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1 QM - System - Nr. Titel Ko2 KTQ-Referenz-Nr.: Version: 02 gültig ab: Seite 1 von 12 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis...1 Einleitung...2 Ziele...2 Verantwortung...2 Vorgehen/Umsetzung...3 DAS KONZEPT QM-Grundsätze Aufgaben und Ziele des Qualitätsmanagementsystems Organisation des Qualitätsmanagements Qualitätspolitik und Qualitätsziele Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Umsetzung der Qualitätspolitik und ziele Einbindung aller Klinikbereiche in das QM KTQ Bewertungssystematik Selbstbewertung und Zertifizierung Qualitätssicherung interne Qualitätssicherung externe Qualitätssicherung Erklärungen...14 Geprüft: GF A. Kreiss, CA Dr. Adam,

2 Seite 2- Einleitung Die Asklepios Kliniken legen großen Wert auf ein kontinuierliches Qualitätsmanagement. Mit einbezogen sind dabei auch Fragen des Therapieerfolgs und der Patientenzufriedenheit. So setzte die Asklepios Klinik Triberg im Jahre 1997 als erste deutsche Rehabilitationsklinik das von der European Foundation for Quality Management (EFQM) entwickelte Qualitätsmodell um. Seit 2004 ist die Asklepios Klinik Triberg in einer Arbeitsgruppe zur Anpassung des anerkannten Qualitätsmodells KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) an die Gegebenheiten von Rehabilitationskliniken engagiert. Nach der erfolgreich absolvierten Teilnahme an der Pilotphase strebt die Asklepios Klinik Triberg die Zertifizierung nach KTQ an. Das dient der Orientierung für Mitarbeiter und Patienten und für Partner und Kunden. Ziele Ziel ist die Formulierung und Darstellung der gemeinsamen Grundsätze des QM der Organisationsstruktur des QM-Systems der strategischen Qualitätsziele und der Qualitätspolitik. der Darstellung der angewandten Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen der geschaffenen Vorraussetzungen für die Einbindung aller Klinikbereiche in das QM der Orientierung an KTQ des Umfangs und der Art und Weise der Beteiligung an der internen und externen Qualitätssicherung Ziel ist es, die genannten Ziele unseren Mitarbeitern, Kunden und Partnern transparent zu machen. Verantwortung QMB und QM-Gremien: Formulierung des Konzepts Veröffentlichung des Konzepts Information über das Konzept Umsetzung des Konzeptes Geschäftsführer und Klinikleitung: Formulierung des Konzepts Freigabe des Konzepts Überwachung des Konzepts Umsetzung des Konzeptes Mitarbeiter: Umsetzung des Konzeptes Überwachung des Konzepts

3 Vorgehen/Umsetzung Der QMB formuliert auf Basis des KTQ-Selbstbewertungsberichtes, der praktischen Umsetzung im Klinikalltag und den Anforderungen der KTQ das Konzept Qualitätsmanagement im Rahmen der oben genannten Ziele. Dabei wird er von der Geschäftsführung und den Mitgliedern der QM-LG ( QM-Lenkungsgruppe) unterstützt. Im Anschluss an die Fertigstellung erfolgt die Freigabe durch den Geschäftsführer, die Schulung und Information der Mitarbeiter und die Veröffentlichung. Seite 3- DAS KONZEPT 1. QM-Grundsätze Die Asklepios Gruppe ist seit ihrer Gründung bestrebt, ihre Kliniken auf der Grundlage der Asklepios Philosophie zu betreiben. Asklepios hat sich zum Ziel gesetzt, die so entstandenen Unternehmensgrundsätze aktiv in der täglichen Arbeit umzusetzen. Die Basis bilden die drei Hauptanliegen: Mensch Medizin Mitverantwortung Medizinische Versorgung höchster Qualität ist eine wesentliche Anforderung, welche die Asklepios Gruppe an sich selbst stellt. Seit 1995 arbeitete Asklepios im Auftrag der Kostenträger an der Entwicklung übergreifender Akkreditierungsverfahren für Kliniken mit. Dieses Ziel wurde mit dem Zertifizierungssystem der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) erreicht, an dessen Entwicklung die Asklepios Kliniken GmbH beteiligt war. Mittels der KTQ-Zertifizierung sollen den Kliniken Anstöße gegeben werden, neue Elemente des Qualitätsmanagements (QM) auf der Grundlage einer Analyse und Weiterentwicklung bestehender Strukturen und Arbeitsabläufe zu implementieren. Die Zertifizierung soll die Optimierung der Leistungserbringung fördern und somit alle Bemühungen, die der Koordination und Leistungserbringung dienen, transparent gestalten. Die Verbesserung der Patientenversorgung sowohl hinsichtlich der Prozesse als auch der Ergebnisse steht im Zentrum aller Qualitätsbemühungen (Patientenorientierung). Im Rahmen der Zertifizierung wird daher der Prozessqualität und soweit wie möglich der Ergebnisqualität eine höhere Bewertung als der Strukturqualität eingeräumt. Aus Sicht des QM wird der einzelne Mitarbeiter (MA) als die wichtigste Ressource des Unternehmenserfolgs gesehen (Mitarbeiterorientierung). Mitarbeiterzufriedenheit und die Evaluation der Leistungsfähigkeit ermöglichen eine Gesamtschau über die Qualität der Führung und die Vitalität der Gesamtorganisation Rehabilitationsklinik. Qualitätsmanagement (QM) ist Unternehmensstrategie bei Asklepios und wird in allen Kliniken verankert, so auch in der Asklepios Klinik Triberg. Der primäre Zweck des QM ist aber nicht die Zertifizierung, sondern die kontinuierliche interne Qualitätsverbesserung zum Wohle der Patienten und Mitarbeiter.

