Erfahrungen mit dem Changemanagement: Die Einführung von Fallmanagement im Krankenhaus

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1 Erfahrungen mit dem Changemanagement: Die Einführung von Fallmanagement im Krankenhaus Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil 1 Einführung Das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg (DBK) ist Bestandteil der freigemeinnützigen Evangelischen Krankenhausbetriebsgesellschaft und somit eine Einrichtung im Verbund der Diakonie in Mecklenburg- Vorpommern. Mit 24 Fachabteilungen und drei Instituten besitzt das ehemalige Bezirkskrankenhaus als Maximalversorger mit mehr als 1000 Betten an vier Standorten eine Monopolstellung in der Region. Somit führte der derzeit stattfindende Strukturwandel in der Gesundheitswirtschaft erst spät zu einem Veränderungsdruck. Insbesondere veränderte Patientenbedürfnisse an ein ganzheitliches Versorgungskontinuum, ärztlicher Fachkräftemangel, die demographische Entwicklung und ökonomische Zwänge haben diesen Druck in den letzten Jahren implizit anwachsen lassen. Für unser Unternehmen auf dem Gesundheitsmarkt birgt diese Entwicklung gleichermaßen Risiken wie Chancen. Die Führungsstruktur befindet sich nach langjähriger bürokratischer Organisation nun in der Form der Übergangs-Organisation. Diese Organisation ist dadurch gekennzeichnet, dass sie im Grunde noch bürokratische Strukturen aufweist, aber hier schon der Prozess der Führungskräfteentwicklung, der Personalentwicklung, der Methodenentwicklung und der Systementwicklung eingesetzt hat (vgl. Kirchner u. Kirchner 2000, S. 13ff.). Dies bedeutet, dass noch erhebliche Entwicklungs- und Motivationsarbeiten notwendig sind, um sich von Verhaltens- und Systemwiderständen zu einer prozessorientierten Organisationsform zu entwickeln. Unter diesen Voraussetzungen stellt die Entscheidung für die Implementierung eines Fallmanagements in den klinischen Betrieb eine besondere Herausforderung dar.

2 358 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil 2 Problemstellung: Veränderungen, Herausforderungen und Chancen 2.1 Kernkompetenzen als Strategie Um sich auf dem schwierigen Markt erfolgreich zu positionieren, bedarf es der Erschließung neuer Geschäftsfelder und Geschäftssysteme. Es gilt hier, vor allem spezifische Wettbewerbsvorteile aufzubauen (Braun von Reinersdorf 2002, S. 64f.). Einen wichtigen Lösungsansatz stellt der strategische Einsatz von Kernkompetenzen dar. Dies ermöglicht [ ] in Zeiten raschen Wandels überlegt und überlegen reagieren zu können, da der Besitz von Kernkompetenzen vielfältige Anpassungs- und Entwicklungsmöglichkeiten bietet (Krüger u. Homp 1997, S. 20). Die Chance für Krankenhäuser, sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben Wettbewerbsvorteile zu sichern, d. h. Kernkompetenzen in der Erbringung dieser Leistungen zu erwerben, liegt in der besonderen Qualität und Effizienz der Leistungserstellung. Sich dieser Kernkompetenzen bewusst zu werden, die einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Genesung von Patienten leisten, ist daher ein strategisch notwendiger Unternehmensprozess. Kernkompetenzen sind demnach klar vom allgemeinen Terminus der normalen Kompetenzen abzugrenzen. Diese müssen aufgrund der Auftragsverpflichtungen und im Rahmen des gesetzlichen Leistungskataloges eines jeden Krankenhauses vorhanden sein. Kernkompetenzen bilden vielmehr die Gesamtheit der Fähigkeiten und Ressourcen, die vor allem eine qualitativ höhere aber auch effizientere Patientenversorgung ermöglichen. Diese sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet (Homp 2000, S. 9ff.): Nutzenstiftung, Nicht-Imitierbarkeit, Nicht-Substituierbarkeit und Transferierbarkeit. Das DBK hat einen hohen Standard der Patientenversorgung. Zahlreiche zertifizierte Abteilungen zeichnen sich im Landes- und Bundesvergleich durch eine hohe Versorgungsqualität aus. Der ländliche Raum, sowie die demographischen Besonderheiten des Versorgungsraums Neubrandenburg benötigen neben den ausgewiesenen Hochleistungszentren für ausgewählte Indikationen jedoch einen möglichst flächendeckenden hohen Versorgungsstandard, insbesondere für multimorbide und chronisch Kranke. Das Fallmanagement setzt an diesem Bedarf an. Die Infrastruktur sowie die personelle Situation bilden positive Voraussetzungen, um einen solchen ganzheitlichen Versorgungsansatz zu realisieren und langfristig als Kernkompetenz aufzubauen. In diesem Kontext ist die Leistung eines Fallmanagements als Leistungsprinzip (Kernkompetenz) des gesamten

3 Erfahrungen mit dem Changemanagement 359 Krankenhauses zu verstehen. Ein rein funktionaler Ansatz würde in der Strategieentwicklung zu kurz greifen. Ein Leistungsangebot wie das Fallmanagement kann als ein klares Signal gegenüber Versicherten und Kostenträger eingesetzt werden. Ein solches patientenorientiertes Versorgungsangebot, welches auf der Basis eines prozessorientierten Versorgungsablaufes fußt, kann dem Transaktionspartner GKV die Möglichkeit geben, das leistungsstarke und qualitätsbewusste Krankenhaus von dem durchschnittlichen zu unterscheiden. 2.2 Fallmanagement Vom Case zum Fall Management Die Entwicklung des Case Management fand im Kontext der Gesundheitsversorgung im Jahr 1863 in den USA statt (Weil u. Karls 1985, S. 7). In Deutschland wurden in den 90er Jahren mit dem Trend des Care Management auch deren Instrumente publik. Neben dem Disease Management, welches sich auf die Krankheit fokussiert, hat sich auch das Case Management etabliert. Im Falle des Case Management haben sich aus Gründen von inhaltlichen Übersetzungsungenauigkeiten neben dem englischen Titel auch deutsche Termini durchgesetzt. Das Case Management findet daher viele synonym verwandte Begriffsbeschreibungen: z. B. Fallmanagement, Unterstützungsmanagement, Hilfemanagement, Lotsenfunktion oder Patientenbegleitung. Im Kontext des DBK-Konzeptes wird der Begriff des Fallmanagements favorisiert. Dieses Konzept lehnt sich auf der Metaebene an die in Deutschland weitestgehend anerkannte Funktionsbeschreibung an: Fallmanagement hat zur Aufgabe, einen Individualfall zielgerichtet und fallspezifisch durch das Sozial- und Gesundheitssystem zu begleiten (vgl. Wendt 2008, S. 7ff.) Definition des Fallmanagements aus Sicht des Klinikums Definition des Fallmanagement: Fallmanagement bezeichnet einen Prozess der Zusammenarbeit der am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit ist auf die Einschätzung, Planung und Bewältigung der individuellen Anforderungen der Bedarfe von Behandlungssituationen ausgerichtet. Im Mittelpunkt steht dabei die Schaffung von Optionen und Leistungen unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen,

