Hygiene in der ambulanten Pflege Eine Erfassung bei Anbietern

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1 Hygiene in der ambulanten Pflege Eine Erfassung bei Anbietern Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen Unterstützt vom LÖGD NRW 1

2 2002, Deutschland: 2 Mio. Pflegedürftige. Davon 1,4 Mio. zuhause versorgt. 56 % Pflegestufe I, 34 % Pflegestufe II, 10 % Pflegestufe III. 2

3 MDK ist nach 114 Abs. 3 Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) zu Qualitätsprüfungen in den Wohnungen berechtigt. Qualitätsprüfungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen, in Kraft getreten: - Jährliche Prüfquote von 20 % ambulant wird angestrebt. - Anlage 1: Erhebungsbogen zur Prüfung der Qualität : Inhaltlich-hygienische Qualität nicht definiert, z.b.: Ja-Nein-Antworten auf die häufige Frage Maßnahme erfolgt entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens 3

4 Bisherige Berichte: MDK Baden-Württemberg, Kompletterhebung aller 800 ambulanten Dienste : Hygiene in 31 % nicht korrekt, auch keine Verbesserung im Beobachtungszeitraum. MDS, 1. Bericht über die Qualität in der ambulanten und stationären Pflege, 2003; 800 ambulante Pflegedienste, Patienten: Hygieneregelungen in 51 % eingesetzt. Aber: Schlechteste Ergebnisse im Vergleich zu anderen Bereichen (internes QM, Fortbildungen, Fortbildungsplan, Einarbeitungskonzept). 4

5 Umfang der Erfassung Anbieterbefragung Beobachtungen vor Ort 5

6 10 Anbieter angesprochen, 9 haben teilgenommen. Vorabgespräch. Mitfahren bei Pflegeschichten durch 2 Hygienefachkräfte (August Dezember 2005) Grob strukturierter Erhebungsbogen als Erinnerungshilfe. Rückmeldung an Anbieter und Pflegedienste. Fortbildungsveranstaltung für alle Beteiligten im März

7 Anbieter: Wie viele Sozialstationen? Wie viele Beschäftigte? Wie viele Pflegekräfte? Wie viele Patienten? Hygienebeauftragte? Personalschulungen, speziell zu Hygiene? Gesundheitsamt: Kontakte? Woher kommen die Pflegehilfsmittel: Sanitätshaus? Einkauf patientenbezogen oder in größeren Mengen? Sozialstation: Spender für Desinfektionsmittel, Seife, Handtücher sowie Hautpflege vorhanden? Flächendesinfektion oder Reinigung routinemäßig? Schutzimpfungen des Personals (insbes. Grippe, Tetanus, Hepatitis B)? Betriebsärztliche Überwachung einschließlich G 42? Hygieneplan vorhanden? Hygieneplan: Regelungen für bestimmte Fragen, z.b. MRSA, VRE, Tbc, Hepatitis B/C, HIV, Ulcera, diabetischer Fuß, Wundversorgung, Sondenernährung, Tracheostoma, Blasenkatheter, Inkontinenz, Desinfektion (Einwirkzeiten)? Waschen der Dienstkleidung wie, wo, wie oft? Instrumentendesinfektion/sterilisation wie und wo? Informationsfluß bei bestimmten Infektionen und Erregern? Abfallentsorgung einschl. Box für spitze Gegenstände? Arbeitsschutz: Kittel usw.? Hygienebeauftragte? Wer wird bei hygienischen Fragestellungen zugezogen? Hat die Sozialstation Einfluß auf die Rezepte: Wie oft Kontakt mit behandelndem Arzt (persönlich, telefonisch)? Wie viele Ärzte rezeptieren für einen Patienten? Wie viele Ärzte gleichzeitig pro Station? Personalschulung: Inhalte, wie oft, Dokumentation? Touren-Einteilung: Zufällig, jeden Tag neu gemischt? Schwerpunktpatienten, die möglichst immer die gleiche Person betreut? Wieviele Patienten pro Schicht? 7