4 Seite 4- Dieses Ziel kann nur erreicht werden, wenn alle in der Klinik vertretenen Berufsgruppen interprofessionell, kollegial und über alle Abteilungsgrenzen hinaus als Team zusammenarbeiten. Unsere Klinik arbeitet strukturiert u.a. in Projektgruppen/Qualitätszirkeln an der Umsetzung der Verbesserungspotentiale, die durch die Ist-Selbstbewertung und das KTQ- Bewertungsverfahren identifiziert werden. 2. Aufgaben und Ziele des Qualitätsmanagementsystems ordentliche Organisationsstruktur zur Umsetzung des QM-Systems Entwicklung gemeinsamer Qualitätspolitik und Qualitätsziele (Einbindung aller MA) Schaffung der Vorraussetzungen zur Umsetzung der Qualitätspolitik Orientierung an Mitarbeiter- Patienten- und Kundenwünschen Berücksichtigung der gesetzlicher und gesellschaftlicher Forderungen und Anforderungen Sicherstellung der Qualitätssicherung Bereitstellung qualitätsrelevanter Daten Unterstützung und Optimierung der Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität 3. Organisation des Qualitätsmanagements Verantwortlich für die Ziel-Planung, Umsetzung und Messung des Qualitätsmanagements ist die Geschäftsführung in Abstimmung und Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten und dem QM-Gremium. Das Qualitätsmanagement in unserer Klinik ist systematisch und strukturiert organisiert. Als Instrumente zur Koordination der Ziele, Maßnahmen und Umsetzung in der gemeinsamen Qualitätspolitik dient vor allem das interdisziplinär besetzte QM-Gremium, das verantwortlich ist für die Planung, Durchführung und Ergebnissicherung der Arbeit in den Projektgruppen, Qualitätszirkeln und MA-Einzelmaßnahmen. Das QM-Gremium ist die QM-Lenkungsgruppe (QLG), als Rahmen und Grundlage des Qualitätsmanagements dient KTQ. Die QLG wird von 13 Mitgliedern gebildet und setzt sich multiprofessionell und abteilungsübergreifend zusammen. Vertretene Funktionen sind: Geschäftsführung (GF)- Geschäftsführer Ärztlicher Dienst (ÄD)- Oberärzte u. Chefarzt Pflegedienst Pflegedienstleitung Psychoonkologischer Dienst Leitung Physiotherapieabteilung Leitung Hauswirtschaft Leitung Küche Leitung Personalabteilung Leitung Schreibbüro Leitung Öffentlichkeitsarbeit Verantwortliche Person für Akquisition Haustechnik - Leitung Betriebsrat ordentliches Mitglied

5 Seite 5- Um die Zielsetzung der Zertifizierung nach KTQ in 2012 mit allen MA umzusetzen, wurden diese durch die Geschäftsführung und den Konzernbereich Qualität auf einer Betriebsversammlung umfassend informiert. Inhalte waren dabei: Ziele des QM, gesetzliche Vorgaben (BAR-Qualitätskriterien), KTQ-Modell mit PDCA-Zyklus u. Bewertungsmethodik, Vorgehen zur Erstellung der 1. Selbstbewertung, Zertifizierungsverfahren u. Zeitplan. Bei der Erstellung des Qualitätsberichts wird die Klinik vom Konzernbereich DRG Qualität unterstützt. Die QM-LG besitzt eine Geschäftsordnung, die Aufgaben, Zusammensetzung, Vorsitz, Schriftführung, Sitzungshäufigkeit usw. regelt. Die Mitglieder sind feiwillig tätig. Die Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) sitzt dem Gremium vor und ist hauptverantwortlich für die praktische Entwicklung des beschriebenen QM-Systems. Dazu ist er zu ½ seiner Tätigkeit freigestellt. Es wurde eine Tätigkeitsbeschreibung erstellt. Zur Umsetzung von beschlossenen Maßnahmen des QM-Gremiums und der Lösung von Problemen können der Geschäftsführer oder die QLG Projektgruppen (PG), Qualitätszirkel (QZ) einrichten und Mitarbeiter mit Einzelmaßnahmen betrauen. Für das QM-Gremium und die Arbeitsgruppen werden seitens der Geschäftsführung benötigte zeitliche, räumliche und strukturelle Ressourcen zur Verfügung gestellt. Die QMB formuliert die Zielsetzung, erstellt die Meilensteinplanung, verabredet