrombotische, perlschnurartige Mitralklappenauflagerungen im Sinne von akuten rheumatischen Klappenvegetationen Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

43 Thrombopolypöse Mitralklappenauflagerungen im Sinne von akuten rheumatischen Klappenvegetationen Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

44 Die rheumatische Endokarditis - Topographie: Mitralklappen 70-75% Mitral- und Aortenklappen 25% Trikuspidal- und Pulmonalklappen sehr selten - Pathophysiologie: Übergang in eine chronisch-rheumatische Herzerkrankung dauert mehrere Jahre (5-30) Wahrscheinlichkeit der Weiterentwicklung in eine chronische Herzerkrankung nach einem akuten rheumatischen Fieber liegt bei 18-65% Das rheumatische Fieber neigt zu rezidivieren: die kardialen Veränderungen werden bei jedem Rezidiv schwerer: endocarditis rheumatica recidivans/recurrens Herzklappenanomalien (z.b. kongenitale Bikuspidie) steigern das Risiko für rheumatische Klappenerkrankung

45 Die rheumatische Myokarditis - Erscheinungsformen: akut Aschoff sche Knötchen chronisch Fibrose - Aschoff sche Knötchen: kleine perivaskuläre entzündliche Herde Ansammlung von Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen fibrinoide Nekrose und Kollagendegeneration möglich + Anitschkow-Zellen sind Histiozyten mit Chromatinanhäufung im Kernzentrum: Eulenaugenmuster Aschoff sche mehrkernige Riesenzellen entstehen aus Konfluierung der Anitschkow-Histiozyten

46 Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

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48 Aschoff sches Knötchen

49 Aschoff sche Riesenzelle Anitschkow-Histiozyt Anitschkow-Histiozyt

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51 Anitschkow-Histiozyt

52 Das rheumatische Fieber - Rheumagranulome (Aschoff sche Knötchen): - im Perikard (Pericarditis rheumatica) - in Gelenkkapseln sowie in den periartikulären Weichteilen (Polyarthritis migrans) heilt spontan - Subkutane Rheumaknoten: multiple, 5-10 mm große Knoten i.b. der befallenen Gelenke (z.b. in der Umgebung d. Olecranon, Patella) heilen spontan - Chorea minor: ungewollte, gesteigerte Beweglichkeit der Extremitäten bei einer Enzephalitis des extrapyramidalen Systems, typischerweise im Kindesalter und etwas häufiger bei Mädchen heilt spontan

53 Das klinische Bild der Rheumaknoten

54 Das klinische Bild der Rheumaknoten

55 Chorea minor Handschrift des Patienten vor... und nach Spontanheilung. (Die Lage der Handschrift ist geeignet den Krankheitsstatus und -ablauf zu monitorisieren.) Ungewollte, krampfartige Beweglichkeit der Extremitäten

56 Das rheumatische Fieber die rheumatischen Herzveränderungen können dagegen bedeutende Folgen haben: - Komplikationen: akut kongestives Herzversagen > Tod aus den Klappenvegetationen: systemische Embolisationen chronisch Klappenvitien infektiöse Endokarditiden

57 Vitien

58 Vitium cordis - Definition: Herzklappenfehler - Formen: Stenose (Einengung) > < Insuffizienz (Durchläßigkeit) ~ beide Formen bedeuten eine pathophysiologische Überbelastung des Herzens (Stenose Druckhypertrophie; Insuffizienz Arbeitshypertrophie) ~ bis das Herz fähig ist dieser Überbelastung entgegenzukommen, ist das Vitium kompensiert ~ wo das Herz seine Reservekapazitäten überschreitet, ist das Vitium dekompensiert ~ bei Stenose es dominiert eine Kammerhypertrophie ~ bei Insuffizienz es dominiert eine Kammerdilatation

59 - Insuffizienz: - Stenose: Mitralklappenvitien ~ die Kammer und der Vorhof links dilatiert ist und auch leicht hypertrophiert ~ die Stauung in der Lunge verursacht später eine exzentrische Rechtsherzhypertrophie ~ die linke Kammer ist unterbelastet, dadurch leicht atrophisch ~ der linke Vorhof dagegen deutlich dilatiert und hypertroph ~ in schwergradigen Klappenfehlerfällen zeigt sich das Bild einer sog. Knopflochstenose (englisch: Fishmouth stenosis)