4 360 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil der notwendigen Qualität und kosteneffektiver Zielvorgaben (in Anlehnung an die Definition der Case Management Society of America, 2002). Zieldimensionen des Fallmanagement: Primäres Ziel ist es, die Zufriedenheit der Patienten und Angehörigen durch fallbezogene Problembewältigung (insbesondere bei komplexen Fällen) zu steigern. Ebenso liegt der Fokus auf der Steigerung der Zufriedenheit der externen Zuweiser und nachsorgenden Einrichtungen. Durch ein ergebnisbezogenes Fallmanagement sollen klinikinterne Prozessabläufe verbessert und optimiert werden. Wirtschaftliche Erwägungen sowie die Vernetzung der klinikinternen Ressourcen spielen in diesem Kontext weitere Zielparameter. Im Folgenden werden aus Sicht des DBK die konkreten Zieldimensionen des Fallmanagements genannt. Übergeordneter Zielfokus: o Eine patientenorientierte, berufsgruppen- und institutionenübergreifende Kommunikation (fallbezogene Informationssammlung und Dokumentation). o Unterstützung bei der Lenkung aller relevanten internen Prozesse (medizinisch-pflegerische Prozesse eingebettet in den sozialen Kontext des Patienten), insbesondere bei komplexen Fällen. o Unterstützung bei der Lenkung aller relevanten externen Prozesse in Kooperation mit bereits etablierten Institutionen (z. B. Sozialdienst, Medizincontrolling, Qualitätsmanagement) und Verfahren (z. B. Überleitung). o Positive Wahrnehmung (Public Relations) des Krankenhauses in der Öffentlichkeit/ Bevölkerung durch ergänzende Angebote zur Patientenversorgung (Paradigmenwechsel: von der Behandlung zur Versorgung). Medizinische Zieldimension o Gezielte und zeitnahe Einbeziehung/ Information des behandelnden Arztes für die Bewältigung therapieübergreifender Probleme bei bestimmten Patienten, inkl. der Präsentation von Lösungsvorschlägen. o Organisation und Koordination der spezifischen Fallanforderungen im Behandlungsprozess.

5 Erfahrungen mit dem Changemanagement 361 Pflegerische Zieldimension o Einschätzung des potenziellen Risikos ( Welche Unterstützung braucht der Patient? ) sowie der vorhandenen Ressourcen ( Wie kann der Patient aktiv in den Behandlungsverlauf einbezogen werden? ) eines Patienten bzgl. möglicher Versorgungs- und Pflegeproblematiken. o Beurteilung des situativen und zu erwartenden Hilfebedarfs (kurzzeitige oder chronifizierte Selbstpflegedefizite/ bestehende oder zu erwartende Dependenzpflege/ -defizite). o Unterstützung der Patienten unter Einbeziehung der Angehörigen im Umgang mit einer neuen Lebenssituation (Aufstellung eines individuellen Versorgungsplans). o Anleitung und/ oder Beratung der pflegenden Angehörigen (Education) in pflegefachlichen oder pflegetechnischen Belangen der Patientenbetreuung. Soziale Zieldimension o Gezielte und zeitnahe Organisation und Koordination der verschiedenen Leistungsarten zwischen den am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen. o Erstellung fallspezifischer Planungen (individueller Versorgungsplan) zur Steuerung der verschiedenen Aufgaben aller beteiligten Berufs-/ Personengruppen. o Kommunikation mit bestehenden Hilfenetzwerken (z. B. Hausarzt, Jugendamt, Pflegeheim, ambulanter Pflegedienst). Organisatorisch-administrative Zieldimension o Frühzeitige Erkennung und Beeinflussung von organisatorischen und fallbezogenen Schnittstellenproblemen. o Optimierung der Verweildauer insbesondere bei komplexen Fällen. o Unterstützung der Ärzte und des Medizincontrollings in Belangen der DRG-Kodierung. o Verkürzung der Rückfragen des MDK bei potenziellen Risikopatienten durch genaue Fallkenntnis. o Verbesserte Zusammenarbeit mit externen Anbietern durch Verbesserung der fallbezogenen Kommunikation.