die Verantwortung und plant die Ressourcen (Projektplan, Maßnahmeplan). Bei Projektbeginn wird der Projektplan mit den beteiligten Mitarbeitern abgesprochen. Die Treffen der Gruppen werden protokolliert und die Protokolle der Geschäftsführung und der QM-LG zugänglich gemacht, so dass die Zielplanung mit den Ergebnissen verglichen werden kann (laufendes Projektcontrolling). Der QMB und die Mitglieder der QLG sind in zahlreichen Besprechungen vertreten. Die für die QM-Arbeit aufgewendete Zeit der Mitarbeiter gilt als Arbeitszeit. Aussicht: aktuell stehen folgende längerfristige QM-Projekte an: Erstellung des Qualitätsberichtes nach KTQ Etablierung eines Systems zur Dokumentenlenkung Auswertung der Ergebnisse der internen und externen Qualitätssicherung Erhebung von medizinischen Kennzahlen zur Überprüfung der Ergebnisqualität Erstellung von Behandlungsabläufen und Behandlungspfaden Entwicklung eines Konzepts zur Fort- und Weiterbildung Entwicklung eines Einarbeitungskonzepts Aufbau eines QM-Handbuches Aktualisierung der Arbeitsanweisungen und Erstellung eines Organisationshandbuchs (Verfahrensanweisungen und Prozessbeschreibungen) Einführung eines Instrumentariums zur Personalentwicklung ( Zielgespräche, Leistungsund Potentialeinschätzung) Der QMB vereinbart mit der Geschäftsführung eine Ziel- und Meilensteinplanung QMB.

6 Seite 6-4. Qualitätspolitik und Qualitätsziele Qualitätspolitik und ziele werden von der Geschäftsführung in Zusammenarbeit mit dem QMB, dem Chefarzt und der QM-LG sowie den Abteilungs- bzw. Bereichsleitern geplant, entwickelt u. im jährlichen Qualitäts-Zielplan in Abstimmung mit dem Träger vereinbart. Die Qualitätspolitik und ziele orientieren sich u.a. an: Vorgaben des Konzerns Anforderungen der KTQ und BAR-Qualitätskriterien Ergebnissen der Selbstbewertung interner u. externer Qualitätssicherung Erwartungen von Kunden u. Gesellschaft finanziellen Möglichkeiten Erwartungen der Mitarbeiter (MA) dem Leitbild und Marktentwicklungen Rahmenbedingungen für Qualitätspolitik und ziele: eine gemeinsame Strategie aller Klinikbereiche die Erhöhung des Durchdringungs- und Erreichungsgrades (KTQ) die Zertifizierung nach KTQ die Analyse und Weiterentwicklung bestehender Strukturen und Arbeitsabläufe die Optimierung der Leistungserbringung und die transparente Planung und Gestaltung aller Bemühungen/Prozesse, die der Koordination und Leistungserbringung dienen sowie die Verbesserung der internen Kommunikation Eine hohe Qualität unserer Dienstleistungen ist eines der obersten Unternehmensziele. In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Daher bekennt sich die Geschäftsführung der Asklepios Klinik Triberg uneingeschränkt zur Qualität und hat in den folgenden zwölf Leitsätzen unsere Qualitätsziele formuliert. Jeder Mitarbeiterin und jedem Mitarbeiter wird hiermit in Kurzform erläutert, worauf es der Geschäftsführung ankommt. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter und jeder Mitarbeiterin aufs Neue. 1. Wir wollen zufriedene Patienten (Patientenorientierung). Deshalb ist eine hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines der oberen Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patienten erbracht werden. 2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde (Kundenorientierung). Unter Kunden verstehen wir neben den Patienten, den einweisenden Ärzten, den Rentenversicherungsträgern und den Krankenkassen auch die Mitarbeiter/innen der diversen Abteilungen der Klinik. Das Urteil dieser externen und internen Kunden über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend. Daher sind zusätzliche Forderungen unserer Patienten, der Ärzte und der Kostenträger zu beachten.