60 Knopflochstenose der Mitralklappen mit deutlicher Vorhofdilatation Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

61 Aortenklappenvitien - Insuffizienz: - Stenose: ~ exzentrische Wandhypertrophie der linken Kammer ~ zunächst konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, die mit der Dekompensation exzentrisch wird ~ eine zurückliegende Stauung der Lungen und des rechten Herzens erfolgt erst später ~ ähnliches Bild entwickelt sich im Morbus hypertonicus

62 Degenerative Klappenwurzelverkalkungen und kombiniertes Aortenklappenvitium (Stenose + Insuffizienz) Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

63 Schwerstgradige degenerative Aortenklappenvitium (Stenose) mit einem nur etwa zierstecknadelkopfgroßen Restlumen der Aortenmündung Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

64 Schwerstgradige degenerative Aortenklappenvitium (Stenose) mit einem nur etwa zierstecknadelkopfgroßen Restlumen der Aortenmündung Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

65 Ungewöhliche Form eines Klappenvitiums: Valvula fenestrata. Der hämodynamische Effekt läßt sich durch die linksventrikuläre Wandhypertrophie werten. Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

66 Akute Klappeninsuffizienz (Vitium cordis) bei infektiver Endokarditis Obduktionsbildarchiv des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

67 Komplikationen der Vitien - Cor pulmonale chronicum ~ durch Stauung von dem erkrankten linken Herz, sekundär gesteigerte Belastung der rechten Ventrikel: Dilatation und deutliche Wandhypertrophie -relative Klappeninsuffizienz ~ bei Kammerdilatation Erweiterung des atrioventrikulären Überganges, so daß ihn die Klappe nicht mehr vollständing schließen kann - Kugelthromben ~ abgerundete, freiliegende Thromben im dilatierten Lumen der Vorhöfe bzw. der Herzohren - Induratio brunea pulmonum (braune Verfestigung der Lungen) ~ bei chronischer Linksherzinsuffizienz gestaute Lungenzirkulation und dauerhafte relative Hypoxie ~ Herzfehlerzellen und interstitielle Fibrose

68 Operative Therapie der Klappenvitien: Implantation einer Klappenprothese Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

69 Operative Therapie der Klappenvitien: Implantation einer Klappenprothese Museumssammlung des II. Institutes für Pathologie, Semmelweis Universität

70 Kardiovaskuläre Pathologie weitere Aspekte der Herz- und Gefäßpathologie Semmelweis Universität II. Institut für Pathologie 2015/2016 Herbstsemester Dr. med. Tibor Glasz

71 Kardiomyopathien

72 Kardiomyopathien Definitionen: - primäre (idiopathische) Kardiomyopathien: progressive Herzmuskelerkrankungen unbekannter Ursachen die nach einem unbestimmten Zeitraum unbeinflußbar zu einer Kreislaufinsuffizienz führen. - sekundäre Kardiomyopathien (sog. Kardiopathien): progressiv-diffuse Herzmuskelerkrankun-gen, die mit den idiopathischen Formen klinischpathologisch übereinstim-men können, lassen sich jedoch auf eine bekannte Ursache zurückführen. Therapie: nur per Herztransplantation möglich

73 Primäre (idiopathische) Kardiomyopathien Klinich-pathologisch lassen sich 3, sich voneinander im Grunde unterscheidende Formen definieren (a) dilatative (kongestive) Kardiomyopathie (b) hypertrophische (obstruktive) Kardiomyopathie (c) restriktive (obliterative) Kardiomyopathie

74 Dilatative/kongestive Kardiomyopathie (DCM) - Morphologie - - morphologische Kriterien: deutlich vergrößertes Herz (Gewicht manchmal verdreifacht Cor bovinum) mit extrem dilatierten Kammern, kugelförmig abgerundeter Spitze, vom Basis zur Spitze hin progressiv abnehmender Wandstärke und parietalen Thromben. - weitere makroskopische Veränderungen: Vorhofthrombose; Myokard schlaff, fleckig-fibrosiert, blaß; Klappen sekundär und relativ insuffizient. Koronarien und Klappen intakt! - mikroskopisch: keine diagnostische Merkmale, nur Zeichen der muskulären Wandhypertrophie (vergrößerte Muskelfasern und Kerne) und sekundäre Zeichen einer relativen Koronarinsuffizienz (Myozytolyse, Mikroinfarkte-Mikronarben, interstitielle Fibrose, Einzelfasernekrosen)

75 Postmortales Photoarchiv; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie Dilatative Kardiomyopathie. Siehe kugelförmige Abrundung der linken Ventrikel mit fokalen endokardialen Verdickungen entsprechend alten Überbleibseln von organisierten parietalen Thromben.