6 362 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil Pflege als Fundament des Fallmanagement Zukünftig wird den Unternehmen und Einrichtungen sowie den Mitarbeitern ein hohes Veränderungspotenzial abverlangt. Neue und innovative Versorgungsformen stellen zwangsläufig neue Anforderungen an das Profil der Gesundheitsberufe dar. Den pflegerischen Berufen (Hebamme/ Entbindungspfleger, Gesundheits- und Krankenpfleger/-in sowie Krankenpflegehelfer/in) als größte Berufsgruppe des Gesundheitswesens kommt hierbei eine tragende Rolle zu. Durch professionelles und strukturiertes Handeln schafft Pflege schon heute die Voraussetzung für einen ganzheitlichen Versorgungsansatz (vgl. Schaeffer 2000, S. 13f.). Die pflegerischen Berufe agieren im ambulanten wie stationären Sektor und unterstützen die Überbrückung der Schnittstellen zwischen diesen Sektoren. Durch die Planung und Organisation der stationären Nachsorge kompensiert die Pflege die Diskontinuitäten, d. h. die infrastrukturellen Defizite zwischen den jeweiligen Sektoren. In dem neuen Verständnis der Gesundheitsversorgung sektorenübergreifende Netzwerke unterschiedlicher Akteure kann die Grundlagenausbildung der Pflege das Wissens- und Verständnisfundament für Managementtätigkeiten in der Versorgung der Patienten bilden. Jedoch sollte ein größerer Fokus auf betriebswirtschaftliche, organisatorische und die entsprechenden Schlüsselqualifikationen gelegt werden (vgl. Mühlbacher u. Pflügel 2008, S. 50) Zielleistungen des Fallmanagement Der Fallmanager übernimmt pflegerische, soziale und administrative Aufgaben. Im Fokus steht dabei die Kommunikation und Kooperation mit den Ärzten. Die Fallmanager agieren zu einem Großteil eigenverantwortlich, stellen sich jedoch primär als Partner an die Seite der Ärzteschaft. Zu den organisatorischen Leistungen zählen die Koordination der Gesundheitsversorgung, die Unterstützung bei der Zu- und Überweisung der Patienten in Versorgungseinrichtungen (Entlassungs- und Überleitungsmanagement), die Entwicklung eines Versorgungsplans sowie die Kontaktpflege zu allen relevanten Ansprech- und Versorgungspartnern. Weiter vertritt der Fallmanager die Interessen seines zu betreuenden Patienten (vgl. Hilleweare 2000, S. 212ff.). Dem Fallmanager müssen konkrete Entscheidungskompetenzen übertragen werden, damit er in der Lage ist, sowohl den Klienten/ Patienten als auch das Netzwerk, in dem er sich bewegt, managen und steuern zu können. Die Aufgaben und Funktionen, die ein Fallmanager übernehmen sollte, sind der Umgang mit Assessment- Instrumenten (Bedarfs- und Ressourcenerhebung), die Hilfeplanung (Un-

7 Erfahrungen mit dem Changemanagement 363 terstützungsbedarf), das Monitoring (Verlaufskontrolle der Unterstützungsleistungen) von Interventionen, die Evaluation der Versorgungsergebnisse und Maßnahmen, die Beratung der Patienten und Angehörigen (Education), die Dokumentation unter Berücksichtigung bestehender Behandlungspfade (Verlaufsbeschreibung, Befundberichte), das Management von Netzwerken (bestehender Hilfenetze) sowie Leistungen im Rahmen des Qualitätsmanagement (Qualitätssicherung, Beschwerdemanagement). Darüber hinaus benötigt der Fallmanager spezifisches Fachwissen der Pflege und Medizin. Ein Fallmanager steuert in zweifacher Hinsicht: Einerseits den Klienten/ Patienten (Fallmanagement) und zum anderen das gesamte Versorgungssystem (Systemmanagement). Hierbei umfasst das Fallmanagement den gesamten Prozess bei der Betreuung des Einzelfalls, wohingegen das Systemmanagement auf die Netzwerkarbeit in der Organisation abzielt (vgl. Mühlbacher u. Pflügel 2008, S. 55f.). Zur Umsetzung dieser Aufgabenstellung benötigt der Fallmanager Schlüsselqualifikationen, die er aus verschiedenen Handlungskompetenzen generiert. Hierzu zählen berufliches Selbstverständnis, Sach-, System-, Methoden-, Sozialund Selbstkompetenz (vgl. Löcherbach 2002, S. 202ff.). Das Tätigkeitsprofil eines Fallmanagers ist sehr anspruchsvoll, da er alle relevanten Rahmenbedingungen, Bedürfnisse und Interventionsalternativen zu berücksichtigen hat und im Versorgungsalltag den Anforderungen der Praxis gerecht werden muss. 2.3 Fallmanagement aus der Perspektive des DBK Das Ziel der Einführung des Fallmanagements im Dietrich Bonhoeffer Klinikum (DBK) war und ist es, die patientenzentrierte Versorgung in den Abteilungen durch qualifizierte Patientenlotsen zu unterstützen. Im Fokus steht die Mitarbeit an einer qualitativ hohen aber auch ökonomisch sinnvollen Patientenversorgung. Ziele sind ein höheres Maß an Patienten- und Angehörigenzufriedenheit, ein zeitlich besser aufeinander abgestimmte Versorgungsverlauf (Reduzierung des Konsilstaus) und die Fehlerreduzierung im Rahmen der DRG-Kodierung und medizinischen Dokumentation. Die zielorientierte Herangehensweise der Fallmanager unterstützt die medizinischen Teams darin, umfassend Patientenprobleme zu erkennen und individuelle Lösungen zu ermöglichen. Neben den primären medizinischen Aspekten der Patientenversorgung werden auch die Angebote der Sozialarbeit durch die pflegerische Perspektive ergänzt. Insgesamt zeigt ein Fallmanagement, dass durchaus Versorgungsprozesse zu Gunsten der