7 Seite 7-3. Unsere Patienten und anderen Kunden beurteilen nicht nur die Qualität unserer Behandlungen und Untersuchungen, sondern alle unsere Dienstleistungen (Ergebnisqualität). Termine müssen eingehalten und die Leistungen pünktlich und ordnungsgemäß erbracht werden. 4. Informations- und Aufklärungsgespräche sind sorgfältig und so zu führen, dass sie von den Patienten und den anderen Kunden ausreichend und sicher verstanden werden. Gesprächsinhalt und Wortwahl müssen verständlich sein. Anfragen, Beschwerden (strukturiertes internes aktives Beschwerdemanagement für Patienten) usw. sind gründlich und zügig zu bearbeiten. 5. Jede/r Mitarbeiter/-in der Asklepios Klinik Triberg trägt an seinem/ihrem Arbeitsplatz zur Verwirklichung unserer Qualitätsziele bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines/einer jeden Mitarbeiters/-in (vom Auszubildenden bis zum Chefarzt) einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten. 6. Als Qualitätsziel gilt immer Null-Fehler oder Hundertprozent-Richtig. Jede Arbeit soll daher schon von Anfang an richtig ausgeführt werden. Das verbessert nicht nur die Qualität, sondern senkt auch unsere Kosten. Qualität erhöht die Wirtschaftlichkeit. 7. Trotz größter Sorgfalt können dennoch gelegentlich Fehler auftreten. Deshalb ein Fehlermanagement eingeführt, um Fehler rechtzeitig entdecken zu können. Diese Methoden müssen mit größter Konsequenz angewendet werden. Nicht nur die Fehler selbst, sondern die Ursachen der Fehler müssen beseitigt werden. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerbeseitigung. 8. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und von zugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Fordern Sie deshalb von unseren Lieferanten höchste Qualität in einem vernünftigen Preis- /Leistungsverhältnis und unterstützen Sie diese bei der Verfolgung der gemeinsamen Qualitätsziele. Beachten Sie bei der Beschaffung die sach- und fachgerechte Bereitstellung, die medizinischen, hygienischen, ökologischen, ökonomischen, technischen, gesetzlichen und anwenderspezifischen Anforderungen sowie die Qualitäts-, Sicherheits- und Arbeitsschutzaspekte. 9. Unsere Patienten sollen nicht durch unnötige Doppeluntersuchungen belastet werden (Berücksichtigung von Vorbefunden). Es soll daher in der Kette einweisende Ärzte, Aufnahme, Funktionsdiagnostik und Therapie auf einheitliche Standards mit gleichwertigem Qualitätsniveau hingearbeitet werden. Der Übernehmende soll sich auf die Ergebnisse des Übergebenden verlassen können. Eine enge Kommunikation aller Beteiligten und eine Abstimmung über die Diagnosen und Therapien wird von allen Mitarbeitern/innen unserer Klinik erwartet. In der Regel gilt: Das Erforderliche und Zweckmäßige an Diagnostik und Therapie ist durchzuführen. Unnötige Belastungen des Patienten durch Überdiagnostik und Übertherapie sind zu vermeiden.