8 Vor Ort: Patienten: Hauptdiagnose? Hygienerelevante Diagnosen? Bauliche Situation: Toilette, Bad, Dusche? Pflegeplanung vorhanden? Pflegedokumentation vorhanden? Wunddokumentation vorhanden? Umgang mit Haustieren? Umgang mit Tieren? Ausstattung der Autos: Händedesinfektionsmittel? Handpflegemittel? Einmalhandtücher? Schutzhandschuhe? Sterile Handschuhe? Mund-Nasen-Schutz? (Einmal)Kittel? Schürzen? Händedesinfektion wann und wie oft? Benutzen von Schutzhandschuhen und Arbeitsschutz (Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Schürze, Schutzbrille)? Schmuck an Händen und Unterarmen? Transport von gebrauchten Instrumenten? Abfallentsorgung? Wundversorgung nach Standard? Überwachung Ernährungszustand? Einkaufen? Zubereiten des Essens durch wen? Essensaufnahme, Hilfe beim Essen? Gewichtskontrollen? Überwachung Flüssigkeitszufuhr: Dehydratation erkennen? Gewichtskontrollen? Sondenernährung? Tracheostoma? Dekubitus? Ulcus cruris?diabetischer Fuß? Infektionen? Inkontinenz? Blasenkatheter? 8

9 9 Anbieter. Freigemeinnützig n=5, privat n=4. 1 Anbieter mit Schwerpunkt Onkologie. 1 Anbieter mit Schwerpunkt Demenz. 1 Anbieter in Heim für betreutes Wohnen. 9

10 Anbieter 9 Pflegedienste (Sozialstationen) 18 Besuchte Pflegedienste pro Anbieter 1-4 Vorhandene Pflegedienste pro Anbieter 1-10 Versorgungsumfang pro Pflegedienst Patienten Mitarbeiter in der Pflege bzw. im Pflegedienst pro Anbieter 6-43 Mitarbeiter aller besuchten Dienste insgesamt 242 Insgesamt versorgte Patienten Ca Während der Projektphase begleitete Einsätze (Schichten) 23 Begleitete Mitarbeiter 22 Dabei gesehene Patienten

11 Anbieterbefragung 11

12 Mitarbeiterqualifikation Mitarbeiter Pflegedienste (n=18) mit Krankenpflegeexamen 18 (100 %) mit Altenpflegeexamen 16 (88 %) ohne Examen (Pflegehelferinnen, Aushilfen ) 12 (66 %) 12

13 Hygienepläne Hygienepläne Anbieter (n=9) Pflegedienste (n=18) vorhanden 5 (55 %) 10 (55 %) angepasst an Einrichtung 1 (11 %) 1 (5 %) Hygieneplan und inhalte bekannt 5 von 12 Befragten (41 %) 13

14 Hygienebeauftragte Hygienebeauftragte Anbieter (n=9) Pflegedienste (n=18) ohne Qualifikation 5 (55 %) 12 (66 %) mit (irgendeiner) Qualifikation

15 Externe Hygieneberatung Externe Hygieneberatung Anbieter (n=9) Pflegedienste (n=18) wird eingeholt 4 (44 %) 6 (33 %)... bei einem Arzt 2 (22 %) 2 (11 %)... bei einer Hygienefachkraft 2 (22 %) 4 (22 %) Schulungen zu Hygienethemen 5 (55 %) 10 (55 %) 15

16 Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten / Krankenhäusern Zusammenarbeit Pflegedienste (n=18)... wird als gut empfunden 8 (44 %)... wird als weniger gut empfunden 10 (55 %) Schriftliche Standards helfen sehr bei Verschreibungen durch niedergelassene Ärzte. 16

17 Beobachtungen vor Ort 17

18 Pflegetätigkeit Anzahl Ganzkörperpflege 73 Medikamentengabe 62 Insulingabe 50 Blutzuckerkontrolle 46 Kompressionsverband / AT-Strümpfe 46 Nahrungsdarreichung 17 Blutdruckmessung 14 Infusionstherapie 11 Wundverband 11 Teilkörperpflege 9 Anus-praeter-Versorgung 7 Trachealkanülenwechsel 6 Thromboseprophylaxe 5 18