8 364 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil Patienten aber auch unter betriebswirtschaftlichen Aspekten positiv beeinflusst werden können. Primär gilt es, dort wo es sinnvoll ist, die internen Versorgungsabläufe für alle Beteiligten transparenter darzustellen und besser aufeinander abzustimmen, um für die Mitarbeiter im Hause den Arbeitsalltag effektiver und die Zusammenarbeit mit den vor- und nachgelagerten externen Partnern verbessern zu können. Diese sich bietende Chance bedarf einer hohen Kooperationsbereitschaft und Veränderungswillen aller beteiligten Mitarbeiter. Jede Profession wird mit ihren Erfahrungen und Kompetenzen für die begonnene Veränderung benötigt. 3 Die Konzeption des DBK-Fallmanagement: Erste Schritte der Veränderung 3.1 Versorgungsqualität als primärer Zielfokus des DBK-Fallmanagement Die Initiative zur Adoption einer Innovation geht in der Regel von einem oder mehreren Fachpromotoren aus. Die Suche nach Machtpromotoren bleibt jedoch erfolglos, solange sich das Systemregime in einer synchronen Phase befindet, d. h. keine Engpässe auftreten. Die Wahrnehmung von Systemmängeln durch die Führung ist folglich eine Grundvoraussetzung für die Adoption einer Innovation (vgl. Fleßa 2008, S. 230). Im DBK war die Pflegedirektorin (Mitglied der Krankenhausleitung) die entscheidende Promotorin für das Projekt Fallmanagement. Bereits im Jahre 2002 hat sich die Pflegedirektion mit dem Konzept intensiv auseinandergesetzt (vgl. Bekel 2002, S. 161ff; Scopin u. Bekel 2007, S. 2). Das aktuelle DBK-Fallmanagementkonzept wurde innerhalb von fünf Jahren (Transformationsprozess) auf eine tragfähige Basis gestellt. Die Entscheidung über Umfang und die Umsetzung des Veränderungsprojektes Fallmanagement als zentrales Instrument der Patientenversorgung mit komplexen Krankheitsbiographien musste sorgfältig vorbereitet werden. Ausgangspunkt für die Entscheidung, welche Prozesse verändert werden, war und ist die strategische Analyse. Im Jahre 2007 hatten sich die Rahmenbedingungen bezüglich des Fachkräftemangels im Ärztlichen Dienst, Problemen in der medizinischen Dokumentation und Leistungserfassung und der Durchsetzung pflegerischer Standards trotz zahlreicher Bemühungen nicht nachhaltig verbessert. Diese Phase des Entwicklungsstillstandes war Anlass, das Projekt Fallmanagement im DBK zu initiieren.

9 Erfahrungen mit dem Changemanagement Projektkonzeption In Vorbereitung der Umsetzung erfolgten umfangreiche konzeptionelle Vorarbeiten zur Definition bezüglich Zieldefinitionen, Inhalte und Umsetzungsstrategien ( to dos ). Nach der Ablaufbeschreibung des Projektes und des Umsetzungsplanes erfolgte die Erstellung eines Pflichtenheftes Beschreibung der Soll-Prozesse: Ressourceneinsatz und zeitliche Dimensionen (vgl. Doppler u. Lauterburg 2008, S. 328ff.). Im Frühjahr 2007 erfolgte die Präsentation des Veränderungsvorhabens an Krankenhausleitung und Aufsichtsrat. Als Projektteam wurde eine berufsgruppen- und abteilungsübergreifende Strategische Lenkungsgruppe eingesetzt (vgl. Abb. 1). Abb. 1: Projektdesign Einführung des Fallmanagements als Bestandteil des klinischen Prozessmanagements im DBK

10 366 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil 3.3 Stärken nutzen: im Fokus stehen die Kernkompetenzen Zur Sicherung der Umsetzung wurden in der Folge Pilotabteilungen gesucht, welche nach Etablierung des Fallmanagements als Referenzen den Nutzen signalisieren sollten. Ausgehend von der Unternehmensstrategie die Konzentration auf die Kernkompetenzen wurde auch die Realisierung des Fallmanagements unter Berücksichtigung der verfügbaren Stärken angestrebt. Es standen nicht Fragen des zukünftigen Personalschlüssels oder der Verteilungsquote von Fallmanagern im Vordergrund, primär ging es um die Teilhabe von Partnern an diesem komplexen Vorhaben. Bei der Frage welche Fachabteilungen in der Startphase mitwirken, wurden insbesondere die chirurgisch-operativen Abteilungen identifiziert. Diese Kliniken verfügten schon vor der Diskussion um die Einführung eines Fallmanagements über diverse strukturierte Prozessabläufe. Die unterschiedlichen Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Therapeuten und Sozialdienst) kooperierten schon weitestgehend im Alltagsgeschäft. Neben den Chefund Oberärzten dieser Kliniken/ Abteilungen übernahmen hier insbesondere Pflegefachkräfte bereits steuernde Funktionen und unterstützten so einen patientenorientierten Versorgungsverlauf (Bezugspflege). Die Mitarbeiter der identifizierten Abteilungen zeigten insgesamt eine hohe Motivation, ihre bisherigen Anstrengungen für eine prozessorientierte Patientenversorgung weiterzuentwickeln und haben so die Chance zum Aufbau eines patientennahen Fallmanagements ergriffen. 3.4 Veränderung als Chance Nachdem die Pilotabteilungen zur Integration eines Fallmanagements identifiziert waren, brauchte es nun die Personen, die dieses Versorgungskonzept in die Struktur des Klinikums hineintragen. In der Personalakquise lag der Fokus darauf, dass allen Mitarbeitern aus der Pflege dieses Angebot der beruflichen Weiterentwicklung gemacht wurde. Im DBK ist die Bereichspflege (jede Pflegefachkraft übernimmt für eine konkrete Patientengruppe in ihrer Arbeitszeit die Verantwortung) das prägende Pflegekonzept. Dieses erfordert einen hohen Grad an täglicher Selbstorganisation, d.h. Pflege übernimmt in diesem Fall die Planung- und Ausführungsverantwortung aller im Pflegekontext beinhalteten Aufgaben. Die primären medizinischen Prozesse (Diagnostik- und Therapiestandards) wurden in den ausgewählten Abteilungen durch diese eigenverantwortliche und ergebnisbezogene Arbeitshaltung maßgeblich unterstützt. In der Pilotphase wurden alle zukünftigen Fallmanager nach einem Bewerbungsverfahren