8 Seite 8- Maßstab für Diagnose und Therapie sind ausschließlich das Wohl und die Erfordernisse des Patienten. Die Betriebsabläufe der Klinik werden danach ausgerichtet. 10. Für das Erreichen unserer Qualitätsziele zu sorgen, ist eine wichtige Führungsaufgabe aller Leitungsebenen. 11. Unsere Qualitätsziele sind für jeden Mitarbeiter/jede Mitarbeiterin unserer Klinik bindend. Bei der Beurteilung der Mitarbeiter/innen erhält die Qualität der Arbeit besonderes Gewicht. 12. Ziel des Qualitätsmanagements in unserem Hause ist die Optimierung der: Klinikstruktur / Strukturqualität Behandlungs- und Versorgungsabläufe / Prozessqualität und Behandlungsergebnisse / Ergebnisqualität unter Berücksichtigung des PDCA-Zyklus und Umsetzung permanenter Verbesserungen in allen Bereichen der Klinik. Projekte und Arbeitsgruppen/Qualitätszirkel müssen sich an diesen Zielen orientieren. Schwerpunkt der QM-Arbeit im Hause ist die Organisation jener Abläufe und Zuständigkeiten, die für die Sicherung der Qualität, insbesondere der Prozessund Ergebnisqualität wichtig sind. 5. Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Für die Umsetzung, Überwachung und Koordination aller Aktivitäten im Bereich des Qualitätsmanagements sind die Geschäftsführung und die QMB in Zusammenarbeit mit der QM-LG bzw. den Abteilungsleitungen zuständig. Der Bereich Qualitätsmanagement ist Bestandteil der jährlichen Zielplanung, in der die Qualitätsaufgaben und Qualitätsziele für ein Jahr vereinbart werden. Hier definiert die Geschäftsführung in Abstimmung mit dem Träger und in Zusammenarbeit mit den Abteilungsleitern und dem QMB die Qualitätsziele. Mit der Einführung des Qualitätsmanagement sind alle Abteilungen, Verantwortungsbereiche und Berufsgruppen unserer Klinik in das Qualitätsmanagement eingebunden und verpflichtet worden, sich an der Weiterentwicklung und Umsetzung des QM zu beteiligen. Verantwortlich für die Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen sind die Geschäftsführung, die QMB, die QM-LG und die Abteilungsleiter. Die Vermittlung der Qualitätsziele geschieht in regelmäßigen Betriebsversammlungen, Informationsveranstaltungen, der Abteilungsleiterbesprechung und der Arbeit in Projektgruppen. Die Umsetzung der Qualitätsziele geschieht durch Verbesserungsmaßnahmen und Optimierung der Struktur-, Ergebnis- und Prozessqualität und die Arbeit in Projektgruppen und Qualitätszirkeln (Organisation des QM).

9 Seite 9- Durch den Einsatz und die Arbeit des interdisziplinär besetzten QM-Gremiums unter der Leitung der QMB sowie die Übertragung weitgehender Kompetenzen an dieses ist gewährleistet, dass im Qualitätsmanagement alle Bereiche eine gemeinsame Qualitätspolitik verfolgen. Durch den regelmäßigen Informationsaustausch der QMB mit der Geschäftsführung und durch die Weitergabe dieser Informationen an die Abteilungsleiter (QM-LG) wird ein gemeinsamer Wissensstand und die Einbindung sämtlicher Leitungsebenen in die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagements garantiert. Die Leitungsebenen haben ihrerseits den Auftrag der Informationsweitergabe an die Mitarbeiter. Für die Arbeit in Projektgruppen, in Qualitätszirkeln und Einzelmaßnahmen werden geeignete Mitarbeiter aller Abteilungen eingesetzt (Freiwilligkeit). 6. Umsetzung der Qualitätspolitik und ziele Die Qualitätsziele unserer Klinik können nur erreicht werden, wenn alle in der Klinik vertretenen Berufsgruppen interprofessionell, kollegial und über alle Abteilungsgrenzen hinaus als Team zusammenarbeiten. Die Schaffung der Vorraussetzungen zur Umsetzung der Qualitätsziele ist Aufgabe der Geschäftsführung, der QMB und der QM-LG. Wichtigste Vorraussetzungen sind: gemeinsame Grundsätze gemeinsame Qualitätspolitik gemeinsame Qualitätsziele ordentliche Organisation Schulung und Information Beteiligung aller Mitarbeiter In jährlichen Audits (Interviews) wird die Wirksamkeit und Funktionsfähigkeit des