19 Händewaschung (Vorgaben): Händewaschung Pflegedienste (n=18) Nur Händewaschung 7 (38 %) Händewaschung zusätzlich zur Händedesinfekton 7 (38 %) In allen Fällen wurde ein frisches Handtuch für die Pflegenden bereitgestellt. 19

20 Händedesinfektion Durchführungszeitpunkt: Pflegende (n=22) Vor jedem Patienten 8 (36 %) Nach jedem Patienten 17 (77 %) Vor und nach jedem Patienten 6 (32 %) Durchführung korrekt 19 (86 %) Vor Infusionszubereitung 6 von 6 (100 %) Davon korrekt 3 von 6 (50 %) Standort der Händedesinfektionsmittelflasche: Pflegedienste (n=18) Beim Patienten 4 (22 %) Beim Mitarbeiter 8 (44 %) Überwiegend oder nur im PKW 6 (33 %) 20

21 Einmalhandschuhe Verwendung von Einmalhandschuhen Pflegedienste (n=18) von Beginn bis Ende der Versorgung 4 (22 %) bei der Intimpflege 15 (83 %) bei Infektionspatienten 18 (100 %) Standort der Handschuhbox Patient 7 (39 %) Patient und Mitarbeiter 2 (11 %) Mitarbeiter 13 (72 %) Handschuhe werden umgefüllt (z.b. Tupperdosen) bzw. lose transportiert 11 (61 %) Hygienische Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe 1 von 22 Pflegenden (5 %) 21

22 Dienstkleidung Dienstkleidung Pflegedienste (n=18) Wird komplett gestellt 0 Wird teilweise gestellt (T-Shirts, Sweatshirts Corporate Identity; aber: manche Patienten wollen Unauffälligkeit) Waschmöglichkeit und/oder Waschmittel werden gestellt 8 (44 %) 1 (5 %) Wechselintervall-Vorgabe 0 Pflegedienstleitungen: Kleidung wird täglich gewechselt. Mitarbeiter: Tragen der Kleidung über Tage und auch zu Hause. 22

23 Schutzkleidung Schutzkleidung In der Routinepflege (Bekleidungsschutz = PVC-Schürzen) Pflegedienste (n=18) 0 Schutzkleidung bei der Versorgung infektiöser Patienten Bekleidungsschutz (PVC-Einmalschürzen) 1 (5 %) Einmalkittel 17 (95 %) Mundschutz 18 (100 %) Kopfhauben 1 (5 %) 23

24 Wundversorgung Wundversorgung Pflegende (n=22) Non-Touch-Technik 22 (100 %) 24

25 Injektionen Hautdesinfektion Pflegedienste (n=18)... vor s.c.-injektionen 0 Wechsel der PEN-Nadeln... vor jeder Injektion 6 (33 %) täglich 7 (39 %) Kein klar definiertes Wechselintervall 5 (28 %) 25

26 Blasenverweilkatheter und Urinauffangsysteme Patienten (n=11) Sterile Auffangsysteme 11 (100 %) Reinigung mit Wasser und Seife 11 (100 %) Katheter Pflegedienste (n=18; Daten erfragt) aus silikonisiertem Latex 17 (95 %) aus Vollsilikon 1 (5 %) Wechselintervall standardisiert (10 14 Tage) 18 (100 %) 26

27 Trachealkanülen Kanülenwechsel (n=6) Täglicher Wechsel 6 (100 %) Reinigung 2 (33 ) Desinfizierende Reinigung * 4 (67 %) Konfektionierte Polsterung 6 (100 %) * Bei den Patienten, die zwei Trachealkanülen besitzen 27

28 Stomaversorgung Anus-praeter- Versorgungen (n=7) Mindestens täglicher Wechsel des Beutels 7 (100 %) 2-tägiger Wechsel der Basisplatte 7 (100 %) 28