11 Erfahrungen mit dem Changemanagement 367 ausgewählt. Alle teilnehmenden Mitarbeiter examinierte Krankenschwestern/ -pfleger mit mehrjähriger Berufserfahrung wurden unter Berücksichtigung der Freiwilligkeit und bei gegebener Motivation als Partner zur Veränderung im zukünftigen Versorgungsgeschehen gewonnen. 3.5 Motivation zum Wandel Das Fallmanagement hat, wie oben aufgezeigt, unterschiedliche Dimensionen; neben den theoretischen Konzepten gibt es ganz pragmatische Lösungen. Allen gemein ist jedoch, dass mit dem Fallmanagement bestimmte Hoffnungen verbundenen sind. Der ärztliche Dienst hofft, dass insbesondere im administrativen Leistungsbereich eine Unterstützung erfolgt. Der durch die DRG-Einführung produzierte bürokratische Aufwand ist aus Sicht dieser Berufsgruppe durch Assistenzkräfte zu unterstützen. In den genannten Abteilungen ist daher die Anerkennung einer aus der Pflege wachsenden Veränderungsdynamik relativ hoch. Bisweilen mussten diese Erwartungen jedoch gebremst werden, denn das Fallmanagement ist kein Pool von reinen DRG- bzw. medizinischer Dokumentaren. Neben den DRG bezogenen Alltagsveränderungen, kommt es bedingt durch die Arbeitsverdichtung zum Entscheidungsstau. Die unkoordinierte Diagnostik führt zur zeitlichen Verschiebung von Entscheidungen über den weiteren Therapieverlauf. Die Unterstützung bzw. Übernahme der Terminierung für zeitnahe diagnostische Leistungen sowie die Kommunikation mit vor- oder nach gelagerten Institutionen/ Funktionsbereichen steht daher im Mittelpunkt des administrativen Leistungsportfolios des Fallmanagements. Die primäre Motivation der teilnehmenden Pflegekräfte ergab sich aus der neuen Chance, den aus dem Arbeitsalltag inhärenten Problemen bei der Versorgung von Patientenkrisen mit neuen Methoden positiv begegnen zu können. 3.6 Bewährtes und Neuorganisation Das Fallmanagement im DBK startete als neue Funktion. Ein wesentliches Merkmal des bisherigen Ansatzes der Patientenversorgung blieb jedoch trotz struktureller und personeller Veränderungen erhalten. Die konsequente Nähe der Pflegeprofession zum Patienten und seinen Angehörigen stellt auch im Fallmanagement weiter das Wesensmerkmal der Patientenversor-

12 368 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil gung im DBK dar. Ziel war und ist es, durch eine effizientere Orientierung an den individuellen Bedürfnissen der Patienten eine möglichst ganzheitliche Problemidentifikation zu gewährleisten, um frühzeitig alle notwendigen Interventionen einleiten zu können (Patientenebene). Fallmanagement heißt jedoch auch, dass neue Strukturen diese Leistung unterstützen müssen (Systemebene). So wurde dieser Wandel als Chance genutzt, um traditionelle Leistungen der Krankenpflege auf den Prüfstand zu stellen. Im Laufe der Zeit haben sich Tätigkeiten im Berufsalltag verselbstständigt, die nicht (nur) durch Pflegefachkräfte geleistet werden müssen bzw. sollten. Nun werden durch pflegerische Hilfsberufe (Krankenpflegerhelfer und Servicekräfte) so genannte Versorgungsbegleitleistungen (Leistungen der Grund- und Laienpflege sowie Hotel- und Serviceleistungen) übernommen. Dies ermöglicht dem DBK einen auf die Professionen orientierten Mitarbeitereinsatz. Die benannten Hilfskräfte unterstützen so die Professionalisierungsdynamik der Pflege im DBK. Der Berufsgruppe der Pflegeexperten wird so eine Neupositionierung im Gefüge der Gesundheitsberufe ermöglicht. Pflegende nutzen die Chance, sich aktiv in die Veränderung der Versorgungslandschaft einzubringen und mehr Verantwortung zu übernehmen. 3.7 Anforderungsprofil der Fallmanager Ausgehend von den oben beschriebenen Kompetenzen, die notwendig sind um eine Fallsteuerung von Patienten durchzuführen, hat sich das Projekt an folgende grundlegende Anforderungsprofile der potentiellen Fallmanager orientiert. Im Fokus der Methodenkompetenz stehen notwendige fachliche Anforderungen wie eine abgeschlossene Ausbildung zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/in und Kinderkrankenpfleger/in oder abgeschlossene Ausbildung zum/ zur staatlich anerkannten Altenpfleger/in und entsprechende Berufserfahrung sowie die erfolgreiche Teilnahme an der hausinternen Schulungsmaßnahme für Fallmanager/innen. Persönliche Anforderungen an die Fallmanager sind soziale Kompetenzen, insbesondere die Fähigkeit zur Teamarbeit, sehr gute Fähigkeiten zur Kooperation und Kommunikation in der Arbeit mit interdisziplinären Berufsgruppen und ein eigenverantwortlicher, selbständiger und ergebnisorientierter Arbeitsstil.

13 3.8 Inhaltsschwerpunkte der Qualifizierung Erfahrungen mit dem Changemanagement 369 Motivierte Mitarbeiter, die im Fallmanagement eine Möglichkeit der beruflichen Neuorientierung sehen, erhielten aufbauend auf ihre fachlichen Kompetenzen der Pflege methodische Grundlagen zur Umsetzung der neuen Versorgungsleistung. Über einen Zeitraum von insgesamt 150 Stunden (120 h Präsenszeit und 30h Selbststudium) konnten die angehenden Fallmanager durch folgende ausgewählte Qualifizierungsschwerpunkte ihre Kenntnisse berufsbegleitend erweitern: Grundlagenkonzepte zur Fallsteuerung; Grundlagen des Prozessmanagements; Fallerarbeitung und Prozessanalyse; Fallauswertungen und Anwendung von Steuerungsverfahren; Fallerarbeitung in den jeweiligen Arbeitsbereichen der angehenden Fallmanager/innen; Befundberichterstellung; Interdisziplinäre Fallbesprechungen/ Fallevaluationen und die Anfertigung von Risikoanalysen. Neben den methodischen Grundlagen im Rahmen der direkten Fallarbeit am und mit dem Patienten wurde parallel eine umfassende DRG-Schulung durchgeführt. In 100 Stunden erlernten die angehenden Fallmanager die Grundlagen zur Vergütung im Krankenhaus und spezifisches Anwendungswissen für ihre jeweiligen Abteilungsfälle bezogen auf die DRG-Kodierung. Neben den Fallmanagern nahmen auch die Stationsleitungen an einem 30 stündigen Schulungsprogramm teil, indem sie Organisationsentwürfe zur Integration des Fallmanagements in den Stationsalltag erarbeiteten. Zur Verbesserung der Bildungsmöglichkeiten wurde eine E-learning Plattform zeitlich beschränkt eingerichtet. Nach Überprüfung des Lernerfolges im Rahmen einer schriftlichen Abschlussprüfung wurde bei erfolgreicher Teilnahme der neue Qualifizierungsstatus Fallmanager/in zertifiziert. 3.9 Integration des Fallmanagements in die Klinikstruktur Ausgangssituation vor klinischem Einsatz Alle Veränderungsszenarien unterlagen einem Diktat: Die Fallmanager haben weiterhin einen unmittelbaren Kontakt zum Patienten. Primäres Ziel war es, Strategien zur qualitativen Verbesserung der Patientenversorgung umzusetzen. Ökonomische Zielkriterien waren in der Startphase eher sekundär. Kriterien wie die Einhaltung der Mittleren Verweildauer, die Unterschreitung der oberen Grenzverweildauer, die Verringerung von diagnostischen Wartezeiten (Konsilstau), die effiziente Ablauforganisation von