QM- Systems bzw. einzelner Elemente und auch die Erreichung der Qualitätsziele überprüft. Qualitätsverbesserungen sind durch Messungen, Analysen, Statistiken, Dokumente, Befragungen (vor und nach Umsetzung der Verbesserung) nachzuweisen. Abgeschlossen wurden bereits folgende weg- und richtungweisende QM-Projekte: Durchführung, Analyse, Veröffentlichung und Diskussion mit Mitarbeitern diverser interner und externer Patientenbefragungen, Identifikation von Verbesserungspotential und entsprechende Maßnahmenplanungen zur Umsetzung von Verbesserungen und Messung des Erfolges (PDCA) Umsetzung eines aktiven Patienten- und Mitarbeiter-Beschwerdemanagements Gründung diverser Arbeitsgruppen, wie z.b.: Arbeitssicherheit/-schutz, Brandschutz- Katastrophenschutz-Notfallmanagement, Datenschutz, Hygiene sowie Optimierung der Arbeitsabläufe im ärztlichen Bereich Etablierung eines Systems zur Dokumentenlenkung Internetauftritt Entwicklung diverser Klinik-Prospekte, Flyer und Patientenratgeber

10 7. Einbindung aller Klinikbereiche in das QM Seite 10- Die gemeinsame Grundlage unseres QM-Systems sind die Anforderungen der KTQ- Zertifizierung sowie der BAR-Qualitätskriterien. Themenbezogene Schulungen, initiierende Informationsveranstaltungen u. die Einbindung der Mitarbeiter in Projektgruppen und Qualitätszirkeln gewährleisten einen gemeinsamen Wissensstand und die Einbindung sämtlicher Leitungsebenen in die Weiterentwicklung und Umsetzung der Qualitätspolitik. Daher werden alle Mitarbeiter unserer Klinik aufgefordert und dem entsprechend motiviert, sich an der QM-Arbeit zu beteiligen, an QM-Projektgruppen/Qualitätszirkeln bzw. den QM- Gremien teilzunehmen, Verbesserungspotentiale aufzudecken und Verbesserungsvorschläge zu machen. 8. KTQ Grundlage für die Erstellung des Selbstbewertungsbericht und des Qualitätsberichts ist der KTQ-Katalog in seiner jeweils aktuellen Ausgabe Bewertungssystematik Die Grundlage der KTQ-Bewertungssystematik bildet der unten erläuterte PDCA-Zyklus ab. PDCA Erläuterung Entspricht in der Klinik der Ausprägung Plan Beschreibung von Regelungen auf der Basis einer Ist-Situation bzw. Ist Analyse Das Vorgehen ist fundiert. Es gibt explizit nachweisbare kriteriumsabhängige Planungen. nachweisbare Ziel- und Prozess-Planung Do Check Act Regelungen bzgl. der Verantwortlichkeit Darlegung der aus der Planphase abgeleiteten und umgesetzten Maßnahmen Überprüfung der Umsetzung der Maßnahmen. Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen nach einer Ergebnisanalyse. Diese erneuten Maßnahmen setzen häufig eine Leitungsentscheidung voraus Das Vorgehen ist strukturiert umgesetzt. Die Effektivität des Vorgehens und der Umsetzung werden regelmäßig gemessen. Lernorientierte Aktivitäten werden genutzt, um beste Praktiken und Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und mit anderen zu teilen. Die Ergebnisse der Messungen und lernorientierten Aktivitäten werden analysiert und genutzt, um Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen.

11 Erreichungsgrad (E): Durchdringungsgrad (D): Seite 11- Beschreibt die Erfüllung der Kriterien, d. h. der Erreichungsgrad bewertet die Intensität der Kriterienerfüllung ausgedrückt durch die Beschreibung der in den PDCA-Schritten enthaltenen, das Kriterium erläuternden Unterfragen. Beschreibt die Breite der Umsetzung über alle Bereiche des Krankenhauses, d.h. der Durchdringungsgrad bewertet, ob das Vorgehen in allen relevanten Bereichen angewandt wird Selbstbewertung und Zertifizierung Schon im Jahr 1997 wurden die ersten Schritte unternommen, um in der Asklepios Klinik Triberg Qualitätsmanagement systematisch zu betreiben. So setzte die Asklepios Klinik Triberg im Jahre 1997 als erste deutsche Rehabilitationsklinik das von der European Foundation for Quality Management (EFQM) entwickelte Qualitätsmodell um, das Aufschluss darüber gab, wie die Klinik die EFQM-Kriterien im Rahmen: der Patientenorientierung