76 Dilatative/kongestive Kardiomyopathie (DCM) - Klinik - - kommt in allen Lebensaltern vor, in der Jugend jedoch am häufigsten - Vorkommen sporadisch, nur selten familiär (genetischer Hintergrund möglich), manchmal molekularbiologisch Spuren von Enterovirengenom nachweisbar (Virusmyokarditis in der Anamnese?) - das klinische Bild ist das einer langsam entwickelnden, unbeherrschbaren Kreislaufinsuffizienz - fängt schleichend über Jahren an mit untypischen Beschwerden, eine Diagnose wird in der Regel erst im Stadium der Kreislaufinsuffizienz gestellt - das enddiastolische Volumen nimmt progressiv zu, die Ejektionsfraktion nimmt ab - führt in 5-10 Jahren zu Tode

77 Dilatative/kongestive Kardiomyopathie (DCM) - molekuläre Eigenschaften - - Herzmuskelkontraktilität ist durch die Kraft der Sarkomerkontraktion sowie die Kräfteübertragung vom Sarkomer auf die Sarkolemm, desweiteren auf das extrazelluläre Matrix betsimmt - Kontakt zwischen Sarkomer und Sarkolemm ist von einem Dystrophin-Sarkoglikan-Eiweißkomplex gesichert - bestimmte Mutationen des Dystrophingens (auf dem X-Chromosom) führen zum selektiven Fehlen von Dystrophin im Myokard (>>DCM) nicht aber in der Skelettmuskulatur (z.b. keine Duchenne-Becker sche Muskeldystrophie) - Mutation des δ-sarkoglikangens >> DCM - Mutation des distalen Teils der myokard-spezifischen Aktin (kontaktgebender Teil zwischen Aktin und Dystrophin mit Hilfe eines Eiweißes namens Desmin) sowie Mutationen vom Desmin >> DCM - weitere Mutationen z.b. für Nachbarmuskelzellen verbindende Strukturen, o. Energieproduktion können auch zu DCM führen

78 Hypertrophische/obstruktive Kardiomyopathie (HCM) - Morphologie - - makroskopisch: deutlich vergrößertes Herz (Gewicht manchmal 1000g Cor bovinum) mit einer ungleichmäßigen, auf das Septum betonten Hypertrophie des linksventrikulären Myokards >> verminderte Dilatationsfähigkeit ( compliance ) sowie Stenose der Ausflußbahn verursacht Herzinsuffizienz >> daher synonyme Bezeichnungen: asymmetrische septale Hypertrophie (ASH); idiopathische hypertrophische subaortische Stenose (IHSS) - mikroskopisch: ein diagnostisches Bild: (a) extreme Hypertrophie der Muskelfasern; (b) vergrößerte, bizarre Kerne mit perinukleärem, hellem Hof; (c) sehr typisch sind die irregulär-kaotischen, syntitiell gewobenen Faserverbindungen: neben normalen Ende-zu-Ende Verbindungen finden sich auch Ende-zu-Seite und Seite-zu-Seite Faserkontakte. Dieses kaotisches Gesamtbild erklärt die klinisch oft gesehenen Reizleitungsstörungen.

79 Hypertrophische/obstruktive Kardiomyopathie (HCM) - Klinik - - Ätiologie und Pathogenese unbekannt, der genetische Hintergrund ist aber geprüft (HCM ist eine vererbte Krankheit) - klinische Symptome treten erst um das 30. Lebensjahr auf - zunächst auf Belastung Angina und Dyspnoe - oft kommen Reizleistungsstörungen (Rhythmusstörungen) vor - plötzlicher Herztod möglich - bei Endstadium eine unbeherrschbare Herzinsuffizienz

80 Hypertrophische/obstruktive Kardiomyopathie (HCM) - molekuläre Eigenschaften - - zumeist eine familiäre Erkrankung mit autosomal dominanter Vererbung von unterschiedlicher Penetranz - selten kann auch sporadisch entstehen durch de novo Mutationen - HCM ist eine Krankheit des Sarkomers: sowohl die dicke (Myosin) als auch die schmale (Aktin, Tropomyosin, usw.) Filamentgene können betroffen sein