14 370 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil medizinischen Prozessen, etc. standen auf der mittelfristigen Strategieentwicklung. Am Anfang sollten alle relevanten Risikoinformationen des Patienten identifiziert werden, um Patientenkrisen zu verhindern bzw. zeitnah und adäquat auf diese reagieren zu können. Die Patienten und deren Angehörige sollten bei einem angezeigten Bedarf vermehrt in das Team der Versorgung integriert und so als aktiver Partner an Entscheidungsprozessen beteiligt werden. Die Fallmanager haben ihre Erstausbildung und Berufserfahrung in der Pflege erlangt. Sie waren Teil eines Teams, welches die Patienten im Rahmen der Bereichspflege versorgt hat. Relevante Faktoren aus dem sozialen Kontext wurden z. T. schon vor der Fallmanagementidee von Schwestern/ Pflegern identifiziert. Die aktive Beteiligung, d. h. die Steuerung der Versorgung bezogen auf identifizierte Problemlagen, war jedoch nur begrenzt durchführbar. Mit dem neuen Aufgabenfeld, welches sich aus der Pflege herausgebildet hat, stiegen die steuerungsgerichteten Aktivitäten durch die Pflege im Versorgungsgeschehen. In enger Zusammenarbeit mit allen relevanten Berufsgruppen findet die Pflege durch das Fallmanagement ein neues Instrument, um die Versorgung ziel- und ergebnisbezogen mitzugestalten. Neben der traditionellen Leistungsverantwortung stellt die Übertragung von Ergebnisverantwortung den wesentlichen Schritt dar, der die Rolle des pflegerischen Fallmanagers als gleichberechtigtes Mitglied im Team des gesamten Versorgungsspektrums festigt Aufgabenbeschreibung Nach der erfolgreichen Teilnahme an der Qualifizierung erhielten die Pflegefachkräfte ihre Stellenbeschreibung als Pflegerische(r) Fallmanager/in. Durch die erlernten Kompetenzen wurde ihnen die fachliche Weisungsbefugnis gegenüber Mitarbeitern der Pflege in Belangen der pflegerischen Einzelfallsteuerung sowie der entsprechenden Pflegefachlichkeit übertragen. Die Ziele, die mit dieser neuen Funktion verfolgt werden, beziehen sich auf: die Einzelfallsteuerung durch pflegerische Planungsverantwortung, die theoriebasierte Informationssammlung, eine fallbezogene Kommunikation und Zusammenarbeit mit allen am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen, einschließlich der Patienten und Angehörigen,

15 Erfahrungen mit dem Changemanagement 371 Fallverlaufskontrollen und die Dokumentation von versorgungsrelevanten Kerninformationen, die Vermeidung von unnötigen Wiederaufnahmen, die Unterstützung der Behandlungsprozesse, um die diagnoseentsprechende Verweildauer einzuhalten sowie die Förderung der aktiven Rolle der Patienten und Angehörigen im Versorgungsprozess. Neben den fallbezogenen und organisatorisch-administrativen Aufgaben rücken mitarbeiterbezogene Aufgaben in der Entwicklungsphase des Fallmanagementsystems immer mehr in den Mittelpunkt. Die komplexe Leistung eines patientennahen Fallmanagements kann nicht nur durch eine Gruppe von Mitarbeitern getragen werden. Um die Ziele zu erreichen braucht es die Unterstützung und Antizipation von Fallmanagementaufgaben weiterer Partner. Zu den mitarbeiterorientierten Aufgaben der Fallmanager zählen die Einbindung der Bereichspflegekräfte in die Fallplanung und -steuerung und die Anleitung und Sensibilisierung von Mitarbeitern bzgl. relevanter Sachverhalte/Methoden im Zusammenhang mit dem Fallmanagement Neuorganisation der Abläufe Für die Realisierung des Fallmanagements wurde eine Planung zur Neuorganisation der stationären Abläufe bei bestehender Verantwortung der Stationsschwester/ -pfleger vorangestellt. Die Fallmanager (FM) werden im Dienstplan der Bereichspflege mit dem Signum FM gekennzeichnet. Der Dienst ist i. d. R. auf die Werktage Montag bis Freitag beschränkt. Dies kann bisher jedoch nur gewehrt werden, wenn die pflegerische Besetzung der Station die Patientenversorgung sicherstellt. Treten Engpässe z. B. bedingt durch Krankheit im Pflegeteam auf so sind auch die Fallmanager primär in der Pflege tätig. Der FM Dienst hat eine flexiblere Dienstzeit als die Bereichspflege. Die FM arbeiten im Team mit Bereichsschwestern für eine bestimmte Patientenpopulation. Die FM sind in die Visiten und interdisziplinären Teambesprechungen involviert.