der Mitarbeiterorientierung der Sicherheit im Krankenhaus des Informationswesens der Krankenhausführung und des Qualitätsmanagements erfüllt. Der Bericht wurde durch externe EFQM-Assessoren bewertet. Seit 2004 ist die Asklepios Klinik Triberg in einer Arbeitsgruppe zur Anpassung des anerkannten Qualitätsmodells KTQ ( Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen ) an die Gegebenheiten von Rehakliniken engagiert. Nach der erfolgreich absolvierten Teilnahme an der Pilotphase strebt die Asklepios Klinik Triberg die Zertifizierung nach KTQ im Jahr 2012 an. Der KTQ-Selbstbewertungsbericht bildet die Grundlage für die Zertifizierung. Im Rahmen der Fremdbewertung werden die im Selbstbewertungsbericht dargelegten Inhalte stichprobenhaft von den Visitoren hinterfragt. Hierzu werden kollegiale Dialoge mit MA der Klinik geführt und gezielt Bereiche der Klinik begangen. Geprüft werden auch die hausinternen Regelungen anhand von Dokumenten (Konzepte, Standards, Prozess-/Ablaufbeschreibungen, Behandlungspfade, Verfahrens-/Betriebsanweisungen, Checklisten, Formulare, Überprüfungsmethoden und - verfahren usw.). In Gesprächen mit den MA der Klinik wird von den Visitoren allerdings auch geprüft, ob alle Mitarbeiter QM verstanden haben und sich danach verhalten, d.h. ob QM auch tatsächlich gelebt wird. KTQ hat folgende Voraussetzungen für die Zertifikatvergabe festgelegt: Erreichen einer Mindestprozentzahl (55%) als Ergebnis der Selbst- und Fremdbewertung in jeder Kategorie und Erreichung der BAR-Qualitätskriterien (100%)

12 Teilnahme an externen Qualitätssicherungsverfahren Veröffentlichung des erstellten KTQ-Qualitätsberichtes Seite 12- Im Jahr 2012 soll mit der Abgabe des KTQ-Selbstbewertungsberichtes und der noch durchzuführenden Fremdvisitation der erste Versuch der KTQ-Zertifizierung unternommen werden. Parallel dazu arbeiten wir in Zusammenarbeit mit allen Berufsgruppen der Klinik an der Erstellung von aktuellen Planungskonzepten, Standards, Verfahrensanweisungen, Prozessbeschreibungen, Checklisten und an der Sammlung qualitätsrelevanter Daten usw., um bei der Visitation 2012 bzw. den Visitationen in den folgenden Jahren nachweisbare Planungen und Daten vorlegen zu können. 9. Qualitätssicherung 9.1. interne Qualitätssicherung Zur internen Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsverbesserung werden u. a. Auswertungen, Analysen, Diskussionen, Identifikationen des Verbesserungspotentials, Maßnahmenplanungen, Erfolgsmessungen von Patienten- und Mitarbeiterbefragungen vorgenommen und über die QM-LG und Abteilungsleiterbesprechungen kommuniziert. Die Ergebnisse der Patientenfragebogen werden alle zwei Wochen präsentiert. Es finden ½ jährliche LSG Audits bezüglich der Reinigung und Speisenversorgung statt, durchgehend Begehungen im Rahmen der Hygiene, des Brand- und Datenschutzes sowie Arbeitssicherheit/-schutz statt. Die Ergebnisse der Patientenfragebogen sowie der Begehungsprotokolle werden in den QM- Maßnahmenplan aufgenommen. Auf Abteilungsebene werden zusätzliche qualitätsrelevante Aspekte durch interne Beauftragte abgedeckt. So gibt es jeweils einen: Datenschutz-Beauftragten Arbeitssicherheits-Beauftragten Hygiene-Beauftragten Brandschutz-Beauftragten Die Teilnahme an Pflichtveranstaltungen (Brandschutz, Hygiene usw.) soll ab 2008 statistisch ausgewertet werden und Daten zur internen Qualitätsscherung liefern. Begehungen und Arbeitsplatzbegehungen in den Bereichen Brandschutz, Hygiene und Arbeitssicherheit liefern relevante Daten zur Umsetzung von Qualitätszielen und sind Bestandteil der internen QS. Die Mitarbeiter unserer Klinik haben mit dem betrieblichen Vorschlagswesen die Möglichkeit, Verbesserungsvorschläge direkt an die Geschäftsführung bzw. die QMB heranzutragen. Außerdem werden die Ergebnisse der externen KTQ-Audits durch den ASKLEPIOS Konzernbereich Qualität im Sinne eines PDCA-Zyklus benutzt und zur QS genutzt.