81 Restriktive/obliterative Kardiomyopathie (RCM) - Allgemeinheiten - - eine seltene Krankheit - wichtig ist das eingeschränkte Dilatationsvermögen der Kammer (verminderte diastolische Füllung) - die Kammer kann sich zu erwünschtem Maße weder zusammenziehen noch ausdehnen - die kombinierte systolische und diastolische Störung führt zur Herzinsuffizienz - die Krankheit wird in der Regel erst spät, im Stadium der Herzinsuffizienz entdeckt - nach klassischer Auffassung liegen der Krankheit Veränderungen des parietalen Endokards zu Grunde, nämlich (a) eine Endocarditis parietalis fibroplastica secundum Loeffler; o. (b) eine endomyokardiale Fibrose

82 Restriktive/obliterative Kardiomyopathie (RCM) - Endocarditis parietalis fibroplastica secundum Loeffler - - im Hintergrund steht eine deutliche periphere und interstitielle Eosinophilie (manchmal im Sinne einer eosinophilen Leukämie) - es stellt eine letale Krankheit dar - die atypischen, degranulierten, zirkulierenden Eosinophilen verursachen durch ihre toxische Substanzen eine endomyokardiale Nekrose >> Verdickung und Vernarbung des Endokards sowie des Subendokardiums >> Ausbildung von parietalen Thromben >> Organisation derselben >> das rigide Endokard führt zu Herzbewegungsstörungen

83 Restriktive/obliterative Kardiomyopathie (RCM) - endomyokardiale Fibrose - - Endokardveränderungen wie bei der Loeffler schen Endokarditis, jedoch ohne Eosinophilie - am häufigsten kommt in den ersten 2 Lebensjahren vor, im Erwachsenenalter selten - das das parietale Endokard verbreiternde, proliferierende Bindegewebe greift auch auf das subendokardiale Myokard über - Prognose ist von der Ausbreitung abhängig: fokale Endokardverdickungen können symptomlos bleiben, diffuse Veränderungen führen schnell zu kardialer Dekompensation und Tod

84 Restriktive Kardiomyopathie eines Neugeborenen. Siehe das verdickte linksventrikuläre Endokard. Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

85 Sekundäre Kardio(myo)pathien - diffuse Herzmuskelerkrankungen bekannter Ursachen >> wichtig, daß mit Therapie der die Herzmuskelschädigung verursachenden Umständen kann auch der kardiale Status deutlich verbessert oder sogar geheilt werden - (a) Alkoholische Kardio(myo)pathie die häufigste Ursache, die eine dilatative Herzerkrankung hervorruft. Keine Koronarsklerose. Erstes Symptom ist eine Rhythmusstörung ohne kongestive Zeichen. Neben normales Koronarogramm Angina pectoris möglich. Anfänglich ist die beginnende Herzinsuffizienz durch Alkoholabstinenz und gezielte Kardiotherapie zu normalisieren. Mit weiterem Alkoholabusus erfolgt eine irreversible Kreislaufinuffizienz. Todesursache ist oft eine Embolisation aus parietalen Thromben. - (b) Schwangerschaftskardio(myo)pathie (peripartum cardiopathia) tritt im 3. Drittel der Schwangerschaft oder innerhalb von 6 Wochen post partum auf. Zeigt die Form einer dilatativen Kardiomyopathie. Mit gezielter Therapie läßt sich spurlos heilen.

86 Sekundäre Kardio(myo)pathien - (c) Hämochromatose genetische Störung der Eisenaufnahme und -speicherung. Die pathologisch in den Parenchymzellen angesammelten Eisenspeicher verursachen Funktionsstörungen in vielen Organen: Leber, Pankreas, Herz, Haut, usw. Die klinische Erscheinung der Herzerkrankung ist wie bei DCM. Später wird das Myokard durch die allmählig vermehrenden Eisenmengen progressiv rigid, so daß das klinische Bild in eine RCM übergeht. Makroskopisch das Myokard verfestigt, dunkelfarbig. Mikroskopisch in den Muskelfasern massenhaft Eisenpigment nachweisbar (positive Berliner-Blau Reaktion). - (d) Amyloidose das Amyloidprotein wird im myokardialen Interstitium sowie in den Kleingefäßen abgelagert >> Wandverdickung der Hohlräume (insbes. der linken Kammer). Herzinsuffizienz in Form von Lungenödem und systolischer Funktionsstörung tritt typischerweise plötzlich auf. Das Myokard wird verfestigt und rigid >> das klinische Bild wie bei RCM. Makroskopisch Myokardschnittflächen wachsenartig glänzend. Mikroskopisch Amyloid als homogen eosinophiles Material nachweisbar (Kongorot-Färbung positiv).