16 372 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil Die FM übernehmen vorbereitende/ unterstützende Kodiertätigkeiten. Die FM sind für die fallbezogene Dokumentation verantwortlich. Die FM übernehmen Leistungen der internen und externen Terminierung (z.b. Diagnostik). Die FM sind bei Patienten des Fallmanagements für das Entlassungsmanagement (inkl. Dokumentation) verantwortlich Begleitende Öffentlichkeitsarbeit und Evaluation Parallel zur praktischen Einführung wurde das Projekt kontinuierlich durch eine permanente Aufklärungs- und Kommunikationsarbeit begleitet. So wurden auf allen Ebenen, von der Gruppe bis zum Gesamtklinikum, über Ziele, Aufgaben und Wege des Projektes Fallmanagement berichtet. Dieser partizipative Unternehmensansatz zielte nicht nur auf die reine Umstellung des operativen Handelns sondern fokussierte vor allem den mentalen Wandel, das Neue inhaltlich nachzuvollziehen und sich damit zu identifizieren (vgl. Doppler et al. 2002, S. 34f.). Kontinuierlich wurde das Meinungsbild der Führungskräfte und Mitarbeiter in den Veränderungsprozess eingebunden. Es ging primär um das Erreichen eines rationalen und emotionalen Verständnisses, durch eine ergebnisorientierte Kommunikation aller Beteiligten (vgl. Kostka u. Mönch 2006, S. 15f.). Während der gesamten Projektzeit wurde in regelmäßigen Abständen der aktuelle Stand überprüft und in der Krankenhausleitung und anderen Gremien darüber berichtet. Insbesondere die vorab geplanten internen (innerhalb der Fallmanagergruppe) Evaluationen und Konferenzen waren wichtige Diagnostiktools zur Erkennung von organisatorischen und inhaltlichen Problemen Problemanalyse und Nachjustierung Entsprechend der PDCA-Logik (Plan-Do-Check-Act) wurden die Vorgehensweise und die Umsetzung regelmäßig überprüft, um darauf aufbauend Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten und umzusetzen (vgl. Deming 1982, S. 88). Anlaufschwierigkeiten wie fehlende Arbeitsmittel (z. B. PC) und räumliche Möglichkeiten konnten nach zentraler Festlegung des Bedarfes rasch abgestellt werden. Komplexer stellten sich die notwendigen Änderungen auf der Mikroebene in der Zusammenarbeit mit den Pflegenden und den

17 Erfahrungen mit dem Changemanagement 373 Ärzten dar. Hier waren zum Teil gravierende Änderungen in den Arbeitsabläufen notwendig. Auch der Zwiespalt zwischen dem Einsatz im pflegerischen Bereich oder im Fallmanagement nach dem Bedarf des Tagesgeschäftes brachte eine Verschiebung zuungunsten der Fallsteuerung. Auf diesen Umstand wurde mit einer Arbeitszeitanalyse reagiert, welche die Problematik rational unterlegte. Daraufhin wurde der Einsatz von 8 Serviceassistenten vorangetrieben. Dies führte zu einer Veränderung der Aufgaben der Stationsleitungen, welche zusätzlich betreut werden mussten. Erschwerend erwiesen sich insbesondere Verlustängste im Bereich der Pflege durch die Neupositionierung ehemaliger Kollegen. Aber auch inhaltliche Probleme traten zu Vorschein. Bei welchen Patientengruppen ist eine Fallsteuerung angebracht? Was ist zu tun, wenn die im Team vereinbarten Schritte nicht realisiert werden können? Somit werden ganz wesentliche Impulse für die Prozessänderungen gegeben aber auch bereits notwendige Folgeprojekte angestoßen Aktuelle Ergebnisse Derzeit sind im Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum 17 Fallmanager im Einsatz. Sie agieren in den Kliniken Orthopädie, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie in der Klinik für Innere Medizin. Aktuell befinden sich 21 Mitarbeiter aus weiteren Fachgebieten (Klinik für Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde, Kopf und Halschirurgie und Plastische Operationen; Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und Plastische Operationen; Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Klinik für Neurologie; Klinik für Kinderchirurgie; Klinik für Kinder- und Jugendmedizin) in der Qualifizierung zum Fallmanagement. Im Ergebnis des Projektes wurde eine berufsgruppenübergreifende patientennahe Fallsteuerung auf der Basis der Pflege implementiert. Seit dem Beginn der Veränderungen in der Aufbau- und Ablauforganisation zu Gunsten dieses Versorgungsangebotes wurden durch diverse Prozessanalysen weitere Probleme, Risiken aber auch Ressourcen identifiziert. Diese Projektkultur hat sich bis heute bewährt. Die guten Prozesse wurden erhalten, verbessert und durch sinnvolle neue Leistungen ergänzt. Ziel war es auch Standardlösungen zu erarbeiten und individuell anzuwenden, wobei ökonomische Spielräume genutzt wurden und erkannte Defizite kompensiert werden sollten.

18 374 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil Fallmanagement ist im Verständnis des DBK keine Funktion sondern vielmehr eine Leistung am und mit dem Patienten, welche in Kooperation qualitative und ökonomische positive Effekte erzielen kann. Das Auflösen des Entscheidungsstaus konnte noch nicht befriedigend realisiert werden. Das Fallmanagement unterstützt derzeit partiell die primären (medizinisch-pflegerische) und auch sekundären (administrativen) Versorgungsprozesse. Der Effekt durch zielgruppengenaue Public Relations muss dabei noch stärker herausgearbeitet werden. Entscheidend ist hierbei, dass die elementare 7A Formel konsequent angewendet wird: Auffallend angenehm anders als alle anderen Anbieter (vgl. Mayer 2005, S. 115). Dabei kann das Fallmanagement gerade hier eine Chance zur Neupositionierung sein. Über die Identifizierung von Patientenproblemen, Risiken und auch Ressourcen (Hilfeplanung) sowie eine konstante personelle Präsenz am Klienten ist eine Steigerung der Patienten- und Angehörigenzufriedenheit (Vertrauen) zu verzeichnen, was eine höhere Reputation gegenüber der Bevölkerung erreichen lässt. Die ausgebildeten Mitarbeiter erleben die Akzeptanz ihrer neuen Rolle (z. B. Einteilung im Dienstplan als FM, Teilnahme an Fallbesprechungen) unterschiedlich. Teams die sich den Veränderungen im Versorgungsgeschehen des DBK positiv angenähert haben, haben die Integration des Fallmanagements schon erreicht. Die aktuelle Arbeit der Fallmanager ist gekennzeichnet durch die Teilnahme an der Versorgungsplanung (z. B. Begleitung der Visite, eigenverantwortliche Organisation), der Übernahme von administrativen Tätigkeiten (z. B. Terminierung der Diagnostik), der Informationssammlung und Dokumentation sowie der Steuerung der Patienten und Leistungsprozesse von Aufnahme bis Entlassung und z. T. darüber hinaus (Entlassungsmanagement). Die DRG-Kodierung durch die Fallmanager dient der Fehlerreduzierung und Kompensation ärztlicher Ressourcen und soll in Zukunft eine konstant hohe Abrechnungsqualität gewähren. Herausforderungen sind die oft noch diskontinuierlichen Tätigkeiten, die weitere Schärfung der Kompetenzen und Verantwortlichkeiten, die zu geringe Transparenz der Leistungen und die Kooperation und Kommunikation mit anderen Berufsgruppen. Geplante Maßnahmen zur weiteren Entwicklung des neuen Versorgungsansatzes sind die Förderung des fachlichen Austausches zwischen den Fallmanagern sowie die Einbindung aller relevanten Abteilungen (Pat. Aufnahme, Ambulanzen, ZNA, Diagnostik) in das Fallmanagementkonzept, um einen kontinuierlichen Versorgungsprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung gewährleisten zu können. Dabei muss ein einheitliches,