29 Infusionen Darreichungsformen parenteraler Ernährung 3-Kammer-Infusionsbeutel, Zuspritzung von Additiva aus Ampullen (Vitamine, Elektrolyte, Spurenelemente) 2-Kammer-Infusionsbeutel, Zuspritzung von Lipidlösung und Additiva aus Ampullen Applikationsbeutel. Alle Infusionslösungen (Glukose, Aminosäuren, Fette) sowie die Zusätze werden vor Ort im Beutel angemischt Parenterale Ernährungen (n=7) 4 (57 %) 2 (29 %) 1 (14 %) Durchführung i.v.-infusionstherapien (n=8) Steriles Tuch zum Richten 1 von 7 (14 %) Zeitnahes Richten der NaCl-Spülung (Gabe häufig durch Angehörige, die eine aufgezogene Spritze mit Stopfen verwenden.) 0 von 7 Desinfektion der Konnektoren vor Durchstich 8 (100 %) Verwendung steriler Einmalstopfen 7 von 7 (100 %) Materialtransport lose 8 (100 %) 29

30 Aufbereitung von Instrumenten Pflegedienste (n=18) Einmalinstrumente bzw. Verzicht auf den Einsatz von Instrumenten 18 (100 %) 30

31 Abfallentsorgung Pflegedienste (n=18) Gesonderte Müllbeutel für den Pflegeabfall 10 (55 %) Durchstichsichere Behälter für Kanülen (einfache Alternative: Marmeladengläser) 9 (50 %) 31

32 Gesehene (Einzel-)Fälle Hautdesinfektion und Nachwischen mit Toilettenpapier. Stoffhandtücher in Sozialstation. Überschuhe bei MRSA oder überhaupt. Mehrfache Verwendung von Einmalspritzen, über die PEG-Sonden zugespritzt wird (dazwischen Ausspülen, teilweise Auskochen der Spritze). Antidekubitusmatratzen ohne Schonbezüge. Entnahme von Creme mit kontaminierten Handschuhen. Häufiges Recapping von Nadeln. HANUTA-Papier als wasserabweisender Verband durch Hausarzt. Ungenügende Koordination: Austausch von Gerät durch Sanitätshaus Applikationssysteme im Haus passen nicht mehr, Pflegedienst weiß darüber nicht Bescheid. Ungenügende Essensversorgung: Pfleger macht Essen warm und geht vorher wieder. Essen steht stundenlang offen und ungekühlt. 32

33 Fazit Wir hatten eine positiv motivierte Auswahl. Aber generell ist die Bereitschaft zur Zusammenarbeit groß (Dokumentation von Qualitätssicherung...). Manche Ergebnisse mögen falsch positiv sein: Vorbereitung der Dienste, Beschaffung von Hygieneplänen, Auswahl der Mitarbeiter... Problem der Dienste: Mitarbeiter finden mit Engagement (Empathie), fachlichen Kenntnissen und Teamfähigkeit (Übergabe). Der einzelne Patient wird im Schnitt von 3-6 Pflegekräften betreut (nach Literatur). Zentrale Vorgaben machen und den Mitarbeitern vermitteln. (Wettbewerb um Patienten) 33

34 Hauptprobleme und Empfehlungen Hygieneverantwortliche fehlen. Hygienepläne fehlen bzw. sind nicht angepasst. Hygienekommissionen sinnvoll mindestens bei großen Anbietern, evtl. gemeinsam mit QM-Kommission und Arbeitsschutzausschuß. Zusammenarbeit mit Ärzten oft problematisch, sehr uneinheitlich hoher Aufwand Leistungen selbst verordnen, z.b. Wundexperten? z.b. definierte Anzahl von Folgeverordnungen. Händedesinfektion und hygiene: Kittelflaschen tolerierbar. Transport der Pflegeutensilien: Eher feste Boxen als Rucksäcke. Kleidung, vor allem Privatkleidung: Aufbereitung regeln. Blasenkatheter: Flexible Intervalle, ärztliche Anweisungen oft problematisch. Trachealkanülen: zu wenig. Infusionsgabe: Möglichst Fertigprodukte, auch für Angehörige. Müllentsorgung: vor allem spitze Gegenstände. Beratung häufig über Berater der Sanitätshäuser: Stomaversorgung, Wundversorgung Größere Unabhängigkeit wünschenswert. 34

35 Kurs Hygiene in der ambulanten Pflege Bildungsakademie des Universitätsklinikums Essen März 2007, Essen 35