87 Sekundäre Kardio(myo)pathien - (e) Sarkoidose in 8% der Patienten mit Sarkoidose ist auch das Herz betroffen. Sarkoidotische Granulome erscheinen im Peri- und Myokard (am häufigsten im oberen Drittel des interventrikulären Septums sowie in den Papillarmuskeln). Das klinische Bild ist durch Reizleitungsstörungen dominiert. Gesamtbild wie bei RCM. Arrhythmien können zu plötzlichem Herztod führen.

88 Kardiale Dekompensation

89 Kardiale Dekompensation - Allgemeinheiten - - Endstadium von schweren Herzkrankheiten; Prognose schlecht - der klinische Verlauf ist durch die Grunderkrankung, Alter, den allgemeinen Zustand und weiteren Faktoren (z.b. sozialen Stand des Patienten) bestimmt - akute kardiale Dekompensation: wie bei Herzinfarkt, Klappenruptur bei destruierender Endokarditis - chronische kardiale Dekompensation: wie bei nicht therapiertem M. hypertonicus, chronischer Klappenendokarditis, Kardiomyopathien - Pumpendefekt (forward failure) Kontraktilitätsstörung - Füllungsdefekt (backward failure) Dilatationsstörung - anfänglich sind die kardialen Dekompensationen in der Regel einseitig: Links- bzw. Rechtsherzinsuffizienz, welche später kombinieren

90 Kardiale Dekompensation - Linksherzinsuffizienz - - Ursachen sind: - ischämische Herzerkrankung - Hypertonie - Vitien (außer mitraler Stenose) - Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) - backward failure: Stauung der Lungen mit chronischem Lungenödem, Herzfehlerzellen, brauner Verfestigung der Lungen (induratio brunea pulmonum) - klinisch: Dyspnoe; Orthopnoe; nächtliche Atmungsbeschwerden; häufiges, blutig tingiertes Husten; Hydrothorax mit Lungenkompression und -luftlosigkeit (atelectasia e compressione); zerebrale Hypoxie mit Schläfrigkeit (stupor) und selten hypoxischer Enzephalopathie bis zu Koma hin; herabgesetzte Nierenfiltration, Salz- und Wasserretention, periphere Ödeme

91 Kardiale Dekompensation - Rechtsherzinsuffizienz - - am häufigsten tritt in Kombination mit einer Linksherzinsuffizienz auf kongestive kardiale Dekompensation - eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz kommt nur in 15% der Fälle vor, insbes. bei - Mitralstenose - manchen kongenitalen Vitien - pulmonale Hypertension, Cor pulmonale - klinisch: Stauung der superfiziellen Jugularvenen; Unterschenkelödem (anasarca); Hydrothorax möglich; hypoxische Enzephalopathie wie bei Linksherzinsuffizienz; Leberstauung mit Ausbildung einer schweren Muskatnußleber sowie einer sog. kardialen Zirrhose; Hepatosplenomegalie; kongestive Gastroenteritis; Ascites

92 Kardiale Dekompensation. Hohlräume beidseitig riesig dilatiert. Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

93 Herztumoren

94 Primäre Herztumoren - Benigne - Maligne - Myxom 25% - Lipom 8% - papilläres Fibroelastom 8% - Rhabdomyom 7% - Mesotheliom des AV-Knotens 2% - Angiosarkom 7% - Rhabdomyosarkom 5% - Mesotheliom 4% - Fibrosarkom 3%

95 Sekundäre Herztumoren - in 5% der wegen malignen Tumoren Verstorbenen finden sich auch kardiale Metastasen - Primärtumoren sind in Häufigkeitsreihe - Lungenkarzinome - Mammakarzinome - Nierenzellkarzinome - maligne Melanome - Lymphome / Leukämien