13 Seite externe Qualitätssicherung Die externe Qualitätssicherung (QS) liegt in der Verantwortung des Chefarztes. Unsere Klinik nimmt am Programm zur Reha-Qualitätssicherung der DRV teil. Der Umgang mit diesen Berichten wird über die VA 4 dargestellt. Zitiert aus Berichte zur Reha-Qualitätssicherung; Bericht 2012; S. II; Hr. Dr. Here KLosterhuis : Seit 1997 stellt die Deutsche Rentenversicherung den Rehe-Einrichtungen regelmäßig einrichtungsbezogene Auswertungen zur Reha-Qualitätssicherung zur Verfügung. Die Auswertungen schließen in der Regel einen Vergleich mit Reha-Einrichtungen der gleichen Fachrichtung ein. Die einrichtungsbezogenen Reha-Qualitätsberichte werden regelmäßig erstellt, es lassen sich sechs Qualitätsaspekte und QS-Instrumente unterscheiden. Rehabilitatandenbefragung (I) Die Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung informieren über die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der Behandlung sowie ihre Einschätzung des Behandlungserfolges. Peer Review-Verfahren (II) Die Begutachtungsergebnisse des Peer Review-Verfahrens auf der Grundlage von Reha- Entlassungsberichten und Therapieplänen bieten die Möglichkeit, Schwachstellen im Reha- Prozess zu identifizieren. Therapeutische Versorgung KTL (III) Die Auswertung zur Dokumentation therapeutischer Leistungen verdeutlicht das Leistungsgeschehen, in dem sie Informationen zur Leistungsmenge, -dauer und verteilung darstellt. Diese Angaben werden zu einem Qualitätsindikator (KTL-Bewertungskennzahl) zusammengefasst. Überdies erhält die Reha-Einrichtung Anhaltspunkte zu ihrer Dokumentationsqualität. Reha-Therapiestandards (IV) Die Auswertung zu den Reha-Therapiestandards stellt dar, inwieweit Rehabilitanden mit entsprechender Diagnose gemäß den in den Reha-Therapiestandards formulierten Qualitätsanforderungen der DRV behandelt werden. Rehabilitandenstruktur (V) Informationen zu soziodemografischen (z.b. Alter, Bildung oder Erwerbsstatus) sowie krankheitsbezogenes (z.b. Diagnosen, Leistungsfähigkeit oder Nachsorgeempfehlungen) Merkmalen verdeutlichen das Rehabilitandenspektrum und können zur Einordnung der Ergebnisse der Reha-Qualitätssicherung genutzt werden. Sozialmedizinischer Verlauf nach medizinischer Rehabilitation (VI) Auswertungen zum sozialmedizinischen Verlauf geben Hinweise zum Reha-Ergebnis. Für einen Zeitraum von zwei Jahren nach Rehabilitation wird aufgezeigt, wie viele Rehabilitanden im Erwerbsleben verbleiben oder durch Berentung (Alters-, Erwerbsminderungsrente) und Tod ausscheiden.

14 Seite 14- Konzept zur Bewertung der Qualität von Reha-Einrichtungen (BQR) Um eine zusammenfassende Darstellung der Qualitätsergebnisse der verschiedenen Verfahren und Instrumente zu erleichtern, ist von der DRV ein Konzept zur Bewertung der Qualität von Reha-Einrichtungen (BQR) entwickelt und eingeführt worden. Dabei werden die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren in Qualitätspunkte umgerechnet. RV-weit sind aktuell die Qualitätsindikatoren Behandlungszufriedenheit, subjektiver Behandlungserfolg, das Ergebnis des Peer Review sowie die therapeutische Versorgung (KTL) verfügbar. Darüber hinaus beteiligt sich unser Haus auch freiwillig an weiteren Qualitätsvergleichen durch Teilnahme: Die Lufthansa-Service-Gesellschaft (LSG) führt zweimal jährlich eine Hygiene- Untersuchung der Produktionsküche und der Ausgabestellen (mit Audits und mikrobiologischen Tests) sowie eine Zufriedenheitsumfrage bei Patienten und Mitarbeitern durch. sowie Überprüfungen durch den TÜV. Die Ergebnisse der internen und externen werden entsprechend dem PDCA-Zyklus ver- und bewertet. 10. Erklärungen Das Konzept wurde im September 2008 vom QMB unter Beteiligung des Geschäftsführers, des Chefarztes und der QLG erstellt. Freigegeben wurde das Konzept von der Geschäftsführung im Januar Allen Mitarbeitern zur Kenntnis gegeben wurde das Konzept Januar Das QM-Konzept wird jährlich aktualisiert und an die betrieblichen Notwendigkeiten angepasst. Die Einhaltung des QM-Konzepts wird von der Geschäftsführung in Zusammenarbeit mit dem QMB regelmäßig überprüft: in den regelmäßigen Gesprächen der GF mit der QMB in den regelmäßigen Sitzungen der QM-LG in den Abteilungs-/Bereichsleitersitzungen im Rahmen der Kontrolle über die Einhaltung der Zielplanung im Rahmen des Projektcontrollings im Rahmen von jährlichen Audits und im Rahmen der Zertifizierung in Befragungen GF Herr S. Bartmer CA Dr. G. Adam QMB K. Lubina