19 Erfahrungen mit dem Changemanagement 375 abteilungsübergreifendes Dokumentations- und Informationssystem aufgebaut und eingesetzt werden. 4 Ausblick 4.1 Fallmanagement als Leistungsprinzip Langfristig soll das Fallmanagement als wesentlicher Grundpfeiler eines umfassenden Versorgungsmanagements in die Unternehmensstrategie des DBK integriert werden. Das FM soll sich aus seinem funktionalen Ansatz zu einem Leistungsprinzip entwickeln. Nicht nur der Fallmanager zielt auf eine patientenorientierte Versorgung ab, das DBK bietet ein komplementäres Versorgungsangebot an, in dem komplexe Krankheitsbiographien ebenso adäquat versorgt werden wie Patienten mit einem standardisierten Behandlungsfokus. 4.2 Diskontinuitäten werden abgebaut Mit dem Fallmanagement wurden erste Grundlagen für eine strukturierte Versorgungsplanung und Durchführung gelegt. Das prozesshafte Denken und Handeln zeichnet die Akteure im Umgang mit schwierigen Patientenverläufen aus. Diese Kompetenzen und Struktur gilt es weiter auszubauen. Mittelfristig werden klinische Standardpfade (Clinical Pathways) sowie ein umfassendes IuK-System die Basis für den Aufbau eines Versorgungsmanagements bilden. Dies ist Voraussetzung, um die Abkehr vom berufsständischen Denken voranzutreiben. Denn die aktuelle Zersplitterung des Versorgungskontinuums wird durch traditionelle Hierarchiemuster immer noch aufrechterhalten, was lediglich zu Diskontinuitäten sowie Desintegrationserscheinungen im Behandlungs- und Versorgungsverlauf des Patienten führt. Das Ziel muss es sein, den Paradigmenwechsel von der Personenebene hin zur Leistungs- bzw. Prozessebene zu vollziehen.

20 376 Rajko Pflügel, Hannelore Kreibeck und Jens-Peter Keil 4.3 Verzahnung von Organisations- und Personalentwicklung Nur durch die zielgerichtete Überbrückung der vielfältigen Schnittstellen und einer prozessorientierten Patientensteuerung wird es möglich sein, komplexe Krankheitsbiographien nachhaltig und wirtschaftlich zu versorgen. Medizinische, technische und betriebswirtschaftliche Arbeits- und Versorgungsprozesse verschmelzen erst dann zu einem ganzheitlichen und interdisziplinären Versorgungskontinuum, wenn sie innerhalb der internen Abteilungen und der externen Netzwerke durch kompetente Mitarbeiter koordiniert werden (vgl. Mühlbacher u. Pflügel 2008, S. 58f.). Die Ausbildung und der Einsatz der Fallmager im DBK ist hierbei ein entscheidender, jedoch nur erster Schritt. Der Fokus der Fallmanagementleistung wird langfristig über die Grenzen des DBK hinausgehen. Um insbesondere den Bürgern der Region Neubrandenburg und darüber hinaus in Mecklenburg-Vorpommern mit chronischen und multimorbiden Krankheitszuständen sowie dem wachsenden Anteil an Demenz erkrankten und geriatrischen Menschen Rechnung zu tragen. Zukünftig wird die Verzahnung von Organisations- und Personalentwicklung zum kritischen Erfolgsfaktor eines Krankenhauses. Bis heute fehlen jedoch bei der Umsetzung von praktischen Ansätzen eines Versorgungsmanagements konkrete Handlungsmuster und Rollendefinitionen für diese Aufgaben. Hier gilt es, Bedarfslagen von Bevölkerungsgruppen frühzeitig als Forschungsauftrag für die Konzeption eines Versorgungsmanagements aufzugreifen und praktikable Lösungen aufzubauen. 4.4 Entwicklung einer FM - Qualifizierung Attraktive Aufgabenfelder durch Reorganisation: Die dynamische Entwicklung der Umstrukturierung und Reorganisation in primären Gesundheitseinrichtungen (Krankenhaus, Reha-Klinik, Pflegeheim, etc.) fordert neue Modelle zur Steuerung der Patientenströme. Die gegenwärtigen Tendenzen der Organisationsentwicklungen sind durch Prozesse des Lean Managements, Outsourcing und umfangreiche Qualitätsentwicklungen gekennzeichnet. Diese Veränderungen müssen durch motivierte und qualifizierte Mitarbeiter getragen werden. Aufgrund der Erfahrungen aus der Versorgungspraxis und der Kombination berufsspezifischer, gesundheitsökonomischer und betriebswirtschaftlicher Kenntnisse zeigt sich, dass sich hier attraktive Aufgabenfelder insbesondere für die Pflege entwickeln.

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