96 - häufigster Primärtumor des Herzens - geht vom parietalen Endokardium aus Myxom - Makroskopie: gestieltes o. breitbasiges, weiches, wechselnd großes, grau-rötliches Gebilde - Mikroskopie: sehr lockeres, myxomatöses Stroma mit eingestreuten Kleingefäßen, oberflächlich dünne Endothelzellschicht - Komplikationsgefahr in etwa 50% der Fälle: systemische Embolisation durch abgelöste Tumorgewebsfragmente - die Veränderung ist mit bildgebenden Verfahren eindeutig zu diagnostizieren - Therapie: operative Entfernung. Heilungsrate hoch, Rezidive selten. - familiäre Anhäufung im Sinne eines Carney-Syndroms möglich: multiple kardiale Myxome, ggf. extrakardiale (z.b. kutane) Myxome, fleckige Hautpigmentation, endokrine Hyperfunktion >> bei Myxom Echokardiographie der näheren Verwandten indiziert - Differentialdiagnose sowohl makro- als auch mikroskopisch einem organisierten parietalen Thrombus gegenüber oft probematisch

97 Papilläres Fibroelastom - möglicherweise stellt Reste eines organisierten Thrombus dar - strauß- o. besenartig gebautes, haarig erscheinendes, an Klappentaschen bzw. -segeln anhaftendes Gebilde mit endothelialem Überzug, bis etwa 1cm Größe - häufigste Lokalisation: Aortenklappen >> Komplikationsgefahr: Stenosierung bzw. Okklusion der Koronarostien mit Angina pectoris o. sogar plötzlichem Herztod. Rhabdomyom - kommt am häufigsten im Säuglingen- bzw. Kleinkindesalter vor - kann mit Sclerosis tuberosa gemeinsam auftreten - stellt keinen eigentlichen Tumor, sondern ein Hamartom* dar - es erscheinen im linksparietalen Myokard multiple Knoten die die endokardiale Innenfläche einwölben können *Hamartom tumorartige Läsion aus Gewebskomponenten, welche am Erscheinungsort auch im Gesunden vorkommen, dessen morphologische Zusammensetzung und prozentuale Verhältnisse jedoch abnormal sind.

98 Mesotheliom des AV-Knotens - ein typischerweise zystisch gebauter Tumor im Bereich des AV- Knotens mit einer Größe von mikroskopisch klein bis sogar 3 cm - ein mitgeborener Tumor der während der embryonären Entwicklung entsteht, in erster Linie in Frauen - Komplikationsgefahr: rezidivierende Adams-Stokes-Anfälle bereits im Kindesalter; kompletter AV-Block; plötzlicher Herztod unbekannter Ursache bei einem jungen Patienten >> oft bedarf einer Schrittmacherimplantation

99 Aneurysmen

100 Aneurysmen Definitionen: - Aneurysma: eine in der Regel 150% des ursprünglichen Durchmessers überschreitende, umschriebene Gefäßlumenerweiterung. - Ektasie: diffuse Dilatation eines Gefäßes. - Ursachen: - Degeneration der Wandstrukturen wegen Atherosklerose (Atherom) - Gefäßwandinfektion (aneurysma mycoticum/infectivum) - Aneurysmabildung im tertiären Syphilis Aorta ascendens - konstitutionelle Schwäche der Gefäßwand (sog. Beeren-Anurysmen) - Trauma

101 Aneurysmen - Lokalisationen -

102 Aneurysmen wahre Aneurysmen Aneurysmen vortäuschende Läsionen A1 = fusiform; A2 =sakkulär, A3 = Beeren-Aneurysma, B = Pseudoaneurysma (wahrlich: perivaskuläres Hämatom), C = Aneurysma dissecans (wahrlich: Gefäßwanddissektion)

103 Aneurysmen - Morphologie - Aneurysma verum (wahres Aneurysma) Gefäßwandstrukturen im Aneurysmawand nachweisbar. Formen: (a) fusiformes und (b) sakkuläres (Sonderform: Beeren-Aneurysma) - Aneurysma spurium (falsches Aneurysma) bei Z.n. Trauma, Katheterisierung. Das perivaskulär entstandene Hämatom sieht von außen wie ein Aneurysma aus. - Komplikationen: - Ruptur (je größer die Aneurysma, desto höher die Gefahr) - Usuration (druckbedingte Atrophie, bzw. Erosion) von benachbarten Gebilden - Thrombose - Embolisation

104 Beeren-Aneurysma der linken A. carotis interna direkt vorm Vereinen mit den intrakranialen Basisgefäßen Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

105 Sakkuläres Aneurysma des Aortenbogens Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

106 Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie Fusiformes Aneurysma der absteigenden Brustaorta

107 Riesengroßes chronisches Aneurysma des postero-lateralen Zweidrittels des linksventrikulären Myokards Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

108 Chronisches Aneurysma des postero-lateralen linksventrikulären Myokards mit Thrombose Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

109 Dissektion - Definition: flächenhafte, sich entlang des Gefäßes ausbreitende Trennung der Wandschichten mit Entstehung eines sekundären (falschen), mit dem Ursprünglichen parallel und intramural verlaufenden Lumens. - Pathogenese: Wandschichtentrennung durch - konstitutionelle Schwäche (Marfan-Syndrom: Schwäche der elastischen Faserstruktur mit Ablagerung von mukoiden Substanzen: zystische Mediadegeneration Erdheim-Gsell) - Atherosklerose (atheromatöse Intimaplaques mit intimalem Einriß und davon distal Trennung der degenerierten Wandschichten durch den pulsierenden Blutstrom. Ein zweiter, distaler Riß kann die beiden Flußbahnen wiedervereinen.) - Hypertonie

110 Dissektion - Komplikationen - Infarkt im versorgten Organ - bei Ruptur Hämatom der umgebenden Stellen (retroperitoneales Hämatom; Hämascos; Hämatopleura; Hämoperikard) >> Exsanguination - klinisches Bild: - typisches Alter: Lebensjahr. Bei Marfan-Syndrom sogar in der Jugend möglich - pulsierende abdominelle Masse bei Palpation - der gefährlichere Typ der Aortendissektion ist die proximale Form (Typ A, bzw. DeBakey I. und II.) - weniger gefährlich ist der distale Typ (Typ B. o. DeBakey III.) - bei frühzeitiger Diagnose erfolgreiches operatives Angehen möglich (Gefäßprothese)

111

112 Dissektion der arteriellen Wandschichten Photographiert von Dr. med. T. Glasz; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

113 Vaskulitiden

114 Vaskulitiden der Großader - Riesenzellarteritis (arteritis temporalis) - über dem 50. Lebensjahr; in der Regel in Frauen; befallen sein können die Aorta, ihre Großäste, die extrakranialen Äste der A. carotis (wie A. temporalis) - Ursache unbekannt (Immunpathogenese gegen Wandstrukturen möglich) - Morphologie: segmentäre granulomatöse Panarteritis mit Riesenzellen und elastischen Fasertrümmern; später Wandfibrose - klinisch schmerzhafte Verdickung des Gefäßes; Schmerzen im Gesichts- und Mandibulabereich; Fieber; Schwäche; Muskelschmerzen in Hals- und Schulterregion; bei Mitbeteiligung der A. ophtalmica Sehstörungen o. sogar Blindheit

115 Vaskulitiden der Großader - Takayashu-Arteritis - in Frauen jünger als 40 Jahre; - befallen sein können die Aorta und ihre elastischen Großäste: klassische Topographie ist der Aortenbogen - Morphologie: histologisches Frühzeichen ist eine Entzündung der Vasa vasorum; dann langstreckige (nicht-segmentäre) granulomatöse Panarteritis mit Riesenzellen; später Wandfibrose; Wandverdickung bei der Abzweigung der Aortenbogennebenäste verursacht Stenose und Pulsenschwäche im Arm (pulseless disease) - klinisch im Früstadium allgemeine chronisch-entzündliche Symptome (Fieber, Schwäche, Gewichtabnahme); im Spätstadium Symptome der Gefäßstenose (ophtalmologische, neurologische Veränderungen)

116 Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße - Polyarteritis nodosa - befallen sind die viszeralen Hauptader und ihre primäre Nebenäste (Aa. mesenterica, lienalis, renalis, hepatica, coronaria, usw.) - Mitbeteiligung aller Organe möglich (außer Lunge) - Veränderungen unterschiedlichen Alters erscheinen gleichzeitig in mehreren Arterien: eine segmentale, noduläre, nekrotisierende Panarteritis - anfänglich eine fibrinoide Nekrose der Wandstrukturen, später Fibrose; die nekrotisch beschädigten Segmente dehnen aneurysmatisch aus: makroskopisch perlschnurartiger Aspekt; später Gefäßthrombose - Häufigkeitsgipfel im jungen Erwachsenenalter - klinisch Fieber, abdominelle und Muskelschmerzen (oft mit Meläna); später okklusive Symptome: Infarkte verschiedener Organe (ein buntes klinisches Bild) >> bei Nierenbefallen M. hypertonicus - immunsuppressive Therapie (Kortikosteroide) erbringt Remission zu 90% der Fälle

117 Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße - Kawasaki-Arteritis - kommt in Asien, in Kindern jünger als 5 Jahre vor - Mitbeteiligung der viszeralen Arterien, am häufigsten in den Koronarien: eine segmentale, nekrotisierende Panarteritis >> Herzinfarkt - Ursache unbekannt (verdächtigt ist eine Immunpathogenese mit Malfunktion von T-Zellen und Makrophagen) - wenn mit Hautrötung, Mukosaentzündung, Lymphknotenvergrößerung kombiniert: mukokutanes Lymphknotensyndrom - Morbus Buerger (Thromangitis obliterans) - kommt in schwer rauchenden Männern unter 40 Jahre in den klein bis mittelgroßen muskulären Arterien der (v.a. unteren) Extremitäten vor - Rauchen spielt möglicherweise eine Rolle: hypersensitivität auf Tabak - eine segmentale Panarteritis mit Thrombose, später Intimafibrose, Thrombusorganisation, Rekanalisation - Ruheschmerzen zeigen eine Mitbeteiligung der benachbarten Nerven - Rauchenabstinenz bringt spektakuläre Besserung

118 Vaskulitiden der Kleingefäße - Schönlein-Henoch sche Puprura - IgA-Deposition in den Kleinadern - beginnt mit Infektion des oberen respiratorischen Traktes um das 5. Lebensjahr - klinisch: Fieber, Gelenkschmerzen, kutane Purpurae, Meläna, Hämaturie, IgA- Nephropathie - heilt in der Regel spontan - Wegener sche Granulomatose - nekrotisierende, granulomatöse Entzündung der Organe des oberen und unteren respiratorischen Traktes - daneben körperweit fokale, nekrotisierende Vaskulitiden der Kleingefäße + Glomerulonephritis möglich - fängt um das 40. Lebensjahr an und führt ohne Therapie in einem Jahr zu Tode - klinisch: beidseitige, nekrotisierende Pneumonitis; chronische Sinusitis; nasopharyngeale Ulzerationen; Nierenschädigung - Immunsuppressanten können erfolgreich angewandt werden - Churg-Strauß Syndrom - eosinophile, granulomatöse, respiratorische Entzündung mit nekrotisiernder Kleinadervaskulitis + Athma bronchiale

119 Pathologie der Venen

120 Demonstration der Venenklappen und ihrer Funktion (XVII. Jhdt. bei Harvey nach dem Werk seines Meisters Fabrizio d Aquapendente)

121 - Erweiterung der Unterschenkelvenen Varicositas - Insuffizienz der Venenklappen >> chronische Veneninsuffizienz - primäre Varikosität (hormonelle-, Arbeitsbedingungen) - sekundäre Varikosität (bei Z.n. Unterschenkelvenenthrombose) - Phlebosklerose (bei wiederholten Phlebitiden, Drogenabhängigen) Thrombose der tiefen Venen - Unterschenkelvenen, periprostatische-periuterale Plexen - klinisch: Schwellung, Schmerzen - bei Zusammenfall der benachbarten Kapillaren: Beinbläße (phlegmasia alba dolens) - bei Mitbeteiligung der kollateralen Venen: Einstellen des ganzen Schenkelabflußes (phlegmasia coerulea dolens) - Folgen: Propagatio; Rethrombose; Thromboembolie; Thrombusorganisation, postthrombotisches Syndrom, Ulcus cruris venosum

122 Thrombose der periprostatischen Venenplexus Postmortales Photoarchiv; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

123 Postmortales Photoarchiv; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie Thrombose der periprostatischen Venenplexus

124 Postmortales Photoarchiv; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie Pylethrombose: Blutgerinsel im Pfortader

125 Paradoxe Embolisation: ein Embolus gerade am Übergang vom rechten zum linken Kreislauf durch die Öffnung einer offenen Foramen ovale Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

126 Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie Ösophageale Varizen. Siehe rauhe Innenfläche über geschlängelt dilatierten submukösen Venen mit einer Schleimhautruptur.

127 Ösophageale Varizen auf Schnittfläche Pathologisches Museum; Semmelweis Universität, II. Institut für Pathologie

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